县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识（2025版）

1 概述

由于人口老龄化加速以及心血管危险因素流行，我国心血管疾病的发病率和患病率均持续上升[3]4。我国心血管疾病现患人数3.3亿，其中卒中1300万、冠心病(coronary artery heart disease,CHD) 1 139万、心力衰竭(heart failure,HF) 890万、肺源性心脏病 500万、心房颤动487万、风湿性心脏病250万、先天性心脏病200万、外周动脉疾病(peripheral arterial disease,PAD)4 530万、高血压2.45亿[4]。2021年心血管疾病分别占农村、城市死因的48.98%和47.35%[5]。农村心血管疾病死亡率从2009年起超过并持续高于城市。在15~50岁的人群中，冠心病占据心血管疾病过早死亡率负担的50%~60%。

由于高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食等心血管疾病危险因素的广泛存在，疾病负担日渐加重，防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。研究 ${}^{[6]}$ 表示，通过促进建立健康生活方式、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治疗与体重管理等，可以大幅度降低ASCVD的患病率、致残率和致死率，提高生活质量，延长生存期，有助于降低慢性非传染性疾病的总体负担。

我国县域常住人口约7.48亿人[7],接近全国总人口的50%，且存在医疗资源分布不均、老龄化程度高、急救体系不完善、医疗体系覆盖不足等多种因素，导致县域地区心血管疾病面临着发病率高而管理率低的双重挑战，其带来的健康风险和疾病负担较城市更为严峻。

县域医疗卫生共同体(以下简称“县域医共体”)是指以县级医院为龙头，以县带乡、以乡带村，构建县乡村三级医疗机构“一体化管理、同质化服务”的新型医疗体系。县域医共体的目标是通过整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理，提高基层医疗卫生服务水平，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的健康服务[8]。推进县域医共体建设是提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，促进医院高质量发展的关键举措。当前我国紧密型县域医共体在促进卫生资源下沉和分级诊疗方面效果明显，但县域医共体运营效率有待提高[9]。国家卫生健康委员会《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，到2027年底，县城防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实。《国家卫生健康委关于推动临床专科能力建设的指导意见》[10]提出，到2025年末，进一步夯实基础专科和平台专科的能力基础，在部分发病率高且严重危害人民

群众健康的重大疾病的专科诊疗模式和学科组织形式上有创新性突破，建设一批特色临床专科，为患者提供一站式、全流程诊疗服务。运用数智化的创新技术全面启动ASCVD一体化防治工作，建成涵盖院前、院中和院后环节的疾病预防、诊断、治疗和康复的专病全程管理模式，成为新时代下县域医共体的发展方向。

ASCVD全病程管理服务为患者提供线上线下一体化、智能化、全方位的医疗服务。通过院内院外的全程监测、评估和指导，提高ASCVD病程管理的规范性，减少治疗风险和并发症，降低医疗费用;通过多师共管模式，为患者制定个体化的全程管理计划，提高医疗服务的连续性;通过服务过程中收集到的连续性结构化数据，为ASCVD的科学研究和服务改进提供高价值的依据。

2共识的制订

2.1共识发起机构《县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全程管理共识》(以下简称“本共识”)。由中国健康促进与教育协会县域慢病健康管理分会、清华大学健康中国研究院和温州医科大学县域慢病健康管理研究院发起，玉环市人民医院健共体集团组织实施，旨在形成一份指导我国县域医共体规范化开展ASCVD全病程管理体系建设的共识。

2.2共识的成本共识的制订采用了科学规范的步骤和方法。(1)成立跨领域专家组:本共识成立了由临床医学专家、医院管理专家和信息技术专家组成的工作组，分别负责共识的制订和审阅。(2)文献系统回顾:检索和回顾已有的ASCVD诊疗指南和共识，国家心血管疾病管理规范和技术标准、核心期刊发表的ASCVD和全病程管理研究论文，以及县域医共体建设发展研究资料等。(3)专家讨论:结合临床管理实际，对部分县域医共体管理者和心血管专家进行访谈，遴选出县域医共体ASCVD全病程管理体系的12个关键问题，作为本知识阐述的内容。共识重点突出管理体系建设的价值，侧重实践指导。(4)共识修订:根据三轮专家讨论会的意见，制订了《县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病管理共识》。(5)专家终审:由审阅专家针对本共识进行最终审阅，经历两轮的修订和确认，最终确保共识的科学性、实用性和指导性。

2.3共识的更新本共识计划在未来2~3年持续更新,覆盖更多也心血管疾病,并与最新的政策、经济、社会和技术的发展趋势相适应,不断提升县域心血管疾病的管理水平和管理效果。

2.4共识适用人群本共识的受众主要包括县域医共体的行政管理者、临床管理者、专科医生、全科医生、护理人员以及服务人员等。希望通过本共识提高上述人员对县域ASCVD病全病程管理体系的认识,并建立和完善规范的ASCVD全病程管理体系。

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3 县域医共体 ASCVD 全病程管理的关键问题及专家建议

3 县域医共体 ASCVD全病程管理的关键问题及专家建议 3.1 县域医共体构建 ASCVD全病程管理体系主要包括哪些内容 建议: ASCVD全病程管理体系是多方协同的管理体系,核心内容包括基础设施体系建设和服务管理体系建设?2个方面。县域医共体ASCVD全病程管理体系需要调动县、乡、村三级医疗资源,因此该体系的构建需要充分考虑到两大管理体系的建设。基础设施体系包括服务场地规划、软硬件设施配置、服务流程和标准建立，以及服务人员配置等。服务管理体系包括服务内容设计、服务人员能力要求和培训提升、服务质量控制和效率管理。

3.2县域医共体ASCVD全病程管理服务中心的场地如何配置建议:在县级中心医院院内设立“全病程管理服务中心”(以下简称“服务中心”)的专属服务场地非常必要。服务中心的面积根据医院实际情况而定，基本功能区包括接待区、品牌区、服务区和患教区，有条件的医院可以增加休息区等更多区域。空间布局设计应以患者体验为主。

<BeginOfPara>具体措施如下:(1)全病程管理服务中心是县级中心医院为患者提供全病程管理服务的窗口。患者在这里可以获得直接的服务和直观的感受，包括了解服务内容、服务模式，获取服务指导和相关设备，感受到服务的温度和深度。(2)全病程管理服务中心的空间要求:建议该空间位于门诊大厅、门诊部与住院部交界处的醒目位置，方便住院与门诊患者前往。空间面积根据医院实际情况而定。整个区域为开放式或半开放式，方便患者进出。空间设计应充分考虑区域内的动线，给患者便捷、舒适的体验，体现无障碍。设计风格与医院整体品牌标识一致，体现医疗服务的专业性和延续性。同时，可以增加一些软性装饰，体现温暖与关爱和科技与智能。(3)全病程管理服务中心的功能区配置:基本功能区包括接待区、品牌区、服务区和患教区。接待区通常设置为一个服务接待台，容纳1~2人，放置电脑设备1台，以及少量的纸质宣传资料。品牌区用于展现服务中心的品牌定位、服务理念等。服务区主要对患者及家属进行全病程管理服务的指导，包括软件、硬件的使用指导等。患教区主要展示疾病知识、日常生活注意事项，以及定期复诊检查的重要性等内容。服务中心的基本功能区设置可参考图1(具体设置以医院实际情况而定)。有条件的医院可设置休息区，方便患者及家属休息或深入沟通。(4)全病程管理服务中心的人员配置:通常需要1~2名服务人员，可以是社工、护士或者医助，负责与患者及家属沟通服务内容、服务价值，解答患者的疑问，联系和协调县域医共体内的服务资源等。

 图1全病程管理服务中心基本功能区设置示例

3.3县域医共体ASCVD全病程管理体系需要怎样的数字化管理系统建议:结合当前县域医院的实际情况,数字化管理系统最基本的要求是支持心血管专病诊疗路径的落地、满足县域三级医疗结构多角色在线协作、符合行业信息安全要求。部分医院可以考虑院内院外打通、智能硬件与软件联通,增加智能化评估工具。

县域医共体 ASCVD全病程管理模式需要多方协作,数字化系统(以下简称"系统")是发展这一体系的基础设施之一。系统需要满足如下要求,(1)支持专病诊疗路径全程管理:系统应能够整合疾病筛查、诊断评估、治疗跟踪、患者教育、随访管理和双向转诊等关键环节,遵循ASCVD的诊疗路径,实现对患者的全流程管理。(2)联动多角色协同操作:系统需提供简单、易用的操作界面,实现医生端、家庭医生端、患者端和医院管理端等多端协同操作。医生端可对患者进行随访,对家医进行指导。家医端自动获得随访计划,根据提示完成随访任务,自动获得疾病风险预警,发起向上转诊。患者端自动接收个性化随访管理信息推送,获得用药指导、复诊提醒、疾病教育,与医生进行线上咨询等。管理端既可进行管理效果和质量的评估,也可进行人员的管理。(3)能够对接更多软硬件系统:在满足上述基本要求的基础上,还需考虑系统的延展性和兼容性。系统能与更多软件和硬件对接,将会丰富未来全病程管理服务的内容,更好地满足患者的多样化需求。(4)具有强大的数据分析和挖掘能力:能从海量数据中提取有用信息,帮助医疗机构进行服务改善和科学决策。(5)具有智能工具创新能力:在全病管理系统中融入疾病筛查、评估和监测的智能工具,如ASCVD风险评估、血糖血脂和心电图智能监测、智能风险预警等,将会极大提升模式的先进性,也会提高医务人员的积极性和工作效率。(6)符合医疗行业信息安全要求:在构建数字化全病程管理体系的过程中，数据的安全性和合规性非常重要。系统应采用多种技术手段,包括数据备份、容错等机制,确保数据的完整性和可靠性。系统应达到公安部第三等级保护,并满

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足临床诊疗数据库的各项要求和标准。

3.4如何实现特定ASCVD全病程管理诊疗路径的规划与落地建议:心血管专科团队结合循证医学和医院实际明确适合的全病程管理诊疗路径。诊疗路径真正的落地应用是基于数字化管理系统和配套医患服务，围绕患者需求，体现以人为中心的全程管理服务。

首先，由心血管专科医护人员结合ASCVD的临床诊疗指南明确当前适合的诊疗路径。具体内容可以参考《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》《稳定性冠心病诊断与治疗指南》《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022》《中国血脂管理指南(2023年)》等临床诊疗指南和共识 ${}^{[11-17]}$ 。由于诊疗路径具有通用性，而各家医院的实际情况有所不同，因此不同地区不同医院可以结合医院的资源、能力和经验以及其他影响因素，对诊疗路径的实际执行少许做适宜性调整。所有路径的调整都是在确保严谨、科学的前提下进行。其次，需要结合数字化管理系统进行适配，通过系统自动实现服务流程的流转，提高服务的自动化、规范化和全面化。最后，在尊重患者意愿的前提下，利用数字化系统建立和发展良好的医患关系，与患者及其家属协商，共同选择、制定和实施管理计划，基于患者需求提供全方位、连续的预防、诊疗与管理服务。以人为中心的全病程管理是整体性的，从患者躯体、心理、社会等多角度分析处理问题，提供整体服务 ${}^{[6,14]}$ 。

3.5如何进行ASCVD患者的风险评估和全病程管理建议:推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估 ${}^{[15-17]}$ 。区分ASCVD的一级预防和二级预防，分别给予不同的干预措施。全病程管理方案包括药物治疗、定期监测、生活方式干预、健康教育、家医访视、定期复诊等。

3.5.1风险评估全面评价ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。推荐依据相对简单的《中国血脂管理指南(基层版2024年)》进行风险评估。

按照是否患有ASCVD划分为一级预防和二级预防两类情况。在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。在尚无ASCVD的人群中，符合如下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估:(1)低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)≥ 4.9 mmol/L或 TC≥7.2 mmol/L;(2)年龄≥40岁的糖尿病患者;(3)慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)3~4

期。不具有以上3种情况的个体(包括<40岁的糖尿病患者)，在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估:按照LDL-C水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数分成21种组合，将10年发病平均风险<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。对于ASCVD 10年发病风险为中危的人群，如果年龄<55岁，则需进行ASCVD余生风险的评估。具有以下任意2个或以上危险因素者ASCVD余生风险为高危:(1)收缩压≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥100 mmHg;(2)非高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)≥ 5. 2 mmol/L;(3) HDL-C<1.0 mmol/L;(4) BMI≥28;(5)吸烟[15-17]

3.5.2全程管理方案临床医生需根据患者临床情况,结合循证医学和个体化因素,与患者及家属沟通,制定综合的全程管理方案。(1)药物治疗:药物治疗是ASCVD患者长期管理的重要措施之一。临床医生可根据患者病情，参考相关指南制定合理的用药方案。注意和患者沟通用药的获益和可能带来的不良反应，让患者有合理的预期。(2)定期监测:ASCVD需要定期进行风险评估，因此需要每3~6个月进行检查，包括风险因素控制情况监测，如血压、血脂、血糖和体重;心率心律和心功能的监测，如心电图、心脏超声等;用药相关的监测，如肝肾功能、凝血功能和血电解质变化等。(3)生活方式干预:是防治ASCVD的基本策略，主要包括或烟或减少吸烟;合理饮食，减少胆固醇摄入;积极进行身体活动;控制体重在正常范围。(4)健康教育;根据患者全病程管理方案，通过科普内容推送、群体讲座和个体化咨询等方式，开展持续的患者健康教育。教育内容包括ASCVD疾病知识、健康生活方式、用药知识、监测复诊的必要性，以及自我疾病管理的方法等。(5)家医访视:根据患者全病程管理方案和居住区域，每3~6个月进行一次家医访视，出院患者在出院后1个月内要进行访视，以便及时观察病情变化，给予患者指导。(6)定期复诊:ASCVD患者需要每3~6个月到院复诊，专科医生基于全病程管理的记录进行综合评估，并根据患者病情需要和个人需求进行后续管理方案的调整。

3.6县域医共体如何进行ASCVD患者的上下转诊和协同管理建议:“基层首访、双向转诊、急慢分治、上下联动”是推动ASCVD全程管理的分级诊疗模式 ${}^{[16]}$ 。最佳的转诊实施方式是在建立双向转诊通道的前提下,根据相应转诊标准,进行分级管理。数字化病程管理系统可以作为协作平台，有效推动上下联动、协同管理。

ASCD的全病程管理有赖于上下级医院的分级转诊和高效协同。通过连续的综合管理,实现心血管风险的最大化降低,改善患者生活质量[6]。(1)向上转诊:急性心血管事件,如心脏病发作或脑卒中或周围动脉闭塞;新近诊断ASCD未在上级医疗机构专科进

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行过评估或病情未得到控制;病情复杂及不能明确者;基层医生判断基层不能处理的其他临床情况。下级医疗机构应尽可能减少延迟，并尽快按急诊程序向上转诊。基层医生应向患者解释病情及风险，强化疾病认知。数字化系统自动将患者定向分配至县级中心医院对应心血管专科门诊，以便专科医生快速了解病情。(2)专科诊疗:由县级中心医院心血管专科医生根据患者的年龄、性别、临床症状和合并症等进行风险评估，并制定合理的救治策略。县级医院心血管专科团队对患者进行药物或冠脉血运重建等专科治疗后，为患者制定个体化的全病程管理方案，包括抗凝、抗血小板治疗、血脂管理、并发症管理、生活方式干预、随访监测和复诊计划等。(3)向下转诊:ASCVD患者病情稳定，专科医生应确定全病程管理计划，通过数字化系统自动与基层医院、全科医生同步。系统会根据设定的随访时间自动提醒全科医生对患者进行检查、访视和教育等，并督促和指导患者完成报告上传、定期专家门诊复诊等操作。从而形成全专融合的“筛查-诊断-治疗-管理”闭环。

3.7 县域医共体 ASCVD全病程管理服务体系需要哪些人员参与建议:针对ASCVD的全程管理,需要建立以患者为中心的专病服务管理小组,包括心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员,不同角色分工明确,有清晰的工作职责、能力要求。

3.7.1专科医生(1)主要职责:负责为首次拟诊ASCVD的患者进行确诊、评估，并制定全病程管理方案;为患者提供定期专病评估服务;急性和复杂心血管疾病的诊治;开展远程专家咨询服务;对下级医疗机构进行技术指导、业务培训;对ASCVD诊疗服务提供质量控制。(2)能力要求:心血管专科主治医师级别以上;良好的沟通协调和技术指导能力;有充分的时间和精力开展全病程管理服务;能够对ASCVD全病程管理模式提出改进建议。(3)相关获益:扩大个人专业影响力;获得与服务投入匹配的报酬;与基层医院和患者建立良好和谐的关系[18];提高自身业务能力和工作成就感[18];获得患者全程管理数据，积累案例经验或用于科学研究;创新成果有助于增加晋升机会等。

3.7.2专科护士(1)主要职责:负责ASCVD患者的入院宣教、院内护理和出院指导;定期开展远程电话随访和康复指导;定期提醒患者复诊;协助专科医生做好患者服务的质量控制。(2)能力要求:2年以上心血管专科护士经验;有强烈的责任心,良好的沟通能力;熟练操作全病程管理数字化系统和疾病监测的硬件设备。(3)相关获益:提高专病随访管理能力;获得与服务投入匹配的报酬;与患者建立良好和谐的关系,获得职业成就感与尊重;创新成果有助于获得更多晋升机会。

<BeginOfPara>3.7.3 家庭医生(1)主要职责:对管辖范围内的患者进行随访管理;开展健康教育和生活方式指导;对心

血管疾病的急性发作做初步识别;安排患者转诊至上级医院。(2)能力要求:具有心血管疾病管理的专业知识;具备识别心血管急危重症并启动转诊的能力;熟练操作全病程管理数字化系统和常用硬件设备;有良好的沟通能力。(3)参与获益:获得合理的工作待遇、良好的工作环境;获得上级医院的技术服务与平台资源;获得个人专科能力的提升、更大的职业发展空间;获得团队归属感、患者信任与情感认同等。

3.7.4 个案管理师(1)主要职责:负责心血管疾病患者的全程管理服务,包括建立专属档案、指导患者康复、解答患者及家属的疾病康复相关问题等。(2)能力要求:医学或相关专业背景,具备心血管专病管理知识;有较强的沟通能力和服务意识;熟练操作常用疾病管理软件和常用硬件设备。(3)参与获益:获得与服务投入匹配的薪酬;积累专病随访管理经验,拥有更大的职业发展空间;获得患者的信任与情感认同等。

3.7.5 服务调度人员(1)主要职责:负责全病程管理服务的资源协调、进度控制、服务提醒,解答患者及家属的常见问题。(2)能力要求:有一定心血管疾病基础知识;熟练操作数字化系统和常用硬件设备;熟悉院内服务流程,具备与医共体集团各方沟通协调的能力。(3)参与获益:通过为患者服务体现自身劳动价值,获得合理报酬;获得尊重与认可,确立其在整合型医疗资源中的重要地位[20];改善工作环境,提高工作幸福感。

3.8 如何设计以患者为中心的ASCVD全病程管理服务内容建议:ASCVD全病程管理的服务内容需要覆盖患者的筛查、诊断、评估、监测、治疗和康复的全过程。以ASCVD的诊疗路径为依据，将诊疗服务流程进行关键步骤和关键环节的识别，结合各参与人员的服务内容、服务形式进行综合设计。

ASCVD全病程管理的服务内容,是通过专科与全科团队,以及相关服务人员的协作,在数字化病程管理系统的支持下得以开展。首先,需要将患者因身体不适与医生接触,到持续康复的整个服务过程切分为关键的步骤与环节,如建档、筛查、诊断、评估、治疗、随访提醒、病情监测和再评估等。其次,针对服务过程和环节,结合专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员的服务内容和形式,进行整体服务内容的设计。最后,需要注意的是,服务内容设计还要结合ASCVD患者的实际需求和体验感受,突出某些高价值服务环节,弱化非必要或感知不明显的服务环节。例如,自动用药提醒和用药指导,将帮助患者定期规范用药,提高用药依从性;智能心电监测服务,不仅让患者有硬件设备的实物接触,还能收到来自医护人员的反馈与提醒,感觉更安心。此外,ASCVD全病程管理服务内容中可以增加有特色的保险服务,让患者享受到安心保障服务,减轻患者和家庭的经济负担。

3.9 ASCVD全病程管理中如何规范和提升家庭医生的服务能力建议:在县域医共体ASCVD全病程管理

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服务中，应重视并充分发挥家庭医生的作用。家庭医生按照管理计划开展随访，注意关键指标的监测和记录，及时发现问题和解决问题。通过借助县级医院的技术和专家，配套合理的绩效方案，可提升家庭医生的服务能力。

3.9.1家庭医生的服务能力是ASCVD全病程管理的关键支撑目前基层服务能力较弱，患者“向上流转”后，康复期难以循循政策“回流”基层，医共体双向转诊的链条脱节[23]。可以通过如下方式提升家庭医生的能力:(1)借力县级医院的技术和专家优势，通过专家下沉、进修学习、远程医疗指导等多种形式，提升基层医疗人员的服务能力。有研究表明，通过现场、电话、微信随时解答社区医护人员遇到的问题，社区医护人员的ASCVD防治理理论知识及管理水平明显上升[24]。(2)县级医院将后续治疗延展至基层，使患者的后期康复和健康管理在社区，同时规范服务转接流程与细则，全力铸就“小病在基层、大病上医院、康复回社区”的闭环。(3)设计全专融合的全病程管理服务内容，合理引导患者性就医[23]。(4)设计适合家庭医生的综合考核方案，包括基本医疗服务能力、综合管理能力、人际交往能力等，考虑考核对象岗位、工作数量等差异，采用科学合理的考核方法和标准对考核对象进行客观、公正和准确的综合评价，将有助于提高家庭医生的积极性 ${}^{[22]}$ 。(5)数字化专科系统通过管理路径和数字化校验提醒和引导家庭医生，在一定程度上可以规范家庭医生的服务。在国家政策指导下，合理利用信息化支撑绩效考核过程，建立一套科学定位、严谨考核、公平分配且具有推广价值的绩效考核方案，从而提高家庭医生服务的能效是未来工作的重点 ${}^{[21]}$ 。

3.9.2家庭医生的规范化随访是ASCVD全病程管理服务的基础(1)随访时机:根据全病程管理计划进行随访。如为上门访视，可以集中安排同一街道/乡村的患者，但每位患者的访视时间不应超过1周的计划时间。(2)随访内容:对ASCVD患者的病情变化进行信息采集，包括ASCVD风险评估、手术伤口评估，以及了解患者生活方式。(3)康复指导:对患者或家属进行疾病健康教育，指导其改善生活方式，并强调定期体检和复查的重要性。(4)会诊转诊:遇到心血管急危重症或无法明确诊断的情况，向上级医院申请访视会诊，由心血管专科医护团队进一步处理。遇到患者病情加重或急性心脏病发作，应迅速安排患者转诊至上级医院，确保患者获得及时有效的专业治疗。(5)随访记录:随访结束后要在数字化系统中及时准确记录随访内容。(6)访视礼仪:外出访视时衣着得体，言行举止尊重患者，注意保护患者隐私。

3.10 ASCVD全病程管理中人员的服务质量如何提升建议:提高服务人员的服务质量意识;设计体验

良好的服务流程;定期对全病程管理服务的过程和结果指标记录后进行质量分析;针对问题采取相应干预措施，包括人员培训指导和有效激励措施等;建议设立专门的服务质量控制小组来进行管理。

全病程管理服务是覆盖诊前、诊中、诊后的现代化医疗服务模式。在实际落地过程中，可从以下方面来提升服务质量:(1)提高全病程管理服务人员的服务意识，为患者提供规范化、人性化的服务。(2)结合医院实际服务能力和患者需求，设计内容合适、体验良好的服务流程。(3)对服务过程的各环节指标进行记录和分析，明确质量达标要求。(4)制定配套的质量控制程序，定期开展培训指导、质量核查等。(5)建立全病程管理服务质量控制小组，由有经验的医护/管理人员担任组长，带领全体成员提升服务质量。

3.11 ASCVD全病程管理服务中的关键指标有哪些建议:ASCVD全病程管理服务体系的建设,需要建立一套关键指标体系，以评估体系的价值，包括服务环节的界定、每个环节量化的过程和结局指标。

3.11.1过程指标全病程管理服务过程主要环节的界定和指标如下，(1)疾病筛查:筛查规模(人数)、筛查率(实际筛查人数/计划筛查人数)、筛查次数。(2)到院就诊:就诊人数、就诊率(实际到院就诊人数/筛查后应就诊人数)。(3)疾病评估:疾病评估率、评估后分层比例。(4)纳入管理:纳入管理规模、纳入管理率。(5)随访完成:病程管理任务下发数、病程管理按时完成率。(6)家医访视:访视人数、访视次数、按时访视率、规范访视率(访视行为规范的访视次数/全部访视次数)。(7)电话随访:随访提醒次数、按时随访率、规范随访率。(8)到院复诊:复诊人数、复诊次数、按时复诊率(按计划时间实际复诊人数/计划复诊人数)。(9)患者反馈:患者满意度。(10)整体服务:服务规模、服务效益。

3.11.2结局指标结局指标包括症状控制率、心血管事件发生率、ASCVD再住院率、ASCVD相关死亡率等。

3.12全病程管理服务体系中参与人员的绩效模式如何设置建议:建立全病程管理服务体系下的绩效评估体系，依据投入时间、参与程度、服务效率和服务质量等因素进行综合评估。绩效考核指标应动态调整，借助数字化系统实时监测指标。绩效评估后应予激励和指导。

设计合理、科学、有效的考核体系是研究县域医共同体建设成效评价的重要命题[25]。好的绩效管理措施能够有效提升服务质量,提高患者满意度,优化医疗资源配置。绩效评估的原则是公平公正客观,与医院绩效评估体系保持一致。绩效评估建议以月为单位,所有服务人员均参与评估。具体绩效评估指标,应综合考虑各参与人员的投入时间、参与程度、服务质量和效

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率等，进行不同权重的设置。结合医共体内部的实际情况，绩效评估体系可由医共体集团管理者、医共体内各单位管理者、心血管专科管理者、人力资源和财务部门等商议确定。最终的绩效分配由医共体集团发起，首先分配给医共体内各单位，然后各单位逐级分配到各参与部门/科室，各部门再分配到具体参与人员。

绩效评估指标需要根据服务运营情况动态调整，确保其始终与临床服务要求和患者需求相匹配。例如，如果发现某一指标的达成率持续较低，应分析原因并调整评估指标或权重。绩效评估应有激励机制。根据绩效评估结果，发放绩效奖金，奖励表现优秀的服务人员。通过表彰、晋升、培训机会等方式，激励服务人员的积极性和主动性。

数字化平台通过实时监测服务状态，了解任务完成情况，帮助服务人员了解自身工作，促进自我改进;通过对比不同人员或部门的绩效数据，可促进良性竞争。

综上所述，本共识是在县城共医具体常见心血管疾病管理研究基础上，结合创新管理实践，由专家讨论制定，供县域医共体单位参考。县域医共体心血管病全病程管理体系建设是个持续研究的话题，未来仍将持续研究和完善。

共识制订工作组成员及起草单位

审阅专家:梁万年(清华大学健康中国研究院),刘静(首都医科大学附属北京安贞医院、北京市心肺血管疾病研究所),陈伟伟(中国医学科学院阜外医院),李燕(上海交通大学医学院附属瑞金医院),齐明(首都医科大学附属北京安贞医院、北京市心血管疾病研究所)

执笔专家:董(浙江省玉环市人民医院健共集体集团、清华大学生物医学工程学院)

工作组成员(按姓氏汉语拼音排序,排名不先后):陈斌(浙江省玉环市人民医院健共体集团玉城分院),陈孝敏(浙江省玉环市人民医院健共体集团),范先杰(安徽省六安市第四人民医院),郭旺(黑龙江省哈尔滨市宾县人民医院),梁静芝(浙江省宁波市奉业区人民医院),刘幼根(浙江省富嘉县第一人民医院),卢春霞(河南省睢县人民医院),齐美娟(安徽省庐江县人民医院),阮宏际(浙江省玉环市人民医院健共体集团),王晓萌(安徽省六安市第四人民医院),吴继辉(江西省景德市镇浮梁县人民医院),吴玲(新疆生产建设兵团第一医师院),吴胜利(新疆克拉玛依市人民医院),徐秋红(浙江省武义县第一人民医院),张国辉(河北省高邑县医院),张东伟(浙江省龙泉市人民医院),张靖(浙江省杭州咏柳科技有限公司),张伟(浙江省杭州咏柳科技有限公司),张高峰(浙江省玉环市人民医院健共体集团),曾文斌(纳龙健康科技股份有限公司),朱宏(浙江省瑞安市人民医院)朱娜(凡维了香港龙市人民医院)，祝宪(河南省永城市中心医院医疗健康集团)

利益冲突 无

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(本文编辑:谢飞凤)

收稿日期:2025-05-16