标准与规范丨老年骨质疏松症患者胸腰椎内固定临床应用指南（2025版）

一、指南形成过程

（一）指南注册 本指南在国际实践指南注册平台完成注册（PREPARE-2025CN215）。 （二）指南制订方法 本指南的制订过程符合美国医学科学院（IOM）、指南研究与评价工具（AGREE Ⅱ）及世界卫生组织（WHO）指南制订手册关于临床实践指南构建的概念与过程框架，严格按照预先的计划书进行。指南的报告过程参考《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》 ［ 5 ］ 。 （三）指南工作组 本指南由中华医学会骨科学分会创新与转化学组、中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组和陕西省医师协会骨科微创专业委员会共同发起并负责制订，启动时间为2024年1月1日。临床实践指南工作委员会由三个核心团队共同组建：指南编制专家组、指南秘书组和外部评审组。各团队构成及职能分工如下：指南编制专家组作为跨学科团队，涵盖脊柱外科、骨质疏松、流行病与卫生统计等领域权威专家。主要职责包括：（1）界定核心临床议题与研究范畴；（2）实施证据整合与质量评级；（3）完成分管章节的循证医学评估；（4）起草推荐建议框架及核心内容；（5）组织共识会议形成初步建议方案；（6）撰写指南全文；（7）综合各方意见充分讨论修订草案并完成终审。 指南秘书组：由具有脊柱外科临床和循证医学研究背景的专业人员组成。主要职责为调研临床 人群、干预措施、对照、结局指标（PICO）问题，起草指南计划书，检索并筛选文献，详细记录指南制订全过程，协调指南制订相关事项。 外部评审组作为独立评估机构，由多学科权威专家、临床从业人员构成，全程回避指南制订过程。其核心任务为：（1）对指南草案进行专业审查；（2）为最终版本的完善提供重要修改建议；（3）通过多维度评估确保指南的临床应用价值与可操作性。 （四）指南的使用者和目标应用人群 指南使用者：脊柱外科医师及骨科医师、护士、药师、政策制定者、卫生部门管理者等。指南目标人群：适用于需行胸腰椎内固定术的老年骨质疏松症患者。 （五）利益冲突声明 所有参与指南制订的成员均对本指南有关的任何利益关系进行了声明，并填写了利益声明表。 （六）临床问题的确定 指南主要的作用是解决临床实践中遇到的临床问题。因此，本指南工作组通过第1轮开放性问卷调查收集了26份问卷共计47个临床问题。对收集到的47个临床问题进行汇总去重后，最终得到21个临床问题。通过第2轮专家函询，对21个临床问题再次解构、删减和合并，最终确定术前宣教、手术策略、术中注意事项以及术后康复四大方面共16个临床问题。 （七）临床问题解构与证据检索 针对纳入的临床问题，按照人群、干预措施、对照、结局指标、研究类型原则（PICOS）进行解构。根据解构的临床问题进行证据检索：（1）检索数据库包括：PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网、中华医学期刊全文数据库及万方数据库，检索词为：“osteoporosis”“internal fixation”“spine”“thoracic”“lumbar”“thoracolumbar”“骨质疏松”“内固定”“脊柱”“胸椎”“腰椎”“胸腰椎”；（2）检索研究类型：系统综述、Meta 分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列研究、个案报道、专家述评等；（3）检索时间为建库至2025年5月1日。通过数据库搜索纳入954篇文献（中文382篇、英文572篇）。将所有文献导入EndNote X9 文献管理软件，阅读文献题目、摘要，去除重复文献、动物实验及基础研究、语言非英语或中文、会议摘要/论文、非骨科临床应用后获得76篇，其中中文14篇、英文62篇。 （八）文献证据等级评价与推荐强度 本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系对证据的质量和推荐意见的推荐强度进行分级。GRADE 证据质量和推荐强度分级的含义分别见 表1 和 表2 。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表1 本指南采用的推荐意见分级的评估、制订及评价 (GRADE)证据质量分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>证据等级</td>\n <td>定义</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>高等(A)</td>\n <td>非常有把握观察值接近真实值</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>中等(B)</td>\n <td>对观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>低等(C)</td>\n <td>对观察值的把握有限:观察值可能与真实值有很大差别</td>\n </tr>\n <tr>\n <td colspan=&#34;2&#34;>极低(D)</td>\n <td>对观察值几乎没有把握:观察值与真实值可能有极大差别</td>\n </tr>\n</table>\n\n <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表2 本指南涉及的意见推荐强度分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐强度分级</td>\n <td></td>\n <td>定义 中华普考令</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>强推荐</td>\n <td>明确显示干预措施利</td>\n <td>大于弊或弊大于利</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弱推荐</td>\n <td>利弊不确定或无论质量高 利弊相当</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>专家建议(GPS)</td>\n <td>基于非直接证据或专家意见、 经验形成的推荐</td>\n <td></td>\n </tr>\n</table>\n\n （九）证据质量评价 证据评价与分级小组采用系统评价的方法学质量评价工具（AMSTAR） ［ 6 ］ 对指南中纳入的系统评价、荟萃分析进行方法学质量评价，采用Cochrane 风险偏倚评价工具 ［ 7 ］ 、诊断准确性研究的质量评价工具（QUADAS-2） ［ 8 ］ 、纽卡斯尔-渥太华量表（NOS） ［ 9 ］ 对随机对照试验、诊断性研究和观察性研究进行方法学质量评价。使用GRADE方法 ［ 10 ］ 对证据和推荐意见进行分级（ 表1 、 表2 ）。评价过程由2位专业人士独立完成，若存在不一致，共同讨论或咨询第三方协商解决。 （十）推荐意见形成 初步形成26条推荐意见。先后经过两轮函询收集意见、一轮面对面指南论证会后，以超过75%的专家同意为标准，最终确定了17条推荐意见、以及相应的推荐强度和证据等级。 （十一）指南外审 本指南在发布前进行了同行评议，并对评审意见进行回复和修改。 （十二）指南实施与传播 本指南在专业杂志发布后，工作组将通过专业期刊、网站、学术会议等多种渠道，在国内组织开展推广和传播工作，确保临床医师及相关利益方充分了解并正确应用本指南。今后，将依据最新证据进展，每3~5年对指南进行一次更新。

二、术前评估

（一）术前宣教 推荐意见1：建议向患者多模式地宣教骨质疏松症以及行胸腰椎内固定术的并发症，认识抗骨质疏松治疗的重要性，掌握正确的康复锻炼方法，从而加速术后康复。（强推荐，证据等级A） 共纳入文献证据4项，其中A级证据2项 ［ 11 , 12 ］ ，B级证据1项 ［ 13 ］ ，C级证据1项 ［ 14 ］ 。 老年骨质疏松症胸腰椎内固定术前的宣教应侧重于以下几个核心方面：首先，Lopez-Olivo等 ［ 11 ］ 指出，术前健康教育对于治疗骨质疏松、提高患者依从性至关重要。宣教内容需涵盖骨质疏松的病因与疾病特点，并需特别说明因合并骨质疏松，在行胸腰椎内固定术时可能发生内固定松动、断裂、移位等主要并发症，进而阐明规范抗骨质疏松治疗的重要性 ［ 14 ］ 。其次，应指导患者掌握正确的术后康复锻炼方法，以加速康复进程。Louw等 ［ 12 ］ 研究认为，术前进行疼痛的神经生理学知识宣教能使脊柱手术患者获得更好的术后疗效。基于加速康复外科理念，制定相对个体化的康复方案（原则为保护骨骼与内植物稳定，并实现肌肉软组织训练），将有利于减轻术后疼痛、促进功能恢复、减少并发症、缩短住院时间及提高患者满意度。 在宣教形式上，应采取多样化策略。可结合传统的面对面集中宣教（涵盖知识、心理与饮食管理）与网站、电视、微信科普等线上宣教方式 ［ 15 ］ ，构建线上线下融合、形式多样的健康教育体系 ［ 13 ］ 。线上教育能通过生动直观的多媒体形式，有效提升患者的认知水平和治疗依从性，从而实现持续性的健康教育效果。 （二）术前促骨形成治疗 推荐意见2：对于择期行腰椎融合术的严重骨质疏松患者，建议术前接受一个阶段的促骨形成药物治疗。该策略可快速改善骨质量、提高内固定稳定性、降低术后早期并发症风险，且对高风险群体具有成本效益。（弱推荐，证据等级B） 共纳入文献证据3项，其中B级证据2项 ［ 16 , 17 ］ ，C级证据1项 ［ 18 ］ 。 对于需行腰椎融合内固定术的老年骨质疏松症患者，术前使用特立帕肽等促骨形成药物干预是改善手术预后、降低并发症风险的重要策略。此策略的优势在于能够快速提升骨质量，为内固定物提供更稳定的力学环境。一项关键回顾性研究为此提供了直接的生物力学证据：该研究显示，术前平均接受61.4 d（最短31 d）特立帕肽治疗的严重骨质疏松患者，其术中椎弓根螺钉的植入扭矩值显著高于未治疗组 ［ 16 ］ 。螺钉植入扭矩是衡量螺钉在骨质中把持力和初始稳定性的重要指标，该结果的提升证实了短期特立帕肽治疗能有效增强骨的机械性能。更重要的是，这种生物力学性能的改善能够转化为更优的临床结局。Jain等 ［ 17 ］ 的一项大样本量研究证实，术前未接受抗骨质疏松治疗是术后1年内发生内固定失败、邻近椎体骨折等并发症的危险因素。这从临床结局的角度反向论证了术前抗骨质疏松治疗（尤其是促骨形成治疗）对于严重骨质疏松症患者的重大意义。 关于术前治疗的最佳疗程，建议不应短于2个月，因为这是特立帕肽发挥生物学效应所需的最低时间窗口 ［ 19 ］ 。然而，从疗效评估的角度出发，更为理想的术前疗程是3~6个月，该时长允许医师通过复查骨转换标志物来客观评估治疗反应。此外，术前使用特立帕肽也具有显著的健康经济学价值。研究表明，对于假关节发生风险高的患者（预估发生率>30.6%），术前使用特立帕肽是一种符合成本效益的策略，其“需治疗人数”（NNT）为5，即平均每治疗5例患者就能预防1例假关节的发生 ［ 18 ］ 。 （三）内固定术的分类 推荐意见3：对于老年骨质疏松症患者，可选择骨水泥强化螺钉、双螺纹螺钉或皮质骨轨迹螺钉等方式进行后路脊柱稳定性重建。（强推荐，证据等级A） 共纳入文献证据7 项，其中A级证据5项 ［ 20-24 ］ ，B级证据1项 ［ 25 ］ ，C级证据1项 ［ 26 ］ 。 采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）进行骨水泥强化螺钉固定（包括钉道强化和中空带孔螺钉），是骨质疏松症患者中最常用的增强固定技术之一。其有效性已得到多项研究支持。例如，Saadeh等 ［20］的研究分析了脊柱融合术中骨水泥强化椎弓根螺钉的生物力学特性、临床疗效和并发症，结论认为，中空螺钉骨水泥强化是提高骨质疏松患者椎弓根螺钉固定强度的有效策略。尽管存在骨水泥外渗的潜在风险，但该并发症多数情况下并无临床症状。最新荟萃分析结果进一步证实，无论是治疗骨质疏松性胸腰椎退行性疾病还是骨折，骨水泥强化椎弓根螺钉固定相较于传统固定方式均能更有效地降低术后螺钉松动率，并改善远期临床疗效 ［ 21 ， 23 ］ 。 其他可提高骨质疏松症患者螺钉稳定性的方法主要包括以下几类：（1）改进螺钉设计：例如使用双螺纹螺钉、加粗或加长螺钉、可膨胀螺钉及涂层螺钉等，这些设计均能在不同程度上提升螺钉的抗拔出力量 ［ 26 ］ ；（2）优化置钉技术与轨迹：包括操作上避免反复置钉，力求一次成功；采用骨水泥强化的双皮质固定 ［ 24 ］ ；以及应用特殊置钉轨迹，如皮质骨轨迹技术，该技术已被证实能有效增加螺钉的把持力 ［ 22 ］ ；（3）使用辅助固定装置：如椎板钩、椎板下钢丝等，这些装置也能为螺钉系统提供额外的稳定性 ［ 25 ］ 。 （四）适应证和禁忌证 1.骨水泥强化螺钉的适应证 推荐意见4：适用于合并骨质疏松症的脊柱畸形矫正、强直性脊柱炎、翻修手术、滑脱复位、长节段固定内固定松动断裂高风险患者以及术中存在螺钉松动等情况。（弱推荐，证据等级A） 共纳入文献证据3项，其中A级证据1项 ［ 27 ］ ，B级证据1项 ［ 28 ］ ，C级证据1项 ［ 29 ］ 。 脊柱后路内固定系统的应用旨在重建脊柱稳定性。在合并骨质疏松时，椎体内骨小梁与螺钉之间的弹性模量差异会增大，从而削弱固定效果。此时，注入骨水泥并通过其弥散作用锚定更多骨小梁，可以增加骨水泥-螺钉-骨质之间的接触面积，最终增强整个内固定系统的生物力学稳定性 ［ 30 ］ 。 具体而言，Seo等 ［ 28 ］ 的研究指出，当椎体骨密度T值低于-3.0 SD，或术中出现螺钉松动时，即有必要采用骨水泥强化椎弓根螺钉固定。这一观点尤其适用于胸腰段椎体骨折伴后凸畸形需行截骨矫形的复杂病例。此外，Buxbaum等 ［ 29 ］ 的发现为强直性脊柱炎合并骨质疏松的患者提供了支持。他们的研究表明，对于此类患者的胸腰椎骨折，采用经皮骨水泥强化椎弓根螺钉固定术，其疗效与开放手术相当，同时还能显著缩短手术与住院时间，并减少失血量。最后，Boucas等 ［ 27 ］ 的研究进一步拓宽了该技术的适用范围，明确指出在翻修手术、滑脱复位、长节段固定及矫形手术中均可考虑使用骨水泥强化技术。不过，最终决策仍需依据术中具体情况，例如是否因反复置钉导致螺钉松动。该研究还提出了一项实用策略：若条件允许，可预先置入中空侧孔螺钉，再根据术中评估的骨质情况和稳定性需求，决定是否注入骨水泥。 2.皮质骨轨迹（CBT）螺钉的适应证和禁忌证 推荐意见5：CBT螺钉适用于骨质疏松症合并腰椎退行性变、腰椎不稳定、内固定翻修、肥胖、腰背肌发达以及高髂棘患者；不适用于腰椎椎弓根不完整或解剖变异（如峡部裂）、Ⅲ度腰椎滑脱、严重腰椎侧凸、长节段固定的患者。（弱推荐，证据等级A） 共纳入文献证据8项，其中A级证据3项 ［ 22 ， 31 , 32 ］ ，B级证据1项 ［ 33 ］ ，C级证据4项 ［ 34-37 ］ 。 CBT螺钉的生物力学优势在于其轨迹能最大化接触椎弓根内侧壁和峡部等皮质骨结构，从而显著增强抗拔出力与即刻稳定性。Santoni等 ［ 38 ］ 的生物力学研究证实，其抗拔出力较传统椎弓根螺钉可提高约30%，且此优势与松质骨骨密度无关，这使其在骨质疏松症患者（骨密度T值≤-2.5 SD）中应用尤为有利。基于此，CBT螺钉适用于治疗合并骨质疏松的腰椎滑脱（Meyerding Ⅰ~Ⅱ度）、腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症 ［ 22 ， 33 ］ 。对于不超过3个节段的腰椎不稳定患者，Bruzzo等 ［ 37 ］ 发现CBT螺钉固定结合后路腰椎融合术具有置入安全、组织损伤小、术后恢复快及固定牢固等综合优势。此外，CBT螺钉的进钉点靠近中线，术中无需过度牵拉软组织，这一技术特点使其同样适用于肥胖、腰背肌发达或高髂嵴的患者 ［ 31 ］ 。在翻修手术中，CBT螺钉可作为传统椎弓根螺钉失败的补救方案。Rodriguez等 ［ 34 ］ 报道，在邻近节段退变的翻修中，采用CBT螺钉可避免移除原有内固定，并降低硬膜撕裂的风险。 禁忌证方面，首先，对于腰椎峡部裂等导致椎弓根皮质骨路径不完整的解剖变异，CBT螺钉的置入扭矩会显著降低，置入失败风险高，在75岁以上女性患者中尤为明显 ［ 35 ］ 。其次，对于Ⅲ度腰椎滑脱，Fawzy等 ［ 32 ］ 指出CBT螺钉难以提供有效的滑脱复位应力，可能影响复位效果和椎间融合率。再者，严重腰椎侧凸也被视为禁忌证，潘爱星等 ［ 33 ］ 认为，相较于传统椎弓根螺钉，在显著旋转的椎体中置入CBT螺钉更易穿破椎弓根内侧壁，增加神经根损伤风险。最后，由于CBT螺钉本身长度较短、抗旋转能力相对较弱，将其用于长节段固定（>5个节段）时易出现连接棒匹配困难，并增加力学失效的风险 ［ 36 ］ 。

三、手术治疗

（一）内固定强化方式 推荐意见6：常规与中空骨水泥螺钉强化在固定强度和临床疗效方面均优于传统椎弓根螺钉；而中空骨水泥螺钉在固定强度、出血量、椎体高度维持及并发症控制方面更具优势。（强推荐，证据等级A） 共纳入文献证据4项，其中A级证据4项 ［ 21 ， 23 ， 39 , 40 ］ 。 对于常规骨水泥钉道强化技术，最新荟萃分析证实，在治疗骨质疏松性胸腰椎退行性疾病时，相较于传统椎弓根螺钉，该技术能显著提高术后骨融合率，更好地维持椎间隙高度，并有效降低远期螺钉松动发生率 ［ 23 ， 39 ］ 。亚组分析进一步显示，其在改善日本骨科学会（JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）等临床指标方面亦具有显著优势。此外，相关生物力学研究也验证了其力学优势，骨水泥强化组的螺钉破坏载荷显著高于对照组，表明其具备更强的生物力学稳定性 ［ 41 ］ 。 中空侧孔骨水泥螺钉技术通过从钉尾注入骨水泥，使其经侧孔弥散至椎体松质骨，最终形成“螺钉-骨水泥-骨”三位一体的复合结构。Yagi等 ［ 39 ］ 的荟萃分析表明，该技术相较于传统椎弓根螺钉，能显著提升内固定系统的稳定性，并降低骨质疏松患者术后螺钉松动及翻修风险。Bostelmann等 ［ 42 ］ 的研究进一步证实，中空骨水泥螺钉能显著提升力学性能，其抗疲劳性（失效循环次数提升2倍以上）与抗拔出性（最大拔出力增强约4.6倍）均得到大幅增强。 经系统评价分析，在合并骨质疏松的脊柱内固定手术中，与常规骨水泥螺钉相比，中空骨水泥螺钉在多个方面展现出更优的性能，包括减少术中出血、更好地维持椎体高度，以及显著降低术后骨水泥渗漏和螺钉松动等并发症的发生率 ［ 21 ， 40 ］ 。从生物力学角度看，中空螺钉的优势在于其通过侧孔形成了“螺钉-骨”“螺钉-骨水泥”及“骨水泥-骨”多重锚定界面，从而更有效地增强了抗拔出力。相比之下，常规骨水泥螺钉技术因骨水泥分布相对不易控制，可能导致应力集中，潜在地增加了内固定失效的风险。 （二）强化节段的选择 推荐意见7：短节段固定时可全部骨水泥螺钉强化；椎体骨折必要时联合伤椎骨水泥强化；长节段固定时宜行选择性强化策略；涉及截骨矫形时应强化中间的关键钉；只有强直性脊柱炎骨折合并骨质疏松才选择全部骨水泥螺钉强化。（弱推荐，证据等级A） 共纳入文献证据9项，其中A级证据5项 ［ 43-47 ］ ，B级证据2项 ［ 48 , 49 ］ ，C级证据2项 ［ 50 , 51 ］ 。 短节段固定是骨水泥强化螺钉的常见应用场景。多数研究在描述其适应证时均采用了全部螺钉强化的策略 ［ 47 ， 52 ］ 。当合并椎体骨折时，联合伤椎强化（如球囊扩张椎体后凸成形术）是常用技术。Hu等 ［ 50 ］ 的研究表明，后路短节段固定联合伤椎成形术能为骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折提供有效的前柱支撑，有助于重建椎体高度、纠正后凸畸形。与更复杂的前后路联合手术相比，该术式具有创伤小、疗效好、融合率高的特点 ［ 43 ］ 。然而，对于是否必须在短节段固定中进行全螺钉强化，目前存在争议。有研究显示，对于部分腰椎滑脱患者，单侧与双侧骨水泥强化在术后疼痛和功能评分上并无显著差异，且均未发生螺钉松动 ［ 48 ］ 。但值得注意的是，对于椎间隙严重塌陷狭窄、重度骨质疏松、峡部裂滑脱或脊柱失稳等对稳定性要求极高的情况，单侧固定被视为禁忌证 ［ 49 ， 51 ］ 。 在长节段固定中，鉴于螺钉松动多见于固定的头、尾端椎体 ［ 44 ］ ，为平衡疗效与操作风险，推荐采用选择性强化策略，即优先强化头、尾端1~2对螺钉，此举有助于预防近端交界性后凸（PJK）或交界性失败（PJF）。对于中间部位的螺钉，若该节段涉及截骨矫形，则应根据术中情况强化关键应力承载螺钉；而对于所受应力较小的部位则可不予强化 ［ 45 ］ ，但是对于强直性脊柱炎合并骨质疏松的患者例外。由于强直性脊柱炎患者的脊柱具有类似长骨的生物力学特性，局部应力高而螺钉把持力差，极易在骨愈合前发生内固定失败。因此，对于此类患者，不仅需要延长固定节段，更建议进行全部螺钉的骨水泥强化 ［ 46 ］ 。 （三）骨水泥注射量 推荐意见8：一般情况下，建议每个螺钉钉道注入骨水泥约1.5 ml，但最终剂量需依据术中透视监测下的骨水泥弥散情况来个体化确定。（弱推荐，证据等级B） 共纳入文献证据5项，其中B级证据3项 ［ 53-55 ］ ，C级证据1项 ［ 56 ］ ，D级证据1项 ［ 57 ］ 。 生物力学研究证实，PMMA骨水泥能显著增强骨质疏松椎体的生物力学性能，可使螺钉抗拔出力提升147%~300% ［ 58 ］ 。值得注意的是，骨水泥的强化效果与其空间分布和注入量密切相关。当骨水泥弥散于椎弓根钉道周围时，增强效应最为显著。螺钉稳定性虽随注入量增加而提高，但在达到约2~3 ml的临界值后便呈现平台效应。过量注射不仅无益于进一步提升稳定性，反而会显著增加骨水泥渗漏的风险 ［ 53 ］ 。 多项研究为骨水泥注射量的选择提供了依据。孙常太 ［ 57 ］ 指出，单钉道1~3 ml的注射量均可有效提升锚定力，其中2~3 ml是兼顾力学强化与风险控制的理想区间。在此基础上，Liu等 ［ 54 ］ 提出了差异化的注射策略：对于普通骨质疏松患者，推荐1.5 ml/钉道；而对于伴有脆性骨折的严重骨质疏松患者则建议增至3 ml/钉道。在临床结局方面，研究证实该技术能带来显著获益。在腰椎融合术中采用1.5 ml/钉道的强化技术可有效降低内固定失败率，并显著提高骨性融合率 ［ 55 ］ 。对于骨质疏松性压缩骨折患者，使用最多3 ml/钉道进行强化的螺钉组，其内固定松动与矫形丢失率也显著低于普通螺钉组 ［ 56 ］ 。必须强调的是，术中实时监测与经验判断至关重要。术者应依赖触觉反馈动态调整注射压力，一旦发现注射阻力明显升高或透视下出现骨水泥椎旁静脉显影，必须立即停止注射，以最大限度确保手术安全。 （四）置入螺钉尺寸 1.CBT螺钉的置入长度和直径 推荐意见9：CBT螺钉的优化尺寸需平衡力学性能与解剖限制，推荐直径4.5~5.5 mm、长度30~40 mm。（GPS，证据等级D） 共纳入文献证据2 项，其中D级研究2项 ［ 59 , 60 ］ 。 CBT螺钉的尺寸（直径与长度）选择是其临床应用中的核心参数，直接决定了固定的生物力学强度与手术安全性。从影像学上测量，成人腰椎CBT螺钉的钉道直径范围为6.2~8.4 mm，进钉深度为36.8~38.3 mm ［ 61 ］ 。而早期生物力学研究为CBT螺钉的尺寸确定了范围，旨在通过优化螺钉与皮质骨的接触来最大化把持力。例如，Santoni等 ［ 38 ］ 提出的经典尺寸为直径5.5~6.0 mm、长度30~35 mm。后续的解剖学与临床研究在此基础上进行了细化和补充。Kaye等 ［ 59 ］ 强调，直径选择必须依据椎弓根的实际宽度与形态，指出直径约5.5 mm、长度35 mm或40 mm是常用且安全的选择，同时警告直径过大会增加椎弓根骨折风险。这一观点得到了临床实践的支持，有研究报道在实际应用中，出于对安全性和个体解剖差异的考量，更常使用的直径为4.5~5.5 mm，长度为25~35 mm ［ 60 ］ 。对于螺钉尺寸的极限与风险，生物力学分析提供了重要依据。Matsukawa等 ［ 62 ］ 发现，虽然增大直径能提升抗拔出力，但超过5.5 mm会显著增加骨质破坏的风险；同时，他们从深度上给出了指导，建议螺钉置入深度应达到椎体前后径的39.2%以上以确保稳定。 综上所述，CBT螺钉不存在唯一的“最佳尺寸”，其选择是一个权衡力学性能与解剖限制的过程。基于现有证据，推荐直径范围为4.5~5.5 mm，长度范围为30~40 mm，但最终决策必须依据术前的精确影像评估和术中的实际情况。 2.骨水泥强化螺钉的置入长度和直径 推荐意见10：在不穿破椎体前皮质的前提下，建议置入尽可能长的螺钉；为增强抗拔出力，可选用直径较大的螺钉，但建议其直径小于椎弓根横径约0.5 mm。（GPS，证据等级B） 共纳入文献证据2项，其中B级证据1项 ［ 63 ］ ，C级证据1项 ［ 64 ］ 。 研究证实，椎弓根螺钉的固定强度与其置入长度呈显著正相关 ［ 64 ］ 。Krag等 ［ 65 ］ 发现，当螺钉置入深度从椎体深度的50%增至80%时，其抗拔出力可提升约30%。Matsukawa等 ［ 66 ］ 进一步指出，增加置入深度能有效提升螺钉的抗循环载荷能力。相较于长度，螺钉直径对抗拔出力的影响更为显著。有研究表明，螺钉直径每增加1 mm，其抗拔出力与抗疲劳能力可分别提升24.0%和5.0% ［ 67 ］ 。这源于直径增大能增强螺纹与骨质的锚定效果，并通过扩大与尾部皮质骨的接触面积来提升抗拔出力。然而，直径选择存在明确上限，当螺钉直径超过椎弓根宽度的70.0%时，抗拔出力的提升将进入平台期。因此，临床建议螺钉直径宜较椎弓根横径14枚）、骨水泥用量过大（>3 ml/钉） ［ 69 ， 79 ］ ；（4）骨密度：骨密度28 kg/m²）及骨质疏松症（骨密度T值10°）、骨盆入射角-腰椎前凸角差值（PI-LL，>20°）及骶骨倾斜角（SS，5个节段）至骶骨时，L 5/S 1节段承受巨大的剪切应力，传统骶骨螺钉发生松动或断裂的风险极高 ［ 98 ］ 。相比之下，髂骨因其致密的皮质骨结构及与脊柱轴向负荷一致的力线，能为螺钉提供远超骶骨的锚定强度，其抗拔出力可达骶骨螺钉的3倍以上 ［ 99 ］ 。若结合骨水泥强化技术，其抗拔出力更能提升147%~300% ［ 96 ］ 。因此，对于骨质疏松患者，当内固定远端需跨越L 5/S 1时，延长固定至髂骨是提供可靠远端支撑的关键策略。 此外，髂骨固定在复杂脊柱重建中具有多重优势：第一，其为矫正严重脊柱畸形与骨盆倾斜提供了稳定的力学支点，能有效改善冠状面Cobb角与矢状面垂直轴（SVA）等参数 ［ 95 ］ 。第二，在腰骶部进行Ⅳ级及以上截骨后，髂骨螺钉通过跨越骶髂关节形成“腰-骶-髂”复合结构，能有效延长力臂、分散应力，显著降低内固定失败与假关节形成的风险 ［ 93 ］ 。第三，对于因反复置钉或严重骨质疏松导致骶骨螺钉初始稳定性不佳的病例，髂骨固定提供了可靠的补救方案 ［ 94 ］ 。最后，有研究指出，延长固定到髂骨的适应证除了上述，还包括长节段融合、严重腰椎滑脱以及腰椎不稳、翻修手术等，并推荐了S 2-A 1骶髂螺钉固定作为髂骨固定首选的技术 ［ 97 ］ 。 综上，对于合并骨质疏松的患者，在长节段固定至腰骶时，延长固定至髂骨的主要适应证包括：（1）需要进行矢状面或冠状面矫形者，如严重脊柱失衡或骨盆倾斜；（2）腰骶部稳定性遭受严重破坏者，如行Ⅳ级及以上截骨、严重腰椎滑脱、翻修手术或术中发现骶骨螺钉稳定性不足；（3）长节段固定至骶骨者，因其远端内置物失败风险高。

五、术后康复策略

（一）术后运动管理 推荐意见15：建议术后早期下地活动，循序渐进开展多元化活动方式，但在长节段固定的严重骨质疏松症患者中需个体化调整运动强度。（GPS，证据等级A） 共纳入文献证据3项，其中A级证据2项 ［ 100 , 101 ］ ，B级证据1项 ［ 102 ］ 。 多项研究建议，骨质疏松症脊柱术后应开展多元化体能活动，包括有氧运动（如步行、太极）、肌肉强化训练（如阻力训练）及平衡训练（如踏步走直线）。这些活动有助于防止废用性肌萎缩，改善肌力与平衡功能，从而降低跌倒风险 ［ 100 , 101 ］ 。术后早期活动是康复的核心原则之一。例如，章雪芳等 ［ 102 ］ 建议脊柱骨质疏松性骨折患者需遵循加速康复的理念行术后早期功能训练：术后2 h在病床上进行肢体肌肉及关节被动运动，如踝关节伸屈、直腿抬高等；术后4 h在床上开展抗阻力伸膝运动，提高局部肌肉力量；最早术后24 h即开始早期下地活动，通过扶拐、部分负重或辅助器具完全负重行走，以预防下肢静脉血栓和肺部感染。尽管早期活动被广泛推荐，但其具体方案需审慎制定。关键在于平衡骨丢失风险与内固定稳定性，这一点在合并严重骨质疏松的长节段固定患者中尤为重要。因此，必须对下地活动时间及运动强度进行个体化调整，以避免因过早负重或运动强度不当导致内固定失败。 （二）康复支具的应用 推荐意见16：对于长节段固定、Ⅱ度及以上腰椎滑脱复位、内固定翻修术等高危患者可短期（2~4周）使用支具过渡，并需结合肌力恢复情况逐步停用。（弱推荐，证据等级D） 共纳入文献证据6项，其中A级证据3项 ［ 103-105 ］ ，B级证据1项 ［ 106 ］ ，D级证据2项 ［ 107 , 108 ］ 。 支具在脊柱术后的应用需结合手术类型、骨折稳定性及骨质量进行综合评估。当前证据并不支持其常规使用。研究显示，对于腰椎融合内固定术后的患者，早期佩戴硬质支具在减轻疼痛、改善功能障碍、提高融合率及降低并发症发生率方面未显现出显著优势 ［ 103 ］ 。对老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者而言，佩戴胸腰支具同样缺乏明确获益，且可能延迟术后下地活动，增加失用性骨丢失的风险 ［ 104 ］ 。然而，对于部分高危患者，短期支具固定仍具临床价值。多项研究指出，对于长节段固定、Ⅱ度及以上腰椎滑脱复位或内固定翻修术的患者，可根据具体情况短期（2~4周）使用支具，以降低早期内固定失效的风险 ［ 106-108 ］ 。其作用机制在于缓解急性期疼痛、限制异常活动，为组织初步愈合提供条件。需强调的是，支具应用应遵循短期、个体化原则。长期使用可能导致核心肌群废用性萎缩，反不利于功能恢复 ［ 109 ］ 。目前仍缺乏高质量证据支持支具在预防再骨折方面的长期有效性，其使用决策应基于对患者获益与风险的个体化评估 ［ 105 ］ 。 （三）术后抗骨质疏松 推荐意见17：术后继续规范化抗骨质疏松，有助于缩短骨折愈合时间，并降低内植物相关并发症。（强推荐，证据等级A） 共纳入文献证据4项，其中A级证据3项 ［ 110-112 ］ ，D级证据1项 ［ 113 ］ 。 术后抗骨质疏松药物的选择需依据患者骨折风险分层。对于极高骨折风险患者（如术后状态、新发或多发性脆性骨折），促骨形成药物应作为初始治疗首选 ［ 114 ］ 。研究显示，特立帕肽在促进脊柱融合方面优势显著，随访12个月时，其融合率（87%）显著高于双膦酸盐组（75%） ［ 110 ］ 。其作用机制与激活Wnt/β-catenin信号通路、促进成骨细胞分化密切相关，不仅能有效缩短骨质疏松性骨折的愈合时间，荟萃分析还表明其可降低腰椎融合术后的螺钉松动率，这可能源于其对骨密度与骨质量的整体改善 ［ 111 ］ 。需注意，特立帕肽疗程结束后，应序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持骨量。 对于非极高风险或需长期维持治疗的患者，抗骨吸收药物是核心选择。双膦酸盐（如唑来膦酸）被推荐作为骨质疏松性骨折术后的首选抑制剂，可有效降低再骨折风险 ［ 113 ］ 。若患者无法耐受口服双膦酸盐，可选用地舒单抗（每半年皮下注射一次）。对于高骨转换伴急性骨痛者，可短期联用降钙素。现有证据表明，双膦酸盐对脊柱融合术后的骨愈合无明显负面影响 ［ 112 ］ ；但其长期使用（>3年）需警惕非典型股骨骨折风险，并定期评估。地舒单抗虽未证实直接提高融合率，但可通过显著增加骨密度以降低椎体再骨折风险，且停药时需注意序贯治疗，以防骨转换指标反弹。 综上，针对于需行胸腰椎脊柱内固定术的老年骨质疏松症患者，应用GRADE证据质量和推荐强度分级方法形成指南。本指南基于现有证据，综合评估干预措施的利弊与可行性，就老年骨质疏松症胸腰椎后路内固定术，在术前宣教、手术策略、术中注意事项及术后康复等方面提出推荐意见。随着该领域更多高质量研究的出现或证据更新，当前的一些观点在将来可能有所变化。本指南涉及的干预装置即椎弓根螺钉及皮质骨轨迹螺钉需符合国家食品药品监督管理总局医疗器械管理的相关法规或更高级别的医疗器械管理法规。本指南中涉及的干预措施不特指某些（类）螺钉，但干预措施的安全性基础需以当前法规为前提，包括但不限于生产、转运、应用等环节。本指南仅作为学术指导建议，不作为法律依据。临床医务人员在使用本指南的同时，还要综合考虑现实的具体情况来进行决策。 本指南制订工作专家委员会名单 指导专家： 贺宝荣（西安交通大学附属红会医院脊柱外科）；冯世庆（山东大学第二医院骨科）；闫亮（西安交通大学附属红会医院脊柱外科）；许正伟（西安交通大学附属红会医院脊柱外科） 执笔专家： 都金鹏（西安交通大学附属红会医院脊柱外科）；颜峰（浙江台州市中医院骨伤科）；贺园（西安市第五人民医院骨科）；赵晨曦（山东大学齐鲁医院骨科） 方法学专家： 张荣强（陕西中医药大学流行病与卫生统计学教研室） 参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）： 陈伯华（青岛大学附属医院脊柱外科）；陈其昕（浙江大学医学院附属第二医院脊柱外科）；陈亮（苏州大学附属第一医院骨科）；陈凌霄（山东大学齐鲁医院骨科）；董健（复旦大学附属中山医院骨科）；范顺武（浙江大学医学院邵逸夫医院骨科）；冯皓宇（山西省白求恩医院骨科）；凡进（江苏省人民医院骨科）；高延征（河南省人民医院脊柱脊髓外科）；关海山（山西医科大学第二医院骨科）；郭华（西安市第五人民医院骨科）；蒋电明（重庆医科大学附属第三医院骨与创伤中心）；贺利军（西安市第五人民医院骨科）；康学文（兰州大学第二医院骨科）；李波（贵州省人民医院骨科）；李淳德（北京大学第一医院骨科）；李锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科）；李危石（北京大学第三医院骨科）；廖琦（南昌大学第二附属医院骨科）；林斌（联勤保障部队第九○九医院骨科）；刘宝戈（首都医科大学附属北京天坛医院骨科）；刘志斌（延安大学附属医院骨科）；刘新宇（山东大学齐鲁医院骨科）；鲁世保（首都医科大学宣武医院骨科）；梅伟（郑州市骨科医院骨科）；宁广智（天津医科大学总医院骨科）；宋跃明（四川大学华西医院骨科）；王大川（山东大学第二医院骨科）；王哲（西京医院脊柱外科）；周恒星（山东大学齐鲁医院骨科）；赵杰（上海交通大学医学院附属第九人民医院脊柱外科）；朱悦（中国医科大学附属第一医院骨科）；赵斌（山西医科大学第二医院骨科） 指南秘书组： 冯铭哲、刘元、屈泽超、李大同（西安交通大学附属红会医院脊柱外科） 指南外部评审组（按姓氏汉语拼音排序）： 程黎明（同济大学附属同济医院骨科）；姜为民（苏州大学附属第一医院骨科）；海涌（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；李建军（中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科）；李利（解放军总医院第四医学中心骨科医学部脊柱外科）；刘晓光（北京大学第三医院骨科）；刘勇（西藏自治区人民医院骨科）；卢旭华（海军军医大学第二附属医院骨科）；马超（徐州市中心医院骨科）；全仁夫［浙江中医药大学附属江南医院（萧山中医院）骨科］；戎利民（中山大学附属第三医院骨科）；桑宏勋（南方医科大学深圳医院骨科）；舒钧（昆明医科大学第二附属医院骨科）；苏佳灿（上海交通大学医学院附属新华医院骨科）；孙天胜（解放军总医院第四医学中心骨科医学部脊柱外科）；田纪伟（南京医科大学附属明基医院骨科）；田耘（北京大学第三医院脊柱外科）；王新伟［海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）脊柱外科］；王征（解放军总医院第四医学中心骨科医学部脊柱外科）；殷国勇（江苏省人民医院骨科）；张雪松（解放军总医院第四医学中心骨科医学部脊柱外科）；张忠民（南方医科大学南方医院脊柱骨科） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献（下滑查看）： [1]Khandelwal S ,Lane NE . 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