6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识
本文刊于：中华儿科杂志，2023,61(4) : 301-309
DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230120-00052 作者：中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 福棠儿童医学发展研究中心呼吸专业委员会
通信作者：张建华，Email：zjh12195@126.com；洪建国，Email：hongjianguo@hotmail.com
封面图：《静谧乡村》 作者：吕佳宜 女，11岁 北京第二实验小学
摘要
喘息是6岁以下儿童常见的呼吸道症状，主要与呼吸道疾病有关，也有非呼吸道疾病所致。喘息病因众多，除气道炎症、病毒感染引起的喘息外，气道结构功能异常、气道异物、其他病原体感染及感染后异常病理改变、原发性免疫缺陷病、胃食管反流病、心血管发育异常等均可导致喘息。“6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识”针对6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理的27个问题形成共识，希望对6岁以下儿童喘息病因的准确识别与鉴别诊断及相应处理有所帮助。 喘息是6岁以下童常见的呼吸道症状之一，有约1/3的儿童在3岁前会出现喘息的临床表现，到6岁有近50%儿童至少出现过1次喘息。近年的大样本量队列研究发现，喘息的患病率存在明显的地域差异。导致6岁以下患儿喘息的原因众多，如何准确识别喘息的病因，并及时进行相应的临床干预是儿科临床面临的一大挑战。“6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识”（简称本共识）基于我国儿科临床特点，对6岁以下儿童喘息的初始诊治思路给出了相应建议。 问题1：喘息定义与发生机制是什么？ 喘息指呼吸过程中气道发出的持续、粗糙的声音，是临床常见症状。其发生机制基于流体力学原理，当气体通过狭窄的气道时出现湍流，冲击气道壁产生异常声音。广义的喘息体征包括干啰者和喘鸣。（1）干啰音：根据音调的高低可以高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音包括哮鸣音和哨笛音，指呼气相时长>250 ms的连续且高调（基音频率≥400 Hz）的乐性杂音，主要发生于下气道；低调干啰音又称鼾音，指吸气相时长>250 ms且低调（基音频率4周）。（4）基于症状的严重度分为重症和轻症。重症为存在低氧血症表现（出现气促或呼吸困难，鼻煽、吸气性凹陷、心率增快、指脉氧饱和度≤0.93等）；轻症为无低氧血症表现。 文献基于发病年龄和喘息发展趋势，分为早发性喘息、迟发性喘息以及持续性喘息的分类主要用于回顾性研究，不适用于临床诊断，本共识未采纳。 问题3：反复喘息、持续喘息、重症喘息的主要病因？ 反复喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支气管炎、支气管异物、BPD、原发性免疫缺陷病、GF、PCD、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、胃食管反流病等误吸引起的反复吸入。 持续喘息的病因除哮喘未控制外，还包括支气管异物、BO、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、支气管结核以及支气管内肿瘤等。 重症喘息的病因主要为重度哮喘发作、胃食管反流等引起的吸入和支气管异物、BO以及上述先天性和后天性气道异常等合并呼吸道感染时。 问题4：对于喘息患儿，病史询问和体格检查的要点？ 病史询问包括首次喘息时间、发作时间、持续时间、诱因、缓解方式、伴随症状如有无发热、咳嗽性质和特征，有无异物吸入或者呛咳史。平喘药物治疗效果、其他药物治疗效果、能否自发缓解或有无突发突止的特点（可逆性和发作性），发作时间和诱因是否大致相同（重复性），咳嗽有无金属声或者声音是否高亢洪亮、是否伴有喉鸣音或吸气时的异常声音（提示气道受压），是否有恶心、拒奶、腹痛、腹泻等表现（过敏等）。 既往有无反复呼吸道或其他部位感染，有无过敏性疾病表现，有无BPD等疾病表现，有无长期或者反复咳痰史，有无腺病毒、肺炎支原体肺炎等感染病史，有无长期腹泻、营养不良，鼻-鼻窦炎和中耳炎等表现。 出生史及个人史包括是否为早产儿、出生后是否进行氧疗和（或）辅助呼吸支持及持续时间等。 家族过敏性疾病史、结核病史、反复感染史等病史。 应进行全面体格检查，评估生长发育情况，面貌有无异常，判断喘息以吸气为主还是呼气为主，喘息音为单侧还是双侧，呼吸音是否对称。判断咳嗽性质和特征，咳嗽和吸气时有无异常声音，有无缺氧征象和沉默胸等。 问题5：影像学检查在喘息病因鉴别诊断中的应用价值？ 除毛细支气管炎和哮喘以外，当考虑其他喘息原因时，可进行胸部X线检查或胸部CT检查。胸部X线检查可提示支气管异物以及其他原因的气道狭窄、肺部感染等。胸部透视可发现支气管异物，但临床较少应用。常规胸部CT可诊断肺内炎症、支气管狭窄、支气管扩张以及支气管异物等。气道重建可诊断声门下狭窄，支气管发育畸形和管外压迫、支气管内肿物等。怀疑BO时，应进行高分辨CT检查。胸部CT可动态观察和评估大气道及小气道病变，如气道软化，小气道病变所致空气潴留征。增强CT能明确气管外压性病变，如血管环及占位。上消化道造影对胃食管反流病有一定的诊断作用。磁共振成像可用于血管压迫性气管软化的评估，同时可以很好地观察心脏、大血管及纵隔情况。 问题6：肺功能检查在喘息病因诊断中的意义？ 肺功能检测以及可逆试验有助于哮喘的诊断；肺功能检查对于先天性或后天性气道狭窄以及BO有一定的提示价值。除支气管结核和肺结核以外，肺功能检查可用于其他原因的喘息患儿。 问题7：变应原检测适应证？ 变应原检测有助于哮喘诊断；在生命早期（≤3岁）对吸入变应原的致敏有助于对喘息的病因诊断以及对预后的预测，建议对于可疑哮喘以及发作性或多因性喘息患儿，应尽可能进行变应原检测。 问题8：病原体检查适应证？ 呼吸道感染与喘息发作和加重有关，病毒感染是3岁以下急性喘息、哮喘急性发作以及反复喘息的主要原因，细菌感染也可以是急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息的原因。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染可引起急性喘息发作、慢性持续哮喘以及难治性哮喘。对于可疑呼吸道感染引起的喘息可进行相关病毒、细菌和非典型病原体等检查，慢性持续哮喘、难治性哮喘治疗效果不佳者可进行MP检测。 问题9：支气管镜检查适应证？ 建议用于喘息原因不明、反复喘息或持续喘息或者重症喘息者，需要通过支气管镜检查并结合胸部CT等明确喘息病因；已诊断哮喘，如经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病者；难治性哮喘需进行气道炎症标志物检查与炎症表型确认者。 问题10：口咽动态pH值监测、24 h食管pH值监测及24 h多通道腔内阻抗-pH值监测适应证？ 健康婴儿中胃食管反流很常见，常开始于婴儿8周龄之前，甚至可能频繁发作，90%的患儿在1岁以前症状消失，但确有部分患儿存在胃食管反流病或者咽喉反流性疾病，反流可能是导致患儿喘息的原因之一。对于喘息合并有胃食管反流病或者咽喉反流性疾病相关症状的1岁以上患儿，可以进行生活方式及饮食干预，若无效，可进行抑酸治疗4~8周。如果这些治疗均无效，可以行内镜检查、口咽动态pH值监测、24 h食管pH值监测或者多通道腔内阻抗-pH值监测。 问题11：呼出气和鼻NO适应证？ 呼出气NO是气道Ⅱ型炎症的生物标志物，适用于喘息患儿特别在嗜酸性粒细胞增高者，有助于哮喘判断或可能发展为哮喘的预测；若合并鼻炎和鼻窦炎时，建议同时进行鼻NO检测。鼻NO测定还可协助PCD筛查和诊断，CF患儿鼻NO也可降低。 问题12：如何识别和诊断毛细支气管炎、喘息性支气管炎、哮喘？ 毛细支气管炎指2岁内幼儿，尤其是1岁内婴儿由于呼吸道急性感染（主要是呼吸道合胞病毒感染）而导致的第1次喘息。多发生于冬春季节，常有流涕、鼻塞等上呼吸道感染症状，随后出现咳嗽、喘息、气促、呼吸困难和吸气性凹陷、哮鸣音和（或）细湿啰音，严重者可出现阵发性喘憋，大多在10~14 d内自愈。毛细支气管炎可根据临床特征诊断。 喘息性支气管炎指伴有喘息和哮鸣音表现的急性支气管炎。常见于6岁以下儿童，多与呼吸道感染有关。临床上第2次喘息或2岁以后喘息更趋向于诊断为喘息性支气管炎，大部分患儿至3~4岁时复发次数减少，6岁后不再发作。小部分患儿可反复发作，进展为哮喘。患儿可伴有过敏体质。 哮喘以反复咳嗽、气急、胸闷和喘息发作为特点，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。常有哮喘家族史和个人过敏史。夜间或固定时间的非特异性咳嗽、运动或哭闹后咳喘、上呼吸道感染后迅速出现咳嗽、喘息对哮喘的诊断具有重要的提示价值，吸入β2受体激动剂治疗有效以及肺功能显示可逆性气流受限有重要的诊断意义，吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）治疗有效也有助于诊断。 问题13：如何识别和诊断发作性喘息和多因性喘息？ 发作性喘息常见于3岁以下的婴幼儿，喘息通常由呼吸道病毒感染诱发，随感染控制和对症治疗而完全缓解，非病毒感染间期无喘息症状，胸部影像学表现正常，家族和个人过敏史不明显，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床和影像学表现诊断。发作性喘息患儿病情缓解后，一般不需要长期ICS治疗。 多因性喘息除发生于呼吸道感染期间以外，剧烈活动、大哭、接触吸入或食物过敏原等均可诱发，非呼吸道感染期间夜间或者凌晨可出现喘息，一般有家族和个人过敏史，胸部影像学表现正常，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床、影像学表现、变应原检测等诊断。多因性喘息多为学龄前期哮喘的表现，若发作频繁或者严重，需按哮喘方案长期治疗。 我国尚无这2种喘息的诊断名称，喘息性支气管炎包括了这2种类型的喘息，为了更为精准地长期管理，对于诊断喘息性支气管炎或反复喘息的患儿，在除外呼吸道基础疾病后，可进行这2种类型喘息判断，以决定是否给予长期ICS或其他抗哮喘药物治疗。需注意发作性喘息可转变为多因性喘息，需动态随诊评估。两种类型的喘息有时可重叠而难于界定，最新多项研究在分型中增加了细胞因子及肺功能等指标，更加细化，但仍在进一步研究中。 问题14：如何识别和诊断细菌感染、非典型病原体相关的喘息？ 细菌感染可引起急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息，多见于有呼吸道基础疾病合并呼吸道感染者，常伴有发热、痰多以及基础疾病的相应表现，痰液和支气管肺泡灌洗液等标本培养阳性，抗菌药物治疗有效。细菌感染引起的迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）中，可伴有喘息（高达60.6%~75.0%）表现，PBB临床诊断线索为慢性湿性咳嗽>4周；除外其他原因引起的咳嗽；痰培养或者支气管肺泡灌洗液培养，单一细菌培养菌落计数>1×104 cfu/ml或咳嗽经口服2周抗菌药物治疗有效。 MP感染可以引起急性喘息发作，常伴有发热、咳嗽等感染表现，影像学可表现为支气管炎或者肺炎或细支气管炎。MP感染也可引起持续以及难治性哮喘和（或）反复哮喘发作，对于这些患儿，通过病原检测有助于诊断。衣原体感染极少引起喘息。 问题15：如何识别和诊断气道异物引起的喘息？ 三联征表现为咳嗽、喘息和（或）哮鸣音以及呼吸音减弱，对于气道异物诊断特异性高达96%~98%。不同部位的异物会有不同的表现，喉气管异物表现为喉喘鸣、流涎和呼吸困难，以及声音改变；气管异物可听到异物拍击音和吸气相的哮鸣音；支气管异物可闻及患侧固定的呼气相或者双向哮鸣音，患侧呼吸音减弱；细小异物进入段及以下支气管一般不出现喘息。不同时期气道异物的表现也不尽相同，初期常引起剧烈咳嗽和喘憋，随着异物的深入，症状可缓解，后期异物嵌顿后常继发感染，表现反复咳喘。明确异物史、临床表现以及胸部X线检查、胸部CT和气道重建以及支气管镜检查可明确诊断。 问题16：如何识别和诊断支气管畸形和大血管畸形压迫气道引起的喘息？ 临床表现线索：（1）多在3月龄内出现喘息，活动或哭闹时明显，合并感染时喘息加重。一些“血管环”婴儿在特殊体位（背部弓起，颈部伸展时气管受压减轻）喘息减轻；（2）严重者伴有吞咽困难、喂养困难、呕吐等；（3）咳嗽声可响亮，咳嗽或吸气时夹杂喉喘鸣或鼾声等，胸骨上凹陷与缺氧症不一致，双相哮鸣音和（或）上气道呼吸音增粗；（4）气管插管或拔管困难；（5）可伴有先天性心脏病、面容异常和其他肺外发育异常表现。 胸部CT气道重建和支气管镜可发现气道狭窄和软化，受压等，胸部CT、彩色多普勒超声心动图检查可发现血管环，胸部CT血管重建可明确血管环。 问题17：如何识别和诊断食物过敏引起的喘息？ 临床表现线索：（1）多伴有皮肤过敏症状；（2）在摄入食物与喘息发作之间存在一定的时间关系；（3）有可重复性，摄取同一食物时可发生发作；（4）可伴有一些过敏性疾病病史、其他食物药物过敏病史及家族过敏性疾病史。 首次接触的特殊食物引起的速发型过敏反应容易识别诊断，但是对于日常接触摄入的食物，诊断相对较难，依赖皮肤点刺试验和食物特异性IgE检测，阳性结果提示可疑过敏食物，不仅需要避免进食该食物1~2周，还要避免暴露于加工的环境，若喘息症状和肺通气功能好转，可初步诊断；若无明显改善，提示该食物并不是引起喘息的主要因素。诊断的金标准是食物激发试验，但施行该试验需要在具有抢救设备的条件下进行。 问题18：如何识别和诊断慢性肺吸入引起的喘息？ 慢性肺吸入误吸可由吞咽功能障碍、气道解剖或动力学异常如喉-支气管软化、气管-支气管狭窄、食管气管瘘、胃食管反流物等引起。 临床表现线索：（1）喘息常为重症，或反复、迁延，多以夜间、进食及活动时明显，可伴有流涎和（或）呛咳、口腔分泌物增多等。也有表现为夜间阵发性低氧血症，伴或不伴反流动作；（2）有不同程度发育迟缓，肌肉张力异常，癫痫病史或面容异常等；（3）有胃肠道疾病表现或者病史。 诊断需结合病史、体格检查和影像学特征。吞咽功能检查可选择X线片透视评估口腔、咽部和食管功能、鼻内镜检查和上消化道内镜检查等，食管24 h pH值监测、pH值-阻抗监测有助于胃食管反流病诊断。胸部影像学、儿童支气管镜检查可发现气道解剖或动力学异常等。 问题19：如何识别和诊断免疫缺陷病引起的喘息病？ 临床表现线索：（1）过敏性疾病如湿疹持续或者严重，对一种或者多种过敏原包括牛奶等严重过敏；（2）有反复呼吸道感染和（或）其他部位感染史，喘息可严重，反复、迁延，伴有痰多，有细菌等感染证据；（3）有鼻窦炎、反复发热、腺样体肥大、肝脾肿大、生长不良、外周血细胞减少、面容异常等表现；（4）父母或者同胞有类似病史。 诊断需要免疫功能检查，有异常或者临床不能除外免疫缺陷病时，可进行基因检测。 问题20：如何早期识别和诊断感染后BO炎引起喘息？ 临床表现线索及诊断：（1）重症下呼吸道感染导致细支气管和肺损伤前驱史；（2）临床表现为持续或反复喘息、气促、呼吸困难、运动不耐受，肺部可听到哮鸣音、细湿啰音（又称爆裂音），重者有吸气性凹陷等；（3）症状和体征持续时间4~6周，对支气管舒张剂反应差；（4）影像学表现为马赛克征、空气潴留征、支气管壁增厚以及支气管扩张等；（5）肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。 问题21：如何识别和诊断BPD引起的反复喘息？ 临床表现线索和诊断：（1）对于反复喘息发作的患儿，应询问出生史以及生后疾病和吸氧史。如果为早产儿（尤其出生胎龄2岁的患儿，也有认为>6月龄的患儿使用安全可靠，但 （赵顺英 张建华 执笔） 参与本共识制订的专家组成员（按单位和姓名首字拼音排列）：重庆医科大学附属儿童医院（符州、刘恩梅）；复旦大学附属儿科医院（张晓波）；广西医科大学附属第一医院（农光民）；广州市妇女儿童医疗中心（邓力）；湖南省人民医院（钟礼立）；江西省儿童医院（陈强）；南京医科大学附属儿童医院（赵德育）；山东省立医院（陈星）；上海交通大学医学院附属第一人民医院（洪建国）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（邵洁）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（殷勇）；上海交通大学医学院附属上海儿童医院（董晓艳）；上海交通大学医学院附属新华医院（张建华、钟文伟）；上海童杏儿科（鲍一笑）；首都儿科研究所附属儿童医院（曹玲、刘传合）；首都医科大学附属北京儿童医院（刘辉、彭芸、赵顺英）；四川大学华西第二医院（刘瀚旻）；苏州大学附属儿童医院（严永东）；天津儿童医院（邹映雪）；温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院（张海邻）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈志敏）；中国医科大学附属盛京医院（尚云晓） 参考文献（略）
引用 / 出处
中华儿科杂志. 6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识[S/OL]. 2023.