腹腔镜食管裂孔疝修补手术材料选择及操作方法专家共识

一 膈肌脚缝合方法及材料选择

推荐意见1：膈肌脚缝合主要采用间断缝合技术（证据级别：5，推荐意见：B）和连续缝合技术（证据级别：5，推荐意见：C）。 膈肌脚缝合是HH修补术的核心步骤，其目标在于重建膈肌脚的解剖完整性并降低术后复发风险。根据患者解剖特征采取适合的缝合策略。 1.间断缝合：欧洲专家Delphi共识推荐，膈肌脚的缝合修补使用间断缝合（非吸收多股编织缝线，1-0或2-0号）[12-13]。从远心端向近心端间断缝合关闭两侧膈肌脚来修补食管裂孔缺损。牵拉食管下端保持张力后，使最上方的一针距离食管下端0.5~1.0 cm，以避免术后狭窄。间断缝合采用间距5~8 mm的间断缝合，每针均需包含膈肌脚全层。 2.连续缝合：采用单股不可吸收缝线（如聚丙烯或聚四氟乙烯）或不可吸收倒刺缝线进行全层贯穿缝合，起始于左右膈肌脚底部，向头侧连续缝合至食管，注意保留一钳尖宽度，避免导致食管裂孔过紧。虽然没有直接针对食管裂孔关闭的比较研究，但大量的剖腹术切口关闭的研究显示，连续缝合可显著缩短手术时间，且张力分布更均匀[14-15]。然而，需注意线结滑脱风险，建议首尾两端各加固3~4针间断缝合。 推荐意见2：缝合材料优先选用不可吸收缝线（证据级别：5，推荐意见：B）。 膈肌脚缝合材料优先选用不可吸收缝线，例如2-0 Prolene缝线（聚丙烯材料制成的单股非吸收性无菌外科缝线）、2-0 Ethibond缝线（聚酯材料制成的非吸收性无菌外科缝线）、2-0 Spiral Polypropylene缝线（聚丙烯材料制成的非吸收性无菌外科倒刺缝线）[13]。

二 HH手术应用补片修补的指征

推荐意见3：在HH修补术中常规应用补片进行加强修补，缺乏循证医学证据支持（证据级别：1a，推荐意见：B）。 在切口疝、腹股沟疝和造口旁疝修补手术中，使用补片进行加强修补相较于单纯组织缝合修补能够显著降低复发率，已成为标准的治疗方式。然而，在HH修补手术中，单纯膈肌脚缝合修补目前仍是主要治疗方法之一。此时，对于膈肌脚发育不良或肌纤维薄弱的患者，随着膈肌运动以及食管蠕动，缝线容易撕裂膈肌脚与横膈的肌纤维从而导致复发。因此，HH修补关键在于重建膈肌脚，并使用补片进行加强修补，降低缝线的切割作用力。然而，对于应用补片进行加强修补是否可以降低HH修补术后复发风险，仍缺乏强有力的循证医学证据支持。基于4项RCT研究表明，在HH修补术中，使用补片进行修补与单纯缝合修补比较，前者可以降低早期和远期复发率（随访时间为6个月至5年）；同时，未出现与补片有关的并发症，证实了补片植入的有效性和长期安全性[16-19]。一项基于RCT研究的Meta分析表明，对于巨大HH，补片修补似乎优于单纯缝合修补[20]。因此，在HH修补中对部分患者使用补片可能更有利，可在一定程度上降低复发风险。 但是，目前在HH修补中常规应用补片，尚缺乏循证医学证据支持。两项基于RCT的Meta分析表明，使用补片修补与单纯缝合修补在患者的复发率、生活质量及满意度等方面差异均无统计学意义[21-22]。两项随访1年的RCT研究也发现，使用不可吸收或可吸收补片与单纯缝合修补比较，患者的术后疝复发率和生活质量类似[23-24]。此外，一项HH修补术后随访5年的RCT研究也表明，不吸收或可吸收补片修补相较于单纯缝合修补，在复发率方面并没有显示出优势[25]。一项随访时间长达13年的RCT研究表明，与单纯缝合相比，聚四氟乙烯补片并没有降低HH修补术后的复发率，故不支持常规使用补片，这是迄今为止随访时间最长的一项研究[26]。不过，在特殊情况下，例如对于巨大HH或复杂性HH患者，使用补片修补可能更有优势[20]。2023年发表的HH治疗欧洲专家共识中，推荐将补片修补应用于“膈肌脚薄弱（支持率78%）、巨大HH（支持率73%）和复发性HH（支持73%）”[12]。 推荐意见4：巨大HH（缺损面积10 cm2、裂孔直径≥5 cm或超过1/3胃体进入胸腔[27]）和复杂型HH建议放置补片（证据级别：1b，推荐意见：B）。 巨大HH（常导致食管胃结合部明显上移至胸腔，疝内容物包含胃和结肠等多脏器）和复杂型HH（包括食管旁疝、混合型疝和合并膈肌脚严重薄弱）修补时，仅单纯直接缝合可能导致组织张力过高或解剖复位困难，容易疝复发，因此，多数学者支持使用补片进行加强修补以降低复发风险。一项随访时间3.3年的RCT研究显示，使用补片修补的巨大HH患者术后复发率为0，而单纯缝合修补术后的复发率为22%[18]。一项纳入503例患者使用机器人修补巨大HH或食管旁疝的病例对照研究也表明，使用补片修补相比组织直接缝合修补更有优势，随访1年后的解剖学复发率分别为24.7%和44.9%，症状复发率分别为17.2%和42.2%[28]。一项Meta分析纳入了4项RCT研究和5项观察性研究，共计942例食管旁疝患者，结果显示，补片修补比单纯缝合修补能显著降低疝复发率[29]。这些研究证实了在巨大HH或复杂食管旁疝中使用补片修补的优势。一份关于165位欧洲外科医生在巨大HH修补术中是否使用补片的调查问卷显示，14.5%的学者常规使用补片，77.6%的学者为选择性使用，而6.7%从不使用[30]。 推荐意见5：复发型HH再次手术时，建议放置补片（证据级别：4，推荐意见：C）。 复发型HH患者多存在膈肌脚薄弱、缺损较大或裂孔张力较大等情况，若直接单纯缝合修补，薄弱的膈肌脚难以承受肌肉反复牵拉的力量，容易导致疝的复发。因此，复发的HH修补建议使用补片进行加强修补。一项术后随访5年的观察性研究表明，在复发型HH中使用补片修补和单纯缝合修补的术后复发率分别为16.7%和25.0%，补片修补的患者未出现补片相关并发症，并且生活质量得到了改善[31]。 推荐意见6：膈肌脚薄弱时，建议放置补片（证据级别：4，推荐意见：C）。 SAGES发起了一份关于HH补片修补技术及其结果的调查问卷，有45.8%的学者依据裂孔缺损大小（3 cm）、10.2%依据膈肌脚张力、5.7%依据食管旁疝、4.9%依据复发疝以及4.6%因膈肌脚薄弱而放置补片[32]。而在2023年，一份基于Delphi法的欧洲专家调查结果表明，78%的学者会因膈肌薄弱来选择放置补片[12]。因此，除了判断裂孔缺损大小和缝合后膈肌脚张力大小，膈肌脚的薄弱状态也应作为是否放置补片的重要参考依据之一，可通过膈肌脚的肌束强弱来进行评估。通过术中实际探查，发现膈肌脚厚度以及缝合后的张力，综合评判是否放置补片进行修补。

三 HH补片材料的选择

目前，用于HH的修补材料主要分为不可吸收的合成补片和可吸收的生物补片及生物合成补片两大类。 推荐意见7：不可吸收的合成补片具有优异的力学强度，特别是对于巨大HH和复杂HH等，其修补术更具优势（证据级别：1b，推荐意见：B）。 用于HH修补的合成补片均为防粘连补片，能长期保持修补部位的强度，并避免补片与脏器之间的粘连。目前，应用较多的包括胶原膜聚酯防粘连补片、钛化聚丙烯防粘连补片以及L-丙交酯-己内酯共聚物膜防粘连补片。两项RCT和一项基于RCT的Meta分析均提示，合成补片相比于单纯缝合修补，术后具有更低的复发率[8,18-19]。 推荐意见8：可吸收的生物补片具有良好的相容性和可降解等优势，在保证良好修补效果的同时，可避免补片相关并发症发生（证据级别：1b，推荐意见：B）。 由于不可吸收的合成补片术后可能引起补片侵蚀、食管糜烂等并发症，限制了它的广泛应用[33-34]。生物补片因其具有良好的相容性和可降解等优势，应用逐渐增多，主要是来源于Cook的猪小肠黏膜下层，其他包括猪真皮胶原基质、牛心包和膀胱基质等。2025年，Huang等[35]报道了使用生物补片修补82例HH随访1年的结果，显示复发率仅为7.3%，大部分患者显著改善了生活质量。一项RCT研究分别使用生物补片和合成补片修补HH，每组各纳入62例患者，随访18个月时复发率分别为1.92%和9.26%，差异无统计学意义，症状改善和生活质量评分类似[36]。国内一项多中心RCT研究表明，在腹腔镜HH修补术中，生物补片和合成补片在术后1年的复发率、改善术后症状及提升生活质量方面具有相似效果[37]。由此可见，生物补片与合成补片相比，在HH修补术中能够取得类似的效果。 推荐意见9：生物可吸收合成补片相较于生物补片，具有更好的力学强度；同时具有完全可吸收的特性，可以避免合成补片引起的相关并发症（证据级别：4，推荐意见：C）。 在过去的20年里，学者提出使用可吸收的生物合成补片来提高修补区域力学强度，同时降低内脏侵蚀和不吸收性合成补片相关的严重并发症风险，包括P4HB、Phasix-ST®等[38]。一项观察性研究表明，在复发HH中使用生物可吸收补片修补（Phasix-ST®）和单纯缝合修补术后随访5年，复发率分别为16.7%和25.0%，差异无统计学意义，且未出现补片有关的并发症，患者的生活质量均得到改善[31]。一项单中心研究提示，使用P4HB修补230例HH，随访时间16个月，复发率为4.8%[31]；而Meta分析纳入4项共计221例患者的回顾性研究，随访时间12个月时的复发率为0~8.8%，均未出现补片有关的并发症，提示P4HB防粘连补片在HH修补中安全有效[39]。一项关于可吸收合成补片修补HH的Meta分析提示，平均随访时间2年，P4HB和Bio-A™补片相较于单纯缝合修补，能够降低复发风险（8%比18%）[5]。

四 补片的形状和覆盖范围

常见补片形状包括U型、Keyhole型、长方形和心形等。 推荐意见10：U形补片能更好地贴合食管裂孔轮廓，术中操作简单，具有稳定的修补效果（证据级别：1a，推荐意见：A）；还可应用Keyhole形补片（证据级别：4，推荐意见：C）。 1.U型补片：可以半环绕食管放置于食管下方，固定于膈肌脚上，覆盖食管后方和侧方区域，补片距离食管下缘1 cm以上，超出缺损边缘2 cm以上。Keyhole型可360°覆盖食管周围，长方形补片覆盖食管后方区域。目前以U型补片应用最多，但就哪一种形状的补片更适用于HH修补，并没有达成一致意见。 U型补片的形状设计与食管裂孔及周围组织的解剖结构更为匹配，能更好地贴合食管裂孔的轮廓。术中操作简单，可以更精准地放置和固定，紧密覆盖疝缺损部位，有效避免补片移位或皱缩，保护食管功能，从而提供更稳定的修补效果。补片底部覆盖食管裂孔的后缘和两侧缘，形成对裂孔的环绕支撑，两侧翼覆盖膈肌脚的前外侧表面，顶部延伸至食管下段的前壁。U型补片与单纯缝合修补术后随访2年，显示补片组具有更低的复发率、更高的满意度和症状改善[40]。一项RCT研究也显示，使用U型补片与单纯缝合修补相比，可以降低术后6个月复发率，未出现补片相关并发症[17]。 U型补片下方覆盖范围距离食管后缘0.5 cm、超过膈肌脚缺损下方0.5 cm，右侧范围覆盖尾状叶后方、避开下腔静脉，左侧范围应超过缺损2~3 cm到达脾脏后方[41]。 2.Keyhole补片：通常剪裁为圆形或椭圆形，中央开孔直径2~3 cm以适配食管，边缘延伸至膈肌脚外侧2~3 cm。一项回顾性研究比较了Keyhole补片和心形补片治疗食管裂孔旁疝和复发性HH的修复效果，显示心形补片在术后吞咽困难、食管扩张需求和GERD症状复发方面与Keyhole补片相比更具优势，而复发率类似[42]。有研究对比U型补片组与Keyhole型补片组的术后吞咽困难发生率，结果显示，U型补片组为20%，而Keyhole型补片组则为38.1%[43]。Keyhole补片由于完全环绕食管，不仅未能减少复发，甚至可能引起吞咽困难或补片侵蚀食管等并发症。

五 补片固定方法及材料选择

推荐意见11：补片固定可采用钉枪（证据级别：4，推荐意见：B）、不可吸收缝线（证据级别：4，推荐意见：B）或医用胶固定（证据级别：4，推荐意见：C）。 1.钉枪固定补片：使用钉枪固定补片具有高效稳定的固定效果，钉合点分布均匀，能分散腹腔内压力，减少补片移位风险，提升修补部位的长期稳定性。目前常用的钉枪包括材质为聚乳酸或钛钢的螺旋式、材质为外消旋聚乳酸的穿刺针式、材质为混合聚乳酸的冲击式和材质为聚L-丙交酯-乙交酯的螺旋式等。钉枪的设计通常具有钝性钉脚或防穿透技术，可避免损伤深部血管、迷走神经或食管壁及心包，减少出血、组织撕裂或漏的风险。钉枪类型推荐使用可吸收钉枪，固定方法可采用“对位对线”法，通过术前标记补片中线与疝缺损纵轴对齐，固定时沿标记点精准钉合，减少钉的使用数量（如从传统15~20钉降至8~10钉），降低术后疼痛与费用[44]。 2.缝线固定补片：是一种经典且灵活的补片固定方式，尤其适用于需要精准解剖复位、精细张力调控或复杂解剖条件的病例。其具有经济性与普适性、低机械损伤和功能保护、长期稳定性与修复潜力。相比钉合固定可能的组织穿透风险（如损伤迷走神经、食管壁）或医用胶的黏合强度不稳定，缝线可主动避开重要结构（如距离食管壁5 mm以上进针），保护食管蠕动及胃排空功能。不可吸收缝线持久锚定，适用于巨大疝（缺损5 cm）患者，可促进补片与宿主组织融合，形成生物力学稳定结构。使用补片缝线固定建议选择不可吸收缝线，例如Prolene缝线（由聚丙烯材料制成的非吸收性缝线）2-0（合成补片、巨大疝，可提供终身强度）或Ethibond 2-0（编织线，适合坚韧的膈肌腱部）。 3.医用胶固定补片：补片固定常用的医用胶包括纤维蛋白胶、氰基丙烯酸酯胶，胶水固化时间短（30 s至2 min），无需机械固定。纤维蛋白胶等生物胶生物相容性优异，但黏附强度可能不够；而氰基丙烯酸酯衍生物等化学胶黏附强度优异，但可能引起炎性反应。推荐用于小型至中型HH（疝环≤5 cm）、生物补片修复及需快速恢复的患者。 医用胶可减少组织损伤，通过分子间作用力黏合补片与组织，避免缝线或钉枪对膈肌或迷走神经等的损伤，尤其适合修补膈肌薄弱或解剖结构复杂的病例。其操作简便，缩短手术时间，在腹腔镜狭小视野下可快速完成补片固定，尤其适合补片边缘的精细固定。纤维蛋白胶可完全降解，避免缝线或钉合材料作为异物长期留存，降低补片慢性炎性反应、粘连等并发症风险[45-46]。胶水固化后形成柔韧的黏合层，可随膈肌运动，食管蠕动自然形变，减少传统固定方式因刚性连接导致的补片撕裂或食管狭窄风险。

六 折叠瓣的缝合以及材料选择

HH患者大多合并GERD，构建抗反流结构主要是通过对胃底进行折叠，重新形成胃食管阀瓣的结构或His角。而对于胃底折叠的方式，根据食管pH值测定和食管下端括约肌的压力进行选择，以Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术等为主流术式[47]。 1.Nissen胃底折叠术：将游离的胃底经食管后方拉至食管正前方与左侧胃底会合，将胃底围绕食管下段360°，从食管胃结合部之上约2 cm处自上而下间断缝合胃底2~3针，针距0.5~1.0 cm，使胃底形成一个包绕食管的“袖套”，其松紧度以能留钳子轻松通过为宜。 2.Toupet胃底折叠术：将游离的胃底经食管后方拉至食管右前方，从食管胃结合部之上约2 cm处自上而下将胃底的浆肌层与食管右侧壁间断缝合2~3针，再将左侧胃底拉至食管左前方对称位置自上而下缝合2~3针，使胃底部分包绕食管下段，形成一个宽松的“半环绕”结构，包绕角度通常为270°。 3.Dor胃底折叠：将胃底前壁顶部从贲门后方牵拉至食管右侧，缝合至右侧膈肌上，包绕食管180°。 4.折叠瓣的固定：用2-0 Prolene缝线将折叠瓣缝合固定在补片和膈肌脚上面，从而实现下段食管、胃底、补片以及膈肌脚形成“四位一体”的稳定抗反流结构。这一理念使原本减弱的食管下端括约肌压力得以恢复，从而限制反流，还有助于膈肌脚与食管下端括约肌结构之间的动态协调。通过缝合和固定实现的这种协调，在肌肉收缩的同时紧缩抗反流阀瓣，加强了对胃内容物反流的抵抗[48]。需要注意的是，折叠之前，为了测试胃底部的张力，通常会使用无创钳拉住胃底折叠的部位，包绕食管做拉扯动作，称为“擦皮鞋”动作，以测试胃底的紧张度和张力，最大程度地避免折叠过紧导致的术后吞咽困难[49]。 5.缝线选择：胃底折叠环需长期维持张力，优先选择不可吸收缝线，避免因缝线降解导致折叠失效。选择单股不可吸收缝线（如Prolene等）及多股编织不可吸收线（如Ethibond等）避免撕裂或松脱。

七 小结

本专家共识聚焦腹腔镜下HH补片修补术，围绕补片应用指征和材料选择、形状及固定方法等形成指导意见，旨在降低术后复发风险，规范临床操作。在补片应用指征方面，尚缺乏常规应用补片的循证医学证据，但对于巨大HH、复杂型及复发HH以及膈肌脚薄弱患者，建议放置补片以加强修补、降低复发率。补片材料选择方面，合成补片力学强度优异，适合巨大及复杂HH；生物补片相容性好，可降解，能避免补片相关并发症；生物可吸收合成补片兼具力学强度与可吸收特性，安全性较好。对于补片的形状，U型补片因贴合解剖结构、操作简便且修补稳定，应用最多；Keyhole型等其他形状尚无一致结论。补片的固定方法包括钉枪、缝线和医用胶，各有优势与适用场景，需依据患者情况选择。膈肌脚缝合是核心步骤，连续缝合可缩短时间，均匀张力；间断缝合在巨大疝及老年患者中复发率更低，均推荐使用不可吸收缝线。 《腹腔镜食管裂孔疝修补手术材料选择及操作方法专家共识》编委会成员名单（按姓氏汉语拼音排序） 审定及指导专家：陈双（中山大学附属第六医院）、克里木·阿不都热依木（新疆维吾尔自治区人民医院） 编委会成员：艾克拜尔·艾力（新疆维吾尔自治区人民医院）、蔡伟晖（茂名市人民医院）、陈经宝（广东省中医院）、陈申思（宁夏医科大学总医院）、褚焱（云南大学附属医院）、范国勇（佛山市第一人民医院）、何焯成（珠海市人民医院）、何恒正（湖南省人民医院）、何嘉琳（广州医科大学附属番禺中心医院）、侯泽辉（中山大学附属第六医院）、胡伟贤（广东省人民医院）、胡志伟（火箭军特色医学中心）、花荣（复旦大学附属华山医院）、黄迪宇（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄恩民（中山大学附属第六医院）、黄耿文（中南大学湘雅医院）、黄永刚（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院）、江志鹏（深圳市人民医院）、赖家骏（粤北人民医院）、李波（山东第一医科大学第一附属医院）、李恩（梅州市人民医院）、李俊生（东南大学附属中大医院）、李嘉兴（江门市人民医院）、李力波（东莞市人民医院）、李鹏（昆明医科大学附属延安医院）、李世红（成都市第三人民医院）、李义亮（新疆维吾尔自治区人民医院）、李颖（汕头市中心医院）、梁宏伟（阳江市人民医院）、林满洲（广东医科大学附属医院）、刘国忠（福建医科大学附属第一医院）、刘剑文（香港大学深圳医院）、刘军辉（深圳南山区人民医院）、刘鹭（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、逯景辉（山东大学齐鲁医院）、马克强（广州市花都区人民医院）、马宁（中山大学附属第六医院 ）、马永强（包头医学院第二附属医院）、秦昌富（北京大学人民医院）、石玉龙（山东第一医科大学附属省立医院）、苏耀荣（江门市中心医院）、汤福鑫（中山大学附属第六医院）、谭进富（中山大学附属第一医院）、唐德钧（深圳市龙岗区人民医院）、汪雪（成都中医药大学附属第五人民医院）、王强（广州市第一人民医院）、王尧（中山市人民医院）、王知非（浙江省人民医院）、吴立胜（中国科学技术大学附属第一医院）、吴恺明（中山大学附属第七医院）、吴莉莉（中山大学附属第三医院）、肖昌高（贺州广济医院）、谢肖俊（汕头大学医学院第一附属医院）、熊少伟（北京大学深圳医院）、徐胜（广西壮族自治区人民医院/广西医学科学院）、薛鹏（深圳市盐田区人民医院）、严聪（湛江中心人民医院）、杨春（四川省人民医院）、杨慧琪（首都医科大学附属北京朝阳医院）、杨景哥（暨南大学附属第一医院）、杨凯（云浮市人民医院）、杨媛媛（福建医科大学附属协和医院）、杨越涛（温州医科大学第二附属医院）、尹杰（首都医科大学附属北京友谊医院）、曾兵（中山大学附属第六医院）、张帆（广州医科大学附属第五医院）、章立（贵州省人民医院）、赵曦（东莞市中医院）、郑杰华（汕头大学医学院第二附属医院）、郑燕生（暨南大学附属第一医院）、周太成（中山大学附属第六医院）、邹湘才（广州医科大学附属第二医院）、宗振（南昌大学第二附属医院） 执笔者：周太成（中山大学附属第六医院）、胡志伟（火箭军特色医学中心）、马宁（中山大学附属第六医院）、汤福鑫（中山大学附属第六医院）、侯泽辉（中山大学附属第六医院）、宗振（南昌大学第二附属医院）、黄恩民（中山大学附属第六医院）、艾克拜尔·艾力（新疆维吾尔自治区人民医院） 利益冲突  所有成员均声明不存在利益冲突 滑动阅读参考文献 [1]Yu HX, Han CS, Xue JR, et al. 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