中国脑卒中防治指导规范(2021年版)

1.中国脑卒中一级预防指导规范

1.中国脑卒中一级预防指导规范

中国脑卒中一级预防指导规范目录

中国脑卒中一级预防指导规范目录

一、高血压

二、糖代谢异常

二、糖代谢异常

三、血脂异常

三、血脂异常

四、心脏病

四、心脏病

（一）心房颤动

（一）心房颤动

（二）其他心脏病

（二）其他心脏病

五、无症状性颈动脉粥样硬化

五、无症状性颈动脉粥样硬化

六、生活方式

六、生活方式

（一）吸烟与脑卒中

（一）吸烟与脑卒中

（二）饮酒与脑卒中

（二）饮酒与脑卒中

（三）缺乏锻炼与脑卒中

（三）缺乏锻炼与脑卒中

（四）肥胖与脑卒中

（四）肥胖与脑卒中

（五）膳食营养与脑卒中

（五）膳食营养与脑卒中

七、偏头痛

七、偏头痛

八、睡眠呼吸障碍

九、阿司匹林应用与脑卒中预防

九、阿司匹林应用与脑卒中预防

十、高同型半胱氨酸血症

十、高同型半胱氨酸血症

根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。根据国内外经验，脑卒中可防可控。对脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，减轻脑卒中疾病负担。本指导规范基于国内外最新研究进展和指南编写。

脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等；可干预因素包括：高血压、糖代谢异常、血脂异常、心脏病、无症状性颈动脉粥样硬化和生活方式等。本规范主要针对可干预的危险因素提出防治建议及措施。

一、高血压

【指导规范】

1.35岁以上者每年应至少测量血压 1次；有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量 1次血压，以调整服药剂量。除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。血压水平分类和定义见表 1-1。

表 1-1 血压水平分类和定义

|分类 |收缩压/mmHg |舒张压/mmHg | |---|---|---|

|正常血压 |＜120 |＜80 |

|正常高值 |120～139 |80～89 |

|高血压 |≥140 |≥90 |

|1级高血压（轻度） |140～159 |90～99 |

|2级高血压（中度） |160～179 |100～109 |

|3级高血压（重度） |≥180 |≥110 |

|单纯收缩期高血压 |≥140 |＜90 |

注：如果收缩压和舒张压级别不同，则以较高的分级为准。

2.对于血压水平高或已有原发性高血压的人群，包括需要降压治疗的人群，推荐非药物性治疗。非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。

3.对于 10 年心血管疾病风险≥10%且平均收缩压≥130mmHg 或平均舒张压≥80mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗；对于 10年心血管疾病风险＜10%

且平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。

4.对于确诊原发性高血压且 10年心血管疾病风险≥10%的人群，推荐将血压降至 130/80mmHg以下。

5.对于伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。

6.对于合并2型糖尿病的原发性高血压人群，推荐在血压水平≥130/80mmHg时启动降压治疗，降压目标值推荐为130/80mmHg以下。

7.需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。

8.推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平。推荐针对性采用动态血压测量,有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压。对于正常高值血压者[（120～139）/（80～89）mmHg]，建议每年复查血压情况及做高血压相关的健康体检；应进行生活方式干预，如伴有心肌梗死、充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭，应给予抗高血压药物治疗。

9.用于脑卒中一级预防的一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（calcium channel blockers，CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）。

【证据】

1.在中国人群中，高血压是脑卒中最主要的心脑血管风险。高血压的诊断标准为：在未使用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140mmHg和/或舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg。对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。而SBP≥140mmHg且DBP＜90mmHg定义为单纯性收缩期高血压。动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）的高血压诊断标准为：平均24小时 SBP/DBP≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜间 ≥120/70mmHg。家庭血压监测（ home blood pressure monitoring，HBPM）的高血压诊断标准为 ≥135/85mmHg，与诊室血压的 140/90mmHg相对应。

35岁以上者每年应至少测量血压1次。有高血压和/或脑卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量1次血压，以调整服药剂量。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压监测及家庭血压监测三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，此方法仍是目前临床诊断高血压的标准方法。动态血压监测通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。

家庭血压监测通常由被测量者自我完成，也可由家庭成员等协助完成。因为血压测量在患者熟悉的家庭环境中进行，故可避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估患者数日、数周、数月甚至数年血压的长期变异或降压治疗效果，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的依从性。家庭血压监测用于在初始未服用替米沙坦的患者中建立标准血压目标研究（ Home Blood Pressure Measurement with Olmesartan Naive Patients to Establish Standard Target Blood Pressure，HONEST）纳入了 21 591例接受降压治疗的高血压患者，经过平均 2.02年的随访结果表明，与清晨家庭收缩压＜125mmHg相比，收缩压≥145mmHg的患者的脑卒中风险显著增高（HR=6.01，95%可信区间为 2.85～12.69）。有/无远程监控的自我监测血压用于调整抗高血压药物的效果研究纳入了 1 182例高血压患者，1年的随访结果表明，与采用常规测量方法的患者相比，无远程监控的自我监测患者的收缩压水平平均降低 3.5mmHg；有远程监控的自我监测患者收缩压水平平均降低 4.7mmHg。

2.为进一步指导高血压的诊断和治疗，《中国高血压防治指南2018年修订版》根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，对高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的危险分层（表1-2）。

表 1-2 高血压患者心脑血管危险分层标准

||血压/mmHg |血压/mmHg |血压/mmHg |血压/mmHg | |---|---|---|---|---|

||SBP 130～139 |SBP 140～ 159 |SBP 160～179 |SBP≥180 |

|其他危险因素和病史 |和/或 |和/或 |和/或 |和/或 |

||DBP 85～89 |DBP 90～99 |DBP 100～109 |DBP≥110 |

无

低危

中危 高危

1～2个其他危险因素

中危

中/高危 很高危

≥3个其他危险因素，靶器官损害，或 CKD 3期，无症状的糖尿病

中/高危

高危

高危 很高危

临床并发症，或 CKD≥4期，有并发症的糖尿病

高/很高危

很高危

很高危 很高危

注：①SBP 为收缩压，DBP 为舒张压；②危险因素：年龄≥55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动；③靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，肾功能受损；④临床相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变和糖尿病。

亚太队列研究显示，血压水平与亚洲人群的脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%。在西方高血压人群中，脑卒中与心肌梗死发病率比值为1:1，而在我国高血压人群中这一比值高达5:1～8:1。这提示与西方高血压人群相比，我国高血压人群的脑卒中风险更大。

3.根据《中国高血压防治指南 2018修订版》，与血压水平 110/75mmHg的人群相比，正常高值血压[血压水平（120～139）/（80～89）mmHg]人群的 10年后心血管风险增加 1倍以上。一项包括 16 项临床试验的荟萃分析显示，与使用安慰剂者比较，对正常高值血压人群采取积极的抗高血压药物治疗可使脑卒中发生风险下降 22%。

4.一项荟萃分析纳入了74项研究，结果显示，当基线收缩压在140mmHg以上时，降压治疗能够降低心血管疾病的风险；而当基线收缩压在160mmHg以上时，降压治疗能够显著降低31%的脑卒中风险。老年人高血压试验（the Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET）显示，对于年龄≥80岁的高血压患者，将血压控制在150/90mmHg以下可显著降低致死性脑卒中发生率及心血管事件和全因死亡的发生率。

5.研 究 表明 ， 依 从降 压 治 疗饮 食 疗 法 （ Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）能够显著降低脑卒中风险。中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）纳入了20 702例原发性高血压患者，随机分配到依那普利10.0mg或依那普利叶酸片10.8mg组，经过平均4.5年的随访结果表明，与依那普利组相比，依那普利-叶酸组的脑卒中风险显著下降（HR=0.76，

95%可信区间为0.64～0.91）。进一步的对男性患者的事后分析表明，在从不吸烟且有叶酸缺乏的患者中，叶酸治疗可以显著降低脑卒中风险（HR=0.36，95%可信区间为0.16～0.83）；而在有吸烟史且叶酸水平正常的患者中，叶酸治疗也可以显著降低脑卒中风险（HR=0.69，95%可信区间为0.48～0.99）。

大量临床试验证明，抗高血压药物治疗可有效预防脑卒中。一项包括 31项随机试验的荟萃分析显示，与未使用药物治疗相比，降压治疗能使脑卒中风险降低 32％ (95％可信区间为 25％～ 39％ )。另一项荟萃分析对基线血压＞140/90mmHg的受试者使用不同类型抗高血压药物作为一线治疗进行了脑卒中风险评估，与安慰剂或不治疗组相比，噻嗪类利尿剂(RR=0.63；95％可信区间为

0.57～0.71)、β受体阻滞剂(RR=0.83；95％可信区间为 0.72～0.97)、血管紧张素转换酶抑制药(RR=0.65；95％可信区间为 0.52～0.82)和钙通道阻滞剂（RR=0.58；95％可信区间为 0.41～0.84）均能降低脑卒中风险。一项包括 13项临床试验的荟萃分析显示，使用血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制药类抗高血压药物可降低致死和非致死性脑卒中风险。糖尿病和心血管行动（Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation ，ADVANCE）研究结果显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达帕胺复方制剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，可降低 9%的大血管和微血管联合终点事件。心脏终点事件预防评估-3（Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE 3）研究结果则显示，坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂降压治疗与安慰剂相比可使 SBP/DBP降低 6/3mmHg；基线 SBP在 143.5mmHg以上时，降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂组；而在 SBP＜131.5mmHg的患者中，积极降压治疗组心血管风险并未下降。非洛地平降低心脑血管并发症研究(Felodipine Event Reduction，FEVER)研究是一项在中国人群中进行的双盲随机对照研究，共纳入了 9 711例高血压患者。结果表明，与低剂量氢氯噻嗪+安慰剂相比，低剂量非洛地平+低剂量氢氯噻嗪组的患者收缩压显著降低（142mmHg vs. 138mmHg）。进一步的亚组分析发现，积极的降压治疗在没有并发症的高血压患者（-39%，P = 0.002）、基线收缩压＜153mmHg（-29%，P = 0.03）及高龄患者（-49%，P＜0.001）中的脑卒中风险显著降低。收缩压干预试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT)纳入了 9 361 例收缩压≥130mmHg且合并有心血管疾病危险因素（排除

糖尿病）的患者，平均随访 3.26年后表明，与标准治疗（平均 SBP降低至 140mmHg以下）相比，采用强化降压治疗（平均 SBP降低至 121mmHg）可显著降低心脑血管并发症的发生率（HR=0.75，95%可信区间为 0.64～0.89）。心脏结局预防评价-3（Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE-3）试验纳入了 12 705例心血管中危风险但无心血管疾病病史的人群，平均 5.6年的随访结果显示，在基线收缩压＞143.5mmHg的人群中，坎地沙坦联合氢氯噻嗪能显著性地降低第一联合终点风险（包括心源性猝死、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）（HR=0.73）。

二、糖代谢异常

1.糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛查；无糖尿病危险因素的人群建议在年龄≥40岁时开始筛查。对于首次血糖筛查结果正常者，建议每３年至少重复筛查 1 次。有脑卒中危险因素的人群应定期检测血糖，包括测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和行口服葡萄糖耐量试验，尽早识别糖尿病和糖尿病前期。

2.糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)患者应当进行生活方式干预，适当控制体重；同时每周至少进行中等强度的体力运动（如步行）150分钟。

3.糖尿病控制目标 应做到控制目标个体化，推荐控制目标为空腹血糖 4.4～

7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L。对大多数非妊娠成年 2型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为＜7.0%；在无低血糖或其他不良反应的前提下，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2型糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%；对有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症、严重合并症或难达到常规治疗目标的患者建议 HbA1c目标＜8.0%。

4.糖尿病患者血糖控制应采取包括改进生活方式、营养治疗、运动治疗、药物治疗等在内的综合治疗。首先应改善糖尿病患者的生活方式，改善饮食，加强体育锻炼。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制剂、噻唑烷

二 酮 药 物 (thiazolidinediones,TZDs) 、 钠 - 葡 萄 糖 共 转 运 蛋 白 -2 抑 制 剂(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors,SGLT2)、胰岛素或胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂。三联治疗：上述不同机制的降血糖药物可以 3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每天多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

5.糖尿病患者应在严格控制血糖、血压及生活方式干预的基础上，联合应用他汀类药物，这样可以有效降低脑卒中风险。糖尿病合并单纯高甘油三酯血症（＞

5.6mmol/L）患者应使用苯氧酸类药物。

1.近 30年来，我国糖尿病患病率显著增加，1980年全国 18岁及以上居民糖尿病的患病率为0.67%，2012年全国 18岁及以上居民糖尿病的患病率上升为 9.7%（男性为 10.2%，女性为 9.0%）。以此推算，中国成人糖尿病患者总数达 9 240万，其中农村患者约 4 310 万，城市患者约 4 930万。研究表明：糖尿病患者缺血性脑卒中发病年龄更低，且不同年龄段患者缺血性脑卒中的发病率均有增加。

近期来自中国的一项 51万余人的前瞻性研究显示，糖尿病显著增加缺血性脑卒中及颅内出血的风险，并且随着糖尿病病史的延长，心脑血管病的风险逐年增加。

对 2型糖尿病患者进行包括降血糖、降血脂、降压、抗血小板聚集等在内的综合治疗，可以明显降低脑卒中事件的发生概率。

2.中华医学会糖尿病学分会公布了《中国 2型糖尿病防治指南（2017年版）》，该指南中糖尿病的诊断标准参照WHO（1999年）糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准（表 1-3、表 1-4），并提出了成年糖尿病高危人群的标准（表 1-5）。

3.糖尿病前期作为脑卒中的危险因素，近年来被更多研究证实。来自中国的一项荟萃分析发现：与正常血糖相比，糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）与脑卒中风险增加显著相关。

4.一项关于糖尿病筛查起始年龄和频率的成本-效益分析指出，普通人群 2型糖尿病的筛查建议从 30～45岁之间开始，若未发现糖尿病建议其每 3～5年复筛。

较普通人群，合并糖尿病危险因素的人群糖尿病发病率升高；随着个体具有的危险因素数目的增多，糖尿病发病风险增加、发病年龄降低，因此建议高危人群及

早进行筛查。HbA1c检测和口服葡萄糖耐量试验有助于糖尿病的早期诊断，在筛查中有重要意义。

5.Funagata 研究的亚组分析结果提示，IGT 患者脑卒中风险明显增加。并且有研究显示，IGT患者进行生活方式干预后远期心脑血管事件发生率降低。

6.制定糖尿病患者的血糖控制目标时应当遵循个体化原则，考虑的因素有糖尿病持续时间、预期寿命、病情严重程度、脑卒中或者微血管事件、低血糖意识障碍和患者的诉求等。有研究表明，非空腹血糖控制达标（＜10mmol/L）比空腹血糖控制达标对降低 HbA1c更重要。

瑞典国家糖尿病登记处(Swedish National Diabetes Register,NDR)观察研究显示，相对于较高的 HbA1c 控制目标，HbA1c＜7%时心血管事件风险和死亡风险降低。英国糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）显示，强化治疗组的 2型糖尿病患者 HbA1c水平较常规治疗组显著降低(7.0% vs. 7.9%，P＜0.0001)，强化治疗组心肌梗死和全因死亡率明显下降，脑卒中有下降的趋势，但差异无统计学意义。ADVANCE试验研究结果表明，与正常血糖控制组比较，强化血糖控制组（HbA1c＜6.5%）微血管事件（如肾病、视网膜病）的发病率显著降低，但是大血管事件（如心肌梗死、脑卒中）的发病率并无明显降低。退伍军人糖尿病研究（Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）的亚组研究显示，对糖尿病病程较长、既往合并有严重低血糖病史或严重的动脉粥样硬化患者，强化降血糖治疗的风险大于获益，建议其采取宽松的 HbA1c目标（＜8%）。

7.糖尿病的综合治疗 研究表明，完善的生活方式干预可以使 1型糖尿病人群 HbA1c下降 0.3%～1.0%，2型糖尿病人群 HbAlc下降 0.5%～2.0%。

中国的一项基于中国国家卒中筛查调查（China National Stroke Screening Survey，CNSSS）病例对照研究结果显示，在女性糖尿病患者中，缺乏体力活动与全部脑卒中和缺血性脑卒中的风险增加显著相关，而在男性糖尿病患者中没有发现这一相关性，因而得出结论，女性糖尿病患者中，在吸烟、肥胖/超重和缺乏体力活动等生活方式因素中，缺乏体力锻炼可能增加全部脑卒中和缺血性脑卒中的风险。

对早期及超重的 2型糖尿病患者，二甲双胍是一线药物。UKPDS研究提示，与饮食控制对照组相比，二甲双胍强化治疗组的糖尿病相关终点事件发生率、糖

尿病相关死亡率和全因死亡率分别下降了 32％、42％和 36％；在血糖控制程度相似的情况下，与磺脲类药物、胰岛素强化治疗组比较，二甲双胍治疗组降低糖尿病相关终点事件发生率、全因死亡率和脑卒中发病率的效果更为显著。

一项关于各类口服降血糖药物治疗 2型糖尿病的荟萃分析结果显示：单药不能控制血糖时，在原治疗方案基础上加用另外一种非胰岛素类降血糖药物均可使 HbA1c降低 0.9%～1.1%。

8.强化降压（SBP＜130mmHg）可降低脑卒中的发生率，但不能降低心脑血管事件的发生率，并可能导致严重的不良反应。HOPE研究表明，ACEI类抗高血压药物可以使糖尿病患者的脑卒中风险降低33%；高血压患者生存研究（the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study，LIFE）显示，,ARB类药物可以使糖尿病患者脑卒中风险降低21%。

9.英国心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）发现，他汀类药物可以使糖尿病患者的脑卒中风险降低 24%。阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）研究显示，阿托伐他汀 10mg/d能够使 2型糖尿病患者脑卒中发病风险降低 48%。一项荟萃分析显示，苯氧酸类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性，但在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中可以降低致死性脑卒中风险。对于糖尿病患者，在他汀的基础上联合一种苯氧酸类降脂药，并不能使脑卒中发生率进一步降低。

表 1-3 糖尿病诊断标准

|诊断标准 |静脉血浆葡萄糖水平/（mmol·L-1） | |---|---|

|（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、 体重下降）加上随机血糖检测 |≥11.1 |

|（2）空腹血糖检测 或 |≥7.0 |

|（3）葡萄糖负荷后 2小时血糖 |≥11.1 |

|无糖尿病症状者，需改日重复检查 ||

或

注：空腹状态指至少 8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低。

表 1-4 糖代谢状态异常

||静脉血浆葡萄糖/（mmol·L-1） |静脉血浆葡萄糖/（mmol·L-1） | |---|---|---|

|糖代谢分类 |空腹血糖 |葡萄糖负荷后 2小时血糖 |

|正常血糖 |＜6.1 |＜7.8 |

|空腹血糖受损（IFG） |6.1～＜7.0 |＜7.8 |

|糖耐量减低（IGT） |＜7.0 |7.8～＜11.1 |

|糖尿病 |≥7.0 |≥11.1 |

注：IFG和 IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。

表 1-5 成年人糖尿病危险因素

成年人糖尿病危险因素包括：

（1）年龄≥40岁。

（2）有糖调节受损史。

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

（4）静坐生活方式。

（5）一级亲属中有 2型糖尿病家族史。

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病病史的妇女。

（7）高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。

（ 8）血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L（ ≤35mg/dl)、甘油三酯 ≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者。

（11）多囊卵巢综合征患者。

（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗者。

注：＞18岁的个体，具有以上任何一个及以上糖尿病危险因素者即为糖尿病的高危人群。

三、血脂异常

1.20 岁以上的成年人至少每 5 年测量 1 次空腹血脂，包括总胆固醇（total

cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）测定。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估 10 年动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险。对于缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每 3～6 个月测定 1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24小时内检测血脂。

2.根据个体 ASCVD危险程度（表 1-6），将降低 LDL-C 水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。

3.对于ASCVD极高危者，他汀治疗LDL-C目标值应＜1.8mmol/L或降低≥50%；高危者LDL-C目标值应＜2.6 mmol/L或降低50%；中危和低危者LDL-C目标值应＜

3.4mmol/L。

4.临床调脂达标，强调所有个体要终生坚持心脏健康生活方式。药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

5.为评估LDL-C降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4～12周复查血脂水平，此后必须3～12个月复查1次血脂。

1.血脂异常包括胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD防治措施的重要基础。血脂异常及心血管疾病的其他危险因素主要是通过临床日常工作检出，人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出血脂检查的重点对象有：①有 ASCVD病史者；②存在多项 ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

2.2012年全国调查结果显示，成人血清 TC平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率 4.9%；TG平均为 1.38 mmol/L，高 TG血症的患病率 13.1%；HDL-C

平均为 1.19mmol/L，低 HDL-C 血症的患病率 33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002年呈大幅度上升。以 TC或 LDL-C升高为特点的血脂异常是 ASCVD重要的危险因素。亚太组织合作研究项目通过对亚洲人群 352 033名受试者的研究发现，TG每升高 1mmol／L，脑卒中发生率就增加 25％；另外，纳入 27 937 名 45 岁以上美国健康女性的女性健康研究(Women’s Health Study，WHS)提示，TC和 LDL-C 升高会增加缺血性脑卒中的风险，多因素校正后的风险比分别是 2.17和 1.74。降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD的发病及死亡危险。

评价 ASCVD总体危险是血脂异常治疗决策的基础，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的方案，也有助于临床医师针对多重危险因素，制订出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD总体危险。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》参考国际范围内多部血脂相关指南和不同血脂水平的中国人群 ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，对我国人群血脂成分合适水平及异常切点提出相关建议（表 1-6）。已诊断 ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。

②LDL-C 1.8mmol/L（70 mg/dl）～＜4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在 40岁及以上的糖尿病患者。不具备以上情况的个体，按照 LDL-C或 TC水平、有无高血压及其他 ASCVD危险因素个数，将 ASCVD 10年发病平均危险按＜5%，5%～9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。《2018美国胆固醇管理指南》针对一级预防人群的推荐： 10 年 ASCVD 风险 ≥20%为高风险，启动他汀以降低 LDL-C≥50%；10年 ASCVD风险 7.5%～＜20.0%为中等风险，如果风险评估+风险增强因素倾向于使用他汀，启动中等强度他汀降低 LDL-C 30%～40%。10 年 ASCVD风险 5.0%～7.5%，如果存在风险增强因素，进行关于中等强度他汀治疗的风险讨论；10年 ASCVD风险＜5%，强调通过改善生活方式以降低风险因素。

临床应根据个体 ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在 ASCVD发病中起着核心作用。《2018美国胆固醇管理指南》以及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》均提倡将降低 LDL-C水平作为防控 ASCVD危险的首要干预靶点，而非-HDL-C可作为次要干预靶点。调脂治疗需要设定目标值：极高危者 LDL-C＜1.8mmol/L；高危者

LDL-C控制在＜2.6mmol/L；中危和低危者 LDL-C控制在＜3.4mmol/L（表 1-7）。

常用的降低胆固醇的药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶 A还原酶的抑制剂，可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低脑卒中风险，目前已经成为降低 LDL-C水平，预防脑卒中的重要治疗手段之一。一项纳入 61个研究、共 187 038例伴有心血管疾病或者心血管疾病风险患者的荟萃分析，汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括脑卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示在一级预防人群中，长期的他汀治疗可使首发脑卒中发病风险降低 20%。他汀不耐受者、胆固醇不达标者、严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。

3.饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。多年来，通过对应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人群的研究一致证实：长期的他汀治疗能够显著降低脑卒中发病风险。在合并冠状动脉粥样硬化性心脏病人群中，阿托代他汀对稳定型心绞痛患者进行强化降脂治疗的新目标研究（Treating to New Targets，TNT）显示，与应用阿托伐他汀 10mg/d相比，应用阿托伐他汀 80mg/d能进一步显著降低患者心血管事件发生率，致死和非致死性脑卒中发病风险降低可达 25%。在合并高血压人群中，盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验降脂治疗分支研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm，ASCOT-LLA）显示，应用阿托伐他汀 10mg/d 能够使对于合并 3种以上危险因素的高血压患者脑卒中发病风险降低 27%。一级预防中应用他汀类药物的理由—评价瑞舒伐他汀的干预试验（ Justification for the Use of Statin in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）提示，若不伴有心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少 1种危险因素（高血压、低 HDL-C、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史），瑞舒伐他汀 20mg/d可以显著降低缺血性脑卒中风险达 50%以上。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀（表 1-8），根据个体调脂疗效和

耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。如果 LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗 3个月后，仍难以使 LDL-C降至基本目标值，则可考虑将 LDL-C至少降低 50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者 LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其 LDL-C从基线值降低 30%左右。

表 1-6 中国 ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准

|分层 |TC/[mmol·L -1(mg/dl)]mol·L-1(mg/ dl)] |LDL-C/[mHDL-C/[mm ol·L-1(mg/dl)] |非 -HDL-C/[mm ol·L-1(mg/dl)] |TG/[mmol·L- 1(mg/dl)] | |---|---|---|---|---|

|理想水平 |<2.6(100) ||<3.4(130) ||

|合适水平 |<5.2(200) |<3.4(130) |<4.1(160) |<1.7(150) |

|边缘升高 |≥5.2(200)～ |≥3.4(130)～ |≥4.1(160) ～ |≥1.7(150) ～ |

||＜6.2(240) |<4.1(160) |<4.9(190) |<2.3(200) |

|升高 |≥6.2(240) |≥4.1(160) |≥4.9(190) |≥2.3(200) |

|降低 ||<1.0(40) |||

注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C，非高密度脂蛋白胆固醇。

表 1-7 不同 ASCVD危险人群降 LDL-C/非-HDL-C治疗达标值

|危险等级 |LDL-C/[mmol·L-1(mg/dl)] |非-HDL-C/[mmol·L-1(mg/dl)] | |---|---|---|

|低危、中危 |＜3.4(130) |＜4.1(160) |

|高危 |＜2.6(100) |＜3.4(130) |

|极高危 |＜1.8(70) |＜2.6(100) |

|注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；非 HDL-C：非高密度脂蛋白 |注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；非 HDL-C：非高密度脂蛋白 |注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；非 HDL-C：非高密度脂蛋白 |

胆

固醇。

表 1-8 中等及高等强度他汀类药物治疗

|高剂量的他汀类药物治疗 |中等剂量的他汀类药物治疗 | |---|---|

|（日常剂量平均降低大约 50% LDL-C水平）/mg |（日常剂量平均降低大约 30%～ 50% LDL-C水平）/mg |

注：*阿托伐他汀 80mg国人使用经验和证据不多，须谨慎使用。

|阿托伐他汀 40～80* |阿托伐他汀 10～20 | |---|---|

|瑞舒伐他汀 20 |瑞舒伐他汀 5～10 |

||氟伐他汀 80 |

||洛伐他汀 40 |

||匹伐他汀 2～4 |

||普伐他汀 40 |

||辛伐他汀 20～40 |

||血脂康 1 200 |

四、心脏病

约 20%的缺血性脑卒中是由心源性栓子造成的，约 40%的不明原因的脑卒中可能是心源性脑卒中。相比非心源性脑卒中，心源性脑卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病 6个月后预后也更差。

（一）心房颤动

1.对于首次就诊的年龄＞65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛查，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检查。对卒中高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益。对于确诊的心房颤动患者应进行进一步评估，以确定药物治疗（包括抗凝）和/或心律失常介入治疗。

推

2.推荐对所有心房颤动患者进行卒中风险评估{CHA2DS2-VASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled),vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分，详见表 1-9和表 1-10}。

3.瓣膜性心房颤动患者，包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗。生物瓣置换术后 3 个月内、二尖瓣修复术后 3个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0～3.0）进行抗凝治疗。

4.对于 CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、艾多沙班等）或华法林（INR 2.0～3.0）。

5.对于 CHA2DS2-VASc 评分男性＝1分、女性＝2分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根据个体化原则确定。

6.对于 CHA2DS2-VASc 评分男性＝0分、女性＝1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。

7.若不能正规监测 INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂。

8.心房颤动（CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）合并终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。

9.推荐使用抗凝治疗出血评分系统{HAS-BLED[hypertension，abnormal renal or liver function，stroke，bleeding，labile INR，elderly(greater than 65 years old)，drugs or alcohol]评价接受抗凝治疗的心房颤动患者的出血风险，对于评分≥3分的患者应注意纠正出血危险因素，权衡获益于风险。

10.有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。

表 1-9 CHA2DS2-VASc评分

|危险因素 |计分/分 | |---|---|

|充血性心力衰竭 |1 |

|高血压病史 |1 |

|年龄≥75岁 |2 |

|糖尿病 |1 |

|既往脑卒中/TIA/血栓栓塞 |2 |

|血管病变（心肌梗死、周围血管疾病、主动脉斑块） |1 |

|年龄 65～74岁 |1 |

|女性 |1 |

表 1-10 脑卒中风险分层（CHA2DS2-VASc）

|分值/分 |脑|脑卒中发生率%/年 | |---|---|---|

|0 |0 ||

|1 |1.3 ||

|2 |2.2 | |---|---|

|3 |3.2 |

|4 |4.0 |

|5 |6.7 |

|6 |9.8 |

|7 |9.6 |

|8 |6.7 |

|9 |15.2 |

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1.Petersen发现阵发性心房颤动患者脑卒中发病率低于慢性心房颤动患者，延迟阵发性心房颤动转化为慢性心房颤动可降低脑卒中危险性。而一项最新的研究表明，在缺血性脑卒中/TIA患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。

心房颤动的早期诊断对于脑卒中的预防及治疗至关重要。研究显示，对于初次就诊年龄大于 65岁的患者通过脉搏触诊和常规心电图检查进行心房颤动筛查可提高心房颤动的检出率。一项随机对照试验指出，在 65岁以上的患者中，与常规脉搏触诊相比，12 导联心电图检查可以增加 60%的心房颤动检出率。在 CHADS2评分≥3分，或 CHADS2评分为 2分且至少有一项下列合并症：冠状动脉粥样硬化性心脏病，肾功能损害，睡眠呼吸暂停和慢性阻塞性肺疾病的高危人群中，应用植入式心脏监测器(implantable cardiac monitors，ICM)监测，在 18个月时持续≥6分钟的 AF发生率为 29.3%，30个月时为 40.0%。一项采用远程心电监测装置联合智能移动设备筛查 AF的 RCT研究结果提示，采用新方法后 AF检出率是应用传统方法的 4倍（HR=3.9，95%可信区间为 1.4~10.4，P=0.007）。

2.心房颤动患者的治疗：对于非瓣膜性心房颤动患者需要进行风险分层。在评估心房颤动患者脑卒中发病风险时，CHADS2和 CHA2DS2-VASc评分应用较为广泛， CHA2DS2-VASc 评分针对低危人群的风险评估更为准确。随着 CHA2DS2-VASc评分的增高，心房颤动患者未来发生缺血性脑卒中的风险逐渐升高。根据评分，非瓣膜性心房颤动患者分为脑卒中低危风险（0分）、中危风险脑（1 分）和高危风险组（≥2 分）。一些大型研究肯定了对于脑卒中高危风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的价值。目前对于CHA2DS2-VASc评分为 1分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的获益

和风险并未得出明确的结论。研究表明，对于 CHA2DS2-VASc评分为 0分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗栓治疗并未收到明显的获益。对瓣膜性心房颤动进行了栓塞的危险评分，对于具有脑卒中高危风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）的瓣膜性心房颤动患者推荐进行剂量调整的华法林抗凝治疗。

目前应用于临床的口服抗凝药物主要有：华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。33项随机试验的荟萃分析表明，华法林治疗可使心房颤动患者发生缺血性脑卒中的相对危险度降低67%，与阿司匹林相比，剂量调整后的华法林能使脑卒中发生率降低39％。应用华法林抗凝治疗时，应从较低剂量（如1.5～3.0mg/d）开始，初始剂量治疗INR不达标（靶目标值INR：2.0～3.0）时，可按照原剂量10%～20%的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至达标；住院患者初始口服华法林2～3 d后每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，当INR稳定后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如＜1.5mg/d）开始用药；INR监测频率同上。

ACTIVE-A研究提示与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷联合应用可使心房颤动患者的脑卒中相对风险降低，但可使心房颤动患者发生大出血的相对风险增加。ACTIVE-W研究显示，与阿司匹林和氯吡格雷联合应用相比，华法林治疗使心房颤动患者发生脑卒中的相对风险降低，并且使心房颤动患者的总体出血事件发生风险降低。

达 比 加 群 （ Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy:Dabigatranvs.Warfarin，RE-LY）和利伐沙班用于房颤患者卒中预防的Ⅲ期临床研究（Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation，PROCKET-AF）分别证实了达比加群、利伐沙班在预防脑卒中与体循环栓塞方面不劣于华法林，且出血风险较低。ARISTOTLE 试验结果提示，阿哌沙班在预防脑卒中与体循环栓塞疾病方面优于华法林，其出血率及死亡率均低于华法林。AVERROES 试验提示在不适合使用华法林的心房颤动患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班可降低

脑卒中及体循环栓塞的风险，且不增加大出血及颅内出血的风险。ENGAGE AF-TIMI 48试验结果提示，艾多沙班（30mg/d、60mg/d）在减少脑卒中或体循环栓塞发生方面不劣于华法林，可显著降低出血及心血管死亡风险。新型口服抗凝药物很少与食品药品发生相互反应，且服用后不需要监测凝血指标。新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性心房颤动患者，对于其在瓣膜性心房颤动与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨。

对于合并终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析、CHA2DS2-VASc评分≥2分的心房颤动患者，使用华法林是安全有效的。

3.HAS-BLED评分（表 1-11）为评价接受抗凝治疗的心房颤动患者发生出血风险的主要方法，该评分于 2010 年在欧洲心脏调查数据库基础上提出。研究发现随着 HAS-BLED评分增高，年出血率增加，AUC为 0.72；该评分对出血风险的预测作用在不同的国家及人群中已经得到验证。

4.左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）被认为是预防非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中的一种选择。一项随机对照研究比较经皮左心耳 WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究（PROTECT-AF）显示，经过平均 18个月的随访期，左心耳封堵术组（患者术后服用华法林至少 45天，超声心动图确认左心耳闭合后服用阿司匹林联合氯吡格雷 6个月，之后改为阿司匹林单药治疗）。对于主要结局事件（包括缺血性或出血性脑卒中、心脏性或不明原因死亡或体循环栓塞）的预防效果不劣于华法林组（目标 INR 2~3）（RR=0.62，95%可信区间为 0.35~1.25，达到非劣效性），单独脑卒中事件亦低于华法林组（RR=0.71，95%可信区间为 0.35~1.64）。PREVAIL 研究是另一项提高了手术安全性的比较 LAAC和华法林治疗效果（有效性及安全性）的非劣效性研究，结果显示 LAAC预防脑卒中及体循环栓塞效果（有效性及安全性）不劣于华法林。将 PREVAIL和 PROTECT-AF研究的 5年随访数据荟萃分析结果表明，使用WATCHMAN 装置进行 LAAC可预防非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中，效果与华法林相当，并可减少大出血事件，尤其是出血性脑卒中和死亡。对卒中高风险房颤患者,不适合使用抗凝药的,可建议使用左心耳封堵治疗

表 1-11 HAS-BLED评分：评估抗凝治疗出血风险

|临床特征 |分值/分 | |---|---|

|高血压 |1 |

|肝、肾功能异常（各 1分） |1或 2 |

|脑卒中史 |1 |

|脑出血史 |1 |

|INR值波动 |1 |

|老年（＞65岁） |1 |

|药物或嗜酒（各 1分） |1或 2 |

注：HAS-BLED评分越高，出血风险越大；HAS-BLED≥3分，容易发生大出血事件

（二）其他心脏病

【指导规范】

1.伴有左心室附壁血栓的 ST段抬高型心肌梗死患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。

2.对于卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行脑卒中一级预防。

3.对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不建议常规抗凝治疗。

4.既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，建议使用华法林抗凝治疗。

【证据】

1.除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓栓塞性脑卒中的风险，如：左心房血栓、原发性心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜、扩张性心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜性心脏病和心内膜炎等。在行心脏手术（如心导管术、起搏器植入术和冠状动脉搭桥术等）的过程中，患者也可能出现心源性脑卒中。手术的方式和时长均和脑卒中发病风险相关。主动脉弓粥样硬化是心源性栓塞的重要来源之一，特别是主动脉弓斑块厚度超过 4mm时。目前尚缺少关于如何对升主动脉弓粥样硬化疾病进行干预以降低脑卒中风险的前瞻性随机试验。

2.急性冠脉综合征的患者脑卒中发病风险相应增加，有荟萃分析表明，阿司匹林联合华法林应用（INR控制于 2～3）比单独应用阿司匹林使得致死性、非致

死性心肌梗死与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险降低，但是大出血风险增加。

一项纳入了 3 630例急性心肌梗死患者的随机对照研究显示，华法林或华法林联合阿司匹林，与单用阿司匹林相比，降低了急性心肌梗死后死亡、非致死性再梗死、栓塞性脑卒中的发生率，但增加了出血风险。

3.有病例对照研究的荟萃分析结果显示，在年轻脑卒中患者（＜55岁）中，卵圆孔未闭和房间隔瘤会增加脑卒中发生的风险。但是前瞻性人群研究并没有发现卵圆孔未闭和首次脑卒中发病的相关性。

4.脑卒中发病风险与左心室射血分数呈负相关，射血分数＜28％的心肌梗死患者与射血分数＞35％的心肌梗死患者相比较，射血分数每降低 5％，脑卒中的风险增加 18％。华法林/阿司匹林治疗射血分数降低的患者（Warfarin Versus Aspirin for Reduced Cardiac Ejection Fraction，WARCEF）的研究显示，对于窦性心律伴左心室射血分数降低的患者，华法林与阿司匹林对于主要结局的影响差异无统计学意义。华法林/阿司匹林治疗心力衰竭研究（Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure，WASH），将左心室收缩功能降低需利尿剂治疗的心力衰竭患者随机分组至无抗栓治疗组、阿司匹林（300mg/d）组及华法林（INR目标值为 2.5）组，主要临床结局为死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中。研究未能提供证据显示阿司匹林对于心力衰竭患者的有效性及安全性，未能确立华法林对于窦性心律伴心力衰竭患者的获益。华法林和抗血小板治疗用于慢性心力衰竭试验（Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure，WATCH）将发病至少 3个月的症状性心力衰竭患者随机分组，给予华法林（INR 2.0~3.0）或阿司匹林(162mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)治疗。结果显示，各组在死亡、非致死性心肌梗死或者非致死性脑卒中的复合终点事件方面差异无统计学意义，并未支持华法林或氯吡格雷相较阿司匹林的优势。

5.风湿性二尖瓣狭窄患者的脑卒中发病率较高，而且二尖瓣成形术不能降低脑卒中风险。一项荟萃分析显示，瓣膜性血栓或栓塞的发病率在未予抗血栓治疗患者中为 8.6/100人年，予抗凝治疗后患者血栓栓塞性事件发病率降至 1.8/100人年。

五、无症状性颈动脉粥样硬化

1.建议对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3 个）做颈动脉彩超检查。不推荐对低危人群常规进行筛查。

2.对于颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超 1次。

3.确诊的无症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50％）患者应当每天给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当对其他可干预的脑卒中危险因素进行筛查，给予生活方式改变及恰当的药物治疗，并建议其在有资质的医院每年复查颈动脉彩超。

4.确诊的无症状性颈动脉重度狭窄（狭窄＞70％）且预期寿命＞5 年者，建议其可以在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3％的医院）行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。

5.具有 CEA手术适应证，但手术风险较高的无症状性颈动脉重度狭窄患者，可以考虑做血管内支架成形术（carotid artery stenting，CAS），但 CAS与单纯药物治疗相比，其有效性尚未得到充分证实。

1.《卒中筛查与防治技术规范》要求：对＞40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄＞40岁的高危人群（危险因素≥3 个）或既往有脑卒中或 TIA病史的人群进行颈动脉彩超检查。但是没有直接证据证明颈动脉彩超筛查无症状性颈动脉狭窄可以降低脑卒中的发生率。

2.颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）与心脑血管疾病之间的相关性研究显示，CIMT每增加 0.1mm，脑卒中风险提高 13%。有明确的证据显示，不适当的生活方式（如吸烟）与颈动脉狭窄的严重程度相关，可使脑卒中的相对风险升高 25%～50%，而健康的生活方式则可以阻止颈动脉斑块的形成。

3.颈部血管超声检查通常无禁忌证，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息，但是执业人员应经过血管超声筛查相关知识

和技术的专门培训。

4.Tromso研究显示，无论是男性还是女性，缺血性脑卒中的发生风险均随着斑块面积的增大而升高。由此可见，斑块面积是缺血性脑卒中发生的强预测因子。

动脉粥样硬化是一种慢性持续性进展的病变，既往的大规模他汀类药物的降脂研究证实：随着应用他汀类药物使 LDL-C水平降低，可稳定并延缓动脉粥样硬化的进展，甚至可逆转动脉粥样硬化斑块的进展。

5.根据流行病学调查，美国 65岁以上人群中，5%～10%颈动脉狭窄＞50%，约 1%颈动脉狭窄＞80%。研究证明，无症状性颈动脉狭窄与缺血性脑卒中的发病风险呈正相关，颈动脉狭窄程度在 50%～99%的无症状患者，每年脑卒中风险为

1.0%～3.4%，药物治疗可使无症状性颈动脉狭窄患者的脑卒中年发生率降低至≤1%。并且他汀类药物对于无论是否行血管成形术的患者都是合适的。同时，对于这些颈动脉狭窄＞50%的患者每年到有资质的医院复查颈动脉彩超来评估病情的进展或观察对治疗措施的反应被认为是合理的。

6.关于无症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）的证据主要来源于无症状性颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和无症状性颈动脉手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST-1）。ACAS 和 ACST-1 均将颈动脉内膜切除术联合药物治疗与单纯药物治疗进行比较，分别在欧洲及北美进行，试验得出了相对比较一致的结论：手术可降低狭窄同侧脑卒中和任意脑卒中（包括围手术期脑卒中）的发生率。

鉴于 CEA的绝对获益较小(每年大约 1％)，当围手术期并发症(包括所有脑卒中、心肌梗死和死亡)的发生率超过 3%时，手术获益就被并发症完全抵消，美国心脏病协会仅推荐在一定条件下（围手术期并发症，包括所有脑卒中及死亡的发生率＜3％的医院，患者预期寿命＞5年）对脑卒中高危患者(男性、颈动脉狭窄＞70％)考虑实行颈动脉内膜切除术。

7.CAS的发展主要体现在围手术期管理和支架设计的进步。CEA对女性无症状性颈动脉狭窄患者是否获益目前仍存争议。对于手术高危人群短期（30天）和长期（3年）的观察研究，目前仍不能确定无症状性颈动脉狭窄患者的手术的必要性和最佳手术时机。关于 CAS和 CEA的长期疗效仍需要更多的研究进一步证

实。目前共有 5 项随机对照试验（randomized control trial，RCT）[Lexington、Mannheim、SPACE-2、无症状性颈动脉疾病试验（Asymptomatic Carotid Trial 1，ACT-1）和颈动脉血运重建动脉内膜切除术与支架置入术研究 (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial,CREST-1)]在“颈动脉内膜切除术有中度风险”的患者中，对血管内支架成形术或动脉内膜切除术进行了比较。

一项对上述研究的荟萃分析（除外 Lexington研究）显示，CAS术后和 CEA术后发生脑卒中和死亡的风险均未达统计学显著性。对于 CEA手术高危患者，动脉内膜切除术高危患者的保护性支架置入术和血管成形术（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High-Risk for Endarterectomy, SAPPHIRE）试验显示 CAS 术后 30 天内死亡、脑卒中和心肌梗死的总发生率比 CEA 组略低(4.8％vs.9.8％)，但从脑卒中预防角度来看，患者未能从任何一种治疗方式（CEA和CAS）中获益，提示药物治疗可能更适合。

六、生活方式

（一）吸烟与脑卒中

1.促进吸烟者戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等。

2.不吸烟者应避免被动吸烟。

3.继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定完善控烟相关法律法规，禁止在室内公共场所、室内工作场所和公共交通工具内吸烟（含电子烟），以减少吸烟及二手烟产生的危害。

1.很多研究证据显示，经常吸烟是缺血性脑卒中重要的独立危险因素。吸烟可使缺血性脑卒中的相对危险增加 90％，使蛛网膜下腔出血的危险增加近 2倍。

Tanika等对 169 871名 40岁以上中国人群的前瞻性随访研究发现，吸烟是脑卒中的独立危险因素，两者间存在剂量反应关系。随着每天吸烟数量的增加，脑卒中风险随之升高。中国近期一项分析成年人吸烟与不同心脑血管疾病发病风险关系的研究发现，与从不吸烟者相比，吸烟能增加各类心脑血管疾病的发病风险，其 95％可信区间（HR值）由大到小依次为急性冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称：

冠心病）事件 1.54(1.43～1.66)、缺血性心脏病 1.28(1.24～1.32)、脑梗死 1.18(1.14～

1.22)、脑出血 1.07(1.00～1.10)。一项针对 15～49岁男性的病例对照研究也发现，与从不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险比是 1.88。此外，按每天吸烟数量分层时，吸烟与缺血性脑卒中的发生存在剂量-反应关系：每天吸烟＜11支者，其相对危险比为 1.46；但当每天吸烟 40支以上时，其相对危险比达到

5.66。中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）发现，与从不吸烟者相比，每天吸烟＜15支、15～24支和≥25支，发生缺血性脑卒中的相对危险比分别是 1.17（95%可信区间为 1.11～1.23）、1.22（95%可信区间为 1.16～

1.29）和 1.22（95%可信区间为 1.13～1.31）。

英国的一项心血管疾病及其危险因素的前瞻性研究发现，调整其他危险因素后，吸烟者发生脑卒中的危险性是从不吸烟者的 3倍多（RR=3.7，95%可信区间为 2.0～6.9）。已戒烟者比吸烟者发生脑卒中的危险性低，但比从不吸烟者发生脑卒中的危险性高（RR=1.7，95%可信区间为 0.9～3.3）。那些改吸烟斗和雪茄者发生脑卒中的危险性也显著增加（RR=3.3，95%可信区间为 1.6～7.1），与吸烟者发生脑卒中的危险相似；完全放弃吸烟，5年内发生脑卒中的危险性降低；5年内每天吸烟＜20支者发生脑卒中的危险性恢复到从不吸烟者的水平，每天仍然大量吸烟者发生脑卒中的危险性是从不吸烟者的 2倍（RR=2.2，95%可信区间为

1.1～4.3）；随访 5年内，经年龄调整后，彻底放弃吸烟者发生脑卒中的危险性比继续吸烟者低（1.8 vs. 4.3）。

2.研究证实，被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，在调整了 13个潜在危险因素后，被动吸烟的女性发生脑卒中的风险是不存在被动吸烟女性的

1.56倍（95%可信区间为 1.03～2.35)，而且与被动吸烟的数量和持续时间存在剂量反应关系。近期一项包括 24 个研究的关于被动吸烟与脑卒中、缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的荟萃分析发现，被动吸烟会增加脑卒中的风险（RR=1.35，95%可信区间为 1.22～1.50)。2003—2012 年，美国一项对 21 743 名参与者的随访研究也发现，调整脑卒中其他危险因素后，被动吸烟可使所有脑卒中发生风险增加 30%。

3.还有研究表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。美国亚利桑那

州自颁布全国范围多数室内公共场所（包括工作区、餐厅以及酒吧等）禁烟令以来，在以前从未施行禁令的地区，与以前相比，脑卒中风险降低达 14%。尽管持久戒烟难以做到，但目前已经出现针对烟草依赖切实有效的行为干预与药理学治疗措施。一项荟萃分析研究显示，烟碱替代药物、安非他酮与伐尼克兰的化学惰性均优于对照药物，但是伐尼克兰在直接比较中优于其他任何一项积极干预措施。另有最新证据表明，与烟碱替代药物、安非他酮和安慰剂等戒烟干预措施比较，使用伐尼克兰戒烟可以减少与吸烟有关疾病的发病率和死亡率，其成本效益更高。

（二）饮酒与脑卒中

1.饮酒者应减少饮酒量或戒酒。

2.对于不饮酒者，建议保持不饮酒。

1.既往研究表明，每周酒精摄入超过 300g称为大量饮酒，可增加脑卒中发病风险；而每周酒精摄入 150～300g称为中度饮酒，每周酒精摄入＜150g称为少量饮酒，均可降低脑卒中发病风险。美国医师健康队列研究（Physicians' Health Study，PHS）研究显示，缺血性脑卒中发病风险与饮酒量之间呈 J形风险曲线关系，适量饮酒可以改善脂质构成（增加高密度脂蛋白与胆固醇的比例），降低血小板聚集性和纤维蛋白原浓度，减少血栓形成，从而降低缺血性脑卒中的发病风险；而过量饮酒可使脑卒中发病风险升高。对中国男性人群的一项前瞻性队列研究结果显示，与较少量饮酒或戒酒者相比，大量饮酒者脑卒中发病风险增加 22%。

一项纳入 35个观察性研究的荟萃分析显示，与轻、中度饮酒者相比，每天酒精摄入量＞60g的人群，脑卒中风险增加 64%。中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）也发现，适量饮酒可减少脑卒中发生风险。与从不饮酒者相比，每天酒精摄入＜15g、15～29g、30～59g和≥60g，发生缺血性脑卒中的危险分别是 0.94（95%可信区间为 0.81～1.10）、0.90（95%可信区间为 0.81～0.99）、

1.00（95%可信区间为 0.92～1.09）和 1.06（95%可信区间为 0.97～1.15）。在美国既往膳食指南中推荐男性日饮酒量＜2个标准饮酒单位，女性日饮酒量＜1个标准饮酒单位。（1 标准饮酒单位相当于酒精含量 11～14g）。经换算，男性每

天较适宜的饮酒量为高度白酒≤50ml（1两，酒精含量＜25g）、啤酒≤640ml、葡萄酒≤150ml，此饮酒量可能会减少心脑血管疾病的发生；女性酒精量需减半。

2.最近新的研究证据表明，即使是少量的酒精摄入也不能为心脑血管提供保护。一项针对 32个国家的病例对照研究（13 447例脑卒中病例和 13 473名对照组成员）发现，饮酒与脑卒中危险存在确定的剂量反应关系。与从不饮酒或者戒酒者比较，适量饮酒（女性≤14标准饮酒单位/周，男性≤21标准饮酒单位/周）发生脑卒中、缺血性脑卒中和出血性脑卒中的危险分别为 1.14（95%可信区间为

1.01～1.28）、1.07（95%可信区间为 0.93～1.23）和 1.43（95%可信区间为 1.17～

1.74）。而在 2016全球疾病负担研究中，涉及 195个国家和地区共计 2 800万人的数据表明，饮酒严重危害健康，最安全的饮酒量为 0。在最近一项基于中国慢性病的前瞻性研究项目中，从 16万人的前瞻性随访数据和遗传学数据中发现，随着饮酒量的增加，血压水平和脑卒中发病风险持续增加。

（三）缺乏锻炼与脑卒中

1.个体应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。建议老年人、脑卒中高危人群应在进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。

2.建议健康成年人从事有氧运动，每周 3～4次，每次持续约 40分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。

3.推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐 1小时站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者。

1.约 48万 30～79岁我国 10个地区组成的成年队列人群经 7.5年随访发现，无论是休闲时间的身体活动还是与工作相关的身体活动均与心血管病死亡风险呈负的剂量反应相关性，与身体活动总量最少的五分位数组相比，身体活动最多组的总心血管病风险的降低 23%（HR=0.77，95%可信区间为 0.74～0.80），日常总身体活动每增加 4个代谢当量（metabolic equivalent，MET）（4 MET/d，相当于慢跑 1小时），则缺血性脑卒中和出血性脑卒中的风险分别下降 5%和 6%；但如果与工作相关的身体活动高达 20 个代谢当量时对出血性脑卒中的保护作用就消失了。

2.多项大型研究证实，缺乏锻炼可增加总死亡率、心血管疾病的发病率和死亡率及脑卒中的风险；长期规律的体力活动可以提高神经认知功能，促进神经生长因子分泌，并通过调节神经内分泌系统提高机体对应激事件的自我保护能力；还可降低血压，减少糖尿病、肥胖的发生，从而减少脑卒中的风险。从前瞻性观察性研究中得出较为一致的结论，即常规身体活动可以预防脑卒中，降低总死亡率。2013年和 2018年美国心脏病协会特别为增加和推广人群加强身体活动推出了两版指南，并指出增加身体活动对于心脑血管病等 40 多种慢性病情况有益，防治效果等同于甚至优于药物疗效。

3.研究显示，经常进行体力活动者发生脑卒中或死亡的风险较平时不运动者降低 25%～30%，各种类型的体力活动均有益，如闲暇时的休闲活动、职业运动以及散步等。体力活动与脑卒中之间的关系不受年龄和性别的影响。

（四）肥胖与脑卒中

超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重，有利于控制血压，也可减少脑卒中风险。

脑卒中、高血压、糖尿病、心脏病都与超重和肥胖相关。在我国，肥胖已经成为一个社会问题，减轻体重可明显降低超重或肥胖者患心脑血管疾病的风险。

体重分类多根据体重指数（body mass index，BMI），即体重（kg)/身高（m)的平方，依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）针对亚洲人群推荐的 BMI切点：＜18.5kg/㎡为消瘦；18.5～22.9kg/㎡为正常；23.0～27.4kg/㎡为超重；≥27.5kg/㎡为肥胖。目前关于肥胖与脑卒中关系的研究结论较为统一：BMI增高和腹型肥胖均是脑卒中的独立危险因素。

我国一项纳入 26 607例患者的研究证实，体重指数是缺血性脑卒中的独立预测因素。当调整糖尿病、高血压、血脂异常以及其他混杂因素后，出血性脑卒中的发病率并无显著增加。一项纳入 25项研究、超过 2.2万人及 3万事件的荟萃分析发现，缺血性脑卒中的 RR值在超重人群中为 1.22(95%可信区间为 1.05～1.41)，而在肥胖人群中为 1.64(95%可信区间为 1.36～1.99)；对于出血性脑卒中，RR值在超重人群中为 1.01(95%可信区间为 0.88～1.17)，而在肥胖人群中为 1.24(95%

可信区间为 0.99～1.54)；当糖尿病、高血压、血脂异常及其他混杂因素都进入分析后，出血性脑卒中发病率无显著增加。国内对 10个人群共计 24 900人平均随访 15.2年的前瞻性研究表明，与正常体重者相比，超重和肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险分别增加了 1.03倍和 98%。无论男女，脑卒中与腹部体脂量均显著性相关，然而此相关性并不独立于糖尿病、吸烟与高血压。德国一项对 3 749人随访 9.3年的前瞻性研究显示，腹部脂肪分布是女性缺血性脑卒中的独立预测因子。一项纳入 25项临床试验的荟萃分析显示，平均体重减轻 5.1kg,收缩压和舒张压分别平均下降 4.4mmHg和 3.6mmHg。另外一项纳入 25项观察性研究的荟萃分析显示，与正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性脑卒中发病风险分别增加 22%和 64%。

瑞典一项对 4 000例肥胖患者进行 10～20年的随访研究发现，通过外科手术、体育锻炼、健康饮食方式减轻体重的患者，可显著降低糖尿病、心肌梗死和脑卒中的发病率。

（五）膳食营养与脑卒中

1.每天饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。

2.建议降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g/d。

3.强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入；每天总脂肪摄入量应小于总热量的 30%，反式脂肪酸摄入量不超过 2g；摄入新鲜蔬菜 400～500g、水果 200～400g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量 120～200g；各种奶制品相当于液态奶 300g；烹调植物油＜25g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）的摄入，每天＜50g，最好＜25g。

1.研究证据表明，合理膳食对脑卒中的预防有积极作用。合理膳食可以通过控制脑卒中的多种高危因素如原发性高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病等降低脑卒中风险。国内外流行病学调查显示：食用高钾、高镁、高钙、高膳食纤维、富

含不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸的食物，对降低血压和低密度脂蛋白有明确效果，亦可控制肥胖，降低高脂血症、糖尿病的发病风险，从而降低脑卒中发病风险。

在心血管病高危人群中进行的一项 RCT研究显示：与对照组相比，无能量限制的辅以坚果类食物的地中海饮食组脑卒中发病风险更低。另一项研究表明，不限制热量的地中海饮食辅以坚果（核桃、榛子和美国大杏仁）饮食组心血管疾病高危人群比对照饮食组人群脑卒中风险降低（3.1例脑血管事件/1000人年 vs. 5.9例脑血管事件/1000人年；P=0.003），若不限制热量的地中海饮食辅以特级初榨橄榄油，脑卒中风险也可降低（4.1例脑血管事件/1000人年 vs. 5.9例脑血管事件/1000人年；P=0.003）。

2.许多研究表明高钠摄入与脑卒中危险性增高相关，同时钾摄入量增多与脑卒中危险性降低相关。采用 24小时膳食回顾法，在 25～74岁的 14 407人队列中随访 19年发现，超重人群中膳食食盐 6g[钠每天多摄入 2.3g（100mmol）]，脑卒中发病风险升高 32%（HR=1.32，95%可信区间为 1.07～1.64），脑卒中死亡风险升高 89%（RR=1.89，95%可信区间为 1.31～2.74），而且这种膳食钠摄入增加脑卒中发病和死亡风险的效应是独立于基线收缩压水平的。一项纳入 15个队列 24万多人的荟萃分析研究发现，每天钾多摄入 1.64g（42mmol）者，脑卒中风险降低 21%（RR=0.79，95%可信区间为 0.68～0.90）。

3.研究显示，水果蔬菜的摄入量和脑卒中风险呈负相关。与每天摄入小于 3份蔬菜水果（1份蔬菜约为 77克，1份水果约为 80克）的群体相比，每天摄入 3～5份蔬菜水果的群体缺血性脑卒中的发病风险明显降低，每天摄入 5份以上蔬菜水果的群体脑卒中发病风险降低更为显著。另一项研究表明，水果和蔬菜的高摄入组相对于低摄入组脑卒中事件的 RR=0.69(95%可信区间为 0.52～0.92)，在每个月至少 1次进食鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低 31%(HR=0.69，95%可信区间为 0.54～0.88 )。

七、偏头痛

1.高频发作先兆偏头痛的女性患者应当考虑避免应用口服避孕药，尤其是那些包含雌激素的药物。

2.降低偏头痛发作频率可能可以减少脑卒中发生，但不建议过度使用血管收缩药来治疗偏头痛。

3.目前无充分证据显示卵圆孔未闭封堵术可以预防偏头痛患者发生脑卒中。

1.研究表明，偏头痛可增加缺血性脑卒中风险，该风险在有先兆症状、高发作频率、育龄期（＜45岁女性）或口服避孕药的偏头痛人群中最为明显。

2.近期研究提示偏头痛的发生机制可能是皮层兴奋失衡、脑膜炎症、三叉神经血管系统激活等多重因素的相互作用。偏头痛与脑卒中发生风险之间的关联尚未得到明确阐释。目前研究热点集中在卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），临床流行病学调查显示 PFO 更多发生在有先兆偏头痛的患者及先兆偏头痛合并隐源性脑卒中患者中，可能机制为微栓子经未闭合的卵圆孔流出，导致脑缺血并诱发偏头痛；另外，一项以 55 岁以下患者为对象的前瞻性研究发现，偏头痛组高凝状态的出现比例明显高于无偏头痛组（38.6% vs. 16.4%，P＜0.01）。

3.对于偏头痛患者，迄今没有明确推荐的预防血管事件发生的药物，有无偏头痛病史对于脑卒中患者的急性期治疗和二级预防并无区别。用于治疗急性偏头痛发作的药物曲普坦及麦角胺在脑卒中低危人群中应用是安全的，但对于有心脑血管缺血性事件发作史及脑卒中危险因素的患者，可能会增加脑卒中发生的风险。另外，尚没有充分的证据证明 PFO封堵术可以预防偏头痛患者发生脑卒中。

八、睡眠呼吸障碍

1.对于成年人（尤其是腹型肥胖、高血压、心脏病或药物抵抗的原发性高血压患者）应详细询问病史，评估是否有睡眠呼吸障碍，必要时行睡眠呼吸监测。

2.通过持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）等方法治疗睡眠呼吸暂停来降低脑卒中风险可能是合理的，尽管其有效性尚不明确。

1.流行病学证据显示，习惯性打鼾是缺血性脑卒中的独立危险因素。睡眠呼吸障碍可以增加脑卒中的发病率、复

1.流行病学证据显示，习惯性打鼾是缺血性脑卒中的独立危险因素。睡眠呼吸障碍可以增加脑卒中的发病率、复发率和致死率。

2.一项大型观察性研究纳入了 29 961 例睡眠呼吸暂停综合征患者与 119 844名对照组成员，研究发现校正年龄和其他并发因素后睡眠呼吸暂停综合征患者脑

卒中风险较对照组高 19%（HR=1.19，95%可信区间为 1.09～1.30）。另外，睡眠呼吸暂停的严重性与脑卒中或死亡的发生风险呈正相关。一项研究表明，在轻、中度睡眠呼吸暂停综合征（呼吸暂停低通气指数 5～25）的男性患者中，呼吸暂停低通气指数每增加 1，脑卒中风险可增加 6%。

一项关于 CPAP治疗睡眠呼吸暂停的研究提示，CPAP治疗能降低非致死性心肌梗死、脑卒中、需血运重建的急性冠脉综合征和致死性(死于心肌梗死或脑卒中)心血管事件的发生。但是目前仍没有前瞻性的随机对照试验来证实治疗呼吸睡眠障碍可以降低缺血性脑卒中的发生。

九、阿司匹林应用与脑卒中预防

1.对于 ASCVD高危人群（10年 ASCVD发病风险≥10%），推荐充分考虑获益与风险后，个体化使用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）预防心脑血管疾病的发生；对于 ASCVD低危人群（10年 ASCVD发病风险＜10%），不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防用药。

2.对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100mg/隔天）进行脑卒中的一级预防。

3.不推荐阿司匹林用于ASCVD低风险的成年糖尿病患者的脑卒中一级预防。

4.对于慢性肾脏病（肾小球滤过率＜45ml·min-1·1.73m-2)患者，可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者[4或 5期，肾小球滤过率＜30ml·min-1·1.73m-2。

1.2010—2014年，ASPREE研究(Aspirin in Reducing Events in the Elderly）纳入澳大利亚和美国地区 70岁及以上的无心血管疾病、痴呆及残疾的老年人（预期的心血管疾病发生率 22.4/1 000人年，该研究实际心血管事件的风险仅为预期的一半）共计 19 114例。参与者被随机分配到阿司匹林治疗组（n=9 525）及安慰剂对照组（n=9 589），平均随访 4.7年。研究结果发现：阿司匹林治疗组心血管事件发生风险与安慰剂组差异无统计学意义（HR=0.95，95%可信区间为 0.83～

1.08），但阿司匹林组发生主要出血事件的风险较安慰剂组高（HR=1.38，95%可信区间为 1.18～1.62；P＜0.001）。一项纳入 11项研究超过 118  000例参与者的

荟萃分析显示：在 10年 ASCVD风险≥10%的参与者中，小剂量（75～81mg/d）阿司匹林的应用使得净获益超过出血风险。2018 年，ARRIVE 研究(Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events）自 2007年 7月至 2016年 10月，招募了 12 546例具有中等心血管疾病风险参与者（所纳入受试者实际 10年 CVD风险阿司匹林组 8.43%，安慰剂组 8.80%，其整体心血管风险处于较低水平，患者心血管风险水平远远低于研究初始设置的预期值 17.3%），其中 6 270例接受阿司匹林治疗，6 276例接受安慰剂。平均随访 60个月，研究结果显示：阿司匹林组与安慰剂对照组参与者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或 TIA）的发生风险差异无统计学意义（4.29% vs. 4.48%，P=0.6038）；总体安全终点差异风险无统计学意义（20.19% vs. 20.89%），但阿司匹林的应用使胃肠道出血（主要是轻微出血）风险显著增加（0.97% vs. 0.46%，P=0.0007）。

2019年，一项纳入英国男性医生阿司匹林试验(British Male Doctors’trial，BMD)、医师健康研究(Physicians Health Study，PHS)、血栓形成预防试验(Thrombosis Prevention Trial，TPT)、高血压理想治疗研究（the Hypertension Optimal Treatment Study，HOT）、阿司匹林一级预防计划（Primary Prevention Project，PPP）、女性健康研究（Women's Health Study，WHS）、预防动脉疾病和糖尿病进展研究(Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes，POPADAD)、日本糖尿病人群阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes，JPAD）、阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial，AAA）、阿司匹林用于日本老年人一级预防研究（Japanese Primary Prevention Project，JPPP）、阿司匹林用于预防血管事件风险的研究（Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events，ARRIVE）、糖尿病患者心血管疾病一级预防研究(a Study of Cardiovascular Events in Diabetes，ASCEND)、健康老年群体阿司匹林的一级预防（Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial，ASPREE）等 13 项随机对照试验，共 164 225 名参与者的荟萃分析，结果显示：阿司匹林的应用在显著降低非致死性心肌梗死、脑卒中及致死性心脑血管病发生风险的同时会增加严重出血、颅内出血及严重上消化道出血发生率；在心脑血管病低发生风险（10年 ASCVD风险＜10%）及高发生风险（10年 ASCVD 风险≥10%）参与者中的亚组分析显示，阿司匹林显著降低

非致死性心肌梗死、脑卒中及致死性心脑血管病综合终点事件发生率，但不能降低单一事件发生率，且会显著增加严重出血、颅内出血及严重上消化道出血的发生率。

2.WHS试验发现，阿司匹林（100mg/隔天口服）可以使中老年女性（≥45岁）发生脑卒中的风险降低 17％，缺血性脑卒中风险降低 24%，且不增加出血性脑卒中的风险。其中老年女性（≥65岁）的主要心血管情况的风险降低了 26%，缺血性脑卒中的风险降低了 30%。亚组分析显示，阿司匹林可使有高血压、高脂血症、糖尿病或 10年发生心血管疾病风险≥10%的女性患脑卒中的风险降低。2014年，一项纳入包括 BDM、PHS、PPP、WHS、POPADAD、JPAD等在内的共 14项临床研究的荟萃分析显示，应用阿司匹林可以降低女性脑卒中的发生，且不增加出血的风险。

3.JPAD试验发现服用小剂量阿司匹林（81mg/d 或 100mg/d）不能降低糖尿病患者的脑血管疾病发病风险（HR=0.84，95%可信区间为 0.53～1.32）。2017年最新公布的 JPAD 2研究的 10年随访结果显示，2型糖尿病患者应用低剂量阿司匹林进行一级预防并不能降低其心血管疾病风险（HR=1.14，P=0.2），反而会增加胃肠道出血风险（2.0% vs. 0.9%）。ASCEND研究（a Study of Cardiovascular Events in Diabetes）纳入了 2005—2011年间 15 480例患有糖尿病且既往无心脑血管疾病的患者（60%的患者初始的 5年严重血管事件风险＞5%），平均随访 7.4年，结果显示：阿司匹林的应用可降低 12%的主要复合终点事件（非致命性心肌梗死、非致命性卒中、短暂性脑缺血发作、血管性死亡等）发生风险，然而同时使大出血的风险增加 29%。2017年，一项纳入 10个随机对照研究的荟萃分析结果显示：在糖尿病人群中，阿司匹林的应用可以显著降低心血管事件的风险（RR=0.90，95%可信区间为 0.81～0.99）,但不降低脑卒中风险，且会增加主要出血事件及消化道出血事件风险。

4.高血压理想治疗研究（the Hypertension Optimal Treatment Study，HOT）的亚组分析显示，肾小球滤过率＜45ml·min-1·1.73m-2的患者服用阿司匹林可以降低 78%的脑卒中风险、49%的总死亡率、64%的心血管事件死亡率，且不增加主要出血风险。HOT 研究中，慢性肾脏病 4 期或 5 期患者（估计肾小球滤过率＜30ml·min-1·1.73m-2）例数较少，服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。2016

年，一项荟萃分析纳入 3项临床研究的发表与未发表数据，共计 4 468例非终末期肾病，且既往无心脑血管疾病史的参与者，经过 16 740人年的随访，结果显示：阿司匹林不能预防心脑血管事件（RR=0.92，95%可信区间为 0.49～1.73；P=0.79）及死亡风险（RR=0.74，95%可信区间为 0.55～1.00；P=0.05）。此外阿司匹林可能会增加主要出血事件的风险（RR=1.98，95%可信区间为 1.11~3.52；P=0.02）。

十、高同型半胱氨酸血症

1.进行脑卒中危险因素筛查时，在条件允许的情况下，推荐将血浆同型半胱氨酸作为常规筛查项目。

1.进行脑卒中危险因素筛查时，在条件允许的情况下，推荐将血浆同型半胱氨酸作为常规筛查项目。

2.对于高同型半胱氨酸血症的患者，可以考虑通过补充叶酸或叶酸联合维生素 B6、维生素 B12进行脑卒中的预防。

目前，国内外多年的临床和实验研究证实，血浆同型半胱氨酸含量与缺血性脑血管病的发生具有明显的相关性。中国开展的研究纳入深圳 60个社区 5 935人并随访 2.7年，研究结果表明，虽然高同型半胱氨酸血症没有增加冠心病的发生风险，但却明显增加了缺血性脑卒中的发生风险。Framingham子研究对 3 224名无脑卒中病史的社区人群进行平均 9.8年的随访研究表明，血浆同型半胱氨酸每增加 1µmol/L，可使缺血性脑卒中的风险增加 20%。一项纳入 8个随机研究的 16 841例患者的荟萃分析结果显示，补充叶酸可使脑卒中风险降低 18%。维生素预防脑卒中(Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP)的临床研究和随后的瑞典维生素研究结果显示：补充叶酸并不能降低脑卒中的发生风险。但是心脏转归预防评价 2(Heart Outcome Prevention Evaluation-2，HOPE-2)研究结果提示联合应用维生素 B6、维生素 B12和叶酸治疗可以降低血浆同型半胱氨酸水平，虽然没有降低复合终点事件的发生风险，但统计结果显示脑卒中的发生风险降低了 23%。

著名的法国 B族维生素和/或ω-3脂肪酸研究表明，补充 B族维生素虽然没有降低主要心血管疾病的发生风险，但次要终点事件分析表明脑卒中的发生风险降低了 43%。同时，大型维生素预防卒中研究（a Study of Vitamins to Prevent Stroke，VITATOPS）同样在未使用抗血小板药物人群中发现补充叶酸治疗可以使脑卒中发生风险降低 35%。近期，中国脑卒中一级预防研究纳入超过 20 000人群，进行

了为期 5年的随访研究，发现补充叶酸可以明显降低脑卒中的发生风险。最近一项纳入 30个随机研究的共 82 334例患者的荟萃分析结果显示，补充叶酸进行降同型半胱氨酸治疗可以使心血管疾病风险降低 4%，同时使脑卒中风险降低 10%。

一项考克兰系统评价同样表明，通过补充 B族维生素可将高同型半胱氨酸血症患者的脑卒中风险降低 10%。

1.中国脑卒中一级预防指导规范参考文献

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组 长 许予明 董 强

副组长 王文志 王伊龙 何 俐 赵 静王少石

成 员（以姓氏笔画为序）

|王 涛 |王小姗 |牛小媛 方 琪 | |---|---|---|

|尹 岭 |付建辉 |朱榆红 刘 斌 |

|安中平 |李玉生 |李亚鹏 李宏增 |

|杨 弋 吴 |波 吴 |钢 余 波 |

|宋 波 |宋海庆 |张小宁 张保朝 |

|张彦周 |张祥建 陈 |涛 陈会生 |

|陈国华 |秦贵军 |秦新月 殷小平 |

|高 远 郭 |力 |唐洲平 彭 斌 |

|童绥君 |谢旭芳 楚 |兰 楼 敏 |

|腾伟禹 |||

编写组成员（以姓氏笔画为序）

|王安然 |王运超 |牛朋朋 卢 倩 | |---|---|---|

|李 硕 |李亚鹏 |徐雅芳 高 远 |

|陶永丽 |韩凯昊 |裴璐璐 |

2.中国脑卒中防治血压管理指导规范

2.中国脑卒中防治血压管理指导规范

中国脑卒中防治血压管理指导规范目录

一、概述

二、脑卒中一级预防中的血压管理

二、脑卒中一级预防中的血压管理

（一）指导规范

（一）指导规范

（二）血压管理步骤

（二）血压管理步骤

（三）高血压治疗

（三）高血压治疗

（四）脑卒中一级预防血压管理流程

（四）脑卒中一级预防血压管理流程

三、脑卒中急性期的血压管理

三、脑卒中急性期的血压管理

（三）证据回顾

（三）证据回顾

（四）脑卒中急性期血压管理流程

（四）脑卒中急性期血压管理流程

四、脑卒中二级预防的血压管理

四、脑卒中二级预防的血压管理

（四）脑卒中二级预防血压管理流程

（四）脑卒中二级预防血压管理流程

一、概述

脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2013年一个全国多中心的 480 687样本调查研究提示缺血性脑卒中约占 77.8%，出血性脑卒中约占 15.8%，蛛网膜下腔出血约占 4.4%。近年来脑卒中流行特点为总体发病率仍在升高但死亡率趋于稳定，农村多于城市，且脑卒中发生年轻化的特点。

22个国家缺血和出血性中风的危险因素研究（Risk Factors for Ischaemic and Intracerebral Haemorrhagic Stroke in 22 Countries，INTERSTROKE）结果提示，90%的脑卒中可归于 10个常见的危险因素，在所有危险因素中，高血压仍是导致脑卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。2014年一项纳入 68个随机对照试验（RCT）数据的荟萃分析结果显示，降压治疗可以降低约 36%的脑卒中发生风险以及不同程度的其他心血管病事件（如心力衰竭）发生风险。

2016年关于中国心脑血管风险预测及卫生经济学评估模型表明，随着心脑血管疾病危险因素的增加及人口老龄化，2016—2030年新发脑卒中患者会增加 11 800万人口，而降压治疗及控制血脂可减少同期脑卒中 800万～3 000万人、急性心肌梗死 1000万～2000万人、心血管死亡 300～1 000万人，从而带来 9 320亿美元的经济学获益。然而，与之相对的数字表明，目前我国脑卒中高危风险人群的血压控制状况堪忧。2004—2009年由牛津大学和中国医学科学院发起的一项全国多中心大样本的前瞻性研究结果显示，在所调查的 500 223名 35～74岁人群中，高血压的患病率为 32.5%，且随年龄增加患病率增加。在这些高血压人群中，只有 30.5%既往被诊断为高血压，在诊断为高血压的人群中，46.4%的人接受降压治疗，而在接受降压治疗的人中，只有 29.6%的人血压控制达标（140/90mmHg）。

换言之，高血压的控制率只有 4.2%。即使在那些既往有过心血管事件的高血压人群，也只有 13%的患者血压控制达标。最新的一次全国多中心的高血压调查数据显示，2012—2015年我国 18岁以上居民高血压标准化患病率为 23.2%，且同样存在随着年龄增加患病率增加的趋势。该调查数据显示，高血压知晓率、治疗率及控制率分别为 51.5%、46.1%和 16.9%。虽然整体高血压知晓率及控制率较前有所增长，但相对于高血压所带来的一系列后果，以及从降压治疗带来的卫生经济学获益，我们所做的还远远不够。高血压显著增加心脑血管发病及死亡风险，给

我国卫生保健及社会经济带来了沉重负担，与之对应的严峻高血压防治形势也亟需国家卫生行政部门及医务人员给予充分重视。

本指导规范通过系统回顾现有循证医学证据及结合国内临床实践情况，为相关医务人员脑卒中血压管理工作提供科学依据，同时针对各个研究特点进行解读，以启发临床灵活应用。

二、脑卒中一级预防的血压管理

二、脑卒中一级预防的血压管理

（一）指导规范

应对高血压患者进行规范血压监测；对脑卒中高危因素进行筛查；高血压早期及全程采用治疗性生活方式管理患者；对生活方式干预效果不佳者及早启动抗高血压药物降压治疗。

（二）血压管理步骤

1.规范的血压测量 建议使用经过认证的全自动电子血压表，静息 5分钟坐位连续 3次测量，取平均值。

(1)诊室血压测量：高血压诊断标准为≥140/90mmHg。

(2)家庭血压测量：需要时建议连续测量 5天，每天早晚各测量 1次血压，家庭高血压诊断≥135/85mmHg，适用于血压不稳定的高血压患者。

(3)24小时动态血压测量：诊断高血压标准为 24小时动态血压测量全天平均值≥130/80mmHg、白昼≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg。适用于白大衣高血压、隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者的鉴别判断。

2.脑卒中高危因素的筛查及控制 积极进行高血压高危因素的筛查及控制：高盐摄入、吸烟、脑卒中家族遗传史，血压控制不良、高脂血症、糖尿病、心房颤动、颈动脉增厚及斑块。

3.血压的管理 目标血压：《中国高血压防治指南（2018修订版）》指出，普通高血压患者应降至 140/90mmHg以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可进 一 步 降 至 130/80mmHg ； 2015 年 的 SPRINT(the Systolic Blood Pressure Intervention Trial)研究结果提示：最佳收缩压水平与首次脑卒中事件发生存在 U形曲线，相对于收缩压在 120~130mmHg水平，收缩压的升高和降低都可以显著增加脑卒中发生风险。因此，在抗高血压药物选择方面，可根据特殊人群的类型、合并症、依从性等选择针对性药物，进行个体化治疗。

（三）高血压治疗

1.生活方式的治疗 《中国高血压防治指南（2018 修订版）》建议：生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，所有患者都应采用。（表 2-1）

表 2-1 NN推荐合理生活方式

|项目 |内容 | |---|---|

|减少钠盐摄入 |每人每天摄入盐＜6g，避免进食高盐食物和调味品，可以考虑用 富钾低钠盐代替普通食盐，但伴有肾功能不全的患者应慎用 |

|合理膳食 |适量补充蛋白质，适量增加新鲜蔬菜和水果（每天食用 400～500g 新鲜蔬菜，1～2个水果），增加膳食钙摄入（选择适宜的高钙食 物，特别是奶类及其制品的摄入，部分患者需在医师指导下选择 补充钙制剂） |

|控制体重 |控制体重，保持 BMI＜24kg/m2；男性腰围＜90cm，女性腰围＜ 85cm |

|不吸烟 |彻底戒烟，避免被动吸烟 |

|限酒 |不饮或限制饮酒 |

|增加运动 |建议每周至少进行 3～5 次、每次 30min 以上中等强度的有氧运 动，最好坚持每天都运动 |

|减轻精神压力 |避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；增强承受心理压力 的抵抗力，培养应对心理压力的能力；心理咨询是减轻精神压力 的科学方法 |

|改善睡眠及作 息 |规律作息、时间充足的良好睡眠（6小时以上高质量连续睡眠） 有助于血压改善 |

2.危险因素治疗

(1)心房颤动的管理

1)高血压患者心房颤动的预防：易发生心房颤动的高血压患者（如合并左心房增大、左心室肥厚、心力衰竭），建议对原发病积极治疗，推荐使用肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制药物（尤其是 ARB）积极降压治疗，以减少心房颤动的发生。

2)高血压患者心房颤动的筛查：推荐高血压患者定期行心电图检查，有心悸

等症状者依据程度行动态心电图检查以筛查，临床高度怀疑存在阵发性心房颤动者必要时可行长程心电监测以进一步筛查。

3)高血压合并心房颤动患者的管理原则

A.积极控制血压至达标（BP＜140/90mmHg）：由于节律不整，心房颤动患者血压测量易出现误差，建议采用 3次测量的平均值。有条件可以使用能够检测心房颤动的电子血压计。

B.抗凝治疗：存在心房颤动病史者（无论阵发性或持续性），推荐采用 CHA2DS2-VASc 评分评估患者脑卒中/栓塞风险，高风险者（男性≥2分、女性≥3分），如无禁忌，推荐长期口服抗凝药物治疗。（详见“6.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范”）

(2)高血压伴血脂异常的管理：应在生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗至达标。（表 2-2）

表 2-2 高血压患者简易风险分级及 LDL-C目标值

临床状态

危险分层

LDL-C目标水平/mmol·L-1

ASCVD患者

极高危

＜1.8

高血压合并糖尿病

＜2.6

高血压合并≥2个危险因素高血压合并 1个危险因素

＜3.4

对存在 ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。（详见“5.中国脑卒中防治血脂管理指导规范”）

(3)高血压伴糖代谢异常的管理

1）因人而异制定糖尿病饮食。

2）血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖 4.4～7.0mmol/L；餐后 2小时血糖或非空腹血糖＜10.0mmol/L。

3）运动和活动的原则：适量、经常性和个体化。推荐骨骼肌等张运动项目，例如步行、游泳等，限制强运动项目和运动量。

4）接受胰岛素治疗的患者，强调规律的生活，例如定时、定量进餐和运动。

具体详见《中国脑卒中防治血糖管理指导规范》。

(4)颈动脉增厚和斑块的干预

1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗。

2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。

3）颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主，其能通过降低血液中的 LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。

4）颈动脉斑块患者，如无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。

5）颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄 50%以上者，如无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使 LDL-C控制在 1.8mmol/L以下。

6）颈动脉斑块伴狭窄 50%以下的患者，如无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。

7）颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。

3.药物治疗及证据回顾

(1)血压升高与脑卒中风险：高血压仍是导致脑卒中的重要危险因素之一。血压水平与心脑血管事件的发生和死亡存在密切因果关系。在对全球 61个人群（约 100万人，40～89岁）的前瞻性观察研究及包括中国在内的 13个国家的亚太队列研究（Asia Pacific Cohort Studies Collaboration，APCSC）中，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，收缩压每升高 10mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加 53%与 31%，高于澳大利亚与新西兰人群的 24%与 21%。

(2)降压治疗可降低脑卒中风险证据：脑卒中的一级预防中高血压药物的优先推荐为：CCB、ARB和利尿剂。上述推荐基于循证医学证据（表 2-3）。其中我国以脑卒中为终点的试验研究极为突出。

1)非洛地平降低心脑血管并发症研究（Felodipine Event Reduction Study，FEVER）：纳入 9 800例高血压患者，其中有 2 368例脑血管病史患者，非洛地平组患者较安慰剂组血压下降了 4.0/1.8mmHg，首次脑卒中发生率降低 26%，但脑卒中再发两组差异无统计学意义。

2)中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）：纳入约 20 000例无脑卒中的原发性高血压患者，以不同亚甲基四氢叶酸还原酶 C677T基因型随机双盲分为两组，一组服用依那普利治疗，另一组服用依那普利/叶酸，治疗 4.5年，结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组降低脑卒中发生的风险达 21%。

3)马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究（Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results - A Long Term Evaluation，LEADER）：多中心前瞻性纳入 10 031例原发性高血压患者，研究显示马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平降低脑卒中的疗效一致，呈非劣效。但新发心房颤动下降

脑

41%，在有脑卒中病史的患者中马来酸

左旋氨氯地平使脑卒中的风险下降

性

14%。且药物安全性和药物经济学具有差异化

优势。

表 2-3 高血压患者降压治疗脑卒中一级预防试验证据列表

|抗高血压 药物 |一级预防 |一级预防 |一级预防 | |---|---|---|---|

|抗高血压 药物 |循证医学 证据 |证据 水平 |推荐 级别 |

|利尿剂 |SHEP，STOP，EWPHE，ALLHAT，HYVET |Ⅰb |A |

|β受体阻滞 剂 |MRC，STOP-2 |Ⅰb |A |

|CCB |STONE，Syst-Europe，Syst-China，INSIGHT， NORDIL，ALLHAT，VALUE，FEVER， CAMELOT，ACTION，IDNT |Ⅰa |A |

|ACEI |AIPRI，UKPDS，HOPE，PEACE，DREAM， HYVET |Ⅰb |B |

|ARB |LIFE，SCOPE，RENAAL，IDNT，IRMA-2， TRANSCEND，NAVIGATOR，I-PRESERVE， ROADMAP，ORIENT |Ⅰb |A |

|抗高血压 药物 |一级预防 |一级预防 |一级预防 |

|ACEI/叶酸 |CSPPT |Ⅰb |A |

（四）脑卒中一级预防管理流程

（四）脑卒中一级预防管理流程

脑卒中一级预防管理流程具体见图 2-1。

高血压

诊室血压≥140/90mmHg

定期血压测量

家测血压≥135/85mmHg动态血压≥130/80mmHg

是否存在:吸烟、肥胖、高

脂血症、糖尿病等

↓

血压目标管理一般人群<140/90mmHg

>80岁老年人群<150/90mmHg

干预策略

|生活方式干预:|高危人群的其他治疗||降压药物治疗| |---|---|---|---|

|1.限盐||||

|2.合理膳食|||CCB|

|3.控制体重|房颤 颈动脉斑块或增厚||ARB 利尿剂 ACEI|

|4.戒烟||||

|5.限酒|扶凝 他汀调脂|抗栓|如未达标:改为RASI/利尿剂或RASI/CCB|

|6.运动||||

|7.心理平衡|||如未达标:改为A+C+D|

高危人群<130/80mmHg

脑卒中高危因素筛查→房颤、颈动脉斑块或增厚

图 2-1 脑卒中一级预防管理流程

三、脑卒中急性期的血压管理

1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。

2.自发性脑出血患者 160/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。

3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在 180/105mmHg以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。

4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160mmHg水平，同时注意保持脑灌注压。

1.规范的血压测量 同本指导规范中“二、脑卒中一级预防的血压管理”。

1.规范的血压测量 同本指导规范中“二、脑卒中一级预防的血压管理”。

2.不同类型脑卒中的血压管理

2.不同类型脑卒中的血压管理

（1）自发性脑出血的血压管理

1）降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。

脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。

2）血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。

3）抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1肾上腺素能受体阻滞剂等。静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。

（2）缺血性脑卒中急性期的血压管理

1）降压时机及速度

A.对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。

B.对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／120mmHg并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的 48～72小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。若血压≥220／120mmHg，在脑卒中发作后的最初 48～72 小时内启动或重新启动降压治疗的获益不确定，但习惯上对该类人群需要进行降压治疗。

C.对于拟行血管再通治疗的患者，应按适应证要求开始血压管理。

D.对于血压＞140/90mmHg且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治疗是安全的。

2）血压管理目标：对于未接受血管再通治疗且无合并症的患者，若血压≥220／120mmHg，脑卒中发病后最初的 24小时内血压降低 15％可能是合理的。

根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》，对于拟行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，术前血压应控制在 180/105mmHg以内，整个手术过程中建议收缩压控制在 180mmHg以下，血管开通[改良脑梗死溶栓分级（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）2b/3 级]后建议收缩压控制在 140mmHg以下。

根据《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》，rt-PA静脉溶栓治疗前血压应控制在 180/105mmHg以内，并且在静脉溶栓后的 24小时内维持这一血压水平。

根据《2018年 ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南》，急性缺血性脑卒中患者如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫／子痫等）初始血压水平降低 15%可能是安全的。

3）抗高血压药物选择：对于急性缺血性脑卒中患者，目前没有可靠的证据指导抗高血压药物的选择。适用于急性再灌注治疗的抗高血压药物是合理的。

《2018年 ASA/AHA急性缺血性脑卒中早期管理指南》中列举了适用于急性缺血性脑卒中患者急性再灌注治疗的抗高血压药物及用法（表 2-4）。

表 2-4 用于急性缺血性脑卒中患者急性再灌注治疗的抗高血压药物及用法

推荐等级Ⅱb，证据水平 C-EO

患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压＞185/110mmHg

拉贝洛尔 10～20mg 于 1～2分钟内静脉注射，可重复 1次。

或尼卡地平 5mg 静脉注射，可每 5～15分钟滴定加量 2.5mg/h，最大剂量 15mg/h，达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。

或氯维地平 1～2mg/h 静脉注射，可滴定加量，每 2～5 分钟加量 1 倍，直到目标血压，最大剂量 21mg/h。

其他药物（如肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑，如果血压不能保持在≤185/105mmHg，则不应使用阿替普酶。

溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，保持血压≤180/105mmHg

溶栓后监测血压，每 5分钟 1次，持续 2小时；之后每 30分钟 1次，持续 6小时；之后每小时 1次，持续 16小时。

如果收缩压＞180～230mmHg或者舒张压＞105～120mmHg

拉贝洛尔 10mg 静脉注射，之后持续静脉泵入 2～8mg/min。

或尼卡地平 5mg/h 静脉注射，可滴定加量，每 5～15分钟加量 2.5mg/h至达到目标效果，最大剂量 15mg/h。

或氯维地平 1～2mg 静脉注射，可滴定加量，每 2～5分钟剂量加倍至达到目标血压；最大剂量 21mg/h。

如果血压不能控制或舒张压＞140mmHg，可考虑静脉注射硝普钠。

注：当患者存在合并症的时候需要考虑不同的降压治疗策略，患者可能从急性降压中获益，比如合并急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫前期/子痫。

（3）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血压管理

1）降压目标：根据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）》，蛛网膜下腔出血患者在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在 160mmHg以内，平均动脉压应控制在 90mmHg以上并保持足够的脑灌注压。

2）抗高血压药物：尚无明确数据支持不同抗高血压药物对临床预后的差别，根据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）》和《中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015》，静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等。

（三）证据回顾

1.脑卒中急性期血压升高 脑卒中后高血压在缺血性脑卒中和出血性脑卒中都很常见，且脑卒中早期血压升高与不良预后相关。脑卒中发生后，急性期（通常其定义为脑卒中发病 2周内，其中发病 24小时内的血压水平对治疗决策的影响较大）血压的变化因脑卒中类型不同存在显著差异。其中出血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水平显著升高，而且这种变化可在发病前数天至数周开始出现，在发病 24 小时内又下降明显；而缺血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水平仅轻微升高，在发病 24小时内也无显著下降。

脑卒中急性期血压升高原因主要包括：疼痛、颅内压升高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态和病前存在的高血压等。此外，小部分脑卒中患者可出现急性期低血压，其可能的原因包括主动脉夹层、血容量减少以及合并心排血量减少等

疾病。此时，应积极查明原因，给予对应病因处理。

2.出血性脑卒中急性期血压管理证据 目前的证据支持严格控制自发性脑出血的急性期血压水平以少血肿体积扩大和病情加重的风险。2010年发表的急性脑出 血 强 化 降 压 试 验 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT研究结果表明，脑出血的早期降压治疗是相对安全和可行的。随后 2013年发表的以亚洲人群为主的 INTERACT-Ⅱ的 RCT结果进一步证实：自发性脑出血患者在发病 1小时内收缩压降至 140mmHg以下的积极降压治疗组相对收缩压控制在 180mmHg以下的标准降压治疗组可以显著改善 3个月的总体临床预后（OR=0.87，95%可信区间为 0.77～1.00）。2013 年一项前瞻性多中心亚洲人群的观察性研究结果也提示：自发性脑出血患者在发病 3小时内的高收缩压与 3 个月不良预后明显相关（收缩压每升高 10mmHg 对应的 OR=4.45，95%可信区间为 2.03～9.74），同时结果还提示过度降低收缩压可能增加不良预后事件，且收缩压在 130mmHg可能是减少不良预后事件的最佳收缩压水平。2014 年脑出血急性降低动脉压试验（ Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Blood Pressure Trial，ICH ADAPT）研究的一项事后分析结果也提示：脑出血的收缩压降至 150mmHg不会引起血肿周围的水肿带扩大，也不会进一步加重白质疏松区域的低灌注。但2016年的急性脑出血降压治疗 II（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II，ATACH-Ⅱ）研究却因中期分析结果提示积极降压治疗（收缩压目标值 110～139mmHg）相对标准降压治疗（收缩压目标值 140～179mmHg）的无效性而提前终止，其未能证实 INTERACT-Ⅱ结果中 ICH患者积极降压的有效性。值得注意的是，INTERACT-Ⅱ研究的一项事后分析结果显示自发性脑出血病例的超急性期（发病 24小时内）及急性期（发病第 2～7天）的收缩压变异性（标准差）均与 3 个月不良预后事件[改良 Rankin 评分量表（modified rankin scale，mRS）≥3]呈正性线性相关关系；其中超急性期的收缩压峰值及急性期的收缩压变异性是不良预后的最佳预测因素。ATACH-Ⅱ研究结果同样显示急性期及亚急性期的收缩压变异性与不良预后显著相关。

3.缺血性脑卒中急性期血压管理证据 缺血性脑卒中急性期血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确。由于过高的血压水平与临床不良预后相关，同时也是急性缺血性脑卒中血管再通治疗出血转化风险的独立危险因素，故既往指南等

把基线血压超过 180/100mmHg列为血管再通治疗的禁忌证；而对未进行血管再通治疗的缺血性脑卒中患者，由于降压治疗的获益尚不明确，因而对血压不超过 220/120mmHg的脑卒中患者不建议积极降压治疗。目前的主要循证医学证据如下：2009 年的脑卒中后即刻控制高血压和低血压试验（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）研究，2013 年的中国急性缺血性脑卒中降压试验（the China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）研究和 2015 年的一氧化氮对卒中的疗效（Efficacy of Nitric Oxide in Stroke，ENOS）研究结果均提示缺血性脑卒中急性期药物降压治疗虽然相对安全，但并不能带来明显的临床获益。此外，2011年发表的脑卒中后继续或停止抗高血压药物治疗协作研究（Continue or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）结果也提示脑卒中（缺血性脑卒中占 95%）发病 2周内继续服用抗高血压药物不会带来明显的降压相关不良反应。2011年发表的斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST）结果还提示坎地沙坦降压组较安慰剂组急性期降压治疗不仅不会改善 6个月的临床预后，反而可能增加急性脑卒中后 6个月的全因死亡率，而且该研究的长期随访结果也未提示急性期降压治疗的临床获益。2014 年的另一项荟萃分析结果提示：早期降压不但不能带来临床获益，还可能增加脑卒中发病 病30天的死亡风险。

2015年另一项包括 13个 RCT共计 12 703名研究对象的荟萃分析结果也提示：缺血性脑卒中早期降压不能带来更好的临床预后（RR=1.04，95%可信区间为 0.96～

1.13）。2019年公布的脑卒中强化高血压控制与溶栓治疗研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）研究比较了急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者强化降压（收缩压目标值 130～140mmHg）与标准降压（收缩压目标值＜180mmHg）对临床预后的影响，结果表明，强化降压组可减少任何颅内出血，但两者在主要研究终点（3个月 mRS评分）差异无统计学意义。

此外，在缺血性脑卒中亚型中，也有研究表明血压与临床结局的关系取决于再灌注状态，基线血压升高在再灌注组与较好的侧支循环、较小的梗死体积及较好的临床预后相关，而在无再灌注组与较大的梗死体积及较差的临床预后相关。关于血管内治疗围手术期血压的控制目前还没有大样本的随机对照试验证据。目前有研究显示，取栓过程中的血压下降与较大的梗死体积及较差的临床预后相关。取

栓后 24小时的收缩压峰值与 90天的临床预后及出血转换相关。是否需要根据再通状态调整血压目标值尚无确切结论，DAWN研究（应用弥散加权成像或计算机断层扫描灌注成像联合临床不匹配治疗醒后脑卒中和晚就诊脑卒中患者用 Trevo装置行神经介入治疗的研究，DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）和 ESCAPE研究（评价对于梗死灶较小、颅内动脉近端闭塞且具有中等程度以上侧支循环的急性缺血性脑卒中患者，快速血管内治疗联合标准治疗的研究 ， Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）提出对于机械取栓后血管再通的患者可适当控制收缩压＜140mmHg。脑卒中急性期的血压升高是把双刃剑，与脑卒中的病理生理密切相关。血压升高可以是维持脑灌注的代偿性升高，也可以是继发于颅内压的升高等，血压的升高一方面可以维持脑灌注，另一方面也可以导致再灌注损伤，促进出血转化。在临床针对血压的处理中，需综合考虑血压升高对脑血流、灌注、侧支循环及个体的脑血流自动调控机制。

（四）脑卒中急性期血压管理流程

脑卒中急性期血压管理流程见图 2-2。

高血压↓

正规血压测量

自发性脑出血

急性缺血性卒中

蛛网膜下腔出血

目标

药物

160/90mmHg

静脉

再灌注治疗再灌注治疗收缩压尼卡地平乌拉地尔、尼卡180/105mmHg拉贝洛尔160mmHg拉贝洛尔地平、硝酸甘油非再灌注尼卡地平

艾司洛尔

口服

尚不明确

氯维地平

等

CCB、ARB、β1住院期间等

阻滞剂等<140/90mmHg

药物目标药物

图 2-2 脑卒中急性期管理流程

四、脑卒中二级预防的血压管理

1.对于缺血性脑卒中患者，建议长期持续控制血压以降低脑卒中复发风险。

2.推荐降压目标为＜140/90mmHg，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg的理想血压水平。

3.降压治疗过程中应当根据具体患者情况调整，避免降压过快并注意减少血压变异性。

4.降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑制订个体化的降压方案。

2.血压管理目标 一般而言，对于缺血性脑卒中人群推荐血压控制在 140/90mmHg以内，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg的理想血压水平。

对于具体脑卒中类型患者降压治疗目标需个体化，建议对脑卒中患者进行血管评估，病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。

（1）小血管闭塞型：收缩压＜130mmHg可能提示降低颅内出血比例。

（2）由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血流动力学的影响。

（3）颅内大动脉狭窄患者血压控制在 140/90mmHg以内是合理的。

（4）合并糖尿病的患者建议血压控制在 130/80mmHg以内。

（5）严重双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者需警惕较低血压可能增加脑卒中风险。

3.降压药物选择 钙离子通道拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性脑卒中患者均可预防脑卒中发作。固定剂量联合用药策略可提高患者用药依从性和危险因素控制效果。

4.降压启动时机

(1) 既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压＞140/90mmHg，启动降压治疗。

(2) 既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压

治疗。

5.生活方式干预 生活干预预防在任何时候，对任何类型高血压患者都是合理有效的治疗。具体内容同本指导规范中“二、脑卒中一级预防中的血压管理”。

1.降压治疗可降低脑卒中复发 高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素，持续有效控制血压可以显著降低脑卒中事件的复发风险。1995年中国的脑卒中后抗高血压治疗研究（Post-stroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）研究和 2006 年国际合作的国际降压治疗预防脑卒中再发的研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）的一项事后分析结果均表明：降压治疗可明显降低国人的脑卒中复发危险。其中 PATS是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床试验，纳入了 5665例脑卒中和 TIA患者（其中 71%为缺血性脑卒中），随机分配到降压组和安慰剂组，平均随访 3年，观察脑卒中事件复发情况。结果表明，吲达帕胺 2.5mg/d治疗组与安慰剂组相比，脑卒中的发生降低了 29%。2003年一项包括７项随机对照研究纳入 15 527例脑卒中的荟萃分析结果表明：降压治疗可显著降低所有脑卒中事件和非致死性脑卒中事件的复发率，同时致死性脑卒中及血管性死亡事件发生率也有下降趋势。2017年发表的关于血压管理及脑卒中预防的荟萃分析纳入了 14个随机对照研究，共包含 42 736例脑卒中患者，分析结果表明：降压治疗可显著降低脑卒中复发风险以及致残或致死风险。且收缩压及舒张压的降低与脑卒中风险降低及全因死亡呈线性相关。

2.脑卒中二级预防的最佳降压目标 脑卒中二级预防的最佳降压目标值目前尚无统一结论。2011年一项纳入 20 330例非心源性脑卒中病例平均随访 2.5年的事后分析结果显示收缩压水平过低（＜120mmHg）和过高（＞140mmHg）均与脑卒中复发风险增加显著相关。2014年一项纳入 32个 RCT数据的荟萃分析结果支持降压至 140/90mmHg以下可增加预防心脑血管疾病及死亡事件的临床获益，同时也提示更积极的降压目标（如 130/80mmHg以下）可能进一步降低脑卒中发生风险，但对其他心血管事件等指标并无获益。2016年两项关于最佳收缩压降压目标的荟萃分析更新结果则显示更积极降压（收缩压 130mmHg）可以显著降低脑卒中及其他主要心血管病事件的发生风险，同期另一项发布于 Lancet杂志的荟

萃分析进一步支持了积极降压目标（收缩压 130mmHg）相对标准降压目标（收缩压 140mmHg）可以显著降低脑卒中（RR=22%）、心肌梗死（RR=13%）、主要心血管病事件（RR=14%）、蛋白尿（RR=10%）和肾脏病变（RR=19%）等风险。而 2014 年的另一项关于亚裔人群降压目标的荟萃分析结果则支持将 140/80mmHg作为预防心血管病事件的降压目标。因而目前多数国内外相关指南推荐将≤140/90mmHg 作为标准目标值，而将≤130/80mmHg 作为理想目标值。

《2014年美国成人高血压治疗指南》根据年龄将 60岁以上人群的收缩压目标值定为 150mmHg，而将 60岁以下及合并糖尿病或慢性肾病人群的收缩压目标值定为 140mmHg。

在此基础上，来自中国国家卒中登记的 11 560例缺血性脑卒中患者的基线及 1年随访数据显示，高血压与脑卒中复发的关系在不同脑卒中亚型存在差异，其中小血管闭塞型脑卒中血压升高与脑卒中复发关系密切。既往关于大动脉闭塞型脑卒中与小血管病变型脑卒中的研究也提示两者在血压控制方面可能存在不同。

小皮层下卒中的二级预防（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)试验将 3 020 例腔隙性脑卒中患者随机分配到低目标血压值组（收缩压＜130mmHg）和高目标血压值组（收缩压 130～149mmHg），平均随访 3.7年，结果显示，低血压目标值组在所有致残或致死性脑卒中及其他复合血管事件方面与高血压目标值组无显著区别。但低血压目标值组较高血压目标值组颅内出血的比例显著降低。而关于颅内大动脉狭窄的药物治疗试验华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）和支架置入和积极药物治疗预防颅内动脉狭窄脑卒中复发试验（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）结果均提示将血压控制在＜140/90mmHg 是合理的。

SAMMPRIS研究中对于合并糖尿病者的血压目标值定为 130/80mmHg，后期随访分析显示血压未达标者脑卒中复发风险更高。两个关于颈动脉狭窄的研究数据显示，脑卒中风险在大多数症状性颈动脉狭窄人群中随着血压的升高而增加，但是在严重的双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者中，较低的血压反而会导致脑卒中风险的增加，提示在这类人群中，积极的降压反而有害。

3.关于脑卒中二级预防抗高血压药物的选择 现有的研究证据提示目前常用

的 5种抗高血压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、ACEI（如依那普利）、ARB（如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、利尿剂（如氢氯噻嗪）均能通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，而且尚无有力证据支持哪一种药物有显著优势。而对于患者的服药依从性问题，2013年一项研究结果显示：固定剂量联合（fixed-dose combinations，FDC）用药策略可以显著提高患者的长期服药依从性和对心脑血管疾病危险因素控制的实际效果，因而对于有多种危险因素或长期服用抗高血压药物依从性差的病例可以考虑此用药方法。

（四）脑卒中二级预防血压管理流程

脑卒中二级预防血压管理流程见图 见2-3。

明确缺血性脑卒中诊断

正规测量血压

既往诊断高血压

既往未诊断但>140/90mmHg

发病数天后启动降压治疗

选择合适降压药物+生活方式干预

根据卒中分型、危险因素、具体情况等调整降压治疗方案↓

监测血压是否达标

图 2-3 脑卒中二级预防血压管理流程

2. 中国脑卒中防治血压管理指导规范参考文献

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组 长 杨 弋 郭立新

副组长 姬秋和 陈莉明 单忠艳 孙 欣靳 航 王桂侠

|马青峰 王伊龙 |王守春 |王丽华 | |---|---|---|

|方 琪 包玉倩 |邝 建 |匡洪宇 |

|邢英琦 曲乐丰 |吕朝晖 |朱良付 |

|任力杰 刘 静 |刘兴鹏 |刘尊敬 |

|杜建玲 李玉生 |李玉秀 |李延兵 |

|李全民 李启富 |李益明 杨 |涛 |

|杨 静 杨鹏飞 |肖新华 吴 |波 |

|宋海庆 张 栩 |陈会生 武 |剑 |

|岳 伟 单忠艳 |赵传胜 娄 |昕 |

|袁明霞 袁慧娟 |顾宇翔 徐 |勇 |

|徐向进 高 凌 |郭蔚莹 章 |秋 |

|梁瑜桢 彭 斌 |程 忻 楼 |敏 |

|雷闽湘 潘 琦 |薛耀明 ||

王守春 王贵侠 匡洪宇 邢英琦孙 欣 李玉秀 李全民 张 栩张忠玲 武 剑 袁明霞 高 凌郭蔚莹 梁瑜桢 彭 斌 靳 航楼 敏 潘 琦

中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录

4.中国脑卒中防治血脂管理指导规范

4.中国脑卒中防治血脂管理指导规范

中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录

一、调脂药物的种类和选择

一、调脂药物的种类和选择

（一）他汀类

（一）他汀类

（二）胆固醇吸收抑制剂

（二）胆固醇吸收抑制剂

（三）苯氧酸类

（三）苯氧酸类

（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型抑制剂

（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9型抑制剂

二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理

二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理

三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理

三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理

（一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略

（一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略

（二）缺血性脑卒中的调脂达标值

（二）缺血性脑卒中的调脂达标值

四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理

四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理

（一）糖尿病患者

（一）糖尿病患者

（二）肝脏疾病或肝功能异常患者

（二）肝脏疾病或肝功能异常患者

五、出血性脑卒中患者的血脂管理

五、出血性脑卒中患者的血脂管理

六、总结

六、总结

2013年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA 风险的重要意义。降低胆固醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。《2018年 AHA血胆固醇管理指南》明确强调了健康的生活方式可以降低所有年龄段的 ASCVD 风险。常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素 9型抑制剂）。随着循证依据的不断丰富，血脂管理的指南不断推陈出新，推荐的控制目标不尽相同，但一致认为血脂管理是为了降低 ASCVD的发生风险。本规范通过汇总和分析国内外血脂异常管理指南和最新研究，结合我国国情和临床现状，旨在指导医务人员合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。

一、调脂药物的种类和选择

（一）他汀类

他汀类亦称羟甲基戊二酰辅酶 A还原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA）抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面的 LDL受体，加速血清 LDL分解代谢。研究发现，除了调脂外，他汀还具有“多效性”，可改善血管内皮细胞功能、调节脑血流、促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在 ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性脑卒中等）。因此，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。

他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低 LDL-C幅度呈线性正相关，他汀治疗产生的临床获益来自 LDL-C的降低效应。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐了不同于他汀的治疗强度，以适应不同患者人群的降脂需求。

（二）胆固醇吸收抑制剂

依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。依折麦布和他汀两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好的协同作用。研究表明，依折麦布与他汀联合使用可使血清 LDL-C在他汀治疗的基础上再下降 18%左右，且不增加他汀类的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/

低强度他汀与依折麦布联合治疗。

（三）苯氧酸类降脂药

（三）苯氧酸类降脂药

苯氧酸类药物通过激活过氧化物酶增殖物受体α和激活脂蛋白脂酶

（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清 TG水平、升高 HDL-C水平。苯氧酸类与他汀联合应用能更有效降低 LDL-C和 TG水平并升高 HDL-C水平。由于他汀类药物和苯氧酸类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险。因此，他汀类和苯氧酸类药物联合用药的安全性应重视。

（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型抑制剂

最近几年，前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂成为了降脂领域新的热点。与他汀和依折麦布反馈性上调低密度脂蛋白受体(low density lipoprotein-receptor，LDL-R)不同，PCSK9抑制剂通过抑制 PCSK9直接上调 LDL-R数量。2017年里程碑式的降胆固醇试验——新型降胆固醇药物 PCSK9 抑制剂的临床终点试验（Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk，FOURIER）研究，是首项应用 PCSK9抑制剂完成的大型随机化临床试验，为 PCSK9抑制剂的临床应用奠定了坚实的基础。该研究表明应用依洛尤单抗联合他汀可以显著持久地降低 LDL-C，复合主要终点事件（包括心血管源性死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院、因冠状动脉再通治疗住院、脑卒中的复合终点）发生风险显著降低，并且具有良好的安全性。最近的一项荟萃分析纳入了 54项 RCT，进一步证实了在 LDL-C未达标的患者中加用 PCSK9抑制剂联合他汀，可进一步降低心血管事件的风险。

二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理

2012年 F1int等对来自美国 17家医院的 12 689例急性缺血性脑卒中患者资料进行了回顾性分析研究，结果表明无论在入院前是否用药，住院期间启动他汀治疗的早晚与预后显著相关。一项纳入了 215例缺血性脑卒中患者的小型随机对照试验结果显示：脑卒中急性期短暂停用他汀类药物与患者 3个月死亡率增加显著相关，而急性期继续他汀类药物治疗，患者梗死体积显著减小，并显著降低了脑卒中患者早期神经功能缺损发生率；该研究结果表明，缺血性脑卒中患者 24小时内应用他汀类药物治疗，可显著改善患者功能预后。一项大型荟萃分析纳入了多个国家的 27项研究，共 113 148例患者，评估了脑卒中发病时他汀治疗与

良好神经功能预后（改良 Rankin计分 0～2分）和死亡的关系。结果表明，脑卒中发病时正在使用他汀治疗与临床预后有关。2017 年，来自日本的一项多中心 RCT研究——急性缺血性卒中患者应用他汀类药物研究（Administration of Statin on Acute Ischemic StRoke Patient Trial，ASSORT）研究表明：急性缺血性脑卒中早期（入院 24小时）启动他汀治疗与延迟（发病第 7天）启动相比，没有改善患者的功能预后。但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。因此，他汀类药物在缺血性脑卒中急性期应用的临床意义仍然还不明确，需要更多大型高质量的临床研究进一步证实。

【推荐意见】

1.发病前已服用他汀类药物调脂或者抗动脉粥样硬化治疗的缺血性脑卒中患者，在急性期继续服用。

2.对于发病前未服用他汀类药物的缺血性脑卒中患者，推荐院内尽早启动他汀类药物治疗，但尚需更多的证据来支持。

三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理

（一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略

《2018 年美国心脏协会血脂管理指南》及《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》均强调了健康的生活方式可以降低所有年龄段的 ASCVD风险，饮食治疗和改善生活方式是药物调脂治疗的基础。治疗性生活方式改变包括在满足每天必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代；控制体重，维持健康体重[体重指数（BMI）：20.0～23.9kg/m2]，有利于血脂控制；增加体力活动；戒烟、限酒。

强化降低胆固醇预防脑卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究显示，阿托伐他汀 80mg/d可显著降低缺血性脑卒中的再发风险(RR=0.84)。SPARCL研究的亚组分析提示，他汀的预防效应并不受缺血性脑卒中亚型的影响，除外心源性脑卒中，其他脑卒中亚型一致获益。

对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性脑卒中/TIA的复发。

1.缺血性脑卒中/TIA 患者无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食

和改善生活方式。

2.对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性脑卒中/TIA的复发。

3.患者一旦确诊为缺血性脑卒中/TIA，均属于 ASCVD极高危人群，无论病因是否为动脉粥样硬化以及胆固醇水平是否正常，均建议使用他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。

（二）缺血性脑卒中的调脂达标值

依据 ASCVD 危险程度启动不同强度的药物调脂治疗以及设定调脂目标值是血脂异常治疗的核心策略。急性缺血性脑卒中患者属于 ASCVD极高危人群，LDL-C 在 ASCVD 发病中起着核心作用，提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控 ASCVD发生危险，故推荐以 LDL-C为首要干预靶点。

SPARCL研究结果提示：如果 LDL-C降到 1.8mmol/L以下或有 50%以上的降幅，将使缺血性脑卒中患者有显著的临床获益。为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好的调脂疗效；而当剂量增倍时，LDL-C进一步降低幅度仅约 6％（他汀疗效的 6%效应）。新近国外指南推荐临床上起始就使用高强度（相当于最大允许使用剂量）他汀，但在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。

所有强化他汀治疗的临床研究结果均显示，数倍增量他汀确实可使 ASCVD事件发生危险有所降低，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。越来越多的研究表明，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，而这在中国人群中更为突出。

1.对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件危险；推荐 LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dl）或者至少降低 50%。如基线 LDL-C已达到该目标值，仍需要使 LDL-C进一步降低 30%。

2.临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。

3.如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥70mg/dl

（1.8mmol/L），加用前蛋白 PCSK9抑制剂是合理的，但长期（＞3年）使用的安全性尚未确定。

四、缺血性脑卒中特殊人群血脂管理

四、缺血性脑卒中特殊人群血脂管理

（一）糖尿病患者

2 型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）降低，总胆固醇和 LDL-C轻度升高，与 2型糖尿病患者发生心脑血管病变的高风险相关。一项美国大型研究表明，在所有年龄段，特别是＜65岁的人群，不论何种种族，糖尿病患者罹患脑卒中的风险明显高于一般人群，是同年龄段非糖尿病人群的 12倍。

美国糖尿病协会（ADA）颁布的《2016年 ADA糖尿病医学诊疗标准》以及 2016 年 由 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 协 会 （ American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）和美国内分泌学会（American College of Endocrinology，ACE）联合颁布的《糖尿病综合管理方案》公示声明均指出，糖尿病患者本身即为 ASCVD的高危人群，他汀是糖尿病患者首选的降低 LDL-C药物。由于已诊断缺血性脑卒中者直接列为极高危人群，建议脑卒中合并糖尿病患者，LDL-C目标值＜70mg/dl（1.8mmol/L）。对于经中等强度他汀治疗后，LDL-C仍未达标者，建议联合使用其他类型调脂药物，如依折麦布和 PCSK9抑制剂，以进一步降低糖尿病患者再发心血管事件风险。

虽然他汀有增加新发糖尿病风险，但他汀对于 ASCVD的防治作用远大于糖尿病风险，因此对于缺血性脑卒中合并糖尿病患者应强化降 LDL-C治疗，他汀仍为首选降脂药物，LDL-C目标值＜70mg/dl(1.8mmol/L)。

1.缺血性脑卒中合并糖尿病患者，无论其基线 LDL-C 水平如何，都应进行生活方式干预。

2.缺血性脑卒中合并糖尿病患者，无论其基线 LDL-C 水平如何，首选他汀降脂治疗，LDL-C治疗目标值＜70mg/dl（1.8mmol/L）。

3.经中等强度他汀治疗后，LDL-C仍未达标者，可使用其他类型调脂药物联合他汀治疗，实现 LDL-C达标。

（二）肝脏疾病或肝功能异常患者

长期他汀类药物治疗可降低心血管事件的发生率，但在肝功能异常患者中其

治疗的安全性与有效性尚存争议。肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但大量研究及临床实践表明这一不良反应发生率极低，不足以影响其临床应用。

2006年美国国家脂质协会（National Lipid Association，NLA）肝脏专家小组和他汀类药物安全性评价工作组认为他汀治疗与血清丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平升高之间存在相关性，但使用他汀类药物导致无症状的 AST或 ALT水平升高超过3倍正常上限的概率＜1%，使用高剂量时则仅达2%～3%。

研究表明他汀治疗导致的 AST 或 ALT水平升高超过3倍正常上限常呈一过性现象，即使继续原剂量治疗，70%的患者转氨酶仍可自然恢复。希腊阿托伐他汀及冠心病评估（Greek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation，GREACE）研究给1 600例冠心病患者他汀类药物治疗或常规治疗，发现在轻中度肝功能异常的患者中，他汀类药物治疗有可能安全地降低心脑血管病死率。

有证据显示，需要他汀类药物治疗的轻中度肝酶升高、非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、丙型肝炎、肝硬化、肝移植和肝癌患者可能从他汀治疗中获益。但临床医师应该了解治疗丙型肝炎或乙型肝炎的部分药物与他汀类药物存在相互作用。

1.对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性脑卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联合应用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物。

2.药物治疗时必须监测肝功能和肌酶，如 AST/ALT超过3倍正常上限应暂停给药，停药后每周复查肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用小剂量原有他汀类药物或其他调脂药物。

五、出血性脑卒中患者的血脂管理

尽管 SPARCL研究显示他汀类药物治疗组的患者出血性脑卒中有所增加，但2012年一项荟萃分析显示致死性出血性脑卒中没有明显增加，总体获益明显大于出血风险。另一项回顾性研究表明，与住院期间未进行他汀类药物治疗的患者相比，住院期间进行他汀类药物治疗的出血性脑卒中患者的存活率较好，也更易出院回家或去康复中心恢复治疗。但对于一些出血风险较高的人群（如淀粉样血管病），仍然可能造成他汀类药物使用风险增加，应避免使用。

对于有脑出血病史的缺血性脑卒中患者，应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。

六、总结

缺血性脑卒中血脂管理的最终目的是降低ASCVD的发生及复发风险。改善生活方式是药物调脂治疗的基础。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。将 LDL-C作为首要干预靶点，推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的首选调脂药物；当基线水平低于控制目标，可以应用降低幅度作为监测目标。他汀不耐受或胆固醇水平不达标者，或严重混合型血脂异常者应考虑调脂药物的联合应用，需注意药物相互作用、不良反应，同时结合患者生活习惯，定期监测，及时调整用药剂量或种类；糖尿病、肝功能异常等特殊人群的血脂管理需结合疾病特点开展血脂个性化管理；提高患者治疗依从性，降低ASCVD风险，真正做到个体化血脂管理治疗、精准治疗。

4.中国脑卒中防治血脂管理指导规范参考文献

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组 长 刘新峰 叶 平

副组长 杜 鹃 朱武生 杨 昉 胡 伟王国平

|成 员（以姓氏笔画为序） |成 员（以姓氏笔画为序） |成 员（以姓氏笔画为序） | |---|---|---|

|马敏敏 王国平 石 |进 |叶新春 |

|朱双根 朱武生 刘 |鸣 |刘文华 |

|刘震宇 孙 文 杨 |昉 |邵加庆 |

|胡 伟 骆 翔 秦 |超 |徐安定 |

|徐格林 彭 斌 |编写组成员（以姓氏笔画为序） ||

|王 磊 卢 倩 |曲垠梦 |朱双根 |

刘文华 孙 文 孙宁玲 张 涛胡 伟 魏铭宸

5.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范

5.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范

中国心房颤动患者脑卒中预防规范目录

中国心房颤动患者脑卒中预防规范目录

一、概述

二、心房颤动与脑卒中的流行病学

二、心房颤动与脑卒中的流行病学

（一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的抗凝治疗

三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

（二）围手术期患者的抗凝治疗

（一）脑卒中风险评估与抗凝策略

三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

（一）脑卒中风险评估与抗凝策略

（二）出血风险评估与抗凝策略

（二）出血风险评估与抗凝策略

四、抗凝药物的选择

四、抗凝药物的选择

五、华法林抗凝治疗

五、华法林抗凝治疗

（一）药代动力学特点

（一）药代动力学特点

（二）药理作用特点

（二）药理作用特点

（三）抗凝治疗及监测

（三）抗凝治疗及监测

（六）心房颤动复律时的抗凝治疗

（四）对于国际标准化比值异常升高和/或

（七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗凝治疗

出血并发症的处理

（四）对于国际标准化比值异常升高和/或出血并发症的处理

（五）不良反应

（五）不良反应

（六）抗凝治疗的管理

（六）抗凝治疗的管理

六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药

六、非维生素 K拮抗剂口服抗凝药

十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建议

（一）种类、药代动力学和药效学特点（二）适用人群

（三）起始用药和剂量选择

（一）种类、药代动力学和药效学特点

（二）适用人群

（三）起始用药和剂量选择

（四）与其他抗凝药的桥接或转换

（四）与其他抗凝药的桥接或转换

（五）用药依从性和随访监测

（五）用药依从性和随访监测

（六）出血的处理

（六）出血的处理

七、抗血小板治疗

七、抗血小板治疗

八、特殊人群的抗凝治疗

（一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的抗凝治疗

（二）围手术期患者的抗凝治疗

（三）心房颤动射频消融及置入器械围手术期的抗凝治疗

（三）心房颤动射频消融及置入器械围手术期的抗凝治疗

（四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗凝治疗

（四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗凝治疗

（五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗凝治疗

（五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗凝治疗

（六）心房颤动复律时的抗凝治疗

（七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗凝治疗

九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防中的应用

九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防中的应用

十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建议

（一）Ⅰ类推荐

（一）Ⅰ类推荐

（二）Ⅱa类推荐

（二）Ⅱa类推荐

（三）Ⅱb类推荐

（三）Ⅱb类推荐

（四）Ⅲ类推荐

（四）Ⅲ类推荐

心房颤动（简称“房颤”）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防心房颤动相关脑卒中已成为心房颤动患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同，抗凝治疗是预防和减少心房颤动所致脑卒中的有效手段，然而我国大多数心房颤动患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的概率较高。进一步增强对心房颤动及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是脑卒中）的预防，对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床工作、做好心房颤动患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防办公室的倡导下于2015年制定了《心房颤动患者脑卒中预防规范》（简称规范）。

2017年对该规范进行了修订。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）在心房颤动临床研究中的证据和非药物治疗经验的增加以及相关领域指南推荐的更新，有必要进一步更新规范中的相关内容，以便更好的指导心房颤动脑卒中预防工作。

二、心房颤动与脑卒中的流行病学

心房颤动是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为1%～2%。根据 2004年发表的中国数据，我国30～85岁居民心房颤动患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。

非瓣膜病心房颤动占心房颤动患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者心房颤动的患病率最高（约占40%），其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，心房颤动合并瓣膜性心脏病仍较为常见。

血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性脑卒中的年发生率约为 5％，是无心房颤动患者的 2～7倍。而瓣膜病心房颤动脑卒中的发生率是无心房颤动患者的 17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生脑卒中的风险在不同的心房颤动类型（阵发性、持续性、永久性）中是类似的。心房颤动所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在心房颤动。研究数据表明：心房颤动患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中的风险高于非亚洲人群

心房颤动相关脑卒中与非心房颤动相关的脑卒中相比症状重、致残率高、致死率高、易复发；死亡率 2倍于非心房颤动相关的脑卒中；医疗费用 1.5倍于非心房颤动相关的脑卒中。

虽然已有确凿的研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的心房颤动患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数心房颤动患者并未应用抗凝治疗。即使在应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或 INR保持在无效的低水平(＜2.0)。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医师对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对于传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，心房颤动患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

合理的抗凝治疗是预防心房颤动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。

心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制订正确抗凝策略的基础。

（一）心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

（一）心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略

1.非瓣膜病心房颤动脑卒中的风险评估与抗凝策略 非瓣膜病心房颤动根据血栓栓塞（脑卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASC评分（表 5-1）是临床上最常用的非瓣膜病心房颤动患者脑卒中风险的评分系统，临床上通过计算每一项的分值，将心房颤动患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。

根据这一评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为 1分(除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为 0分，不需要抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。

表 5-1 CHA2DS2-VASC评分系统

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组 长 武 剑 孙宁玲

副组长 王 磊 冯新红 宋海庆 杜 鹃杨 弋 张拥波

马志毅 马青峰 王鲁雁 王默力冯 枫 华 崎 刘 鸣 刘梅林刘新峰 许予明 孙 欣 孙 崴李小刚 李玉生 杨佳蕾 杨艳敏宋晓微 张 涛 张 娟 张 萍张微微 赵性泉 郭淮莲 黄 镪龚 涛 喜 杨 彭 斌 程 忻靳 航 鞠 奕 魏宸铭

马志毅 王 磊 许予明 孙宁玲杜 鹃 宋晓微 张 涛 武 剑黄 镪 靳 航 魏宸铭

3.中国脑卒中防治血糖管理指导规范

3.中国脑卒中防治血糖管理指导规范

中国脑卒中防治血糖管理指导规范目录

一、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作急性期的血糖管理

（一）高血糖

（一）高血糖

（二）低血糖

（二）低血糖

二、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理

二、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理

三、自发性脑出血患者的血糖管理

三、自发性脑出血患者的血糖管理

四、重症脑卒中患者的血糖管理

四、重症脑卒中患者的血糖管理

五、脑卒中血糖管理指导规范

五、脑卒中血糖管理指导规范

（一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的血糖管理

（一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的血糖管理

（二）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理

（二）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理

（三）重症脑卒中患者的血糖管理

（三）重症脑卒中患者的血糖管理

糖代谢异常或糖尿病作为脑血管病特别是缺血性脑卒中/TIA 的重要危险因素已经得到公认。研究表明，我国脑卒中患者中糖代谢异常的比例高达 68.7%，其中 42.3%的脑卒中患者合并有糖尿病。空腹血糖受损及糖耐量异常的患病情况亦与脑卒中患者 1年内的脑卒中复发和死亡事件密切相关。脑卒中急性期血糖过高或过低均将对脑卒中的预后产生不良影响。因此，为了让脑卒中患者接受规范的血糖管理，做好脑卒中的二级预防，降低脑卒中患者的复发风险，特制定脑卒中血糖管理指导规范，以供临床医师参考。

一、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作急性期的血糖管理

（一）高血糖

1.对于急性缺血性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖。

2.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者，应进行糖化血红蛋白(HbA1c)测定。

3.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者入院后，应进行内分泌科专科医师咨询。

4.持续高血糖的患者，当血糖高于 10.0mmol/L时，应该给予胰岛素治疗，急性期首选胰岛素，可将血糖控制在 7.8～10.0mmol/L之间。在无明显低血糖的前提下，某些患者达到更严格的血糖目标，如 6.1～7.8mmol/L可能是合适的。

5.基础胰岛素或基础加餐时胰岛素方案，是非危重患者的首选方案。不建议常规使用静脉注射胰岛素来强化降低血糖水平。

6.对于轻症且进食正常的急性缺血性脑卒中/TIA，可以继续保持原降血糖治疗方案，包括口服降血糖药物治疗。

7.当血糖＜3.9mmol/L时，应该进行治疗方案评估并改进治疗方案，严防低血糖的发生。

脑卒中急性期的高血糖主要分为两种：一种是既往已知晓或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因脑卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重；另一种为单纯的应激性血糖升高，两者在急性脑卒中时常难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对脑卒中患者不利。既往许多研究均表明，与血糖正常的患者相比，同时合并糖代谢异常的脑卒中患者在脑卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多，再

发急性心脑血管疾病意外的风险更大。入院时高血糖的缺血性脑卒中患者在接受溶栓治疗后其症状性颅内出血风险和不良预后的概率均高于血糖正常的患者。在接受急性期机械取栓的患者中，处于较低血糖水平患者的效果及预后要优于高血糖患者。在降血糖方式选择方面，2008年和 2009年的两项较小样本（n=46,n=74）的随机对照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病 12小时内和 24小时内）进行强化降血糖安全可行，尽管前一项研究中强化降血糖组有 11例（35%）患者发生低血糖，但并无其他不良反应发生。2010年的一项小样本(n=50)临床随机对照研究也表明对于从未确诊糖尿病的患者在脑梗死急性期（发病 24小时内）进行胰岛素强化治疗是相对安全的。目前指南推荐的脑卒中后血糖控制范围是

7.8~10.0mmol/L，多项研究表明：及时将血糖水平恢复到合理范围会降低脑卒中后死亡率并改善预后。在降血糖治疗对脑卒中预后影响方面，英国葡萄糖-胰岛素治疗脑卒中试验（United Kingdom Glucose Insulin in Stroke Trial，GIST-UK）旨在探明在缺血性脑卒中发病 24小时内应用胰岛素治疗能否降低患者 3个月死亡率，在该研究中，933例发病 24小时内的急性缺血性脑卒中患者（血浆葡萄糖水平为 6～17mmol/L）被随机分为葡萄糖-钾-胰岛素治疗组和生理盐水对照组，治疗组目标为指尖血糖浓度 4～7mmol/L，治疗持续时间为 24小时。结果表明，两组间 3个月死亡率和不良预后无显著差别。另外，有研究提出缺血性脑卒中急性期的强化降血糖治疗可能无法改善患者的预后，反而会增加症状性或无症状性低血糖的发生率。一项纳入 1 248例神经重症护理患者的系统评价显示：过于严格的血糖控制（3.9～7.8mmol/L）不能降低病死率，反而会增加低血糖发生率。

欧洲卒中学会荟萃分析了静脉应用胰岛素血糖强化治疗和皮下注射胰岛素常规治疗对缺血性脑卒中/脑出血急性期的影响，未发现脑卒中急性期静脉应用胰岛素血糖强化治疗有获益，该学会反对将脑卒中急性期静脉应用胰岛素作为常规治疗策略。脑卒中高血糖胰岛素治疗研究（Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort，SHINE）研究是一项多中心随机对照研究，纳入美国 63个地区 1 151例成年患者，所有患者诊断为缺血性脑卒中，2 型糖尿病。随机分为强化治疗组(4.4～7.2mmol/L)或标准治疗组(＜10.0mmol/L)。主要疗效结局为改良 Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分，主要安全性结局为严重低血糖（＜

2.2mmol/L)。结果显示，两组主要疗效结局差异无统计学意义（强化治疗组 vs.

标准治疗组：20.5％ vs. 21.6％）。在调整基线脑卒中严重程度和使用溶栓后，

调整后相对风险（RR）为 0.97（95％可信区间为 0.87~1.08；P=0.55）。15例严重低血糖都发生在强化治疗组，标准治疗组 0例（95％可信区间为 1.29~3.87）。

葡萄糖是大脑运转的主要能量来源，严重低血糖可导致脑损伤，同时脑血管疾病患者对低血糖耐受更差，因此，《中国围手术期血糖管理临床实践指南》（Chinese Clinical Practice Guideline for Perioperative Blood Glucose Management）推荐神经外科手术患者采取宽松的血糖控制目标，术中血糖控制目标为 5.0～

10.0mmol/L，术后血糖控制目标＜12.0mmol/L。

总之，对于急性缺血性脑卒中患者来说，最佳的降血糖治疗时机、血糖控制目标及降血糖治疗方法等仍不明确，对接受溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖也不得而知，这些方面均缺乏高质量的循证医学证据。但需注意的是，过于激进的降血糖治疗可能会导致低血糖发生的风险增加。因此，在寻求血糖达标的同时，还应注重安全性，有效避免血糖波动，减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生。

（二）低血糖

1.对所有急性脑卒中/TIA患者应尽快测量血糖。

2.对于血糖＜3.9mmol/L、意识正常的患者，优先口服 15～20g葡萄糖治疗，也可以应用含糖的碳水化合物治疗。

3.如果口服葡萄糖 15分钟后，指尖血糖测定仍有低血糖，重复上述治疗。

如指尖血糖测定恢复正常，患者应进餐以预防低血糖再次出现。

4.一旦出现无症状性低血糖或严重低血糖，应当重新评估降血糖的治疗方案。

5.应用胰岛素治疗患者一旦出现无症状低血糖或血糖＜3.0mmol/L，应提高血糖控制目标值，避免再次出现无症状性低血糖。

脑卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可能与使用的降血糖药物或过于严格的血糖控制目标有关。严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似脑卒中的症状。低血糖可在脑卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至可造成不可逆的严重脑损伤。低血糖可能会进一步增加糖尿病患者的脑卒中风险。对于血糖＜3.0mmol/L

或严重低血糖的患者应该给予紧急处置，大多数患者可通过缓慢静脉注射 20～40ml 50%的葡萄糖得到快速纠正，也可选择口服补糖，但该方法提升血糖速度较慢，且不能用于意识障碍或吞咽障碍等患者。

二、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防中的血糖管理

二、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防中的血糖管理

1.血糖控制的获益和目标

1.血糖控制的获益和目标

(1)对于无糖代谢异常病史的缺血性脑卒中/TIA 患者，应该筛查血糖，检查空腹血糖、糖化血红蛋白和/或口服葡萄糖耐量试验，但应该注意空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的结果可受急性脑卒中事件本身的影响。

(2)新诊断的糖尿病患者，严格的血糖控制可以降低远期心血管疾病（包括脑卒中）的发生率。

(3)缺血性脑卒中/TIA 合并 2型糖尿病患者应用 SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可降低心血管事件发生。

(4)有心血管危险因素的 2型糖尿病患者应用 GLP-1受体激动剂可以减少心血管事件（包括脑卒中）的发生。

(5)在缺血性脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将 HbA1c水平控制在＜7.0％（平均血浆葡萄糖为 8.6mmol/L）水平。为了达到 HbA1c≤7.0％的目标，大多数 1型或 2型糖尿病患者将空腹血糖或餐前血糖目标设为 4.0～7.0mmol/L，餐后 2小时血糖目标为 5.0～10.0mmol/L。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及 GLP-1受体激动剂等。

(6)在不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，年轻患者、糖尿病病史短、预期寿命长及无严重心血管疾病的患者可选择更加严格的目标 HbA1c 水平（＜6.5％）（平均血浆葡萄糖为 7.8mmol/L）对于有严重低血糖事件发生史、预期寿命短、存在严重的微血管或大血管并发症或其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标 HbA1c水平提高到 8.0％（平均血浆葡萄糖为 10.2mmol/L）。

2.药物推荐

(1)2 型糖尿病选用二甲双胍作为一线药物改善血糖和降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

(2)在既往存在 ASCVD的 2 型糖尿病患者中，推荐使用 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2抑制剂作为血糖管理方案的一部分。

(3)应用二甲双胍后，如患者的 HbA1c＞7.0％且合并 ASCVD危险因素，可考虑给予GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂改善血糖控制和降低脑卒中/TIA的风险。

(4)脑卒中/TIA 的 2型糖尿病患者，如降血糖治疗方案为两药联合治疗或多种药物联合治疗且糖化血红蛋白已达标，可考虑将其中一种药物换为 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2抑制剂。

关于糖尿病患者严格的血糖控制与降低缺血性脑卒中/TIA风险的研究较少。

1998年发表的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）将 3 867例新诊断的 2 型糖尿病患者随机分为强化血糖管理组（磺脲类药物加或不加胰岛素）和常规血糖管理组（主要通过干预生活方式），研究结束时两组的平均糖化血红蛋白分别为 7.0%和 7.9%，结果表明强化降血糖组与糖尿病相关的任何终点事件比标准血糖管理组低 12%，但是该区别主要体现在糖尿病相关的小血管疾病，两组间心血管事件风险下降 16%，差异无统计学意义(P=0.052)。但该研究的 10年随访结果显示：强化治疗组心血管事件显著降低。1型糖尿病强化血糖控制与心血管获益的证据来自糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，

DCCT）长期随访队列研究，DCCT研究结束时，1型糖尿病早期强化血糖控制组心血管事件的风险有下降趋势。在 DCCT结束后开展了 9年随访—糖尿病干预和并发症流行病学研究 (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC)，结果提示血糖强化治疗组和常规组比较非致死性心肌梗死、脑卒中、心血管死亡复合终点下降 57%。该随访研究显示 1型糖尿病早期强化血糖治疗的获益可以持续几十年且与全因死亡率适度降低相关。后来发表的关于糖尿病患者长期强化降血糖的大的临床试验均未得出强化降血糖优于标准血糖管理的结论。2008 年发表的糖尿病患者心血管疾病风险控制研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）甚至因发现强化降血糖（平均糖化血红蛋白为 6.7%）与标准血糖管理（平均糖化血红蛋白为 7.5%）相比患

者死亡率显著增加而提前终止。2013年发表的一项荟萃分析包括了所有糖尿病患者长期血糖管理的临床试验，选定的主要结局指标为脑卒中发生，结果表明强化血糖管理与标准血糖管理相比并不能显著降低患者脑卒中的发生，但是可降低体重指数＞30kg/m2患者的脑卒中发生率。这些研究未得出阳性结论的原因可能是患者入选时患糖尿病的病程较长，错过了最佳干预时机，因此对糖代谢异常患者应早期筛查，尽早干预。吡格列酮对大血管事件影响的前瞻性临床试验（the PRO Spective Pioglitazone Clinical Trial in MacroVascular Events，PROactive）是关于糖尿病合并大血管疾病患者二级预防中血糖管理的研究，该研究共纳入 5 238例患大血管疾病的 2型糖尿病患者，随机分为吡格列酮组和安慰剂组，研究的主要终点为所有原因死亡或心肌梗死/脑卒中等大血管事件，平均观察时间为 34.5个月，最后两组平均糖化血红蛋白分别为 7.0%和 7.6%，结果表明，两组主要终点差异无统计学意义。一项在中国进行的为期 5年的前瞻性队列研究共纳入 49 478例无心血管病史的 2型糖尿病患者，比较使用二甲双胍单药治疗和使用其他药物或安慰剂治疗对患者心血管事件的影响，结果显示使用二甲双胍治疗的患者脑卒中风险显著降低(P=0.036)。纳入 40项临床研究 1 066 患408例患者数据的荟萃分析结果显示，合并心血管疾病的 2型糖尿病患者使用二甲双胍可降低心血管死亡风险(HR=0.81)、全因死亡风险(HR=0.67)和心血管事件风险(HR=0.83)。

为期5年的随机、双盲、安慰剂对照研究，吡格列酮用于缺血性脑卒中/TIA患者血糖管理的临床试验（Insulin Resistance Intervention after Stroke Trial，IRIS）研究纳入3 936例糖尿病患者，评价吡格列酮降低心肌梗死和脑卒中风险的作用，结果显示，在低风险患者中，吡格列酮较安慰剂降低患者心肌梗死和脑卒中风险

1.9%；在高风险患者中，吡格列酮较安慰剂降低患者心肌梗死和脑卒中风险

4.9%；在中等风险患者中，吡格列酮较安慰剂未显示出降低患者心肌梗死和脑卒中风险的作用。对于已有脑卒中/TIA的患者使用吡格列酮具有较好的二级预防作用，可防止发生心肌梗死、脑卒中、急性冠脉综合征等，但会增加水肿、导致体重增加及骨折的发生。糖尿病前期患者使用吡格列酮可以延缓其发展为糖尿病的时间。

近年来，新型降血糖药物的心血管结局研究结果使降血糖药物与2型糖尿病心血管结局的关系日益明确，结果显示：多数SGLT-2抑制剂和部分GLP-1受体激动剂可以降低糖尿病合并ASCVD患者的心血管事件，个别GLP-1受体激动剂在糖

尿病患者心血管疾病的一级预防中也显示出降低心血管事件的获益。

2015年2型糖尿病患者恩格列净心血管结局事件试验（Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose，EMPA-REG OUTCOME）研究共纳入7 020例确诊心血管疾病的 2型糖尿病患者，主要复合终点组份为心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中。结果显示：在常规治疗的基础上，恩格列净治疗组主要终点事件显著低于安慰剂组（10.6％ vs. 12.1%，P=0.04），两组的任何原因死亡率分别为5.7％与8.3%（P＜0.001）、心血管死亡率分别为3.7％与5.9%（P＜0.001）。卡格列净的心血管评估研究（Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study，CANVAS）研究将10 142例已经发生ASCVD或有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者随机分至卡格列净组或安慰剂组。研究的主要终点是心血管复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中）。研究纳入的患者中，65%合并ASCVD（二级预防队列），35%有≥2个ASCVD危险因素（一级预防队列）。结果显示：与与安慰剂相比，卡格列净组显著降低主要终点14%，降低二级预防队列心血管复合终点事件风险18%，且一级预防与二级预防队列之间无异质性的统计学证据。

CANVAS研究的结果证实：卡格列净在具有高ASCVD风险的患者中具有减少心脑血管疾病或死亡风险的作用。达格列净对心血管事件的影响-心肌梗死溶栓58（ Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58，DECLARE-TIMI 58）研究共纳入17 160例2型糖尿病患者。患者年龄≥40岁，存在多重心血管疾病危险因素或合并心血管疾病，其中6 974例合并有心血管疾病。患者随机分为达格列净组和安慰剂组。结果显示，两组的心血管复合终点发生率差异无统计学意义，但达格列净较安慰剂能够显著降低因心力衰竭死亡或住院的风险(4.9% vs. 5.8%，P=0.005)。

对EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58三项研究34 322例患者数据进行荟萃分析结果显示，SGLT-2抑制剂可显著降低主要心血管事件风险11%(P＝0.0014)，其中合并心血管疾病的患者获益显著(HR=0.86，95%可信区间为0.80～0.93)，未合并心血管疾病的患者无显著获益(HR=1.00，95%可信区间为0.87～1.16)；同时，SGLT-2抑制剂可显著降低因心力衰竭死亡或住院的风险 23%(P＜0.0001)，无论患者先前是否合并有心血管疾病或存在心力衰竭病史，均显著获益。纳入30项随机对照研究74 456例研究对象的荟萃分析结果显示，与对

照组比较，SGLT-2抑制剂单用或联合其他降血糖药物治疗与2型糖尿病患者脑卒中的发生风险呈中性，相对危险度RR分别为1.01(P＝0.978)和1.00(P＝0.874)。卡格列净、达格列净和恩格列净治疗对脑卒中发生风险，RR分别为0.91(95%可信区间为0.62～1.33)、0.99(95%可信区间为0.91～1.09)和1.13(95%可信区间为

0.87～1.46)。亚组分析显示，在不同性别、年龄、糖尿病病程、BMI等分层下，均未观察到SGLT-2抑制剂与脑卒中风险增加或降低相关。

LEADER研究共纳入9 340例2型糖尿病患者，纳入标准包括：①确诊为2型糖尿病；②年龄≥50岁并伴心脑血管或外周血管疾病或慢性肾功能衰竭、慢性心力衰竭，或年龄≥60岁并伴有其他血管危险因素；③HbA1c≥7.0%。将受试者随机分为两组，在常规降血糖和降压基础上分别应用利拉鲁肽和安慰剂。主要复合终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中，入选患者既往有心血管病史者占81.3%。本研究结果发现：与安慰剂组相比，利拉鲁肽组与安慰剂组患者主要终点事件发生率分别为13.0%和14.9%（P=0.01）；心血管死亡率分别为

4.7%与6.0%（P=0.007）；全因死亡率分别为8.2%与9.6%（P=0.02）；两组间次要终点非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中与因心力衰竭住院，差异无统计学意义。

2型糖尿病患者索马鲁肽心血管及长期结局评估试验（ Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes，SUSTAIN-6）纳入3 297例2型糖尿病患者，评估索马鲁肽治疗对2型糖尿病患者心血管事件结局的影响。主要入组标准为年龄≥50岁且既往有心血管病史或年龄≥60岁伴至少1项心血管高危因素（缺血性和出血性脑卒中患者分别占11.6%和3.3%）。主要终点为心血管复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）。次要终点为扩展的复合心血管终点事件及其复合终点中每个单独成分（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）。结果显示：索马鲁肽组患者主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）风险显著下降26%（HR=0.74，95%可信区间为0.58～0.95；P＜0.001）。在主要终点的3个单独成分中，索马鲁肽组患者非致死性脑卒中风险显著下降39%（HR=0.61，95%可信区间为0.38~0.99；P=0.04）；非致死性心肌梗死相对风险比为0.74（P=0.12），心血管死亡相对风险比为0.98（P=0.92）。

糖尿病每周给药一次的肠促胰素治疗的心血管事件研究（Researching

Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes，REWIND研究）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入≥50岁的2型糖尿病患者9 901例，包括确诊临床血管疾病（≥50岁）、亚临床型血管疾病（≥55岁）或至少两种心血管危险因素（≥60岁）的受试者。将其随机分为两组，在常规降血糖治疗基础上分别予以度拉糖肽1.5mg、每周1次皮下注射或安慰剂治疗，中位随访时间为5.4年，主要终点为主要心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）的首次发生时间。该研究纳入的患者中，69%既往无心血管疾病，31%有确诊的心血管疾病。结果显示：度拉糖肽较安慰剂可显著降低患者主要心血管间

事件风险(HR=0.88，95%可信区间为0.79~0.99；P=0.026)，以及主要终点组分中非致死性脑卒中风险(HR=0.76，95%可信区间为0.61~0.95；P=0.017)。首次证实首 GLP-1受体激动剂（度拉糖肽）对糖尿病心血管事件具有一级预防的作用。

纳入7项随机对照临床研究[包括利西拉来用于2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者的评估试验 (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome，ELIXA)，LEADER，SUSTAIN-6，艾塞那肽降低心血管事件研究（Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering，EXSCEL），Harmony Outcomes，REWIND，2型糖尿病患者口服索玛鲁肽的心血管安全性研究（Peptide Innovation for Early Diabetes Treatment-6，PIONEER-6)]56 004例患者数据的荟萃分析结果显示，GLP-1受体激动剂较安慰剂可显著降低2型糖尿病患者主要心血管不良事件风险 12%（P＜0.0001），降低心血管死亡风险12%(P=0.003)，降低致死性或非致死性脑卒中风险16%（P＜0.0001），降低致死性或非致死性心肌梗死风险 9%(P=0.043)，降低全因死亡风险12%（P=0.001)，降低因心力衰竭住院风险 9%(P=0.028)。

纳入114项DPP-4抑制剂随机对照临床研究中107 100例患者数据的荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，使用DPP-4抑制剂并不影响患者的全因死亡风险(RR=1.010，95%可信区间为0.935～1.091)，心血管死亡风险(RR=0.975，95%可信区间为0.887～1.073)，心肌梗死风险(RR=0.915，95%可信区间为0.835～1.002)，脑卒中风险 (RR=0.933， 95%可信区间为 0.820～ 1.062)和心力衰竭风险(RR=1.083，95%可信区间为0.973～1.205)。

这些新型降血糖药物的心血管结局研究结果表明，应用SGLT-2抑制剂和 GLP-1受体激动剂可以减少既往有心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管事件的

发生风险，GLP-1受体激动剂可以减少有心血管危险因素的2型糖尿病患者心血管事件的发生风险。因此，2018年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）《2018美国心血管学会专家共识：降低合并ASCVD的2型糖尿病患者的心血管风险的新型治疗决策路径》（2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease ） 及 《 2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》都建议：对于合并ASCVD风险因素的成年 2型糖尿病患者，除生活方式干预和二甲双胍降血糖治疗外，应加用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂改善血糖控制和降低CVD风险。2019年ESC和欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）联合发布《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》中推荐：无论是否正在从使用二甲双胍，在ASCVD或合并高危/极高危因素的2型糖尿病患者，均应优先考虑应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

三、自发性脑出血患者的血糖管理

1.对于脑出血患者，应尽快检测并监测血糖水平。对于低血糖患者应尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。当血糖＞

10.0mmol/L时，应制订适当的血糖治疗方案，不建议常规使用静脉注射胰岛素进行强化降低血糖治疗，注意避免发生低血糖。

2.对于脑出血急性期过后的患者，可参考本指导规范中“缺血性脑卒中/TIA二级预防中的血糖管理”的“血糖控制的获益和目标”的相关内容。

动物研究表明，高血糖可增加脑出血血肿周围的水肿和细胞死亡，并导致不良预后。观察性临床研究也表明，高血糖是脑出血患者不良预后的独立危险因素。

目前尚缺乏脑出血患者血糖管理的高质量临床试验。一项临床研究将重症脑出血患者随机分为强化胰岛素静脉治疗组和常规治疗组，强化胰岛素静脉治疗组的目标血糖水平为 4.4～6.0mmol/L，常规治疗组目标血糖水平＜8.3mmol/L。结果表明：胰岛素强化治疗组 90天功能预后良好和生存率差异无统计学意义。2017年发表的一项纳入 35项研究共 18 098例患者的荟萃分析评估急性危重患者最优目标血糖控制的结果显示：目标血糖水平＜5.5mmol/L及 6.0～7.9mmol/L相较于目

标血糖 7.9～9.9mmol/L患者低血糖风险更高。出血性脑卒中静脉注射胰岛素以实现严格的血糖控制，并没有显著影响生存率和功能预后，但会增加低血糖事件以及症状性低血糖的风险。在急性出血性脑卒中患者中，不建议常规使用静脉注射胰岛素控制血糖作为改善功能预后或生存率的措施。

四、重症脑卒中患者的血糖管理

对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续＞10.0mmol/L时应该给予胰岛素治疗，推荐目标血糖控制目标为 7.8～10.0mmol/L。对于部分患者，在不发生严重低血糖的前提下，血糖目标定为 6.1～7.8mmol/L可能是合理的。

2009年发表的一项纳入 26项随机对照研究包括 13 567例重症监护室患者的荟萃分析表明，与传统胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗并不能降低重症患者的死亡率，反而会增加低血糖的发生率，但是在外科重症患者中强化胰岛素治疗可降低患者死亡率。2012年发表的一项纳入 16项随机对照研究包括 1 248例神经重症患者的荟萃分析表明，与传统胰岛素治疗(目标血糖浓度 8.0～16.7mmol/L)相比，强化胰岛素治疗(目标血糖浓度 3.9～7.8mmol/L)并不能降低重症患者的死亡率，但是可增加低血糖的发生率。虽然强化胰岛素治疗组患者预后比传统胰岛素治疗组好（P=0.04），但是该优势只是局限于强化胰岛素治疗组与高胰岛素治疗阈值的（＞11.1mmol/L）传统胰岛素治疗亚组相比时，而与中等胰岛素治疗阈值（7.8～10.0mmol/L）的传统胰岛素治疗亚组相比，强化胰岛素治疗组并没有得到更好的预后（RR=0.99，95%可信区间为 0.85～1.14；P=0.84）。2017年发表的一项纳入 35项临床随机对照研究包括 18 098例重症监护室患者的荟萃分析比较了 4种范围目标血糖的临床结果，结果表明目标血糖浓度在（＜6.1mmol/L或 6.1～8.0mmol/L）范围内，与目标血糖在（8～10mmol/L 或＞10mmol/L）范围内相比较，重症患者的死亡率差异无统计学意义，但发生低血糖的风险则显著升高。

同时，任何类型的重症脑卒中患者均应该避免低血糖的发生，低血糖对于所有包括重症脑卒中患者在内的重症患者都是有害的。一项纳入 4 946例重症患者且其中 1 109 例患者发生低血糖的回顾性研究表明，这些患者住院死亡率为

36.6%，而没有发生低血糖的患者住院死亡率为 19.7%（P＜0.001）,且死亡率随

着血糖的降低而显著增加。

五、脑卒中血糖管理指导规范

（一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者的血糖管理

（一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者的血糖管理

1.对于急性缺血性脑卒中/TIA 患者，应尽快检测并监测血糖。床旁血糖监测频率，取决于喂食是连续的、间歇的还是推注的(bolus)。当患者接受皮下胰岛素注射和连续喂食时，需要监测进食前血糖，每 4～6小时监测 1次；如果采用间歇喂食，需要监测喂前血糖，喂食期间 4～6小时监测一次，喂食后 2小时监测一次血糖；如果仅进行推注喂食，则监测喂食前血糖，喂食后 2小时血糖和在两次喂食之间每 4～6小时监测一次血糖。注意两次喂食之间的低血糖风险。

2.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者，应进行糖化血红蛋白测定。

3.已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者入院后，应进行内分泌科专科医师咨询。

4.持续高血糖的患者，当血糖＞10.0mmol/L时，应该给予胰岛素治疗，急性期首选胰岛素，可将高血糖患者血糖控制在 7.8～10.0mmol/L，在无明显低血糖的前提下，某些患者达到更严格的血糖目标（如 6.1～7.8mmol/L）可能是合适的。

7.当血糖＜3.9mmol/L时，应该进行治疗方案评估并改进治疗方案，以预防低血糖的发生。

（二）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防的血糖管理

1.血糖控制目标和获益

1.血糖控制目标和获益

(1)对于无糖代谢异常病史的缺血性脑卒中/TIA 患者，应该筛查血糖，检查空腹血糖、糖化血红蛋白和/或口服葡萄糖耐量试验，但是应该注意空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的结果可受急性脑卒中事件本身的影响。

(3)应用 SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可降低存在确证心血管疾病的 2

型糖尿病患者的心血管事件的发生。

(4)应用 GLP-1 受体激动剂可以减少有心血管危险因素的 2型糖尿病患者心血管事件（包括脑卒中）的发生。

(5)在缺血性脑卒中/TIA 患者的长期血糖管理中，建议将 HbA1c水平控制在＜7.0％（平均血浆葡萄糖为 8.6mmol/L）水平。为了达到 HbA1c≤7.0％的目标，大多数 1型或 2型糖尿病患者将空腹血糖或餐前血糖目标设为 4.0～7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖目标为 5.0～10.0mmol/L。如果餐后血糖目标 5.0～10.0mmol/L无法使 HbA1c达标，则应考虑进一步降低餐后血糖至 5.0～8.0mmol/L。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及 GLP-1受体激动剂等。

(6)在不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，年轻患者、糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，可选择更加严格的目标糖化血红蛋白水平[＜6.5%（平均血浆葡萄糖为 7.8mmol/L）]。

(7)对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，或存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为 8.0%（平均血浆葡萄糖为 10.2mmol/L）。

2.降血糖药物推荐

(1)2型糖尿病选用二甲双胍为一线药物改善血糖和降低 ASCVD风险。

(2)在既往有ASCVD的 2型糖尿病患者中，推荐使用 SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为血糖管理方案的一部分。

(3)应用二甲双胍后，如患者 HbA1c＞7.0%且有其他 ASCVD危险因素，考虑给予 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2 抑制剂来改善血糖控制效果并降低脑卒中/TIA的风险。

(4)缺血性脑卒中/TIA 的 2型糖尿病患者，如降血糖治疗方案为两药联合治疗或多个药物联合治疗且糖化血红蛋白已达标，可考虑将其中一种药物换为 GLP-1受体激动剂或 SGLT-2抑制剂。

（三）重症脑卒中患者的血糖管理

对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续＞10.0mmol/L时应该给予胰岛素治疗，推荐血糖控制目标为 7.8～10.0mmol/L。对于部分患者，在不发

生严重低血糖的前提下，血糖目标定为 6.1～7.8mmol/L可能是合理的。

3.中国脑卒中防治血糖管理指导规范参考文献

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Stroke[J].Stroke,2013,44(8):2134-8.

（四）Ⅲ类推荐

1.服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为 NOACs。（C级证据）

2.对严重肾功能损害（肌酐清除率＜15ml/min）者，不应使用 NOACs。（C级证据）

5.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范参考文献

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|危险因素 |评分/分 | |---|---|

|充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C） |1 |

|（心力衰竭的症状/体征或有左心室射血分数下降的证 据） ||

|高血压（H） 至少两次静息血压＞140/90mmHg |1 |

|年龄≥75岁（A） |2 |

|糖尿病（D） |1 |

|空腹血糖＞125mg/dl(7mmol/L)或需要口服降血糖药物和 ||

|/或胰岛素治疗 ||

|脑卒中/TIA/血栓栓塞史（S） |2 |

|血管疾病（V） （既往心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块） |1 |

|年龄 65～74岁（A） |1 |

|女性（Sc） |1 |

|最高累计分 |9 |

2.瓣膜病合并心房颤动的脑卒中风险评估与抗凝策略 风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后 3个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危险因素评分。

二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术 3个月后、二尖瓣修复术 3个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根据 CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险。

（二）出血风险评估与抗凝策略

抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制 INR、合理选择药物及剂量、很好地控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗的情况下，颅内出血的发生率为 0.1%～0.6%，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险的动态评估，确定相应的治疗方案。出血风险评估见表 5-2。

四、抗凝药物的选择

首先应评估抗凝治疗的风险与获益，明确抗凝治疗是有益的。抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。

华法林是心房颤动脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病心房颤动

中已经成为标准治疗。非瓣膜病心房颤动患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低 64％、缺血性脑卒中相对危险度降低 67%、每年所有脑卒中的绝对风险降低 3.1%、全因死亡率显著降低 26％。大样本的队列研究显示：在出血高风险人群中应用华法林，净效益更大。

由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响，在非瓣膜病心房颤动中的应用始终不甚理想。我国心房颤动注册研究显示：脑卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为 10%左右，远低于欧美国家（50%～80%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INR 2.0～3.0）也低，大多维持 INR＜2.0。在四项评价 NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率亚洲心房颤动患者也高于非亚洲患者。

NOACs（包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了华法林的缺点，临床研究证实，NOACs在减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有 NOACs颅内出血的发生率均低于华法林。

NOACs使用简单，不需要常规监测凝血指标，较少食物和药物相互作用。

在四项评价 NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群应用 NOACs与总体人群的疗效和安全性相符，数值上似更优。

具有抗凝指征的非瓣膜病心房颤动患者，基于 NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐 NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并心房颤动亦可应用 NOACs。

对于风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后 3个月内或二尖瓣修复术后 3个月内合并心房颤动患者的抗栓治疗，由于尚无证据支持 NOACs可用于此类患者，故应选用华法林。

五、华法林抗凝治疗

（一）药代动力学特点

华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服给药后 90分钟达血药浓度峰值，半衰期 36～42小时。吸收后与血浆蛋白结合率达 98％～99％。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450系统代谢，

代谢产物由肾脏排泄。

华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。

1.遗传因素的影响 主要遗传因素包括：①华法林相关的药物基因多态性。

国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450（cytochrome P450 2C9，CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1，VKORC1)某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。目前已商品化的基因检测，主要用于评估 CYP2C9和VKORC1的基因多态性。基因多态性可解释30%～60％的华法林个体差异。由于在临床试验中，基因检测指导的华法林使用方法与常规临床方法的优劣结论不一致，因此目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。②华法林的先天性抵抗。先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5～20倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。③凝血因子的基因突变。

2.环境因素的影响 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物时均会影响华法林的药效学。

（1）明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林 S型异构体代谢，胺碘酮是华法林 R型和 S型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。

（2）轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等药物会抑制华法林 R型异构体的清除，轻度增强华法林对凝血酶原时间（prothrombin time，PT）的作用。

（3）减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等会增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。

（4）增加出血风险的药物：华法林与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。

（5）长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT不产生影响。

（6）饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，

应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。

（7）研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。

（8）疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等会影响凝血因子的合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。

了解以上药物、食物与疾病对华法林的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测 INR并调整剂量。

（二）药理作用特点

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体需要在还原型维生素K作用下其N末端谷氨酸残基发生γ-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。此外华法林还可因抑制抗凝蛋白S和C的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗时，在促凝血因子未下降前，使活化抗凝蛋白C和S的水平减少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强，华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无作用。体内已经活化的凝血因子代谢后华法林方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长（60～72小时），其他凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的半衰期为6～24小时。服用华法林后2～3天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血功能，凝血因子Ⅱ需多日后逐渐恢复。

（三）抗凝治疗及监测

由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标，反复调整剂量。

1.华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为 1～3mg（国内华法林主要的剂型为 2.5mg和 3.0mg），可在 2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快

速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5天以上，在给予肝素的第 1天或第 2天即给予华法林，当国际标准化比值(international normalized ratio，INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国心房颤动抗栓研究中华法林的维持剂量均值为 3mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，大约口服 2～7天后开始出现抗凝作用。

2.华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

(1)监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的 PT经过凝血活酶的国际敏感指数(international sensitivity index，ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。

(2)抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR在治疗范围内的时间（time in therapeutic range，TTR）＞60%的疗效最佳。

虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8～

2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示，接受华法林治疗的心房颤动患者INR在1.5～2.0范围时脑卒中风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0～3.0）。

尽管一些研究数据显示中国人心脏瓣膜置换手术后给予低强度华法林抗凝(INR 1.5~2.5)具有较低的栓塞及出血发生率，但这些患者中合并心房颤动的概率仅为40.9%。植入人工瓣膜且合并有心房颤动的患者血栓栓塞风险明显增加，故其最佳的抗凝强度仍推荐为INR 2.0～3.0。

(3)监测频率：住院患者口服华法林 2～3天后开始每天或隔天监测 INR，直到 INR达到治疗目标并维持至少 2天。此后，根据 INR结果的稳定性调整为数天至 1周监测 1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4周监测 1次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1次，当 INR 稳定后，可以每 4 周

监测 1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR再次稳定。

治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。

由于老年患者华法林清除减少，其他合并疾病或合并用药较多，应加强监测。

合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频率，并视情况调整华法林剂量。

长期服用华法林的患者，其 INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。

3.剂量调整 初始剂量治疗 1周 INR不达标时，可按照原剂量 5%～20%的幅度调整剂量并连续(每 3～5天)监测 INR，直至其达到目标值（INR 2.0～3.0）。

如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。许多研究证实，INR超出目标值范围将明显增加不良事件的发生率。但单次INR轻度超出目标值范围，不良事件的发生率相对较低。如果2次INR位于目标值范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%～20％，调整剂量后注意加强监测。

华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每天剂量更为精确。

下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝功能损害；③中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥2周之内大面积缺血性脑卒中；⑦其他出血性疾病。

（四）对于国际标准化比值异常升高和/或出血并发症的处理

（四）对于国际标准化比值异常升高和/或出血并发症的处理

影响 INR值的有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素 K摄入的变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素 K 依赖的凝血因子合成及代谢的变化、其他药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表 5-3）。

表 5-3 国标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理

|INR异常升高或出血情况 |需采取的措施 | |---|---|

|INR＞3.0～4.5 (无出血并发症) |适当降低华法林剂量(5％～20％)或停服1次，1～2天后复查 INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始 治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能 |

||使INR升高的因素 |

|INR＞4.5～＜10.0 (无出血并发症) |停用华法林，肌内注射维生素K1(1.0～2.5mg)，6～12小时后复 查INR。INR＜3.0后重新以小剂量华法林开始治疗 |

|INR≥10.0 (无出血并发症) |停用华法林，肌内注射维生素K1(5.0mg)，6～12小时后复查 INR。INR＜3.0后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有 出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或 重组凝血因子Ⅶa |

|严重出血 (无论INR水平如何) |停用华法林，肌内注射维生素K1(5.0mg)，输注新鲜冰冻血浆、 凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。病情稳 定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 |

|轻微出血、INR在目标范围 内时 |不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测 |

注：维生素K1可以静脉、皮下或口服给药。静脉内注射维生素K1，可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素 K1。当应用大剂量维生素K1后需要继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，帮助患者恢复对华法林治疗的反应。

（五）不良反应

1.出血 抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林的治疗目标值为INR 2.0～3.0时严重出血的发生率为每年1.4％～

3.4％，颅内出血的发生率为每年0.4％～0.8％。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重为颅内出血。

服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、脑卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等相关。

2.非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应。如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的 3～8天出现，可能与蛋白 C和蛋白 S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

（六）抗凝治疗的管理

虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专科门诊对

患者进行随访、教育并进行系统化管理，能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。INR 即时检测技术（point-of-caretest，POCT），简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测 INR 提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用 POCT进行家庭自我监测同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药物的患者进行系统化的管理。

六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药

（一）种类、药代动力学和药效学特点

1.目前非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（ non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子Ⅹ（Ⅹa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

2.目前在非瓣膜病心房颤动血栓栓塞预防中经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中达比加群、利伐沙班、艾多沙班获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞预防。

3.NOACs 的药代动力学特点(表 5-4) 所有 NOACs 的半衰期均较短，服用简单，不需常规行凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。

表 5-4 NOACs的药代动力学

|项目 |达比加群 |阿哌沙班 |艾多沙班 |利伐沙班 | |---|---|---|---|---|

|生物利用度 |3%～7% |50% |62% |单独服用：66% 与餐同服：80%～ 100% |

|前体药物 |是 |否 |否 |否 |

|非肾脏 /肾脏清 除率 |20%/80% |73%/27% |50%/50% |65%/35% |

|血浆蛋白结合率 |35% |87% |55% |95% |

|透析清除 |50%～60%（可部 分经透析清除） |14%（可部分经透 析清除） |不详（可部分经 透析清除） |不详（可部分经透 析清除） |

|肝 脏 代 谢 ： CYP3A4参与 |否 |是［对清除有中等 作用（约 25%）a］ |微弱（清除＜ 4%） |是（肝脏清除约 18%） |

|进食对吸收影响 |无影响 |无影响 |增加 6%～22%； |增 加 39%( 见 前 |

||||对暴露作用很小 |述) |

|PPI或H2受体阻 断剂对吸收影响 |减少 12%～30% （ 对 临 床 无 影 响） |无影响 |无影响 |无影响 |

|亚洲种族 |增加 25% |无影响 |无影响 |无影响 |

|清除半衰期 /小 时 |12～17 |12 |10～14 |5～9（青年） 11～13（老年） |

|其他 |消化不良（5%～ 10%） |- |- |15mg/20mg 必须 与食物同服 |

注：a肝脏总代谢约 25%，主要通过 CYP3A4，而 CYP1A2、2J2、2C8、2C9、2C19的作用小。

4.NOACs不同程度地经肾脏排泄，因此所有 NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min)的患者。

5.应了解每种 NOACs的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响新型口服抗凝药的主要代谢途径涉及到 P-糖蛋白和 CYP3A4，凡是经过这些途径转运或代谢的药物，理论上就有可能与 NOACs发生相互作用，但品种较华法林少得多。

（二）适用人群

（二）适用人群

1.NOACs适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者，由于其疗效优于或至少不劣于华法林，且具有良好的安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。

自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并心房颤动亦可应用 NOACs。心脏人工机械瓣膜和中、重度风湿性二尖瓣狭窄心房颤动患者禁用 NOACs。心房颤动合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证见表 5-5。

表 5-5 心房颤动合并瓣膜病变患者使用 NOACs的适应证与禁忌证

|疾病 |适应证 |禁忌证 | |---|---|---|

|人工机械瓣膜 ||√ |

|中、重度二尖瓣狭窄（通常 为风湿性心脏病起源） ||√ |

|轻、中度其他自体瓣膜疾病 |√ ||

|（例如，轻中度主动脉瓣狭 |NOACs的试验中入选了此类患者 ||

窄或反流、退行性二尖瓣反

流等）

重度主动脉瓣狭窄

√

数据有限（RE-LY 研究排除了此类患者），这类患者大部分会进行干预治疗

生物瓣膜术后＞3个月 √

可以接受用于因退行性二尖瓣反流或主动脉瓣病变而手术的患者。不建议用于因风湿性二尖瓣狭窄而手术的患者

二尖瓣修复术后＞3个月 √

一些 NOACs 研究中纳入了一些此类患者

经 皮 主 动 脉 瓣 成 形 术

(percutaneous aortic

valvuloplasty，PTAV)和经导

管 主 动 脉 瓣 置 入 术

（ transcatheter aortic valve

implantation，TAVI）

尚无前瞻性研究；也许需要与单联或双联抗血小板药物合用

肥厚型心肌病

数据少，但是这类患者可能适合

NOACs

2.NOACs原则上不可用于严重肾功能不全的患者。

（三）起始用药和剂量选择

1.所有患者在开始服用 NOACs之前，都应进行栓塞风险 CHA2DS2-VASc评分及出血风险因素评估。

2.根据患者的具体情况确定是否使用 NOACs及种类。要按照我国国家食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。

3.用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。计算肌酐清除率。

4.应使用 NOACs在心房颤动抗凝临床试验中所证实的有效剂量：达比加群每次 150mg，每天 2次或每次 110mg，每天 2次；利伐沙班每次 20mg，每天 1次；阿派沙班每次 5mg，每天 2次。艾多沙班每次 60mg，每天 1次。

5.以下情况应考虑使用低剂量

（1）对于高龄（＞80岁），或肌酐清除率 30～49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群应使用每次 110mg，每天 2次。

（2）对于肌酐清除率 30～49ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次 15mg，每天 1次。

（3）对于肌酐清除率 30～50ml/min、体重≤60kg、合用强 P 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）抑制剂者，艾多沙班应使用每次 30mg，每天 1次。

（4）其他出血高危的患者。

（5）因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

（四）与其他抗凝药的桥接或转换

使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用 NOACs，肾功能不好者可延迟数小时。使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用 NOACs。使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若 INR＜2.0，可立即换用 NOACs；INR 2.0～2.5之间，最好第 2天给药；INR＞2.5，应监测 INR变化，待 INR＜2.5后按上述办法换药。使用口服抗血小板药物者，可直接换用 NOACs。

（五）用药依从性和随访监测

1.NOACs半衰期短，用药后 12～24小时作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。

2.如果发生漏服，对于每天 2次用药的药物，在漏服 6小时以内，应该补服前次漏服的剂量；对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次计划服药时间。对于每天 1次用药的药物，在漏服 12小时以内，应该补服前次漏服的剂量；对于高脑卒中风险的患者，超过 12小时也可补服。

3.如果忘记是否已经服用，对于每天 1次用药的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3）者，可再服 1次，以后按正常服用；若出血风险较高或栓塞风险较低(CHA2DS2-VASc≤2)者，可下次按正常服用。对于每天 2

次用药的药物，下次按常规时间和剂量服用。

4.如果不慎服用了 2 倍的剂量，对于每天 1 次用药的药物可按原计划在 24小时后继续服用原剂量；对于每天 2次用药的药物，停服 1次，在 24小时后开始按原剂量服用。

5.怀疑药物过量时[患者服用过高剂量，或合并减缓药物代谢的疾病（如急性肾功能不全），或服用已知与目前服用药物存在相互叠加作用的药物]，凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间（activated prothrombin time，APTT），可排除高浓度的达比加群；正常的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。

但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。考虑到 NOACs相对较短的血浆半衰期，在无出血的情况下，大部分病例可采取等待观察的方法。对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2小时），应用活性炭（成人标准使用剂量 30～50g）有助于减少吸收，任何 NOACs过量均可考虑使用。如药物过量伴出血，见第六章非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药第六小节“出血的处理”。

6.服用 NOACs不需要常规进行有关凝血的化验检查，但若发生严重出血、血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群者，APTT＞2倍正常上限，说明出血风险增加。

7.需对服用新型口服抗凝药物患者进行定期随访，至少每 3个月 1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件、药物不良反应、用药依从性和合并用药。

8.对于肾功能正常者每年进行 1次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损[肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）≤60ml/min]，监测频率应该增加（例如，通过将 CrCl除以 10即得到肾功能监测的最小频率，以月为单位）。对于有额外危险因素的患者（如高龄、虚弱、多重合并症等），肾功能监测频率亦应增加。

根据肾功能改变对剂量做相应调整。对于使用达比加群或艾多沙班的患者，由于其主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。

（六）出血的处理

应用 NOACs时出血的处理见图 5-1。

应用NOAC时出血

.询问末次NOAC 服用情况

.抽血以评价血肌酐(肌酐清除率)、血红蛋白等

快速凝血功能评估，包括血药浓度(如可行)

少量出血

非致命性出血

致命性出血

大出血

.延缓或暂停下次剂量支持措施:

.针对达比加群治疗者:依达

.重新考虑合并用药

*机械性压迫

赛珠5g静脉注射

.重新考虑NOAC的选择及*内镜下止血(胃肠道出血)

●针对FXa抑制剂治疗者;

剂量(见第2、5、15章)*手术止血

Andexanet-a(有待批准和

+补液

上市)

*必要时输注红细胞

其他情况可考虑:

*输注血小板(血小板≤60X10°/L)

·PCC(如 Beriple®，CoFact)

*氨甲环酸辅助治疗

50U/kg;如果有必要追加25U/kg

*保持足够尿量

*aPCC(Feiba®)50U/kg，最大

针对达比加群:

2000/kg/日

*考虑依达赛珠或透析治疗(如果没

法获得依达赛珠)

图 5-1 服用 NOACs患者发生出血的管理

PCC：prothrombin complex concentrates，凝血酶原复合物；aPCC：activated prothrombin complex concentrates，活化凝血酶原复合物。

七、抗血小板治疗

阿司匹林在心房颤动患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比，抗血小板治疗减少了 22%的脑卒中。但其后的研究未能证实阿司匹林对于心房颤动脑卒中预防的效果，并且出血的风险并不比华法林及 NOACs少，尤其是对于高龄患者，故不主张将抗血小板制剂用于心房颤动脑卒

中的预防。

八、特殊人群的抗凝治疗

（一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的抗凝治疗

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴有肾小球滤过率下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。

CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险因素又是血栓栓塞的危险因素。

对于心房颤动合并 CKD需抗凝治疗的患者，根据肌酐清除率决定抗凝策略。

1.口服抗凝药物在轻、中度 CKD（CrCl 30～59ml/min）患者中的应用 对于心房颤动合并轻、中度 CKD的患者，华法林减少脑卒中和死亡率的获益是肯定的。与华法林相比，NOACs 关键试验的各亚组分析显示，所有四种 NOACs在轻、中度 CKD和非 CKD患者中的有效性和安全性是一致的。

2.口服抗凝药物在 CrCl为 15～29ml/min患者中的应用 华法林治疗可显著降低 CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也会显著增加出血风险。华法林也未在此类患者中进行过前瞻性随机对照研究。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。

由于所有 NOACs确证试验基本上都排除了 CrCl＜30ml/min的患者（除外少数 CrCl为 25~30ml/min者应用阿哌沙班），所以尚缺乏关于心房颤动合并严重 CKD 或者肾脏替代治疗患者应用 NOACs 预防脑卒中的随机对照研究数据。然而，在欧洲，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班（不包括达比加群）被批准可减量用于 CrCl为 15～29ml/min的患者。基于药代动力学模拟计算，美国已批准低剂量达比加群每次 75mg，每天 2次，用于 CrCl为 15～29ml/min的患者。针对这些难治性患者的治疗，迫切需要进一步随机试验的数据。

3.口服抗凝药物在 CrCl＜15ml/min 或透析患者中的应用 华法林在此类患者中的应用也缺乏强有力的证据，华法林可降低脑卒中和栓塞的发生率，但出血风险明显增加。唯一一项评估净获益的注册研究发现，依赖透析的患者应用华法林治疗后其总体死亡率无变化。所以此类患者抗凝决策仍是多学科、高度个体化治疗方案，并需遵从患者的个人意愿。

NOACs 在终末期肾功能不全和透析患者中应用的有效性和安全性尚不清

楚，目前正在进行研究。在缺乏硬终点的情况下，严重肾功能不全（CrCl＜15ml/min）及透析患者应尽量避免常规使用 NOACs。

（二）围手术期患者的抗凝治疗

围手术期何时停用以及何时重启抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血风险（表5-6）。侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药，但一些损伤性较小的操作出血风险相对低，停用抗凝药不是必需的，需结合患者的临床特征综合判断。

表 5-6 外科手术出血风险分级

|分级 |描述 | |---|---|

|出血风险极低的手术 |（1）口腔科操作：拔除 1～3颗牙齿；牙周手术；脓肿切开引流；种植体定位 （2）青光眼或白内障手术 （3）无活组织检查或切除的内镜检查 |

|出血风险低的手术（出 |（4）浅表手术（如脓肿切开引流、小的皮科手术等） （1）内镜活检 |

|血不常见或临床影响 较小） |（2）前列腺或膀胱活检 （3）电生理检查或射频导管消融（除复杂手术外，见本表“出血风险高且血栓栓塞 风险高的手术”项） （4）非冠状动脉的造影检查（对于冠状动脉造影和急性冠脉综合征（acute coronar syndrome，ACS）：见本章第四节“心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗 栓治疗”部分） （5）起搏器或埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)植 入术（不存在复杂的解剖学异常，如先天性心脏病） |

|出血风险高的手术（出 |（1）复杂内镜操作[如息肉切除术，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograd |

|血常见和/或临床影响 大） |cholangiopancreatography, ERCP）+括约肌切开术等]脊髓或硬膜外麻醉；诊断性腰 椎穿刺 （2）胸部手术 （3）腹部手术 （4）大型矫形外科手术 （5）肝活检 （6）经尿道前列腺切除术 （7）肾活检 （8）体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL） |

|出血风险高且血栓栓 |复杂的左侧消融（肺静脉隔离，部分室速消融） |

|塞风险高的手术 a ||

y

e

注：对于每位患者，应评估其本身的出血和血栓栓塞的风险，并与手术医师讨论后决定治疗方案。

a术前末次服药时间≥1～24小时不等。

a术前末次服药时间≥1～24小时不等。

1.围手术期患者华法林的应用

（1）手术前：正在接受华法林治疗的心房颤动患者在手术前需暂时停药。

若非急诊手术，一般需要在术前 5天左右（约 5个半衰期）停用华法林，并使 INR降低至 1.5以下。若 INR＞1.5，但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素 K1，使 INR尽快恢复正常。

服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。

中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量（5 000U）普通肝素（unfractionated heparin，UFH）皮下注射或预防剂量（0.5mg/kg，每日 2次）的低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）皮下注射。高度血栓栓塞风险的患者，当 INR下降时，开始全剂量（负荷量 80~100 U/kg、最高剂量 5 000 U 静脉注射后，18U·kg-1·h-1静脉输注或 15 000~20 000 U每 12小时一次皮下注射）UFH 或治疗剂量（1mg/kg，每日 2 次皮下注射）的 LMWH 治疗。术前持续静脉应用 UFH者，术前 6小时停药；术前皮下注射 UFH或 LMWH者，术前 24小时停药。

（2）手术后：根据手术出血的情况，在术后 12～24小时重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后 48～72小时再重启抗凝治疗，术后起始可用 UFH或 LMWH与华法林重叠。在华法林抗凝达标后，停用 UFH 或 LMWH。

2.围手术期 NOACs 的应用 服用 NOACs 的患者，由于其可预测的抗凝效果，起效快，半衰期较短，停药后作用消除快，在手术前短期停药和手术后重新服用时无需桥接治疗。

（1）手术前：根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs停用的时间（表 5-7）。

当出血风险极低，且即使出血也可进行适当的局部压迫治疗，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，可以在 NOACs抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近一次服药 12小时或 24小时之后，根据每天 2次或每天 1次服药而定）。

（2）手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在 6～8 小时后开始服用 NOACs。大多数外科手术后 48～72小时再重启抗凝治疗。

表 5-7 择期手术前末次 NOACs服药时间

|达比加群 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后 12 小时或 24小时） 低危 高危 低危 高危 |达比加群 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后 12 小时或 24小时） 低危 高危 低危 高危 |达比加群 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后 12 小时或 24小时） 低危 高危 低危 高危 |达比加群 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后 12 小时或 24小时） 低危 高危 低危 高危 |达比加群 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后 12 小时或 24小时） 低危 高危 低危 高危 | |---|---|---|---|---|

|CrCl≥80ml/min CrCl 50～79ml/min |≥24小时 |≥48小时 |≥24小时 ≥24小时 |≥48小时 ≥48小时 |

|CrCl≥80ml/min CrCl 50～79ml/min |≥36小时 |≥72小时 |≥24小时 ≥24小时 |≥48小时 ≥48小时 |

CrCl＜15ml/min

无正式的适应证

|CrCl 30～49ml/min ≥48小时 ≥96小时 CrCl 15～29ml/min 无适应证 无适应证 |≥24小时 ≥36小时 |≥48小时 ≥48小时 | |---|---|---|

无需使用 LMWH/UFH桥接治疗

|注:|注：在低出血风险手术≥24小时后或高出血风险手术≥48～72小时后重新开始足量NOACs治疗。低危=出血 | |---|---|

风险低和/或出血影响小的手术；高危=出血风险高和/或出血影响大的手术（表5-6）。

（三）心房颤动射频消融及置入器械围手术期的抗凝治疗

1.射频消融术前 心房颤动持续时间不详或≥48小时的患者，需应用华法林达标或新型口服抗凝药物至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前不需要停药，维持INR在2.0～2.5。NOACs可以术前12～24小时停用或不停用。

2.射频消融术中 术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）在300～400秒。

3.射频消融术后 术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3～4小时后恢复使用NOACs或华法林。消融术后应用华法林或NOACs抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。

4.置入器械围手术期 对于置入器械（如起搏器）者，近年来的研究得出的结论是，围手术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。对于服用NOACs的患者，推荐采用在手术当日早晨服用、术后第1天重新启用NOACs。

（四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗栓治疗

1.心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI) 使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。但不清楚对NOACs是否可以这样做，因为所有的临床试验中，接受NOACs治疗的患者在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，最好应停用NOACs 24小时以上。

2.心房颤动合并急性冠脉综合征（ACS）和/或 PCI后抗栓治疗 心房颤动伴 ACS和/或 PCI不但是一种常见的临床情况，也使抗凝和抗血小板治疗更加复杂，并且具有更高的发病率及病死率。双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）可以预防支架内血栓，但其不足以预防脑卒中。口服抗凝药是预防脑卒中的基石，但其本身不足以预防新发冠状动脉事件，尤其是 ACS或 PCI术后近期的冠状动脉事件。当心房颤动合并 ACS和/或 PCI后需要联合抗栓治疗。临床

上将口服抗凝药联用阿司匹林或一种 P2Y12抑制剂称为“双联抗栓治疗”，将抗凝药联用阿司匹林及一种 P2Y12抑制剂及称为“三联抗栓治疗”，而将阿司匹林联用一种 P2Y12抑制剂称为“双联抗血小板治疗”。口服抗凝药与一种或两种抗血小板药物联用，减少缺血事件同时将不可避免地显著增加出血风险，因而临床实践中应尽量避免长期三联抗栓治疗。

到目前为止，在心房颤动合并 ACS和/或 PCI的患者完成了三项前瞻随机对照研究评价 NOACs联合一种 P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗与华法林联合两种抗血小板的三联抗栓治疗的安全性和有效性。这些研究主要终点为出血事件，统计效能不足以比较相对发生率少的脑卒中、再梗死及支架内血栓事件。研究显示：以NOACs为基础的双联抗栓治疗较以华法林为基础的三联抗栓治疗可明显降低出血，并且血栓栓塞事件相似。

心房颤动合并 ACS和/或 PCI目前建议：①推荐应用新一代药物涂层支架。

②尽量缩短三联抗栓治疗的时间，出血风险极高患者可考虑起始双联抗栓治疗（抗凝联合一种 P2Y12抑制剂）。联合抗栓治疗的方案、时程需要根据冠状动脉血栓事件的风险、心房颤动脑卒中及栓塞风险及出血风险进行个体化调整。③尽量采用桡动脉入路，以减少出血风险。④必要时联用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂，以减少消化道出血风险。

心房颤动合并 ACS患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗（华法林或 NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1周至 1个月，其后应用华法林或 NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至 ACS和/或 PCI术后 1年。出血风险极高的患者也可考虑起始双联抗栓治疗。②出血风险低、血栓栓塞风险高，则用三联抗栓治疗 1～6 个月，其后应用华法林或 NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至 ACS和/或 PCI术后 1年。

心房颤动合并择期 PCI患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗 1周左右，其后应用华法林或 NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至 PCI术后 6个月。其后，单用口服抗凝药。如果出血风险极高，CHA2DS2-VASC评分男性=1分（女性=2分），可以起始 DAPT治疗。

②出血风险低、血栓栓塞风险高，则用三联抗栓治疗 1～3个月，其后应用华法林或 NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至 PCI

术后 1年。

3.心房颤动合并稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病或动脉粥样硬化 心房颤动患者合并稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（ACS或 PCI后 1年）、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效。NOACs比华法林的优势在心房颤动伴稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中应该是一致的。对于所有稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心房颤动的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗。

（五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗凝治疗

肥厚型心肌病合并心房颤动血栓栓塞事件发生率高，不需要进行 CHA2DS2-VASC评分，均应抗凝治疗。

（六）心房颤动复律时的抗凝治疗

在心房颤动持续时间＞48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0～3.0）或NOACs进行至少3周的抗凝治疗。

或经食管超声检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝治疗）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，继续长期抗凝治疗。

心房颤动发作＜48小时的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOACs治疗下可直接进行心脏复律。转律后无栓塞危险因素可不抗凝。但若具有脑卒中危险因素的患者，长期抗凝治疗。

心房颤动发生＞48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在脑卒中的危险因素。

（七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗凝治疗

抗凝治疗可有效预防心房颤动患者发生脑卒中。心房颤动相关脑卒中早期复发率高，脑卒中后 7～14天内应用非口服抗凝药未降低脑卒中复发，但显著增加出血，并且死亡率及致残率两者相似。目前对心房颤动患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性研究较少。

荟萃分析显示，心房颤动患者脑卒中急性期使用抗凝治疗效果并不优于阿司匹林，出血风险却显著增加。

研究显示，大面积缺血性脑卒中后即刻应用非口服抗凝药增加出血风险，且未能降低脑卒中复发率；小面积脑卒中、短暂性脑缺血后即刻应用或持续应用抗凝治疗获益大于风险。

缺血性脑卒中后，必须在（复发性）脑卒中风险超过继发性出血转化的风险时才能做出（重新）开始口服抗凝药物治疗的推荐。启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药物前，可应用抗血小板药物。

现在缺乏应用NOACs时出现TIA或脑卒中后重启抗凝药物的大量研究数据，应由多学科团队（包括神经内科、影像科、心内科，必要时血液科等）根据患者的情况进行个体化处理，目前的推荐只是基于专家共识。重启NOACs与华法林的临床实践相类似。具体建议如下。

1.TIA患者，可继续服用NOACs，也可推迟1天服用。

2.轻度脑卒中美国国立卫生院神经功能缺损评分（national institutte of health stroke severity scale，NIHSS）＜8分的患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性脑卒中后≥3天开始口服抗凝药。

3.中度脑卒中（NIHSS 8～15分）患者，通过再次脑成像（使用CT或MRI检查）排除继发性出血转化的风险后，可以在缺血性脑卒中后≥6天开始抗凝治疗。

4.重度脑卒中（NIHSS＞16分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前24小时内通过头颅CT或MRI除外出血转化的风险，可以在缺血性脑卒中后≥12天开始抗凝治疗。

5.不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。

6.心房颤动相关脑卒中长期口服抗凝药（华法林、NOACs）明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中方面更具优势。

九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防中的应用

左心耳是心房颤动血栓栓塞的主要来源，90%～100%的非风湿性心脏病心房颤动患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防心房颤动患者栓塞并发症的有效途径之一。

对于大多数具有脑卒中危险因素的心房颤动患者优先选择口服抗凝药预防脑卒中。对于长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者，左心耳封堵可作为一种替代治疗。

左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防的应用可能适用于：对于CHA2DS2-VASC评分男性≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性心房颤动患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范化抗凝治疗；②长期规范化抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分，术前应做相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险，建议在心外科条件较好的医院开展此项技术。

十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建议

在心房颤动脑卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法，即Ⅰ类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；Ⅱa类：有较充分证据证明患者能获益；Ⅱb类：该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；Ⅲ类，该类适应证患者不能获益或有害。证据等级也按惯例分为 A、B、C三级，A级：大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；B级：临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到 A级的标准；C级：专家共识。

（一）Ⅰ类推荐

1.根据发生血栓栓塞的风险选择抗栓治疗。（B级证据）

2.CHA2DS2-VASC评分男性≥2 分（女性≥3 分），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（A级证据）；②华法林（INR 2.0～3.0）。（A级证据）

3.有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制 INR达到目标治疗范围（2.0～3.0）或不能常规监测 INR（每月至少 1次）或华法林严重副作用及其他禁忌时，可选用新型口服抗凝药。（A级证据）

4.机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值 2.0～

3.0。（B级证据）

5.使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少重新评估 1次。（B级证据）

6.定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案。（C级证据）

（二）Ⅱa类推荐

1.CHA2DS2-VASC评分为 1分(除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，

可考虑采用口服抗凝药。（B级证据）

2.有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用 NOACs。（B 级证据）

3.有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（肌酐清除率＜15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝。（B级证据）

（三）Ⅱb类推荐

有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。

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组 长 张 澍

副组长 杨艳敏 黄德嘉 黄从新 朱 俊彭 斌

王玉堂 王祖禄 王景峰 史旭波吉训明 朱 俊 朱文青 华 伟刘 兵 刘少稳 刘兴鹏 汤宝鹏孙艺红 严 激 苏 唏 李广平李若谷 杨杰孚 杨新春 吴 明吴立群 邱春光 宋庆海 张 钲陈 茂 陈 林 陈明龙 陈柯萍范 洁 欧阳非凡 周 菁 周胜华周益锋 郑良荣 赵仙先 洪 葵徐 伟 徐亚伟 郭豫涛 黄 鹤黄从新 黄伟剑 黄德嘉 曹克将梁 岩 彭 斌 储慧民 薛小临编写组成员（以姓氏笔画为序）

王群山 牛红霞 刘 彤 刘志敏刘启明 李若谷 杨 兵 杨艳敏何 浪 张 涛 陈样新 郦明芳凌天佑 蓝荣芳 戴 研

6.中国颈动脉内膜切除术指导规范

6.中国颈动脉内膜切除术指导规范

中国颈动脉内膜切除术指导规范目录

一、颈动脉狭窄的基础与临床

一、颈动脉狭窄的基础与临床

（一）流行病学

（一）流行病学

（二）病因

（二）病因

（三）病理

（三）病理

（四）发病机制

（四）发病机制

（五）临床表现

（五）临床表现

（六）辅助检查

（六）辅助检查

（七）狭窄程度测量与分级

（七）狭窄程度测量与分级

（八）诊断

（八）诊断

（九）颈动脉狭窄的治疗

（九）颈动脉狭窄的治疗

二、颈动脉内膜切除术的理论基础

二、颈动脉内膜切除术的理论基础

（一）手术时机

（一）手术时机

（二）临床证据

（二）临床证据

（三）手术适应证

（三）手术适应证

三、颈动脉内膜切除术的相关治疗

三、颈动脉内膜切除术的相关治疗

（一）围手术期治疗

（一）围手术期治疗

（二）麻醉方式选择

（二）麻醉方式选择

（三）术中监测

（三）术中监测

四、颈动脉内膜切除术手术方法

四、颈动脉内膜切除术手术方法

（一）标准颈动脉内膜切除术

（一）标准颈动脉内膜切除术

（二）翻转式颈动脉内膜切除术

（二）翻转式颈动脉内膜切除术

（三）补片成形修补技术

（三）补片成形修补技术

（四）改良翻转式颈动脉内膜切除术

（四）改良翻转式颈动脉内膜切除术

（五）术中转流技术

（五）术中转流技术

（六）关于几种术式的选择

（六）关于几种术式的选择

（七）显微颈动脉内膜切除术

（七）显微颈动脉内膜切除术

（八）手术入路相关的讨论

（八）手术入路相关的讨论

五、手术并发症与处理

五、手术并发症与处理

（一）脑卒中和死亡

（一）脑卒中和死亡

（二）心血管意外

（二）心血管意外

（三）血流动力学障碍

（三）血流动力学障碍

（四）颈部血肿

（四）颈部血肿

（五）颅神经损伤

（五）颅神经损伤

（六）颈动脉内膜切除术后再狭窄

（六）颈动脉内膜切除术后再狭窄

颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，自 20世纪 90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的金标准，但在我国该手术起步较晚。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会于 2015年组织专家编写了第 1版《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》，为 CEA的宣传推广提供了理论和操作指导。在 2015年指导规范基础上，参考 2016年颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST）和无症状性颈动脉狭窄试验（Asymptomatic Carotid Trial，ACT）结果以及 2017年欧洲血管外科学会《颈动脉粥样硬化和椎动脉疾病的管理指南》和 2017年中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》的部分内容修订新版《中国颈动脉内膜切除术指导规范》。

一、颈动脉狭窄的基础与临床

为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，现作简要概括。

（一）流行病学

2018年《中国脑卒中防治报告》数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为 276.75/10万，患病率为 1 762.77/10万，40岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012年的 1.89%上升至 2016年的 2.19%。2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为 126.48/10万，农村居民脑卒中死亡率为 157.00/10万，脑卒中是农村居民死亡的首要病因。而颈动脉狭窄在导致缺血性脑卒中的全部病因中所占比例高达 15%～20%。

（二）病因

主要病因是动脉粥样硬化，约占 90%以上，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌发育不良、动脉夹层、放射线介导的颈动脉狭窄等。

（三）病理

颈动脉粥样硬化是最为常见的病理类型，镜下可见巨大脂质核心、泡沫细胞、斑块内出血、新生血管及大量炎症细胞。主要累及颈内动脉起始部及颈内、颈外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等部分或全部动脉粥样硬化的病理特点，符合国际学术界对动脉粥样硬化的各种分期及易损斑块的概念。

（四）发病机制

可能存在多种机制，包括：①动脉-动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其他碎屑脱落导致的栓塞；②急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；③低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。

（五）临床表现

定位表现包括对侧肢体肌力减弱、感觉异常或丧失、语言功能障碍、同侧单眼盲或视觉-空间能力异常以及对侧同向偏盲等。既往 6个月内存在同侧一过性黑蒙、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中等临床症状中的一项或多项者定义为症状性颈动脉狭窄；既往 6个月内无上述表现或仅有包括头晕、反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等表现的颈动脉狭窄定义为非症状性颈动脉狭窄。

（六）辅助检查

确定诊断依赖于有效的辅助检查。颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质量控制评价；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是颈动脉狭窄诊断和 CEA术前评估的金标准。除了 DSA之外，无创性检查已经得到充分肯定，其中 CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）也具备相似的优势，但不建议仅以容积重现技术产生的三维重建图像作为术前影像学判定标准；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性较差。对于无创性检查手段，不建议以单一方法作为术前影像学判定标准，容易造成手术适应证扩大；无论何种检查方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须予以检查、评价。

（七）狭窄程度测量与分级

目前主要的测量方式有多种，主要包括北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）法、欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）法和颈总动脉（common carotid，CC）法。其中，NASCET法是采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径，而 ECST 法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径，两者相比，ECST法可获得更严重的狭窄程度，NASCET法因为与现行国际通用的适应证相

匹配，得以广泛应用，本规范建议采用 NASCET测量方法（图 6-1）。

图 6-1 NASCET法颈动脉狭窄程度测量

根据不同狭窄程度将其分为四级：＜50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；＞99%为极重度狭窄或次全闭塞。

（八）诊断

建议采用“侧别/症状相关与否/最狭窄部位/狭窄程度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈内动脉重度狭窄。

（九）颈动脉狭窄的治疗

1.药物治疗 包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫健委脑防委其他相关指导规范。

2.颈动脉内膜切除手术（CEA） 是颈动脉狭窄的首要治疗选择，技术细节见后面内容。

3.颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting，CAS） 是 CEA的有效替代方法，虽然与 CEA对比仍存在争议，但在中国确实已得到广泛开展，详细内容见《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》。

二、颈动脉内膜切除术的理论基础

（一）手术时机

在短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中的 2周内进行干预，可以降低脑卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新发脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤将有所帮助。

（二）临床证据

临床试验证实，对于症状性患者，CEA使颈动脉重度狭窄患者 2年脑卒中发生率降低 17.0%，使颈动脉中度狭窄患者 5年脑卒中发生率降低 6.3%，均具有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者5年脑卒中发生率降低6.0%，同样具有预防意义。

（三）手术适应证

由于我国缺乏相关的循证医学证据，因此大部分采用国外临床证据和相关指南建议。

1.症状性患者 6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状

(包括大脑半球事件或一过性黑朦)，具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%，或血管造影发现狭窄超过 50%；且预期围手术期脑卒中和死亡率应＜6%。

2.非症状性患者 颈动脉狭窄程度＞70%的无症状患者，且预期围手术期脑卒中发生率和死亡率应＜3%。

3.慢性完全性闭塞患者 鉴于该类患者的脑卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行 CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。

（1）症状性患者。

（1）症状性患者。

（2）术前脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍。

（2）术前脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍。

（3）建议在有经验的中心或由有经验的医师实施。

（3）建议在有经验的中心或由有经验的医师实施。

（4）建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。

（4）建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。

（5）有条件的医院建议在复合手术室完成。

（5）有条件的医院建议在复合手术室完成。

4.在现有药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格掌握手术适应证，其他因素不建议作为手术指征。

三、颈动脉内膜切除术的相关治疗

（一）围手术期治疗

1.抗栓治疗 推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低术中血栓形成风险；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中根据监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）或根据体重确定剂量，不推荐肝素的中和治疗。

2.控制危险因素 积极采取健康的生活方式尤为重要。高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病必须得到严格控制，尤其是他汀类药物的使用，根据现有相关临床研究可以得到长期获益。

3.其他治疗 有的临床报道表明，术后第 1天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但缺乏确切的证据证实。

（二）麻醉方式选择

一项纳入 14个前瞻性随机对照试验的 Cochrane 系统评价研究显示，局部麻醉和全身麻醉 CEA术后 30天的脑卒中发生率无明显区别。国内大部分中心采用全身麻醉手术，对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等更为适合；与

全身麻醉相比，局部麻醉能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，从而会降低转流的使用率，但是局部麻醉对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦。因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全身麻醉方式。

（三）术中监测

CEA术中推荐进行相应的监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）、近红外光谱（near-infrared spectroscopy，NIRS）、残端压（stump pressure，SP）、脑电图（electroencephalogram，EEG）、诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、颈静脉氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjO2）以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项监测特异性和准确性最好，参考国外荟萃分析结果，推荐残端压与 TCD或 EEG联合使用，能获得最好的监测结果。

四、颈动脉内膜切除术手术方法

（一）标准颈动脉内膜切除术

患者取仰卧位，头偏向对侧并略向后仰，取胸锁乳突肌前缘直切口。如果病变位置较高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折（切口应距下颌角 2cm以上），以避免损伤面神经下颌缘支。依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉斑块及内膜，仔细清除附壁的斑块及内中膜组织直至血管壁光滑，远端内膜修剪整齐，为防止远端内膜翻翘可根据情况决定是否予以“钉缝”。连续缝合动脉壁，然后依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹，手术结束。标准颈动脉内膜切除手术（standard CEA，sCEA）是 CEA的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成形技术和翻转式 CEA的诞生，但 sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。

（二）翻转式颈动脉内膜切除术

在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环行分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离器游离颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向

上翻转与粥样硬化斑块分离，直至斑块与正常内膜的移行部，锐性切断去除斑块，然后切除颈总动脉及颈外动脉的斑块，最后将颈内动脉端-侧吻合到原切口处。

依次缝合诸层，手术结束。翻转式颈动脉内膜切除手术（eversion CEA，eCEA）的优点是能避免颈内动脉远端的切开和缝合，并且可以通过修剪血管断端扩大吻合口，可能降低因缝合导致的再狭窄。缺点是术中转流较为困难，且有损伤窦神经影响血压的风险。

（三）补片成形修补技术

在 sCEA中，外科医师很担心由于连续缝合的技术原因而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片、合成材料或牛心包补片等，方法是在采用 sCEA清除斑块后，先将补片一端缝合固定在切口上缘，然后在补片两侧分别做连续缝合。缺点是会延长手术时间，且可能带来额外的感染、假性动脉瘤形成等风险。

（四）改良翻转式颈动脉内膜切除术

Kumar等对翻转式 CEA进行了改良，首先从颈总动脉斑块近端纵行切开动脉，直到颈动脉分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块。该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。

（五）术中转流技术

目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免长时间缺血导致的脑梗死。

1.是否采用转流技术 CEA术中是否需要转流存在一定争议。Bennett等研究显示，采用转流与不用转流相比，围手术期 TIA 和脑卒中发生率差异无统计学意义。也有学者建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流，例如在动脉阻断后，如果 TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至阻断前的 50%以下，推荐使用转流。有一些学者对所有病例均使用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险。也有的学者对所有病例均不使用转流，代之以大幅度提升血压，但有证据显示术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。

2.转流技术 放置转流是在动脉阻断并切开后，一般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余部分。

（六）关于几种术式的选择

虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况进行个体化选择。

1.sCEA与 eCEA Shah等 1993—1998年间的数据表明，eCEA术后并没有出现 sCEA 术后远端管径变小的情况，eCEA 的并发症发生率低于 sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率。这一研究与 Koskas和 Entz等的前瞻性研究共同肯定了 eCEA的优势，但在此之后 Cao等的文献回顾分析显示，虽然 eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者脑卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优于 sCEA。一项荟萃分析显示 eCEA有更低的围手术期脑卒中和死亡率，并且晚期颈内动脉闭塞的概率也更低。另一方面，eCEA也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端-侧吻合时外翻缝合较为困难等。

另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA难以很好地去除所有斑块。同时，由于 eCEA是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，压力感受反射的丧失会导致术后高血压或难以控制的血压波动，因此有研究显示 eCEA患者更容易发生术后高血压。

2.sCEA与补片成形术 目前，关于 sCEA中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。一般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄。有一项荟萃分析显示使用补片修补可以降低围手术期的脑卒中发生率、闭塞率和术后再狭窄率。因此，在最新的美国血管外科学会(American Society for Vascular Surgery，ASVS)和欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的争议：首先，手术时间和难度的增加可能会增加患者的风险；其次，缺乏理想的补片材料，采用的静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。

因此，对于补片成形术，应该客观地看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不令人满意。而在近 20年内，药物治疗和手术条件与技术的进步可以对 CEA术后的急性闭塞和再狭窄起到积极的预防作用。

（七）显微颈动脉内膜切除术

显微颈动脉内膜切除术（microsurgical CEA，mCEA）是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的 CEA相比，mCEA具有很多优势：①可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；②显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使手术分离过程变得非常清晰和简便；③颈内动脉远端内膜的处理更为精细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，明显减少了额外钉缝的概率，降低了术后形成血栓或夹层的可能；④在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以最大程度地避免将外膜组织带入切缘内，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示了 mCEA的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，学习曲线较长，目前 mCEA技术仍主要被神经外科医师使用。

（八）手术入路相关的讨论

对于 CEA而言，其解剖标志清楚，层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。

1.纵向切口还是横向切口 传统CEA一般选择胸锁乳突肌前缘的纵向切口，优点在于可根据病变调整切口长度，对于高位和低位的病变均适用，但其术后瘢痕可能影响外观。而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观，但是暴露范围受限，在病变范围较长或术中需要使用转流时不利于操作。两种切口一般依据患者情况和医师的经验，进行个体化选择。

2.颈静脉内侧还是外侧入路 在牵开胸锁乳突肌后，一般选择经过颈内静脉内侧入路暴露颈动脉分叉处，沿途结扎汇入颈内静脉的面静脉等属支，而且要暴露舌下神经以防损伤，尽量保证颈袢神经的完整，必要时也可将其切断。当选择颈静脉外侧入路时，同样是从胸锁乳突肌前缘进入，术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的 1～2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经与颈内静脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经导致术后声音嘶哑。两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于不需要处理颈内静脉的横行

属支，操作时间更短。一项纳入了 6个临床试验的荟萃分析结果显示，采用颈内静脉外侧入路并不能降低围手术期脑卒中发生率和死亡率，反而在未减少舌下神经损伤的同时大大增加了喉返神经损伤的可能。

3.颈后三角入路 主要是针对高位 CEA的显露，能将颈内动脉暴露到 C1水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。

纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进都是为了更好地解决问题，因此，会存在基于医师习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，但单就技术本身而言，没有先进与落后之分。现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。

五、手术并发症与处理

CEA的可能并发症主要包括死亡、脑卒中、心血管意外、局部并发症和其他并发症。

（一）脑卒中和死亡

在最初的 NASCET研究中，症状性重度颈动脉狭窄患者术后 30天内的脑卒中发生率和死亡率为 5.8%，而在 ACAS研究中，无症状性重度颈动脉狭窄患者围手术期脑卒中发生率和死亡率为 2.1%，因此最新的美国 AHA和 ASA脑卒中和 TIA 二级预防指南中明确提出，要求围手术期脑卒中发生率和死亡率在症状性颈动脉狭窄患者应控制在 6%以下，而在非症状性颈动脉狭窄患者须控制在 3%以下。CEA术后死亡发生率较低，大多数报道在 1%左右。一项系统回顾和荟萃分析结果显示 CEA围手术期死亡发生率为 0.92%，其中脑卒中占 35%。相关因素还包括急诊 CEA、同侧脑卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄＞70岁等。而对于术后脑卒中，既有出血性脑卒中又有缺血性脑卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍导致梗死的可能，术中轻柔操作以减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。

（二）心血管意外

CEA中的心血管意外包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。一项系统回

顾和荟萃分析结果显示 CEA围手术期心肌梗死发生率为 0.87%，占全部死因的 24%，其中高龄、冠状动脉病变、外周动脉病变和再狭窄与心肌梗死密切相关。

因此围手术期心脏和冠状动脉的功能及形态评估非常重要，并应给予积极的内科处理。建议在 CEA术前进行相关心脏检查，比如 Holter、超声心动图等，如有可疑心绞痛病史的患者，建议行冠状动脉 CTA。

（三）血流动力学障碍

包括术后低血压与术后高血压。CEA术后低血压与斑块切除后颈动脉窦压力感受器对压力脉冲失去抑制效应有关。有报道认为术后低血压增加了围手术期脑卒中及心肌梗死的发生率，也有报道认为这是一种良性现象，目前临床上尚未就术后低血压达成治疗共识。大约有 2/3的 CEA患者存在术后高血压，可能的机制包括颈动脉球去神经化和脑去甲肾上腺素升高和/或中枢神经系统生成肾素增加。术后高血压与术前高血压、全身麻醉及 eCEA有关。全身麻醉与术后高血压的关系归咎于神经内分泌应激激素水平增高。eCEA与术后高血压的关系归于颈内动脉起始部环形离断导致的颈动脉球去神经化。系统回顾和荟萃分析显示，与 sCEA相比 eCEA术后使用血管扩张剂治疗高血压的概率更高。术后高血压控制不当与术后 TIA 和脑卒中的发生密切相关，并且是颈部血肿和脑出血的高危因素。治疗术后高血压的策略有很多，一旦恢复正常的口服抗高血压药物治疗，静脉给药一般可以停用。

（四）颈部血肿

颈部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关，因此应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血。

文献报道有 1.2％口服阿司匹林的患者、0.7％口服氯吡格雷的患者，1.4％口服双抗的患者因颈部血肿需要二次手术探查。国际颈动脉支架研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)中需要二次手术的颈部血肿发生率为 3.4%。没有证据表明双抗治疗会增加颈部血肿风险。虽然有荟萃分析显示，应用鱼精蛋白中和肝素能在不增加围手术期脑卒中风险的前提下显著降低需要二次手术的颈部血肿发生率，但中和肝素后患者面临的脑卒中风险仍使这一治疗方式存在争议。多数血肿发生在 CEA术后 6小时内，多伴随未能良好控制的高血压发生，一旦出现了喘鸣音或气管移位需紧急行气管插管并切开清除血肿。

（五）颅神经损伤

CEA后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，ICSS 和 CREST试验中颅神经损伤发生率分别为 5.5%和 4.3%。一项荟萃分析显示不同颅神经损伤的发生率为喉返神经 4.2%，舌下神经 3.8%，面神经下颌缘支 1.6%，舌咽神经 0.2%，副神经 0.2%，并且与急症手术和二次手术相关，其发生率在过去 30年间已明显降低。颅神经损伤多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后 1～2周好转，个别患者可能延续到术后 6个月好转。可以通过对解剖知识的良好掌握、尽量靠近动脉壁游离以及仔细使用钳子、牵开器、电凝和动脉夹来避免颅神经损伤。有研究显示术前预防性应用地塞米松能降低暂时性颅神经损伤的发生率，但对永久性颅神经损伤无帮助。

（六）颈动脉内膜切除术后再狭窄

荟萃分析显示，CEA术后 4年重度再狭窄或闭塞的发生率为 5.8%，其中多数为非症状性再狭窄，但即便是非症状性再狭窄仍有 5.2%的患者有同侧脑卒中发作。ICSS研究中，5年随访重度再狭窄和闭塞的发生率为 8.6%，CREST研究中 10年随访重度再狭窄率为 9.7%。CEA术后再狭窄通常起自术后 3～6个月，多以内膜过度增生为主，1年后的再狭窄通常合并动脉粥样硬化的再发。再狭窄的随访首选超声检查。对于症状性重度再狭窄建议在 2周内接受干预，非症状性再狭窄目前尚无证据证实药物治疗优于再次干预。荟萃分析结果显示，对于再狭窄的患者采用二次 CEA或 CAS都是安全的，但二次 CEA会增加颅神经损伤和心肌梗死的发生率，因此更倾向于对此类患者采用 CAS的方式。

6.中国颈动脉内膜切除术指导规范参考文献

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组 长 焦力群 余 波

副组长 陈 忠 顾宇翔 马 妍 张 东成 员（以姓氏笔画为序）

|马 琳 王 涛 |王 嵘 |王东海 | |---|---|---|

|王继跃 朱 磊 |任 军 刘 |翼 |

|李 震 李永利 |李拥军 杨 |斌 |

|佟小光 佟志勇 |陈 东 |陈光忠 |

|周景义 徐保锋 |唐小斌 |黄亚波 |

王亚冰 李 龙 杨 斌 焦力群

7.中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

7.中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范目录

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范目录

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学

（一）颈动脉狭窄的病因学

（一）颈动脉狭窄的病因学

（二）颈动脉狭窄的病理生理学

（二）颈动脉狭窄的病理生理学

三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估

三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估

（一）双功能超声

（一）双功能超声

（二）CT血管成像

（二）CT血管成像

（三）磁共振血管成像

（三）磁共振血管成像

（四）经导管血管造影术

（四）经导管血管造影术

（五）颈动脉狭窄斑块性状的评估

（五）颈动脉狭窄斑块性状的评估

四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范

四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范

（一）适应证

（一）适应证

（二）禁忌证

（二）禁忌证

（三）围手术期准备

（三）围手术期准备

（四）术中监测

（四）术中监测

（五）推荐的手术流程

（五）推荐的手术流程

（六）术后治疗

（六）术后治疗

（七）并发症

（七）并发症

（八）术后再狭窄患者的治疗建议

（八）术后再狭窄患者的治疗建议

脑血管病是我国致死、致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的发病原因之一。多项随机试验证实，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的脑卒中风险。近年来，随着介入治疗器械的改进和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）正在成为可能替代 CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要 CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为有关医师提供临床指导。

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史

1991 年北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与脑卒中风险的关系有清晰的描述。在 18个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为 70%~79%的患者脑卒中风险为 19%，狭窄程度为 80%～89%的患者脑卒中风险为 28%，狭窄程度为 90%～99%的患者脑卒中风险为 33%。

无症状患者脑卒中风险与狭窄严重程度间的关系尚不十分明确。早期的研究显示，≥75%无症状狭窄患者累积的年脑卒中风险超过 5.0%。而无症状性颈动脉狭窄外科试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST)显示，在狭窄程度≥70%，药物治疗的患者中，5年同侧脑卒中发生率或死亡率仅为 4.7%。越来越多的研究显示,在积极的药物治疗下无症状性中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低，目前无症状性颈动脉狭窄的最佳治疗方案仍无定论，CREST-2等多项国际大型临床试验仍在进行中。

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学

（一）颈动脉狭窄的病因学

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化（约占 90%以上），其他少见原因包括动脉炎(Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎等)、纤维肌性发育不良、外伤性或自发性夹层、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、放疗后纤维化等。在我国中青年患者中，Takayasu动脉炎是较常见的病因。

（二）颈动脉狭窄的病理生理学

动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。脑卒中

和 TIA主要由下列机制所引起。

1.动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞。

2.胆固醇结晶或其他动脉粥样物质碎屑的栓塞。

3.斑块破裂导致颅外段颈动脉急性原位血栓性闭塞。

4.动脉壁结构破坏导致动脉夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞。

5.重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。

三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估

对疑诊由于颈动脉狭窄而导致的一侧脑或视网膜缺血症状性患者及无症状筛查患者，建议首选无创性影像学方法进行检查。如果不适合用超声检查或者结果不清楚难以确诊者，可以应用 CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）来评估。当多种无创性影像学检查结果不一致时，可通过经导管血管造影术进行确诊。

（一）双功能超声

双功能超声将二维实时成像与多普勒流速分析结合起来评估靶血管，通过二维成像分析狭窄的性状和狭窄的程度，也可以通过测量血流速度间接反映狭窄的程度。虽然在确定或排除极重度狭窄时其敏感性和特异性存在缺陷，但双功能超声作为一种无创、简易、廉价又相对准确的颈动脉狭窄评估手段，可作为颈动脉狭窄筛查的首选方法，也可应用于 CAS术前评估和术后随访。

（二）CT血管成像

CT血管成像（CTA）可以显示从主动脉弓到大脑动脉环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近 CT系统的分辨率极限时，容积平均化也会影响检测的准确性。

目前研究表明，CTA的效果可以与经导管血管造影（DSA）相媲美，敏感度达到 100%，特异度为 63%（95%的可信区间为 25%～88%）；对于 70%以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值达到 100%。需要指出的是，要想准确评估病变局部应联合应用多种重建技术。

（三）磁共振血管成像

磁共振血管成像（MRA）能够无创生成颈动脉图像，是由于流动血液的射

频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如 3D-时间飞跃（time-offlight，TOF）对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在越来越倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。MRA对动脉钙化的不敏感是其相较于颈动脉超声和 CTA的明显优势。应用MRA评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来，此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备（如起搏器或除颤器等）而不能进行MRA检查。

（四）经导管血管造影术

DSA依然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准，是其他血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量颈动脉的狭窄程度，但是不同的方法间存在明显的差异，目前国际上多采用 NASCET试验中的测量方法（图 7-1），并在多数临床试验中应用。DSA 因其相对有创性和高成本使其难以成为一种筛选方法。当患者因为肥胖、肾功能不全或体内留置铁磁材料等而不能做MRA和 CTA时，或者当无创性成像产生不一致结果时，可使用经导管选择性血管造影术来评估颈动脉狭窄程度。

图 7-1 应用血管造影确定颈动脉狭窄程度的方法

北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）：（1-a/d）×100%；欧洲颈动脉外科试验（ECST）：（1-a/b）×100%。

（五）颈动脉狭窄斑块性状的评估

动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成，斑块可分为稳定斑块和易损斑块两类。稳定斑块是指斑块脂质成分少，周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织，这些均匀的纤维结构保持了斑块的稳定。易损或不稳定斑块则指斑块纤维帽很薄，脂质核心较大且松软，有斑块内出血或纤维帽破裂，平滑肌细胞也极少，这种斑块很容易破裂而突然增大，也容易继发血栓形成。

斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估，如超声、CT和MRI。超声检查斑块的回声反射性和病理结构有关，低回声或不均匀说明斑块内出血和脂质成分多，而高回声和均匀性多认为是纤维性斑块。

高分辨MRI颈动脉管壁成像可提供更多的斑块细节，脂质成分和纤维帽可准确显示。造影剂增强的高分辨MRI可分辨斑块的炎症成分、微血栓和新生血管。但如何应用此项技术指导临床治疗目前尚待进一步的研究。CTA的原片也

能帮助分析斑块性质，特别是钙化和溃疡。

DSA通过评估病变部位斑块形态来判断斑块稳定性，例如局部可见龛影、充盈缺损及斑块局部欠光滑，均提示有不稳定斑块或者附壁血栓的存在。

血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）的分辨率为 150~300μm，可以获得整个血管壁厚度的图像，可以区分动脉管壁的 3层结构，识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等（诊断准确性依赖于管腔内表面的规则程度），用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病变监测及指导颈动脉支架的选择和放置。

光学相干层析术（optical coherence tomography，OCT）是近年来基于光导纤维技术发展起来的一种光学（近红外光）成像方法，OCT可像血管内超声那样提供血管壁横断位的影像，但因 OCT是利用光（而非声波）进行组织分析，故可提供近似于显微精密的图像（分辨率是 10～20μm），是目前可应用的分辨率最高的血管内成像技术。研究表明，血管内 OCT不仅可准确识别斑块组成（如脂滴、钙化和纤维成分等），而且可直接定量分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化结节及血管炎症等。此外，OCT尚可直接测量并观察管腔内结构如斑块覆盖、斑块脱垂、支架置放、新生内膜增厚等，因此 OCT在支架选择、围手术期并发症预测、斑块治疗监测等方面亦有重要价值。

四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范

颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。第一阶段是术前评估阶段，包括患者的发病方式、合并症、神经系统和全身状态、详细的影像学检查等，以决定是否为 CAS治疗的适应证；第二阶段是治疗阶段，包括术前治疗、麻醉及监测、手术过程和支持治疗；第三阶段是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四阶段主要是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。

（一）适应证

1.症状性患者，曾在 6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性脑缺血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性单眼黑朦）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影显示同侧颈动脉狭窄≥50%，预期围手术期脑卒中或

死亡率＜6%。

2.无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄

≥70%，预期围手术期脑卒中发生率或死亡率≤3%。

3.对于颈部解剖不利于行 CEA的患者应选择 CAS。

4.对于 TIA或轻型脑卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现 2周内进行干预。对于大面积脑梗死仍保留部分神经功能的患者，应在梗死至少 2周后再进行 CAS治疗。

5.CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄＞70%。

6.CEA高危患者 年龄＞80岁；心排血量低[射血分数(ejection fraction，EF)＜30%]；未治疗或控制不良的心律失常；心功能不全；近期心肌梗死病史；不稳定心绞痛；严重 COPD；对侧颈动脉重度狭窄或闭塞；串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。

7.急诊患者，如假性动脉瘤；急性颈动脉夹层；外伤性颈动脉出血。

（二）禁忌证

随着器械材料的改进和技术的进步，CAS的适应证逐步扩大，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。

1.绝对禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）无症状性颈动脉慢性完全性闭塞。

（2）已有严重残疾的脑梗死患者。

2.相对禁忌证

2.相对禁忌证

（1）3个月内未经治疗的不明原因的颅内出血。

（2）2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死。

（3）伴有颅内动脉瘤,不能提前、同期或限期处理者。

（4）胃肠道疾病伴有活动性出血者。

（5）难以控制的高血压。

（6）对肝素以及抗血小板类药物有使用禁忌者。

（7）对造影剂过敏者。

（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。

（三）围手术期准备

1.术前药物的应用 建议在 CAS 术前至少 5～7 天使用阿司匹林（100～300mg/d）加噻吩吡啶类进行双抗血小板聚集治疗。对于不能耐受或氯吡格雷抵抗的患者，可用其他药物如替格瑞洛替代。

2.术前血压及心率的控制 在 CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前 TIA 反复发作，收缩压在 180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于 50次/min或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。

3.麻醉方式选择 一般情况下，CAS常规在局部麻醉下进行，但以下情况可以在全身麻醉下进行手术。

（1）患者意识状况较差，或者患者精神高度紧张，不能很好地配合手术治疗。

（2）病变复杂、预计手术难度大且操作时间较长，患者身体难以耐受长时间卧床。

（3）病变部位为孤立系统，侧支循环（cezhixunhuan）代偿较差，球囊扩张时可能诱发脑缺血发作者。

（4）双侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后需要严格调控血压者。

4.手术入路的选择 常规股动脉入路可以完成手术，但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时，可以考虑上肢动脉入路完成手术。

5.器械选择

（1）动脉鞘的选择：动脉鞘在引导和支撑 CAS器械以顺利完成手术的过程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力，用于髂动脉、主动脉路径迂曲或存在狭窄、扩张病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用 5～6F，CAS手术时多使用直径为 8～9F的动脉鞘。

（2）导丝的选择：诊断性造影多使用 0.035"/180cm亲水涂层加强导丝，具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。如果主动脉弓或颈总动脉迂曲明显，可以用 0.035"/260cm 亲水涂层加强导丝，先将导丝引入颈外动脉，再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉。由于 CAS技术所用的支架和球囊导管均使用 0.014"导丝，所以应常规备用 0.014"/180cm导丝，以便在不使用远端保

护伞进行球囊扩张的情况下使用。

（3）导管的选择：多用途猪尾导管用于主动脉弓造影，选择性造影导管除用于诊断性造影外，也可用于引导交换导丝。选择性造影导管直径常用 4F或 5F，长度 100～125cm，125cm长度的导管多用于引导指引导管的同轴技术。选择性造影导管形态有多种类型，应根据主动脉弓和颈动脉起源的解剖特征灵活选用。

（4）指引导管的选择：指引导管是 CAS技术成败的关键器械之一，它的作用是提供稳定的通道，引导和支撑 CAS 各种器械的操作。指引导管长度多为 90cm，外径 6～9F，远端 3cm较为柔软，易于通过迂曲血管且不易损伤血管内膜，近端其余部分较硬可提供较强的支撑力。引入 8F或以上直径指引导管时，建议采用同轴导管技术。

（5）保护装置的选择：使用保护装置的目的是避免 CAS操作过程中脱落的斑块碎片或栓子进入颅内引起栓塞事件。迄今临床使用的保护装置有三种：远端保护球囊、远端保护伞和近端保护装置。远端保护球囊应用最早，但 6%～10%的患者不能耐受血流闭塞造成的缺血。目前最常用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，可用于大部分患者；但使用保护伞要求狭窄远端具备较好的血管条件，如果狭窄远端血管迂曲成角，保护伞释放的位置难以选择或可能造成回收困难，这时可考虑使用近端保护装置。近端保护装置主要是利用颅内大脑动脉环的特点，在颈总动脉和颈外动脉闭塞后，颈内动脉有一逆向血流压力使操作造成的栓子不易进入颅内，在支架植入操作结束后回抽含碎屑的血液，再恢复正常血流；近端保护装置的缺点是需要完全阻断血流，所以不能用于所有患者。

现有大量临床研究提示，保护装置能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，目前虽尚无严格的随机对照研究进一步证实，但推荐术中常规使用。

（6）扩张球囊导管的选择：球囊扩张是 CAS术的关键步骤，包括重度狭窄的预扩张和减少残余狭窄的后扩张。

对于重度狭窄、侧支循环、颅内缺血严重的患者，建议选择的球囊直径不宜过大，以预防高灌注现象。当颈动脉迂曲成角，系统回撤困难时，可选择短球囊进行后扩张，以利于系统的回收。

（7）支架的选择：颅外颈动脉支架均为自膨胀式，编织或激光切割制作而成，结构有开环、闭环及复合环三种类型，其网孔面积大小也不同。支架的选择

应根据病变的解剖和病理形态特征确定。

一般根据颈总动脉的直径选择支架的大小，支架直径应等于或略大于颈总动脉直径，长度应覆盖病变两端，对于颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距显著者，可考虑选择锥形支架。已有规格支架长度不够时，可以多支架套叠连接使用。

（四）术中监测

1.肝素化和凝血功能监测 应该通过给予普通肝素达到适当的抗凝，并监测凝血功能状态。

2.心电图和血压监测 CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，应常规持续监测心电图，推荐动脉内置管持续监测血压，短间隔袖带测压也可行。

3.神经功能状态监测 局部麻醉手术时，患者的神经功能状态，尤其是意识水平、语言和运动功能，应当在 CAS全过程中由医师和巡回护士给予监测。避免过度镇静以便持续评估。当出现神经功能障碍时，需根据可能的原因和不同的手术阶段选择处理方法：如果神经功能事件发生在手术的早期（例如在导丝放置时），可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；如果这一事件发生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正原因，然后必须立即进行神经功能的抢救，或改变治疗方案。

（五）推荐的手术流程

以使用远端保护装置为例，推荐手术流程如下。

1.术前确认服药准备情况，复习相关影像学资料及实验室检查结果，与患者交流术中需要配合的有关事项，建立静脉通道，全身肝素化。预先准备好重要的心血管活性药物，包括阿托品、多巴胺和肾上腺素等。

2.选择性插管造影，确定病变局部最佳投照角度以便微导丝和/或保护装置通过；确定可以展示病变全程的投照角度以便支架准确释放；观察颅内血管有无潜在的出血病变和部分分支缺如或狭窄；特别留意局部有无血栓。必要时全脑血管造影判断狭窄远端血流代偿情况和潜在的风险病变。

3.测量病变长度和远近端血管直径，选取保护伞、球囊和支架等介入器材。

4.全身肝素化后引入指引导管，在路图（Roadmap）导引下超选择插管至患侧颈总动脉，导管停留在血管相对平直、光滑的部位，距离病变下缘 2～3cm。

5.将保护装置导引头根据病变情况预塑形，在预先确定的病变最佳投照角度留取路径图，轻柔地通过病变局部送抵岩骨下段后释放，透视确认保护伞张开良好。

6.引入预先选择的球囊送抵病变下方，如果没有使用阿托品的禁忌证，且心率低于 55次/min可先静脉推注阿托品，轻柔推送球囊覆盖病变全程后加压至“标准压”，完全膨胀后释放压力，后撤球囊并通过造影确认扩张效果。

7.引入支架并缓慢推送到位，支架一定要覆盖病变全程。因患者体位变动或操作系统对血管的牵拉可能会导致病变的相对位置发生改变，建议必要时调整到预先选取展示病变全程的体位进行造影，以调整支架的位置，路图导引下或透视监视下释放支架。

8.撤出支架输送器后造影观测残余狭窄，支架位置，保护伞血流通畅情况、有无血栓、斑块和血管痉挛等。残余狭窄明显者可以进行后扩张。如确认无异常即可引入保护伞回收鞘管轻柔通过支架后回收保护伞。

9.经指引导管行颈总动脉和颅内血管造影，仔细观察有无支架内斑块及血栓、远端分支缺如、造影剂外溢或异常滞留、血管痉挛等情况。无异常发现时撤出指引导管及动脉鞘，缝合或加压包扎穿刺点，结束手术。

10.在整个操作过程中应密切评估神经功能状态，发现可疑或异常时及时明确原因并作出对应处置。指引导管和保护装置的头端时刻不要脱离监视，随时根据手术情况调整血压至合理水平。

（六）术后治疗

1.术后即刻治疗 包括穿刺点的观察护理和神经功能及血流动力学功能的监测。介入术后 24小时内应当记录正式的神经功能评价结果。建议除了阿司匹林（100～300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少 4 周，并加用他汀类药物。对于神经功能完好但有持续低血压的患者，需要更多的时间留院观察，静脉持续泵入多巴胺或口服麻黄碱纠正低血压。劝导鼓励患者戒烟并控制粥样硬化的危险因素如高血压、高脂血症及糖尿病等。

2.术后长期治疗及随访 包括抗血小板聚集药物治疗、他汀类药物治疗，以及连续的无创性影像学检查随访以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。当病情长时间稳定，复查的时间间隔可以适当延长。最常用的连续随访评

估方法是多普勒超声成像，应当在 1个月、6个月、12个月和每年进行监测以评估再狭窄。CAS后 CTA也可能对监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。

（七）并发症

CAS的主要并发症包括脑缺血梗死和高灌注，甚至脑出血等，会造成神经功能障碍，甚至危及生命，病变处血管、操作路径血管及远端血管的损伤，心血管事件及死亡，支架内再狭窄等。

根据发生时间，CAS并发症可分为术中并发症如栓塞导致 TIA 或者脑梗死、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；围手术期并发症如短暂性低血压、TIA和脑梗死、高灌注相关症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；以及晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。

根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或者小的脑卒中和颅内血肿）和轻微并发症（TIA和手术相关事件）。

1.心血管并发症

1.心血管并发症

（1）颈动脉窦压力反射：包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应。一般发生率为 5%～10%，但有报道在 CAS中可能有 33%的病例会出现，大多数是一过性的且不需要后续治疗。在术前适当的治疗下，这一概率可以控制在较低的范围内。

（2）血流动力学紊乱：在 CAS过程中可以使用药物纠正血流动力学紊乱，如在血管成形术或进行支架部分操作之前，可以预防性静脉给予 0.5～1.0mg阿托品以避免或减少心动过缓，需要植入临时起搏器才能够纠正的持续性心动过缓较为罕见。

（3）低血压：支架术后持续的低血压并不少见，术前确保足够的血容量，以及术后及时对抗高血压药物的细致调整很有必要。在持续的低血压事件中，静脉内给予去氧肾上腺素（1～10μg·kg-1·min-1）或多巴胺（5～15μg·kg-1·min-1）多有很好的效果。

（4）高血压：在术前、术中或术后即刻，偶尔会出现高血压，一般建议将收缩压持续保持在 180mmHg以下；对于颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的 2/3，以降低颅内

出血或高灌注综合征发生的可能性；若同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不宜控制过低。

（5）心肌梗死：心肌梗死的危险性一般报道大约为 1%。

2.神经系统并发症

2.神经系统并发症

（1）脑卒中：CAS的 TIA 发生率在诸多报道中介于 1%～2%之间。AccuLinK在高危病人中颈动脉血管再通（Acculink for Revascularization of Carotids in High-Risk Patients，ARCHeR）试验中，所有的脑卒中发生率为 5.5%，致残性脑卒中发生率为 1.5%，而轻型脑卒中发生率为 4.0%。在 CREST试验中，CAS所有的脑卒中发生率为 4.1%，致残性脑卒中发生率为 0.9%。

1）缺血性脑卒中：多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以通过MRI发现，据推测可能由微栓子所致。术中出现大血管栓塞事件时，应尽快行脑血管取栓治疗或溶栓治疗。

2）出血性脑卒中：CAS术后发生颅内出血归咎于脑高灌注综合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质、高血压脑出血（主要位于基底核部位）、脑梗死后出血转化以及合并颅内出血性疾患等。尽管目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发生率很低，据报道在 0.3%～1.8%。

（2）脑高灌注综合征：报道的发生率为 1.1%～5.0%。临床表现有单侧头痛、呕吐、面部和眼痛、癫痫发作、血压急剧升高、脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不一，可痊愈，也可导致死亡。发生的危险因素有长期高血压、管腔重度狭窄、侧支循环较差等，这些因素损害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调节机制导致了过度灌注。为了减少或避免脑高灌注综合征的发生，在围手术期应严格控制好血压。有研究通过术中 TCD观察大脑中动脉的血流变化来预测高灌注的发生，若发现血流速度过度增加可以通过降低血压等措施进行预防。

（3）癫痫发作：癫痫发作主要与低血压有关，但发生率低于 1%。

3.其他并发症

（1）一过性血管痉挛：发生率为 10%～15%，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，一般不用做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除，有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。

（2）动脉夹层或血栓形成：其危险性在所有发表的此方面研究中不足 1%。

（3）靶血管穿孔：发生率不足 1%。

（4）颈外动脉狭窄或闭塞：发生率为 5%～10%，但是通常不需要进一步干

预。

（5）支架释放失败、支架变形和释放后移位：很罕见，发生率不足 1%。

（6）穿刺部位损伤：在其他常规的风险中，穿刺部位损伤的发生率为 5%，但这些损伤大多数表现为疼痛和血肿形成，且多为自限性。

（7）腹股沟感染：危险性不足 1%。

（8）假性动脉瘤：发生率 1%～2%

（9）穿刺点出血或腹膜后血肿：这两种并发症需要输血的比例为 2%～3%。

（10）造影剂肾病：由于严重肾功能不全的患者一般禁止行 CAS，因此造影剂肾病的比例不足 1%。

（八）术后再狭窄患者的治疗建议

据报道 CAS再狭窄的发生率在 3%～5%的范围内，在操作中避免多次或高压球囊扩张可以降低再狭窄风险，尤其在严重钙化的动脉中尤为重要。

1.对因内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现症状性颈动脉再狭窄的患者，使用与初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩张术、CAS或 CEA是可行的。

2.初始血管重建术后，当彩色多普勒超声或另一种确定的影像学方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞可能时，再次行单纯球囊扩张术、CAS或 CEA手术是必要的。

3.对内膜过度增生或动脉粥样硬化导致的无症状性颈动脉再狭窄患者，也可以考虑使用初始血管重建术所建议的同一标准重复行单纯球囊扩张术或 CAS手术。

4.对颈动脉再狭窄程度＜70%，且长期保持稳定的无症状患者，不再行 CEA或 CAS是合理的。

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组 长 李天晓

副组长 焦力群 缪中荣 洪 波 王 峰范一木

|王 君 王大明 |王子亮 |王东海 | |---|---|---|

|王延江 王守春 |王继跃 |方 淳 |

|邓 钢 帅 杰 |史怀璋 |朱良付 |

|刘亚杰 刘建民 |刘尊敬 |刘新峰 |

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|杨 华 时忠华 |吴中学 |邹英华 |

|张 帆 张建民 |张晓龙 |陈康宁 |

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|谢晓东 管 生 |||

8.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范

8.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范

中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范目录

中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范目录

一、短暂性脑缺血发作的定义及应用

一、短暂性脑缺血发作的定义及应用

二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价

二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价

三、短暂性脑缺血发作的治疗

三、短暂性脑缺血发作的治疗（一）指导规范急性期溶栓治疗

（二）口服抗栓药物治疗

（二）口服抗栓药物治疗

（三）症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗

（三）症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗

（四）危险因素控制

（四）危险因素控制

（五）二级预防药物依从性

（五）二级预防药物依从性

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。TIA与缺血性脑卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的脑卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第 2天、第 7天、第 30天和第 90天内的脑卒中发生风险分别为 3.5%、5.2%、8.0%和 9.2%，上述数据证实 TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是缺血性脑卒中的高危信号。2010年我国 TIA 流行病学调查显示，我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%，知晓率仅为 3.08%，在整体 TIA人群中，有 5.02%的人接受了治疗，仅 4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2 390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国脑卒中沉重负担的重要推手。根据国内外经验，对 TIA 患者进行早期干预和治疗，能够显著降低脑卒中复发风险，也是减轻脑卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生健康委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》。

一、短暂性脑缺血发作的定义及应用

从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。

在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振(diffusion weighted imaging，DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊 TIA。如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA。对无急诊 DWI 诊断条件的医院，尽快尽可能完善其他结构影像学检查，对于 24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊 TIA。

对于以社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统 24小时的定义，诊断为临床确诊 TIA。

1.经典的“时间-症状”TIA 的概念源于 20 世纪 50—60 年代。1958 年，著名

神经病学教授Miller Fisher提出了TIA概念的雏形，首次提出了TIA的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作 5～10分钟。

2.1965年第四届普林斯顿会议以及 1975年美国国立卫生院发布的《脑血管病分类大纲》确定了传统的基于“时间-症状”的 TIA 定义：“突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过 24小时，且除外非血管源性原因”。

3.2002年，美国 TIA 工作小组提出了新的定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过 1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。

4.2009年，美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)再次更新了 TIA的定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。TIA定义的演变过程，体现出人们对 TIA 这一疾病认识的逐步深入。

在影像学检查尚不发达的 20世纪 70年代以前，人们更多的是依靠症状以及症状持续时间来定义 TIA，但随着神经影像学的发展，DWI 等磁共振检查技术的逐渐普及，对传统“时间-症状”TIA 的定义提出了挑战。研究显示，在由传统“时间-症状”定义诊断下的 TIA 患者中，30%～50%在 DWI出现了新发脑梗死，鉴于此，2009年 AHA 对 TIA 定义进行了更新，新 TIA 定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断 TIA 和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间-症状”的概念，强调了“组织学损害”。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入 TIA的范畴。传统定义与新定义的比较见表 9-1。

表 9-1 TIA 传统定义与新定义比较

|定义 |核心内容 |时间限定 |组织学界定 |诊断 |临床干预 |预后 |TIA与脑梗 死的关系 | |---|---|---|---|---|---|---|---|

|传统定义 |症状持续时间 |24小时内 |未提及 |侧重症状持 续时间 |等待症状自 行缓解，干 预不够积极 |良性过 程 |与心绞痛和 心梗的关系 不统一 |

|新定义 |是否有组织学 损伤 |无时间限 定 |脑、脊髓或 视网膜未发 生梗死 |神经影像学 观察有无组 织学损伤 |对急性缺血 进行早期积 极干预，如 溶栓 |可引起 严重的 神经功 能缺损 |类似心绞痛 与心梗的关 系 |

二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价

1.TIA 发病后 2～7 天内为脑卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以 ABCD2评分（表 9-2）分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动 TIA 的评估与二级预防。

表 9-2 ABCD2评分量表

|ABCD2评分（总分 0～7分） |得分/分 | |---|---|

|A：年龄≥60岁 |1 |

|B：血压≥140/90mmHg |1 |

|C：临床表现 ||

|单侧肢体无力 |2 |

|有言语障碍而无肢体无力 |1 |

|D：症状持续时间 ||

|≥60分钟 |2 |

|10~59分钟 |1 |

|D：糖尿病（需口服降血糖药物或应用胰 岛素治疗） |1 |

|合计 |7 |

注：ABCD2评分 0～3分判定为低危人群；4～5分为中危人群；6～7分为高危人群。

2.新发 TIA 按急症处理，如果患者在症状发作 72小时内，并存在以下情况之一者，建议入院治疗：①ABCD2评分≥3分；②ABCD2评分 0～2分，但不能保证 2天之内能在门诊完成系统检查的患者；③ABCD2评分 0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。

3.对新发 TIA患者进行全面的检查及评估（图 8-1）。

（1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。

（2）血管检查：CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声、全脑血管造影（DSA）可发现重要的颅内外血管病变。其中 DSA是颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。

（3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用 DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型 TIA及指导治疗非常必要。

（4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及 TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。

（5）心脏评估：疑为心源性栓塞，或 45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）和/或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。

（6）根据病史做其他相关检查

疑似卒中患者

CT诊断脑出血

CT诊断非脑出血

非致残性脑血管病

致残性脑血管病↓

● 无禁忌，则发

轻型脑卒中

TIA

病4.5小时内给与静脉溶栓治疗。

ABCD2≥4分ABCD2<4分

无禁忌，则发病6小时内病因

两天内完成病因否学检查是

入院标准化治

收入院治疗检查及相应治疗收入院完成病因学

神经内科门诊

疗及看护。

内治疗。

者可给予血管为大动脉闭塞

图 8-1 脑卒中患者分诊流程

由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医师及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。

1.ABCD2评分公布于 2007年，该评分用于预测 TIA后 2天内脑卒中的发生风险。其评分内容与 ABCD评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD2评分来自于 4组人群共计 2 893人的队列研究，结果显示高危组(6～7分)、中危组(4～5分)和低危组(0～3分)患者在 TIA后 2天内发生脑卒中的风险分别为 8.1%、

4.1%和 1.0%，有很高的脑卒中风险预测价值。目前，ABCD2评分是 ABCD评分系统中应用最广泛的评分，并且在我国人群中也得到了很好的验证。

2.目前，随着影像学技术的日益普及推广，影像学对 TIA后脑卒中发生风险的预测作用被逐渐重视。如果临床表现为 TIA 患者存在新发脑梗死或颅内外动脉狭窄，则脑卒中发生的风险显著增加。已经有研究质疑单纯依靠症状及病史的评分系统的价值，而突出强调影像学预测脑卒中风险的作用，但仍需要更多的研究予以证实。

3.SOS-TIA（a Transient Ischemic Attack Clinic with Round-the-Clock Access）研究的目的在于调查对 TIA 患者进行快速评估、治疗能否减少脑卒中复发风险。

该研究入组了 1 085例症状发作 24小时内的疑似 TIA 的门诊患者，对其进行快速评估和诊断，对轻型、肯定或可疑 TIA 患者立即给予抗血栓治疗。结果显示确诊的 TIA 患者 90 天脑卒中发生率为仅为 1.24%，远低于通过 ABCD2预测的

5.96%。

4.EXPRESS（Effect of Urgent Treatment of Transient Ischemic Attack and Minor Stroke on Early Recurrent Stroke）研究是一项前后对照研究。研究包括两个阶段，第一阶段入组 310 例 TIA 患者，治疗方式采取 TIA 门诊预约，首诊医师推荐治疗；第二阶段入组 281 例 TIA 患者，采取取消预约，建立 TIA 门诊，确诊 TIA后立即给予治疗。结果显示对 TIA 患者进行早期积极干预治疗，可降低 90天脑卒中发生风险达 80%，且未增加出血等不良事件，同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和 6个月的残疾率。

SOS-TIA和 EXPRESS研究结果显示，TIA 患者的二级预防应从急性期就开始实施。通过分析英国 2010—2012年 TIA 专病门诊的数据库结果显示，在 TIA专病门诊接受诊治的 TIA 或轻型脑卒中患者 90天的脑卒中发生率仅为 1.3%。因此，TIA 门诊的建立是行之有效的措施。各国指南也均强调对于 TIA 患者的早期

干预。

三、短暂性脑缺血发作的治疗

三、短暂性脑缺血发作的治疗

由于 TIA 在发病机制及临床表现方面与缺血性脑卒中非常类似，因此国际上通常将 TIA 和缺血性脑卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本 TIA 治疗的指导规范具体循证医学证据见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》，并补充最新循证医学证据。

（一）急性期溶栓治疗

（一）急性期溶栓治疗

1.TIA是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。

2.到目前为止，TIA 溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。

（二）口服抗栓药物治疗

1.非心源性TIA的抗栓治疗

1.非心源性 TIA的抗栓治疗

（1）对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。

（2）阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷（75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为 75～150mg/d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次／d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中与 TIA 的研究（Acute Stroke or Transient ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）研究结果表明，非心源性高危 TIA(ABCD2评分≥4分)患者，发病 24小时内给予替格瑞洛治疗，其安全性与阿司匹林无异，但有效性并不优于阿司匹林。因此，抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。

（3）发病在 24小时内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性 TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。最新证据：最新公布的新发 TIA 和

轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke，POINT）研究结果进一步证明了该治疗方案的合理性。

该研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90天，可以降低非心源性高危 TIA 患者 90天时联合心血管事件的发生风险，但同时也增加了出血事件的发生率。因此，非心源性高危 TIA，急性期阿司匹林联合氯吡格雷治疗以 21天为宜。

（4）发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%～99%）的 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。

（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的 TIA 患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。

（6）非心源性 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

2.心源性栓塞性TIA的抗栓治疗

2.心源性栓塞性 TIA的抗栓治疗

（1）对伴有心房颤动(包括阵发性)的 TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量需维持 INR在

2.0～3.0。

（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。

（3）伴有心房颤动的 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

（4）伴有心房颤动的 TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机，给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延迟抗凝启动时间。

（5）TIA患者，尽可能接受 24小时的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。

（6）伴有急性心肌梗死的 TIA 患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少 3个月的华法林口服抗凝治疗（目标 INR值为 2.5；范围 2.0～3.0）。

如无左心室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予 3个月的华法林口服抗凝治疗（目标 INR值为 2.5；范围 2.0～3.0)。

（7）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的 TIA 患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标 INR值为 2.5；范围 2.0～

3.0)。

（8）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生 TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或 TIA时，可加用阿司匹林抗血小板聚集治疗。

（9）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓钙化、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的 TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。

（10）对于植入人工心脏瓣膜的 TIA 患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。

（11）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有 TIA 病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。

（三）症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗

1.颈动脉颅外段狭窄

（1）对于近期发生 TIA合并同侧颈动脉颅外段中、重度狭窄（50％～99％）的患者，如果预计围手术期死亡和脑卒中复发风险＜6％，推荐进行 CEA或 CAS治疗。CEA或 CAS的选择应依据患者个体化情况决定。

（2）颈动脉颅外段狭窄程度＜50％时，不推荐行 CEA或 CAS治疗。

（3）当 TIA 患者有行 CEA或 CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在 2周内进行手术。

2.颅外椎动脉狭窄 伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗的辅助技术手段。

3.锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄

（1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉盗血综合征）的 TIA 患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。

（2）颈总动脉或者头臂干病变导致的 TIA患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。

4.颅内动脉狭窄 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的 TIA 患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但对于患者的选择应严格且慎重。

（四）危险因素控制

1.高血压

（1）既往未接受降压治疗的 TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。

（2）既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的 TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为 70%～99%）导致的 TIA患者，推荐将收缩压降至 140mmHg以下、舒张压降至 90mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

（4）抗高血压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素。

2.脂代谢异常

（1）对于非心源性 TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐给予强化他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明,当 LDL-C下降≥50%或 LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。

（2）对于 LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性 TIA 患者，推荐应用强化他汀类药物治疗，以降低脑卒中和心血管事件风险；对于 LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的 TIA 患者，目前虽缺乏证据，但仍推荐应用强化他汀类药物治疗。

（3）由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为 70%～99%）导致的 TIA 患者，推荐应用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为 LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L)。颅外大动脉狭窄导致的 TIA 患者，推荐

高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。

（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性 TIA患者应权衡风险和获益合理使用。

（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现与指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过 3倍正常值上限，应减药观察；肌酶超过 5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。

3.糖代谢异常和糖尿病

（1）TIA 患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对 TIA 患者血糖管理的重视。

（2）TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。

（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中和 TIA 事件的发生率，推荐 HbA1c治疗目标为＜7%。降血糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。

（4）TIA 患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行全面综合的管理。

（5）伴有胰岛素抵抗的 TIA 患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防脑卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。新证据：研究表明，伴有胰岛素抵抗的患者脑卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性脑卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的脑卒中后胰岛素抵抗干预试验（ Insulin Resistance Intervention after Stroke，IRIS）研究表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性脑卒中/TIA 患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其脑卒中或心肌梗死（myocardial infarction，MI）发生的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此应采取个体化治疗。

4.吸烟

（1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA患者戒烟。

（2）建议缺血性脑卒中或 TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。

（3）可能有效的戒烟手段包括劝告、应用尼古丁替代产品或口服戒烟药物。

5.睡眠呼吸暂停

（1）鼓励有条件的单位对 TIA患者进行睡眠呼吸监测。

（2）使用持续正压通气（continuous positive airways pressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停综合征的 TIA 患者的预后，可考虑对这些患者进行 CPAP治疗。

6.高同型半胱氨酸血症 对于近期发生缺血性脑卒中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B6以及维生素 B12可以降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。

（五）二级预防药物依从性

1.缺血性脑卒中/TIA 患者二级预防的药物依从性将影响脑卒中患者的临床预后。

2.医师因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性。

3.规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率。

8.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范参考文献

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组 长 王拥军 徐安定

副组长 王伊龙 许予明 陈会生 杨 弋任力杰

|王志敏 |王春雪 |王艳霞 |王新强 | |---|---|---|---|

|毕 齐 |吕佩源 |朱 沂 刘 |鸣 |

|刘丽萍 |刘春风 |刘秋武 |李小刚 |

|李继梅 |李舜伟 |李焰生 |杨红琴 |

|吴 江 狄 |晴 |宋秀娟 张 |茁 |

|张杰文 |张哲成 |张晓君 |张微微 |

|陈海波 |赵锦国 |荆 京 |胡文立 |

|胡学强 |贺茂林 |耿 昱 徐 |运 |

|徐江涛 |徐格林 |殷红兵 高 |山 |

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潘小平 薛 爽 薛 蓉

上官稳 马丽丽 王元伟 吕原峰刘 斌 许玉园 陈玮琪 康光明管 玲

9．中国脑血管病影像学指导规范

9．中国脑血管病影像学指导规范

中国脑血管病影像学指导规范目录

第一节 总 论

第一节 总 论

一、相关术语

一、相关术语

二、影像学技术细节规范

二、影像学技术细节规范

三、影像学评估

第二节 卒中中心影像学单元建设标

四、报告规范

准

第二节 卒中中心影像学单元建设标准

一、背景及概述

一、背景及概述

二、卒中中心影像学单元建设标准

一、脑出血影像学指导规范

三、卒中中心影像学检查流程及质控标准

第三节 急性缺血性脑卒中影像学指导规范

一、检查技术

一、检查技术

二、技术规范化应用

二、卒中中心影像学单元建设标准

三、卒中中心影像学检查流程及质控标准

第三节 急性缺血性脑卒中影像学指导规范

二、技术规范化应用

三、影像学评估

四、报告规范

第四节 缺血性脑血管病一级预防影

第八节 脑小血管病影像学指导规范

像学指导规范

第四节 缺血性脑血管病一级预防影像学指导规范

第五节 缺血性脑血管病二级预防影

第五节 缺血性脑血管病二级预防影像学指导规范

一、不同检查技术的检查目的

一、不同检查技术的检查目的

第六节 急性出血性脑卒中影像学指导规范

第六节 急性出血性脑卒中影像学指导规范

一、脑出血影像学指导规范

二、蛛网膜下腔出血影像学指导规范

二、蛛网膜下腔出血影像学指导规范

第七节 急性静脉性脑血管病影像学指导规范

第八节 脑小血管病影像学指导规范

《中国脑血管病影像学指导规范》将以中国脑血管病流行病学特征为基础，充分考虑中国脑血管病诊治临床需求，同时紧密结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果，围绕脑血管病相关影像学扫描、诊断及创新技术的临床应用，提出适合我国脑血管病国情的影像学指导规范及行业标准。

《中国脑血管病影像学指导规范》共分为八个章节，第一章为总论，总论首先对术语进行概括，其次对影像学技术细节进行规范，两部分均为后续章节相关部分范本，后续分章节将根据需要不再对这些术语及技术细节进行描述，或仅进行补充性细节描述。

第一节 总论

第一节 总论

一、相关术语

相关术语中英文对照表详见表 9-1。

表 9-1 脑血管病影像学术语中英文对照表

|分类 |中文 |英文及英文缩写 | |---|---|---|

|疾病术语 |急性缺血性脑卒中 |acute ischemic stroke，AIS |

|疾病术语 |脑小血管病 |cerebral small vessel disease，cSVD |

|疾病术语 |脑淀粉样血管病 |cerebral amyloid angiopathy，CAA |

|解剖术语 |颈内动脉 |internal carotid artery，ICA |

|解剖术语 |大脑中动脉 |middle cerebral artery，MCA |

|解剖术语 |大脑前动脉 |anterior cerebral artery，ACA |

|解剖术语 |大脑后动脉 |posterior cerebral artery，PCA |

|解剖术语 |基底动脉 |basilar artery，BA |

|解剖术语 |椎动脉 |vertebral artery，VA |

|影 像 学 技 术术语 |CT平扫 |non-contrast computed tomography，NCCT |

|影 像 学 技 术术语 |CT血管成像 |CT angiography，CTA |

|影 像 学 技 术术语 |CT静脉成像 |CT venography，CTV |

|影 像 学 技 术术语 |CT灌注成像 |CT perfusion，CTP |

|影 像 学 技 术术语 |磁共振成像 |magnetic resonance imaging，MRI |

||重复时间 |repetition time，TR | |---|---|---|

||回波时间 |echo time，TE |

||视野 |field of view，FOV |

||T1加权成像 |T1-weighted imaging，T1WI |

||T2加权成像 |T2-weighted imaging，T2WI |

||T2液体抑制反转恢 复 |T2-fluid attenuated inversion recovery ， T2-FLAIR |

||T2*加权成像 |T2*-weighted imaging，T2*WI |

||磁化强度预备梯度 回波序列 |magnetization prepared rapid gradient echo, MP-RAGE |

||弥散加权成像 |diffusion-weighted imaging，DWI |

||表观扩散系数 |apparent diffusion coefficient，ADC |

||磁敏感加权成像 |susceptibility-weighted imaging，SWI |

||磁共振血管成像 |magnetic resonance angiography，MRA |

||对比增强 MR 血管 成像 |contrast enhanced-MRA，CE-MRA |

||MR静脉成像 |MR venography，MRV |

||时间飞跃法 |time of flight，TOF |

||相位对比法 |phase contrast，PC |

||时间飞跃法静脉成 像 |time of flight MR venography，TOF-MRV |

||相位对比法静脉成 像 |phase contrast MR venography，PC-MRV |

||MR灌注成像 |MR perfusion，MRP |

||灌注加权成像 |perfusion weighted imaging，PWI |

||动态磁敏感对比增 强 |dynamic susceptibility contrast，DSC |

||动态增强扫描 |dynamic contrast enhancement，DCE |

||动脉自旋标记 |arterial spin labeling，ASL |

二、影像学技术细节规范

||标记后延迟 |post-labeling delay，PLD |post-labeling delay，PLD |post-labeling delay，PLD |post-labeling delay，PLD | |---|---|---|---|---|---|

||磁共振管壁成像 |magnetic |resonance |vessel |wall |

||磁共振管壁成像 |MR-VWI ||||

||最大密度投影 |maximum intensity projection，MIP |maximum intensity projection，MIP |maximum intensity projection，MIP |maximum intensity projection，MIP |

||多平面重建 |multi-planner reformation，MPR |multi-planner reformation，MPR |multi-planner reformation，MPR |multi-planner reformation，MPR |

||容积再现 |volume rendering，VR |volume rendering，VR |volume rendering，VR |volume rendering，VR |

||曲面重建 |curved planner reformation, CPR |curved planner reformation, CPR |curved planner reformation, CPR |curved planner reformation, CPR |

||信噪比 |signal to noise ratio，SNR |signal to noise ratio，SNR |signal to noise ratio，SNR |signal to noise ratio，SNR |

|相 关 指 标 术语 |脑血流量 |cerebral blood flow，CBF |cerebral blood flow，CBF |cerebral blood flow，CBF |cerebral blood flow，CBF |

|相 关 指 标 术语 |脑血容量 |cerebral blood volume，CBV |cerebral blood volume，CBV |cerebral blood volume，CBV |cerebral blood volume，CBV |

|相 关 指 标 术语 |平均通过时间 |mean transit time，MTT |mean transit time，MTT |mean transit time，MTT |mean transit time，MTT |

|相 关 指 标 术语 |达峰时间 |time to peak，TTP |time to peak，TTP |time to peak，TTP |time to peak，TTP |

|相 关 指 标 术语 |残余功能达峰时间 |time to maximum of the residual function，Tmax |time to maximum of the residual function，Tmax |time to maximum of the residual function，Tmax |time to maximum of the residual function，Tmax |

|相 关 指 标 术语 |血脑屏障 |blood-brain-barrier，BBB |blood-brain-barrier，BBB |blood-brain-barrier，BBB |blood-brain-barrier，BBB |

|相 关 指 标 术语 |表面通透性 |permeability surface，PS |permeability surface，PS |permeability surface，PS |permeability surface，PS |

|相 关 指 标 术语 |管腔面积 |lumen area，LA |lumen area，LA |lumen area，LA |lumen area，LA |

|相 关 指 标 术语 |管壁面积 |wall area，WA |wall area，WA |wall area，WA |wall area，WA |

|相 关 指 标 术语 |血管总面积 |total vessel area，TVA |total vessel area，TVA |total vessel area，TVA |total vessel area，TVA |

|相 关 指 标 术语 |标准化管壁指数 |normalized wall index，NWI |normalized wall index，NWI |normalized wall index，NWI |normalized wall index，NWI |

（一）CT检查

（一）CT检查

1.CT检查前准备

（1）停用二甲双胍：由于二甲双胍主要经肾脏排泄，一旦发生对比剂肾病，将会产生二甲双胍蓄积和潜在乳酸酸中毒风险，加重肾脏损害。目前欧洲泌尿生殖放射学会及我国相关共识均建议肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医师的指导下停用 48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂前 48小时应暂时停用二甲双胍，使用对比剂之后还需继续停药 48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药。

（2）碘过敏试验：鉴于碘过敏试验对于由非离子型对比剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重的过敏反应，因此原则上不建议采用碘过敏试验来预测碘过敏反应，除非产品说明书注明特别要求。

（3）对比剂选择：推荐亲水性较好的非离子型次高渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂。依据国内相关指南，选择合适的碘流率（iodine delivery rate，IDR）。碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（gI/s），即碘流率=碘对比剂浓度（gI/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。在患者体重相同的情况下，动脉血管的强化程度取决于碘流率，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率。

（4）射线防护：扫描前为患者佩戴铅衣或铅围裙，做非检查部位辐射敏感器官的防护工作。非必要情况下，禁止家属陪同。若病情需要，家属须穿戴铅衣陪同。

2.CT平扫（NCCT）

【检查前准备】患者仰卧于检查床，摆好体位，必要时采用头部固定带制动。

【检查目的】检查出病变并明确病变部位及范围。

【扫描参数及技术要点】

定位：以听-眶上线之间的连线为基准行平面扫描。

范围：从后颅窝底部向上扫描至颅顶。

层厚：至少为 8～10mm层厚，连续扫描。幕下结构建议采用 3～5mm层厚连续扫描。

扫描参数：CT扫描参数依据所用设备不同而有所区别，可参考表 9-2中的参数。

表 9-2 CT扫描参数

|CT扫描项目 |参数 | |---|---|

|管电压 |120kV |

|管电流 |200～300mA |

|常规层厚 |5～8mm |

|常规层距 |5～8mm，1～2mm 层厚更好 |

|脑窗窗位 |30～40HU |

|脑窗窗宽 |70～100HU |

|骨窗窗位 |250～500HU（骨窗一般采用骨算法） |

|骨窗窗宽 |1000～1600HU（骨窗一般采用骨算法） |

3.CT血管成像（CTA）

（1）头颈部 CTA和头颅 CTA

【检查前准备】

明确禁忌证：同 CT增强检查禁忌证。有碘制剂过敏史者，有严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者见统一说明。

摆位：患者仰卧于检查床，摆好体位，必要时采用头部固定带制动。

静脉穿刺针：建议至少采用 20G×1.16in（1.1mm×30.0mm）规格的密闭式静脉留置针，自右侧肘正中静脉穿刺。

【检查目的】检查出血管病变并评估侧支循环情况。

对比剂：推荐采用亲水性较好的非离子型次高渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂，成人按体重计算用量为 0.7ml/kg，约为 50～80ml，儿童按体重计算用量为 2ml/kg。

高压注射器设置：高压注射器静脉内团注，流率 4～5ml/s；或根据患者具体情况，保证全部对比剂在 11秒内注入。对比剂全部注入后，以相同流率注入 30～50ml生理盐水。

扫描方法：启动高压注射器的同时启动 CTA扫描程序，在 bolus tracking软件的监测下完成 CTA扫描。

表 9-3 单时相 CTA与多时相 CTA特点对比

|项目 |单时相 CTA |多时相 CTA | |---|---|---|

|特点 |仅提供某一时间点的血管充盈状态， 可能导致侧支代偿水平的低估 |可更好地动态评估侧支循环状态，与脑 血管造影的一致性好 |

|扫描 |启动高压注射器的同时启动 CTA扫描 程序，在 bolus tracking软件的检测下 完成 CTA扫描，触发阈值设置为 150HU，触发点选择为颈动脉 |启动高压注射器的同时启动 CTA扫描 程序，在 bolus tracking软件的监测下 完成第一期 CTA扫描，延迟 8秒后进 行第 2期 CTA扫描，再次延迟 8秒后 进行第 3期 CTA扫描（需要注意 8秒 |

|||的延迟时间具有经验性，可根据患者情 况进行调整） |

|范围 |头颈部 CTA：从主动脉弓向上扫描， 直至颅顶部。层厚：0.625～1.250mm， 连续扫描 头颅 CTA：从后颅窝底向上扫描至颅 顶 |第 1期：从主动脉弓向上扫描至颅顶部 第 2期及第 3期：从颅底部向上扫描， 直至颅顶部（图 9-1）。层厚：0.625～ 1.250mm，连续扫描 |

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I<-<-

图 9-1 多时相 CTA扫描

第 1期从主动脉弓扫描至颅顶部；第 2期及第 3期均为颅底扫描到颅顶部（实线箭头方向），虚线箭头代表在两期 CTA扫描间隔期的床位移动方向。

扫描参数：在 CTA扫描前需要有一个层厚 3～5mm的头颅 CT 平扫，用以评估有无出血或其他高密度病灶。根据各个医院设备状态不同，选用相应的层厚及范围，具备 8～16cm宽探测器的多排 CT，建议使用容积轴扫描，层厚 0.500～

0.625mm。建议行增强前后同参数的多期扫描，选取最佳动脉时相与平扫进行减影，获得最佳的去颅骨及钙化的纯动脉血管图像，该技术对虹吸部动脉血管、大脑动脉环的狭窄及动脉瘤显示尤为重要。

【图像后处理】

目的：显示前循环的颈内动脉（ICA）及其分支、后循环的椎基底动脉及其分支。包括大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、基底动脉（BA）和大脑后动脉（PCA）等。

图像后处理基本要求：为获得清晰的颅内前后循环动脉血管及分支，需要采用增强前后的原始减影图像来重建颅脑动脉血管，在急诊状态下，至少提供一个最大密度投影（MIP）的 CTA参数图像。MIP图的优点为图像处理速度快，血管狭窄或闭塞的显示受人为因素影响最少。提供全脑及目标血管的血管三维容积再现（VR）和MIP图像。

单时相 CTA：在急诊状态下，至少提供一个最大密度投影（MIP）重建的 CTA图像，显示脑卒中相关责任血管情况。

多时相 CTA：在急诊状态下，至少提供三期MIP重建的 CTA图像，显示脑卒中相关责任血管及侧支循环情况，如图 9-2所示。单时相与多时相 CTA 的比较请见表 9-3。

图 9-2 三期 CTA的MIP重建图

CTA原始图像：将 CTA原始图像重建为 5～10mm/层（与 CTP扫描选择层面层厚一致），用于观察新鲜梗死区。

需要注意的是，头颈部 CTA与头颅 CTA的技术方法和目标存在差异，前者范围大，一般采用增强后螺旋模式扫描，显示主动脉弓上分支及颅内动脉，后处理一般采用各设备商提供的去骨追踪法提取动脉血管，不足之处是虹吸部、大脑动脉环及颅内动脉分支，因骨骼及钙斑的干扰显示不如减影后的头颅 CTA，而后者的不足之处是范围相对窄小，不能评估弓上分支及颈动脉分叉的血管病变。

根据各个医院设备状态不同，如果选用 8～16cm宽探测器的多排 CT，建议使用容积扫描的增强前后同参数的多期扫描，选取最佳动脉时相与平扫进行减影，获

得最佳的去颅骨及钙化的纯动脉血管图像，该技术对虹吸部动脉血管及大脑动脉环的狭窄及动脉瘤显示尤为重要。

（2）颈部 CTA

【检查前准备】同头颅 CTA。

【检查目的】检查出血管病变。

对比剂：同头颅 CTA。

扫描延迟时间：采用以扫描范围内动脉为兴趣区，动态监测兴趣区内 CT值，当 CT值升高至预设阈值时自动触发扫描；或采用小剂量对比剂团注试验，根据时间-密度曲线的 CT峰值时间计算扫描延迟时间。

扫描程序：扫描范围自主动脉弓至颅底大脑动脉环层面，头颈部 CTA可自主动脉弓至颅顶。层厚 0.5～1.5mm，重建间隔取层厚一半。

【图像后处理】提供扫描范围全视野、主动脉弓上动脉、左右颈总动脉分叉、颅内前循环、大脑动脉环、椎基底动脉的血管全景/部分剪辑/局部放大的三维重建图像（推荐 VR和/或MIP图像）；沿左、右侧颈总动脉-颈内动脉走行以及左、右侧椎基底动脉走行分别进行曲面重建。如果颈动脉有狭窄，测量狭窄度并标注。

重视观察 CT血管成像的原始数据，重点观察双侧颈总动脉分叉部。

（3）头颅 CT静脉成像

【检查目的】清晰显示静脉窦及脑内静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，评估是否具有静脉窦或者静脉的栓塞。

扫描延迟时间：通过高压注射器自肘正中静脉团注非离子型次高渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂，注射速度为 3.5～4.0ml/s，总量 80～100ml

（1.5ml/kg体重），依据静脉窦充盈最高峰来计算扫描延迟时间。

【图像后处理】对原始图像采用多平面重建（MPR），进行轴位、矢状位和冠状位的重建，此外还应进行最大密度重建（MIP）、容积再现（VR）。

（4）CT灌注成像

【检查前准备】明确禁忌证：同 CT增强检查禁忌证。如有碘制剂过敏史、严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者见统一说明。

【检查目的】显示核心梗死区和缺血半暗带，评估血脑屏障（BBB）破坏情况，评估血流动力学变化。

注射方式：高压注射器静脉内团注，流率 5～6ml/s。

扫描：启动高压注射器注入对比剂的同时进行 CTP扫描。

范围及层厚：根据医院多层螺旋 CT装备水平，可选择全脑容积或者部分灌注成像。全脑容积灌注成像为覆盖全脑，从后颅窝底部向上扫描至颅顶；部分灌注成像为根据 CT平扫结果，在病变区域选择 1～4层感兴趣层面进行扫描，为保证图像质量，幕上病变尽可能选择基底核层面和侧脑室体部层面进行 CTP扫描。

扫描程序：16层螺旋 CT能够扫描 12mm厚的脑组织，64层螺旋 CT扫描范围为 40mm，256层螺旋 CT扫描范围增加至 80mm，320层螺旋 CT扫描范围为 160mm。层厚 0.5～2.0mm，重建间隔取层厚的一半。管电压 80～120kV，管电流 120～150mA，开始注射对比剂后 4～8秒做动脉期连续扫描，扫描速度为 1s/360°，间隔时间 1秒，扫描时间 50秒。如果患者血流缓慢，脑循环时间延长需适当增加扫描时间。为了减少扫描时间延长导致的放射剂量增加，可以采取分 2～3个阶段扫描的方式。比如第一阶段 40秒，每 1秒扫描 1次；第二阶段 35～45秒，每 2～3秒扫描 1次；如需要获得微血管通透性图，则要再进行第三阶段 2分钟扫描，每 10～15秒扫描 1次。

【图像后处理】一般应用 Perfusion专用软件包进行后处理。以单点取样方式分别在正常侧大脑中动脉与上矢状窦选择输入动脉与输出静脉，并由分析软件自动生成，可得到脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、残余功能达峰时间（Tmax）、表面通透性（PS）等参数图。

图像的定量分析可以采用半自动及自动分析方法。半自动的方法一般由医师根据肉眼观测的异常区域手动勾画感兴趣区（region of interest，ROI），测得 ROI内

各灌注值；数据的分析采用相对值，以对侧正常区域的灌注值为参照，计算异常侧与正常侧灌注值的比值。在一些脑灌注后处理软件中，也可以通过设定阈值，自动标识出梗死核心区和缺血性半暗带，并计算体积。各 CT设备厂商均配备相应的后处理软件，彼此之间兼容性差，参数表达也存在一定差异。自动分析可以借助第三方的软件，自动得出异常区域的体积等。

（二）MR检查

（二）MR检查

1.MR检查前准备

（1）患者检查前应先清空随身携带的各种物品，去除患者体外金属物体，告知受检者检查过程中保持静止不动，否则会影响检查结果的准确性，检查所需的大概时间，检查过程中如有不适应怎样通知操作人员。确定有无MR扫描禁忌证。

（2）禁忌证包括：有钆制剂过敏史；体内安装心脏起搏器者；严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查；患者或家属拒绝此项检查；急诊危重患者；无临床医师陪同的患者等。

（3）静脉穿刺针：建议至少采用 20G×1.16in（1.1mm×30.0mm）规格的密闭式静脉留置针，自右侧肘正中静脉穿刺。

（4）对比剂：使用钆对比剂，推荐大环状对比剂。对比剂用量推荐使用

0.1mmol/kg进行个体化用药。

（5）线圈：通常应用普通头线圈或头颈联合线圈扫描，现有临床常用线圈一般为 8通道线圈，但 20通道以上或 32通道线圈可得到更佳的图像质量。

（6）检查体位及定位：受试者取仰卧位，双手置于身体两侧。人体长轴与床面长轴一致。头部置于头托架上，放置头线圈，以内外眦连线为中心定位，对准十字定位灯的横向连线。头颅正中矢状面尽可能与线圈纵轴保持一致并垂直于床面，对准十字定位灯的纵向连线。头部两侧加海绵垫以防止头部运动。

（7）检查中止：患者在检查过程中躁动，无法继续扫描；对疑似缺血性脑卒中的患者，MR平扫发现脑内出血或其他非缺血性病变，将不再进一步进行 MRA及 PWI扫描；检查过程中出现严重对比剂过敏反应者；患者病情变化，需要立即停止检查进行抢救者。检查中止将适用于所有的MRI检查。

（8）关于植入物行MRI检查的说明，请参考《磁共振成像安全管理中国专家共识》。

2.MR平扫及增强扫描

【检查前准备】见MR检查前准备。

【检查目的】检出病变并明确诊断。

定位：以颅脑前后联合之间的连线为基准平面进行横断面扫描。

范围：上起颅顶头皮，下至后颅窝底部。建议增加一个序列的矢状位或冠状位扫描。扫描序列包括 T1WI、T2WI、T2-FLAIR和 DWI。推荐层厚 5mm，如果有三维各向同性的薄层扫描更佳。增强扫描需至少一个方位增加脂肪抑制，推荐三个方位扫描均增加脂肪抑制序列。需要注意的是，在急性缺血性脑卒中患者的 MR检查中，DWI及 T2-FLAIR是必扫序列。

【图像后处理】DWI需有双 b值（0、1000），以得到 ADC参数图。

3.SWI序列

【检查前准备】同MR检查。

【扫描参数及技术要点】根据定位像进行轴位全脑扫描。以下参数作为参考：采用三维高分辨率磁敏感成像技术，TR=40毫秒，TE=25毫秒，

FOV=230mm×230mm，矩阵 320×320，层厚 1～3mm，层间距 0mm，带宽 25kHz，翻转角 30°，采集次数 1。

【图像后处理】对脑内静脉血管，尤其是脑小静脉，需进行MPR或MIP轴位重建图像。

4.MR血管成像

（1）非增强头颅MRA

【扫描参数及技术要点】扫描序列及参数举例如下：非增强头颅MRA推荐采用三维时间飞跃磁共振血管成像（3D TOF MRA），定位线设置为胼胝体膝和压部连线，检查采用无间距连续扫描，横断位采集，回波时间（TE）=2.5ms，反转角 20°，层厚 1.4～1.6mm，激励次数（number of excitation，NEX）=1。

【图像后处理】采用最大密度投影（MIP）重建，充分显示双侧 ICA 颅内段、MCA、ACA、双侧椎动脉末段、基底动脉、双侧 PCA及大脑动脉环。同时要重视观察原始数据，有助于准确评估血管情况。

（2）头颅 CE-MRA

【检查目的】明确有无头颅动脉狭窄及其程度。

采用 3D CE-MRA技术，由于脑血流的快速循环，头部动脉与静脉强化的时间窗窄，容易受到静脉信号的干扰，推荐用试验性团注法计算扫描延迟时间，行冠状面采集。钆对比剂用量 0.2～0.6ml/kg，高压注射器流率设置为 3ml/s，注射对比剂结束后以同样流率的生理盐水 20ml冲洗。

【图像后处理】提供全脑及目标血管的三维 VR和三维MIP图像，以显示颅内血管狭窄或闭塞状况；对病变局部切割放大显示；对动脉狭窄处进行狭窄程度测量并标注。同时要重视全面观察原始数据，有助于判断责任血管的病变。

（3）颈部 CE-MRA

【检查前准备】同头颅 CE-MRA。

【检查目的】判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块状况。

推荐测试扫描：推荐记录每例患者的对比剂从肘静脉至颈动脉的循环时间。

临床上个体之间的循环时间差异甚大（8～28秒），准确的循环时间能确保血管成像的成功。测试扫描的另一优点是可检查注射套管是否通畅，静脉管壁是否损伤，能避免在后续造影中对比剂大量外渗至软组织中。自动触发或透视触发也能准确捕捉颈动脉内对比剂的峰值时间，且能简化扫描程序，但它易产生环状伪影，不能预知注射导管是否通畅。因此，推荐先测试、后造影的程序。

3D MRA采集时间的选择：对比剂从颈动脉循环至颈静脉的时间窗是 4～8s，扫描的 K空间中心部分最好落在这个时间窗，才能获得最佳的动脉血管成像效果，避免静脉的重叠。因此，所选 3D扫描序列的采集时间最好不超过 18秒（K

空间时间段为 9～12秒），为保证高矩阵（512×512）的高分辨率，可采用并行采集技术缩短扫描时间，否则只能牺牲三维方向中两个方向的分辨率来缩短扫描时间。也有研究认为，在颈血管 CE-MRA检查中，高分辨率图像对血管狭窄的评估及头颈部细小血管分支的显示更好，高分辨率的扫描可长达 2分钟以上，即使有静脉影重叠，工作站的后处理仍可剔除静脉影，突出动脉显示。

对比剂用法：颈动脉 3D CE-MRA对比剂总量 25～30ml，流率 2.5～3.0ml/s。

扫描延迟时间可简化为：D=TV-A-TA/4，TV-A为从穿刺静脉到靶血管的时间，TA为所采用的快速扫描序列的扫描时间。

扫描要点：扫描范围下缘应包括主动脉弓，上缘包括大脑动脉环，采用头颈联合线圈，加颈部脊柱线圈，冠状面采集。呼吸伪影对主动脉弓上分支起始部的显示有一定影响，但屏气扫描也会产生增强前后的采集误差，原则上采用非屏气扫描，如怀疑伪影导致动脉假性狭窄或显示不良，可择日再行屏气检查。

【图像后处理】提供扫描范围全视野、主动脉弓上、左右颈总动脉分叉、颅内前循环、大脑动脉环、椎基底动脉的血管全景/部分剪辑/局部放大的三维重建图像（推荐 VR和/或MIP图像），以显示颈部和颅内血管狭窄或闭塞状况、以及一、二级侧支代偿情况；对病变血管局部放大显示；对动脉狭窄处进行狭窄程度测量并标注；同时要重视观察原始数据，有助于判断责任血管病变。

（4）非增强MR静脉成像：时间飞跃法静脉成像(TOF MRV)、相位对比法静脉成像(PC MRV)。

【检查前准备】同MR平扫。

【检查目的】初步了解颅内静脉窦及较大静脉的情况，是否有静脉窦闭塞，是否具有侧支循环形成。

【扫描参数及技术要点】TOF MRV根据定位像进行斜矢状位扫描，轴位上定位线向左或右侧倾斜 20°～30°，冠状位倾斜 20°～30°，以减少扫描平面与血流方向平行而造成的信号丢失。扫描范围为全脑。

【图像后处理】进行MIP重建，并进行不同方向、不同角度的旋转，以便全面观察颅内静脉、静脉窦。

（5）钆剂增强MR静脉成像（CE-MRV）

【检查前准备】同 CE-MRA。

【扫描参数及技术要点】可参考扫描参数及流程如下：应用钆对比剂

0.2ml/kg，高压注射器自肘静脉给药，流率为 2.5ml/s。首先进行头颈部 3D快速小角度（fast low angle shot，FLASH）序列平扫，然后进行冠状位峰值测试（test bolus）扫描，注射对比剂后实时观察双侧横窦远端信号，当横窦内对比剂达最大浓度时启动 FLASH序列，共扫描 3次，扫描范围为全脑，采用 3D快速小角度(FLASH)序列扫描,主要扫描参数如下：TR/TE，2.6/1.1毫秒；翻转角（flip angle）20°；带宽（band width），930Hz/pixel。

【图像后处理】利用减影功能，选择注射对比剂后第一期源图数据减去注射对比剂前数据，得到减影后的图像。利用工作站 3D软件进行三维重建及MIP重建。

5.MR灌注成像

（1）动态磁敏感对比增强灌注成像（DSC）

【检查目的】了解脑组织血流灌注情况。

感兴趣层面选择：根据所使用MR成像设备的实际情况，进行全脑覆盖的 MR灌注扫描。

MR对比剂：根据患者体重采用钆对比剂。

高压注射器：流率设置为 4～5ml/s，对比剂用量为 0.1～0.2mmol/kg。

扫描：通常采用平面回波成像序列（echo-planar imaging sequence，EPI）采集大脑横轴位图像，多期扫描（如 60期），在前几期（如第 6期）开始采集时启动高压注射器注入对比剂，在前几期采集过程中可观察图像有无明显变形或伪影，如有异常，可及时停止扫描查明原因。

【图像后处理】使用相应后处理软件，首先进行图像运动校正，其次选择动脉输入函数，可以得到 CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax等参数图。

（2）动脉自旋标记（ASL）

应用 1.5T或 3.0T磁共振扫描仪，头线圈或者头颈联合线圈。患者取仰卧位，头部置于头托架上，以内外眦连线为中心定位，头部两侧加海绵垫以固定头部。

需注意颈部有无干扰磁场的金属物品，如有需去除。

【检查目的】评价脑血流情况，脑侧支循环情况等。

【扫描参数及技术要点】ASL受到标记效率、衰减时间及标记延迟时间的影响，推荐应用可以覆盖全脑的三维准连续动脉自旋标记(three dimensional

pulsed continuous arterial spin labeling, 3DpCASL)技术推荐参数为：层厚 4mm，TR=4 632毫秒，TE=10.54毫秒，标记后延迟时间(PLD)=2 000毫秒，层数为 36，FOV=24cm×24cm，矩阵 128×128，采集时间 4分 29秒；对于病情稳定的患者，可采用多标记后延迟时间的扫描策略进行脑血流动力学评估及缺血性脑血管病患者侧支循环评估，如采用 PLD为 1.5秒及 2.5秒的策略。

【图像后处理】3DASL原始图像传输至工作站，利用后处理软件获得反映脑组织灌注情况的 CBF图，可添加伪彩色进行观察。

6.磁共振管壁成像（MR-VWI）

（1）颅内MR-VWI

为了同时满足高图像分辨率和信噪比（SNR），颅内动脉MR-VWI通常在

3.0T或以上的MR机器上完成。通常应用普通头线圈或头颈联合线圈扫描，现有临床常用线圈一般为 8通道线圈，但 20通道以上或 32通道线圈可得到更佳的图像质量。

三平面定位扫描：采用快速序列进行标准三平面定位扫描，获取头部定位图像。

血管定位像扫描：推荐应用横轴位 3D TOF MRA成像，以便后续管壁成像提供目标血管的定位图像。

主要技术要求如下：①高空间分辨率；②2D/3D采集；③多对比加权；④血液和脑脊液信号的有效抑制。

成像范围：包括大脑中动脉M1和M2段，大脑前动脉 A1和 A2段，颈内动脉破裂孔段（C3）到交通段（C7），大脑后动脉 P1和 P2段，基底动脉和椎动脉 V4段。

多对比成像序列：包括 T1WI、T2WI、3D TOF及增强 T1WI，增强 T1WI注射对比剂剂量 0.1mmol/kg（0.2ml/kg）。

3D TOF-MRA：同头颅MRA图像后处理。

3D管壁成像：垂直于目标血管走行进行多平面重建（MPR），以轴位显示管腔及斑块，重建层厚 1～2mm；根据病变情况可平行于目标血管走行进行MPR和/或曲面重建（CPR）。

（2）颈动脉MR-VWI

患者取仰卧位，颈部自然伸展，左右线圈对称置于患者颈部，线圈中点与观察野中点（颈动脉分叉：约胸锁乳突肌中点水平）一致，头部两侧加海绵垫以确保在扫描时保持头颈部静止。告知患者在扫描过程中不要运动、吞咽、咳嗽等，配合固定体位。

MR设备：1.5T或以上场强的MR设备，推荐应用 3.0T的高场磁共振成像系统及颈动脉专用线圈提高图像信噪比。

三平面定位扫描：采用快速序列进行标准三平面定位扫描，扫描定位中心位于下颌角。

血管定位像扫描：推荐横轴位 2D TOF成像，以 C3/4椎间盘或下颌骨下缘为中心进行定位。

MR 成像范围：横轴位 2D 序列扫描包括颈动脉分叉为中心上下各 20～25mm。3D序列尽量增大扫描范围，一般可包括以颈动脉分叉为中心上下各 50～55mm。检测动脉包括双侧颈总动脉末端、颈内动脉起始部及颈外动脉起始部。

以二维扫描序列为例，定位时以颈总动脉血管分叉为中心，由于左、右颈总动脉分叉部的位置高低会略有不同，因此建议以颈动脉狭窄程度较重的一侧，或者通

过 TOF序列初步观察到具有斑块内出血或者溃疡的一侧为定位侧，如此选择的目的，是便于多次随访复查时与较严重一侧的病变做比较。

多对比序列成像：颈动脉斑块MRI常规的扫描序列包括T1WI、T2WI、3D TOF及增强 T1WI扫描，建议有条件的医院加扫特殊的管壁成像序列，如MP-RAGE等；由于上述多序列成像扫描时间长，因此目前临床工作中建议至少要完成平扫及增强 T1WI、3D TOF这三个序列，扫描时间约 25分钟。进行增强 T1WI时，注射剂量为 0.1mmol/kg（0.2ml/kg），延迟时间为 5分钟。

【图像后处理】3D管壁成像可垂直于目标血管走行进行MPR，以轴位显示管腔及斑块，重建层厚 1～2mm；同时根据病变情况平行于目标血管走行进行 MPR和/或 CPR。

第二节 卒中中心影像学单元建设标准

第二节 卒中中心影像学单元建设标准

一、背景及概述

脑卒中是重大的致死、致残性疾病，导致了沉重的社会经济负担。脑卒中患者急性起病后病情变化快，强调急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科和检验科等多学科、多环节的协同配合。影像科精准评估对制订诊治方案和分流途径至关重要。基于此背景，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会医学影像学专业委员会组织编写组，结合国内外研究进展，撰写卒中中心影像学单元建设标准，以期推动卒中中心影像学单元的规范化建设以及脑卒中的规范化诊治。

二、卒中中心影像学单元建设标准

（一）防治卒中中心标准

（一）防治卒中中心标准

1.基本条件及组织管理（医院层面）

（1）二级甲等综合医院或相关专科医院。

（2）成立以主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部分科室负责人为成员的卒中中心管理委员会，下设办公室，明确部门与学科职责及工作制度。

（3）成立脑卒中诊疗团队，成员包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科和康复科等专业的医务人员。医院设立脑卒中急诊诊疗窗口，保证卒中中心绿色通道顺畅。

（4）建立与基层医疗机构对口帮扶和协作关系。建立与高级卒中中心会诊、远程脑卒中救治及患者转诊的机制和制度。

（5）在急性脑卒中的急诊影像学检查流程中，先诊疗后付费与脑卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。脑卒中医师在陪检过程中起到安全保障、与影像医师共同协商和及时提供治疗决策、知情同意以及人员协调等重要作用。

2.建设要求（影像科）

（1）医院布局合理，开辟脑卒中影像学检查绿色通道，急诊影像学检查区域最好建在急诊区域内，至少应该尽量靠近急诊区域。

（2）防治卒中中心推荐配置 16排及 16排以上级别的 CT。具备实现头颈部 CTA扫描的能力。后处理平台能够对颅内大血管状态进行分析。以MR作为影像学评估手段的防治卒中中心，推荐配置至少 1.5T场强的MR扫描仪，能够完成液体衰减翻转恢复序列（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）、磁敏感加权成像（SWI）、MR血管成像（MRA）等扫描序列。影像学检查为静脉溶栓和后续转诊提供支持。

（3）配置处理脑卒中或影像学检查相关并发症的急救药品和器械。

（4）同时配置影像技术人员和影像诊断、护理岗位。

3.服务要求（影像科）

（1）能够 24小时×7天提供 CT检查及诊断服务。脑卒中患者优先行 CT或 MRI检查。

（2）急诊诊疗过程中，至少完成 CT平扫。推荐开展 CTA或 MRA，为转诊提供支持。

（二）高级卒中中心标准

（二）高级卒中中心标准

（1）三级综合医院或相关专科医院。

（3）成立脑卒中诊疗团队，成员包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科、心脏科、康复科和重症监护等专科的医务人员。医院设立

脑卒中急诊诊疗窗口，保证卒中中心绿色通道顺畅。

（4）脑卒中诊疗团队定期召开质控会议，持续改进诊疗质量，并客观记录。

（5）在急性脑卒中的急诊影像学检查流程中，先诊疗后付费与脑卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。脑卒中医师在陪检过程中起到安全保障，与影像学医师共同协商，及时提供治疗决策、知情同意以及人员协调等重要作用。

（1）卒中中心影像学检查区域的规划，以“方便、快速”为第一原则。急诊影像学检查区域最好建在急诊区域内，至少应该尽量靠近急诊区域。

（2）高级卒中中心推荐配置 64排及 64排以上级别的高端 CT。具备实现多时相 CTA和全脑覆盖 CT 灌注成像的扫描能力。后处理平台能够对侧支循环和脑灌注状态进行分析。以MR作为影像学评估手段之一的高级卒中中心，推荐配置 1.5T及 1.5T以上场强（3.0T为佳）的MR扫描仪，能够完成液体衰减翻转恢复序列（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）、磁敏感加权成像（SWI）、MR血管成像（MRA）、MR灌注成像（PWI）等扫描序列。影像学检查将为静脉溶栓和动脉取栓提供支持。

（1）能够 24小时×7天提供 CT检查及诊断服务。脑卒中患者优先行 CT或 MR检查。

（2）急诊诊疗过程中，常规开展 CTA/MRA和 CTP/PWI。

（3）诊断岗位能独立、熟练地完成 CTA/MRA和 CTP/PWI的图像后处理及分析。

（4）诊断岗位需要与溶栓、取栓医师共同完成图像判断，规范化地完成影像学诊断报告。

（5）配置脑卒中影像诊断质控医师，定期参加卒中中心质控会议，持续改进影像学检查和诊断流程。

（6）脑卒中影像学诊断质控医师应积极参与脑卒中患者的临床随访。加强急性缺血性脑卒中患者取栓后再通和再灌注的影像学评估。

（7）高级卒中中心能够通过多种途径，为下级卒中中心提供远程会诊。

（8）高级卒中中心影像科需要指导下级卒中中心影像学检查和诊断体系的建立，规范脑卒中患者的诊疗工作。

三、卒中中心影像学检查流程及质控标准

（一）急性脑卒中影像学检查推荐流程

（一）急性脑卒中影像学检查推荐流程

本指导规范中对急性脑卒中影像学检查流程进行了推荐，具体流程可见本指导规范第三节中“技术规范化应用”相关内容。流程的制定是在急性脑卒中患者临床管理流程的基础上进行的，目的是使影像科医务工作者对急性脑卒中救治进行系统性学习及梳理，以帮助其在实际工作中针对扫描及诊断进行合理决策，但目前针对急性脑卒中临床管理流程的一些具体环节尚无定论，或存在争议，本指导规范所提供的流程可能无法涵盖所有情况，各单位还需根据相关指南及其更新情况，结合实际进行调整。

（二）卒中中心影像学单元相关质控标准

（二）卒中中心影像学单元相关质控标准

1.检查时间 脑卒中患者（尤其是发病 6小时内到达医院的急性缺血性脑卒中患者），从到达急诊到开始做影像学检查的时间。

2.CT 及 MRI 图像检查成功率 主要是 CTA/MRA 和 CTP/PWI 检查的成功率。重点关注图像质量。

3.影像学诊断报告规范化 推荐按照缺血性脑卒中影像学指导规范内的结构式诊断报告模板完成报告。

第三节 急性缺血性脑卒中影像学指导规范

一、检查技术

（一）CT检查模式

（一）CT检查模式

1.CT平扫（NCCT）

【检查目的】除外出血和其他非缺血性病变；初步判断是否有新鲜梗死灶及其部位和范围。

2.CT血管成像（CTA）

【检查目的】显示颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）和椎动脉（VA），判别本次缺血性脑卒

中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞），评估侧支循环。

3.CT灌注成像（CTP）

【检查目的】显示核心梗死区和缺血性半暗带，评估血脑屏障（blood-brain-barrier，BBB）破坏情况。扩大 6小时前循环动脉内治疗时间窗、筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。

（二）MR检查模式

（二）MR检查模式

1.MR平扫

【检查目的】排除脑内出血及其他非缺血性病变；明确有无新鲜梗死灶、梗死部位及范围。

2.MR血管成像（MRA）

【检查目的】显示 ICA 颅内段、MCA、ACA、PCA、BA、VA颅内段，判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞）。

3.MR灌注成像（MRP）

【检查目的】显示核心梗死区和缺血性半暗带，扩大 6小时前循环动脉内治疗时间窗；筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。

二、技术规范化应用

对于疑似急性缺血性脑卒中患者，通常临床会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型脑卒中，或疑似大血管闭塞所致脑卒中。对于轻型脑卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像学检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，对于这种患者 CT平扫是首选的检查方式，如患者情况允许，也可使用MR检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论，所以对轻型脑卒中患者检查流程本指导规范暂不涉及，其中所涉及的影像学检查技术规范在总论、一级预防及二级预防中已完全涵盖，实际工作中可参考相应部分。本章节的指导规范主要是针对疑似大血管闭塞急性缺血性脑卒中。

当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查方法在满足下列各项条件的情况下，检查过程越短越好：检查设备可以立即投入使用；检查时间较短；患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。急性缺血性脑卒中影像学检查模式主要分为三种：CT模

式、MR模式及 CT/MR混合模式。各模式均可准确检出脑出血、脑梗死、判断责任血管及缺血性半暗带。目前，CT模式可适用于几乎所有患者，其检查时间短、可进行快速一站式检查；MR模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于 CT模式，但扫描时间较 CT模式长，对患者配合度要求更高，同时MR模式中 TOF-MRA容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且可能存在对血管狭窄率的高估；混合模式一般为在 CT平扫快速排除脑出血或其他非脑卒中病变后，患者再进入MR检查流程进行 AIS 的准确评估。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像学检查通道）的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用一站式 CT检查模式作为急性缺血性脑卒中一线影像学检查手段。

疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学指导规范推荐流程图见图 9-3。

图 9-3 疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学推荐流程

关于流程有以下几点说明。

（一）时间窗内急性缺血性脑卒中影像学检查流程

（一）时间窗内急性缺血性脑卒中影像学检查流程

1.时间窗定义 前循环动脉内治疗时间窗为 6小时（股动脉穿刺开始时间）。

2.对于发病 6小时内拟采取动脉内治疗的患者，在已行 CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或 PWI）检查。

3.如防治卒中中心无条件完成 CTA扫描，强烈推荐在完成头颅 CT平扫并排除出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。

4.如有条件，高级卒中中心建议采用多时相 CTA的扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。

（二）超时间窗及不明发病时间急性缺血性脑卒中影像学检查流程

（二）超时间窗及不明发病时间急性缺血性脑卒中影像学检查流程

1.对于前循环大动脉闭塞的 AIS 患者，如果超时间窗（6～24小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或 PWI）评估核心梗死区和缺血性半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。如患者为醒后脑卒中，可依据MR中 DWI-FLAIR不匹配征象识别发病时间＜4.5小时患者，进而进行下一步处理。

2.考虑到大部分 AIS责任血管的部位在 ICA颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者所接受的辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用 CTP数据重建头颅 CTA，图像质量可以满足急诊对 AIS的诊断需求。

当 CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但 CTP重建的头颅 CTA并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段 ICA时，建议在 CTP检查后，再进行头颈部 CTA检查，或者结合临床情况直接进行 DSA检查。

3.对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式 CTA联合 CTP检查方案缩短多模式 CT的检查时间。

4.防治卒中中心可仅完成头颈 CTA扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无 CTA扫描条件，则必须至少完成 CT平扫并排除脑出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。

三、影像学评估

（一）梗死灶评估

（一）梗死灶评估

1.NCCT

（1）急性期脑梗死的 CT征象

1）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清（图 9-4 A）。

2）大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢，甚至停滞，进而在 NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60HU）与钙化斑之间（114～321HU），可提示动脉闭塞（图 9-4 B）。

3）岛带征：脑岛皮质与外囊结构区分不清，正常脑岛皮质密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性（图 9-4 C）。

4）脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅（图 9-4 D）。

T00B

图 9-4 急性期脑梗死 NCCT 早期征象

A.豆状核模糊征（箭头所示）：右侧豆状核密度减低，边界模糊；B.大脑中动脉高密度征（箭头所示）：左侧大脑中动脉M1段高密度；C.岛带征（箭头所示）：左侧脑岛皮质密度下降，与外囊结构区分不清；D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。

（2）窄窗技术的应用：为了提高组织结构细节的显示，并使 CT值差别小的两种组织能够被分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的 CT值范围小，每级灰阶代表的 CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用 CT窄窗技术（窗宽 50HU，窗位 30HU），帮助观察 AIS患者的梗死情况。

2.DWI 可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为：DWI高信号，ADC图呈低信号，提示水分子扩散受限。

3.梗死范围评估 基于 NCCT或 DWI评估MCA区域早期缺血改变的范围，推荐采用如下两种评估方式。

（1）NCCT显示的低密度梗死或 DWI显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA供血区，提示为存在大面积梗死（图 9-5）。

图 9-5 右侧大脑中动脉低密度梗死累及范围大于 1/3大脑中动脉供血区

（2）定量化Alberta脑卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）,该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分[4个皮质下区：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、脑岛（I）；6个皮质区，标志为M1～M6）]（图 9-6），共计 10 分，每累及一个区域减去 1 分，即正常脑 CT 为 10分，MCA供血区广泛梗死则为 0分。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100ml。

M1

C

M2

IC

M3

W

M4W

WS

M5

M6

LM2

L M2

图 9-6 前循环 ASPECTS评分示意

评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期 CT评分（posterior circulation acute stroke program early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS 总分也是 10分：双侧丘脑和小脑各 1分，双侧大脑后动脉供血区各 1分，中脑和脑桥各 2分（图 9-7）。

2

1

11

图 9-7 pc-ASPECTS评分示意

（二）责任血管评估

1.CTA 通过观察 CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。

通常将内径在 2mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的 ICA、ACA的 A1段、MCA的M1、M2段、VA的 V1～V4段、BA、PCA的 P1段列为大血管是合理的。

除了快速明确血管闭塞位置，CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。

2.MRA TOF-MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示 AIS的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。

3.T2WI 颅内大动脉由于流空现象，T2WI表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病的患者，都需要对 T2WI上大动脉进行观察，防止遗漏。

（三）组织窗评估

（三）组织窗评估

1.CT模式

（1）CTP：计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）（图 9-8）。

目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考：①梗死核心区：CBV 绝对值＜2.0ml/100g，或相对 CBF 值＜30%对侧正常脑组织 CBF值；②低灌注区：Tmax＞6秒，或相对MTT值＞145%对侧正常脑组织MTT值。

核心梗死区小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2或

1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。

CTA

CBF

CBV

TmaxR MTT

Mismatch

图 9-8 左侧颈内动脉颅内段闭塞

左侧MCA供血区 CBF 减低，CBV升高，Tmax及MTT延长，广泛 Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血性半暗带。

（2）CTA源图像：在不具备 CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用 CTA源图像进行缺血性半暗带初步评估（图 9-9）。有研究示：CTA源图像低密度可能提示 CBV减低，与 DWI高信号及最终梗死体积密切相关，基于 CTA源图像的 ASPECT评分＞5分，与良好预后相关。

图 9-9 CTA源图像示右侧大脑中动脉供血区较大范围低密度影

2.MR模式

（1）DWI-PWI不匹配：目前MR成像识别缺血半性暗带的方法有多种，但 DWI 与 PWI 不匹配是急诊过程中判断缺血性半暗带较切合实际的方法（图 9-10）。

1）核心梗死区：ADC值＜600秒/mm2的 DWI高信号区域。

2）低灌注区：Tmax＞6秒，或相对MTT值＞145%对侧正常脑组织。

对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持；阈值的选择不同的研究报道有所不同，且在不断更新，这里提供的是最常用，相对权威的研究所采用的阈值。

图 9-10 急性脑梗死MR灌注成像

A.DWI图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP图示达峰时间延长；D.CBF图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV图示脑血容量稍升高。MTT、TTP图所示异常灌注范围明显大于 DWI高信号范围，提示存在 DWI-PWI不匹配。

（2）DWI-FLAIR 不匹配：AIS 患者，DWI高信号，FLAIR 上相应区域信号改变不明显时，即 DWI-FLAIR 不匹配，多项研究证实，DWI-FLAIR 不匹配表明患者发病时间在 4.5小时之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后脑卒中（wake-up stroke）患者。此外，FLAIR 像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线血肿体积样高信号影，称为 FLAIR 血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH），代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议，同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变；此外，有研究报道当 FLAIR 血管高信号所在范围大于 DWI高信号范围时，提示存在缺血性半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的 AIS患者（图 9-11）。

风

图 9-11 急性缺血性脑卒中MRI表现

DWI示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于

4.5小时；此外，左侧外侧裂池及MCA供血区脑沟内可见明显 FLAIR血管高信号征，其分布范围大于 DWI高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带。

（四）侧支循环评估

（四）侧支循环评估

1.单期 CTA评估侧支循环 单时相 CTA已被广泛应用于 AIS的侧支循环评价。比较常用的是源图像和MIP图像，MIP图像相对用的更多。单时相 CTA评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是MCA）闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为 2～5分不同等级，可根据情况采用如下评分量表。

（1）2分量表：1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比≤50%）；2分，侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%）。

（2）3分量表：1分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2分，外侧裂池区侧支血管可见充盈；3分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。

（3）4分量表：0分，无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞0但≤50%）；2分，侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%但＜100%）；3 分，侧支循环好（闭塞区域 100%血管充盈）。

（4）5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（more）、明显多于（exuberant）对侧半球 5个等级。

2.多时相 CTA评估侧支循环 多时相 CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相 CTA相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。具体评分方法（表 9-1）。

四、报告规范

推荐采用结构式报告。

第四节 缺血性脑血管病一级预防影像学指导规范

第四节 缺血性脑血管病一级预防影像学指导规范

1.MRA技术

1.MRA技术

【检查目的】评估颅内动脉是否存在狭窄，狭窄的部位及严重程度。

2.CTA技术

2.CTA技术

3.颈动脉斑块MR技术

3.颈动脉斑块MR技术

【检查目的】评估颈动脉斑块的部位、大小、形态、成分、纤维帽状态以及管腔狭窄程度，对斑块易损性进行评价，协助临床制订治疗方案。

4.颅内高分辨MR管壁成像技术

4.颅内高分辨MR管壁成像技术

【检查目的】判断颅内动脉狭窄的原因（粥样硬化、大动脉炎、动脉夹层病变、烟雾病等）。如为动脉粥样硬化，进一步评估斑块的形态、分布、管腔重构方式、斑块的成分、纤维帽的状态及斑块强化等。

5.3D动脉自旋标记（ASL）

【检查目的】检测脑梗死，具有脑梗死危险因素的患者脑内血流灌注的改变，评价侧支循环，反映脑血流储备。

本指导规范缺血性脑血管病一级预防推荐影像学检查原则及流程如图 9-9。

颈动脉超声、TCD

治

一

卒日中心

控制危险因素，头颅MRA/CTA颈动脉斑块MR

定期超声复查

颅内动脉重度狭窄级卒高分辨管壁成像

口日

必须执行

不稳定斑块2

可选

灌注成像

商

轻中度狭窄重度狭窄(≥70%)不稳定斑块*

防

图 9-12 缺血性脑血管病一级预防推荐影像学检查规范化流程

图示虚线上方对应防治卒中中心的职责范围，高级卒中中心的职责范围包括虚线上方及下方。

（一）防治卒中中心检查方案

1.对于脑卒中高危人群的一级预防，血管检查方法首选是彩色多普勒超声，评估的内容是血管的狭窄程度、斑块的大小及回声，并依此初步确定患者动脉粥样硬化病变的严重程度。

2.当超声检查发现血管轻、中度狭窄（＜70%）时，强烈推荐对患者进行每年一次的颅内和/或颈动脉超声复查。

3.当超声检查发现颅内动脉或者颈动脉具有重度以上狭窄（≥70%）时，推荐进一步检查，明确颅内动脉粥样硬化性病变的程度，因为动脉粥样硬化是一个系统性疾病，通常是多个血管床受累，研究已经显示颈动脉粥样硬化与冠状动脉、颅内动脉粥样硬化均具有相关性。此时，推荐防治卒中中心为患者进行颅内动脉的MRA或者 CTA检查，首选MRA检查。

（二）高级卒中中心检查方案

除了上面列出的防治卒中中心的检查方案、检查内容、检查流程之外，还要包括以下检查内容。

1.当超声发现颈动脉重度狭窄（≥70%）时，或者超声发现不稳定斑块时，为了使医师和患者可以更为精准地制订、选择治疗方案，推荐高级卒中中心为患者进行颈动脉斑块的 MR 检查，目的是要评估颈动脉斑块的稳定性。如果 MR检查发现斑块不稳定，例如具有斑块内出血，或者具有较大的脂质坏死核伴有较薄的纤维帽，或者斑块纤维帽破溃，则提示该类斑块有可能会导致脑缺血事件，建议行积极的干预治疗。

2.当头 CTA或者MRA检查发现颅内动脉的重度狭窄时，推荐进行 HR-MRI血管壁成像，因为颅内动脉的重度狭窄和动脉不稳定斑块具有独立相关性。通过此项检查，可以评估颅内动脉斑块的成分、状态。对于不稳定的斑块，神经内科、神经介入科可以进行强化治疗，并建议每年复查 1 次 HR-MRI 血管壁成像，评估药物治疗的效果。

3.对于颅内动脉重度狭窄，且斑块不稳定的患者，建议进行颅脑灌注成像（如动脉自旋标记检查），评估动脉粥样硬化病变对脑组织血流灌注的影响，及时发现无症状的缺血状态，预防脑梗死。

（一）颈动脉斑块MR影像学评估

1.颈动脉图像质量评估 对于颈动脉斑块的MR评估，首先要强调图像质量评估。根据图像的信噪比（signal-noise ratio，SNR）及颈动脉血管显示情况将图像质量分级，按 1~4分进行评分。

（1）1分：SNR很差，血管壁和血管外壁边界显示不清。

（2）2分：SNR尚可，动脉壁可见，而其亚结构、管腔和外壁轮廓显示不清。

（3）3分：SNR较好，血管壁的结构显示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊。

（4）4分：SNR很好，血管壁和血管边缘的细节均显示良好。

2.颈动脉斑块定性及定量分析 颈动脉斑块MRI 能够清楚地显示斑块内脂质坏死核、出血、钙化等各种成分和纤维帽状况，MR信号特征与组织病理学结果有很好的一致性。具体评估内容包括以下几方面（表 9-2）。

（1）血管狭窄程度：病变处血管狭窄的判断方式有多种，可以是目测，也

可以采用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）中推荐的狭窄率计算方法[（1-最狭窄处管腔的直径/狭窄远端正常血管的直径）×100%]。

（2）斑块脂质坏死核：斑块内的脂质坏死核在 T1WI呈等信号或稍高信号，T2WI呈等信号或稍低信号，增强 T1WI无异常强化。此外，增强 T1WI是显示斑块范围的最好序列，斑块周围的纤维帽和血管外膜都有明显强化，斑块无强化，因此可以勾勒出斑块的范围，测量斑块的体积，用于对斑块药物治疗效果的评估。

（3）斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的特征之一。斑块内出血的诊断需要结合 T1WI和 TOF MRA原始图像，表现为这两个序列中斑块内的明显高信号影。此外，磁化准备快速梯度回波（magnetization-prepared rapid gradient-echo，MPRAGE）序列虽然信噪比（SNR）较低，但是斑块内出血与周围组织信号强度的对比非常明显，可以较为敏感地检出斑块内的出血。

（4）斑块内钙化：表现为各个序列上斑块内的明显低信号，这里要强调 TOF序列一定也要表现为低信号，以便与溃疡斑块的龛影相鉴别。虽然MR对于钙化的显示不如 CT，但是其可以评估钙化周围斑块内的炎症性反应以及出血，这是 CT难以做到的。

（5）纤维帽：MR斑块成像的各个序列中，增强 T1WI可以较为准确地评估斑块的纤维帽状态。在增强的 T1WI图像上，较厚的纤维帽表现为斑块表面的光滑、连续、线状的高信号影，如果斑块表面无这种线样的明显强化，则提示斑块的纤维帽较薄。斑块纤维帽破溃、龛影形成，表现为斑块表面不规则，局部凹陷，凹陷区（即龛影）在黑血序列上为低信号，亮血序列上为高信号，龛影的底部血栓形成、炎症反应表现为 T2WI明显高信号，增强 T1WI可见强化。斑块纤维帽破裂合并血栓形成可表现为斑块局部管腔表面不规则的高信号或混杂信号影。

（二）颅内动脉高分辨MR影像学评估

（二）颅内动脉高分辨MR影像学评估

1.颅内动脉图像质量评估 根据病变处血管壁边缘、管腔及管壁结构显示的清晰程度，将图像质量分为 3级：1级，血管的外界和管腔均不能辨认；2级，血管的外界和/或管腔有部分显示不清，但不影响对斑块特征的分析；3级，管壁结构、管腔及血管外界显示清晰。

2.颅内动脉斑块特征分析 与颅外颈动脉斑块MR评估不同，颅内动脉由于血管细小，管壁较薄，而且颅内动脉位于颅内深部，周围缺乏脂肪的衬托，部分血管紧贴脑组织表面，因此，对于颅内动脉斑块的MR评估，不能做到像颈动脉斑块那样分析斑块内的各种成分及纤维帽的状态。颅内动脉斑块评估内容主要包括以下几方面。

（1）斑块的形态：偏心性斑块定义为斑块累及范围小于管壁环周的 75%，或斑块累及管壁最薄处的管壁厚度小于最厚处管壁厚度的 50%；向心性斑块定义为斑块累及范围大于管壁环周的 75%，并且斑块累及管壁最薄处的管壁厚度大于最厚处管壁厚度的 50%。

（2）斑块的分布：在斑块所在位置垂直于血管长轴的横断面上，以管腔中心为圆心将血管截面等分为 4个象限，各个象限中的血管壁在大脑中动脉分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）；在基底动脉则为腹侧壁、背侧壁及左、右侧壁。当斑块累及超过一个象限范围时，选择管壁最厚处所在的象限作为斑块的分布壁（图 9-13、图 9-14）。

上壁

45e

45°

腹侧壁

背侧壁

下壁

图 9-13 在矢状位图像上显示大脑中动脉M1段的横断面，以管腔的中心为圆心，将管壁

平均分为 4个象限，分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）

45

45*

右侧壁

左侧壁

图 9-14 在轴位图像上显示基底动脉的横断面，以管腔的中心为圆心，将管壁平均分为 4个象限，分别为腹侧壁（前壁）、背侧壁（后壁）、左侧壁及右侧壁

（3）斑块内出血：斑块内出血是可以通过MR进行评估的颅内动脉斑块成分，而斑块的脂质坏死核及斑块内的小钙化都难以通过现有的 HR-MRI 评估。

颅内动脉斑块内出血表现为 T1WI上高信号，T2WI上低信号或高信号。

（4）斑块的强化程度：以垂体柄的强化为参考，将斑块的强化程度分为明显强化、轻度强化和无强化三种类型：强化程度高于或等于垂体柄强化时定义为明显强化；强化程度弱于垂体柄强化则定义为轻度强化，与平扫 T1WI相比无明显变化则认为是无强化。斑块明显强化则提示斑块不稳定。

（5）管腔狭窄程度：通过使用下面的公式比较狭窄部位的血管直径（D狭窄）与参考血管的直径（D参考）来评估管腔狭窄程度：狭窄（%）=（1-D 狭窄/D参考）×100％。参考血管建议采用WASID法进行选择。

第五节 缺血性脑血管病二级预防影像学指导规范

第五节 缺血性脑血管病二级预防影像学指导规范

一、不同检查技术的检查目的

1.头颅CTA

1.头颅 CTA

【检查目的】判断责任血管闭塞和狭窄情况。

2.头颅CTP

2.头颅 CTP

【检查目的】评估梗死核心区、缺血性半暗带、侧支循环情况。

3.头颅MRI常规平扫

3.头颅MRI常规平扫

【检查目的】明确有无新鲜梗死灶、部位及面积；有无陈旧梗死灶。排除其他性质病灶（肿瘤、炎症等）。

4.头颅MRA

4.头颅MRA

5.头颅MR-PWI

5.头颅MR-PWI

6.颅内动脉MR-VWI

6.颅内动脉MR-VWI

【检查目的】显示颅内动脉管壁结构及斑块。

7.颈部CTA

7.颈部 CTA

【检查目的】判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块（钙化）状况。

8.颈部CE-MRA

8.颈部 CE-MRA

9.颈动脉MR-VWI

9.颈动脉MR-VWI

【检查目的】对颈动脉斑块的形态学特征、斑块成分及表面形态等重要特征进行定性和定量评价。

1.大动脉闭塞性缺血性脑卒中

（1）急性期经过血管再通治疗者：建议结合临床情况，判断是否进行术后影像学复查。考虑到辐射剂量问题，建议在条件允许的情况下选择MRI检查。

（建议）

（2）急性期仅对症治疗者：结合临床情况，在急诊处理后 1个月内进行影像学复查。特别说明：致残性缺血性脑卒中患者急性期抢救处理后应根据病情变化和治疗情况个体化安排影像学复查时间及频次。（建议）

2.非大动脉闭塞性缺血性脑血管病

（1）区分 TIA和轻型脑卒中：头颅MRI常规平扫（包含 DWI序列）。（必须进行）

（2）新发患者的病因探寻

1）颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像：颈部动脉可选择颈动脉彩色超声、颈部 CTA或颈部MRA，颅内动脉可选择 TCD+颅内动脉 CTA或MRA（TIA 者推荐 TOF-MRA）。（强烈推荐）

2）脑灌注成像：可选择 CTP或MRP。（建议）

3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病

（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄：锁骨下动脉/颈总动脉/头臂干/颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者，必须进行 CTA/MRA随访复查。（强烈推荐）

（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄：颈动脉颅外段/颅内动脉狭窄或闭塞，必须进行 CTA/MRA随访复查。（强烈推荐）

（3）血管手术后的影像学随访

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA或MRA；若血管有金属植入物（支架），则选择 CTA。（强烈推荐）

（4）单纯内科药物治疗的影像学随访

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA或MRA。（强烈推荐）

缺血性脑血管病二级预防的影像学检查流程如图 9-15。

途

头颅NCCT

街

助

脑出血

非脑出血(缺血性)

教

0

按脑出血"指导规范"诊治非大动脉闭塞

大动脉闭塞

4

，

▼

急性期相关处理

按急性缺血性脑血管病"指导规范"诊治

头颅MRI常规平扫(含DWD

急性期进行血

急性期仅对

轻型卒中

建议结合临床情况，进行影像复查

换

吃一般检查无创血管检查侧支循环代偿及心脏评估根据病史宿

〈超声+CTA/脑血流储备评估

做其他相

因

超声+MRA(CTP/MRP)

关检查

必要时MR-VWI)

,

TOAST病因/发病机制分型

收

大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型

但级

1大

好

动级映

二级预防治疗策略

合

项职

危险因素控制相关药物治疗部分可择期手术治疗

防找顾花

责任血管

锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄颅外椎动脉狭窄颈动脉颅外段狭窄颅内动脉狭窄

边

责任病交轻度狭窄中度以上狭窄/责任病变

机加

(斑块易损性评价)

MR-VWI检查

稳定斑块

不稳定斑块

学

补

CTA/MRA随访复查

MR-VWI随访复查

本价 IT道

且无支架等金属植入物者

坛

CTA/MRA

建议执行

CTA评估支架通畅情况

+必要时CTP

+必要时CTP随访复查

+必要时CTP随访复查+必要时MR-VWI随访复查

行血管介入或外科手术治疗、

行支架置入术治疗者

仅内科药物治疗者

房

MR-VWI

若急性期已做

白市

影像复查时间及频次根据病情需要个体化安排

对新发患者进行病因学检查

管再通治疗者

症治疗者

中稽

图 9-15 缺血性脑血管病二级预防的影像检查流程

（1）急性期经过血管再通治疗（静脉/动脉溶栓和/或机械取栓）者：术后影像学复查有助于观察血管再通、脑血流灌注情况以及是否发生脑出血等。建议结合临床情况，判断是否进行术后影像学复查。考虑到辐射剂量的问题，建议在条件允许的情况下选择MRI检查。（建议）

（2）急性期仅对症治疗者：结合临床情况，在急诊处理后 1个月内进行影像学复查。特别说明：致残性缺血性脑卒中患者急性期抢救处理后应根据病情变

化和治疗情况安排个体化影像学复查时间及频次。（建议）

（3）急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者：颈动脉/颅内动脉的MR-VWI检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。（建议）

（1）区分 TIA 和轻型脑卒中：头颅MRI常规平扫（包含 DWI序列）。对于非致残性缺血性脑血管病经急诊相关处理后应尽早完成头颅MRI（必须包含 DWI）扫描，如 DWI未发现急性脑梗死证据，可诊断为 T1A；如 DWI有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不诊断为 TIA。鼓励高级卒中中心积极探索头颅MRI快速扫描方案，以保证在短时间内获取最多可靠信息。（强烈推荐）

（2）新发患者的病因探寻：无论对致残性和非致残性缺血性脑血管病都应进行全面的检查及评估，以探明发病原因，为二级预防的治疗方案制订提供依据。

致残性脑卒中在急性期通过一系列检查尤其是影像检查，已经基本明确病因，具体见“第三节 急性缺血性脑血管病影像学指导规范”。对新发 TIA 或轻型脑卒中患者的检查项目包括一般检查、无创血管检查、侧支循环代偿及脑血流储备评估、心脏评估以及根据病史进行其他相关检查，其中“无创血管检查”和“侧支循环代偿及脑血流储备评估”的影像学检查规范说明如下。

1）颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像：用以评估大血管情况，包括颈动脉彩色超声、TCD、颈部/颅内动脉的 CTA和 CE-MRA。建议联合超声和 CTA或超声和 CE-MRA两种检查，提高诊断的准确性。TIA 患者的颅内血管成像推荐 TOF-MRA。（强烈推荐）

2）颈动脉MR-VWI 检查：若无创血管成像发现颈动脉中度及以上狭窄/闭塞，推荐应用颈动脉 MR-VWI 检查。颈动脉 MR-VWI 不仅可进一步了解狭窄/闭塞病因，而且能对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价，因此对具备颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉MR-VWI检查，以评估斑块易损性。（推荐）

3）颅内动脉 2D 或 3D MR-VWI检查：若无创血管成像发现颅内动脉狭窄/闭塞、并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉 2D或 3D的MR-VWI

检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管痉挛等。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形态、与分支开口的关系和炎症程度等。（推荐）

4）相关血管的MR-VWI检查：若缺血性脑血管病患者的无创性血管成像未发现头颈部动脉狭窄或仅为轻度狭窄，但临床怀疑/不能完全排除大血管病因者，推荐进行相关血管的MR-VWI检查，以探寻症状性非狭窄性动脉病变的原因。

5）脑灌注成像：可选择 CTP或MRP，以评估侧支循环代偿及脑血流储备。

鼓励高级卒中中心积极探索头颅 CTP和头颅 MRP（如 3D ASL）新技术和后处理软件的研究、应用和优化。（强烈推荐）

特别说明：脑灌注成像（CTP/MRP）的判读在急性期和二级预防患者之间存在差异，急性期重点关注核心梗死区和缺血性半暗带的关系，快速判断（可采用自动化的快速后处理软件）是否有血管内治疗开通血管的意义；二级预防时，通常脑缺血进入失代偿期（CBV和 CBF均下降），此时抢救性血管开通的价值不大，更多关注的是血流储备能力和血管调节能力（TTP和MTT的延长等），推荐采用传统的手动后处理方法和原始图像的联合判读，以便为进一步治疗（如择期手术）提供更加全面、准确的信息。

3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病 缺血性脑血管病的病因众多、机制复杂，当前国际广泛采用急性脑卒中治疗 Org10172试验（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，针对性选择二级预防策略。二级预防治疗策略大致分为危险因素控制、内科药物治疗以及对部分符合条件者的择期手术治疗。其中大动脉粥样硬化型病因的发病率较高、治疗手段较多、其影像学评价及随访尤为重要，相关的影像学检查规范说明如下。

（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄：锁骨下动脉/颈总动脉/头臂干/颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者（如锁骨下动脉窃血综合征、后循环缺血/梗死），必须采用 CTA/MRA随访复查。（强烈推荐）

（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄

1）CTA/MRA随访复查：当颈动脉颅外段/颅内动脉狭窄或闭塞，必须采用

CTA/MRA随访复查。（强烈推荐）

2）MR-VWI检查：颈动脉颅外段/颅内动脉中度及以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐MR-VWI检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用MR-VWI随访斑块情况；若急性期已做MR-VWI且斑块不稳定，推荐继续MR-VWI随访。鼓励高级卒中中心积极探索MR-VWI新序列的研究、应用和优化。（推荐）

（3）血管手术后的影像学随访：部分症状性头颈部动脉粥样硬化性狭窄患者，当使用标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行相关血管的手术治疗，比如 CEA或 CAS已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。

对于症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞、颈总动脉/头臂干狭窄可能选择支架置入术或外科手术，对于症状性颅外椎动脉/颅内动脉狭窄，可谨慎选择血管内介入治疗（球囊扩张和/或支架成形术）。手术后的影像学检查规范说明如下。

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA或MRA[若血管有金属植入物（支架），则选择 CTA]，以评价术后血管通畅情况，是否有再狭窄及其程度。（强烈推荐）

2）脑灌注成像：可选择 CTP或 MRP，以评估脑血流灌注改善情况。（推荐）

1）目标血管的无创血管成像：可选择 CTA或MRA，以评估血管狭窄改善情况。（强烈推荐）

2）脑灌注成像：可选择 CTP或 MRP，以评估脑血流灌注改善情况。建议行目标血管的MR-VWI，以评估斑块变化。（推荐）

（一）头颈部CTA和MRA的评估

（一）头颈部 CTA和MRA的评估

CTA和MRA均是无创性血管成像技术，操作简单快捷，所得图像可进行三维立体重建、从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构，评价血管病变与周围组织的关系，诊断的敏感性和特异性均很高。

CTA的优点：成像速度较快；图像的空间分辨率较高，其在定量测定动脉狭窄上几乎可与 DSA相媲美；对于血管壁的钙化显示优于MR；高端 CT机还可

实现动态 CTA检查（4D-CTA），获得类似 DSA的多时相动脉-静脉的脑血管图像，可以无创性区分血管闭塞后早期血管再通血流和侧支代偿血流情况，因此，随着医学影像学技术的进步，CTA由单纯的血管狭窄测定，逐步发展到评价侧支代偿及脑血流动力学等方面。CTA的缺点主要是有电离辐射。

MRA技术中的 TOF-MRA在脑血管中应用更为广泛，优点是利用血液流入的增强效应而不需要用对比剂，空间分辨率较高且静脉污染较少；主要缺点是对狭窄程度的高估。与 TOF-MRA 相比，CE-MRA 的优势包括成像时间较短、成像范围较大（同时颅内外血管成像）以及更清晰地显示狭窄后血管节段。

颅内动脉狭窄率计算：推荐WASID法，狭窄率(%)=（1-狭窄处直径/狭窄近端正常直径）×100%。颅内动脉狭窄程度通常分为四级：狭窄＜50%（轻度）；50%～69%（中度）；70%～99%（重度）；闭塞。

颈动脉狭窄率计算：推荐 NASCET法，狭窄率(%)=（1-狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）×100%。颈动脉狭窄程度也分为四级：狭窄＜30%（轻度）；30%～69%（中度）；70%～99%（重度）；闭塞。

（二）血管再通治疗后碘对比剂外渗与脑出血的鉴别诊断

（二）血管再通治疗后碘对比剂外渗与脑出血的鉴别诊断

急性缺血性脑卒中血管再通治疗后梗死部位出现高密度区可能的原因不仅包括脑出血，还包括碘对比剂外渗（extravasation of iodine contrast agents）。两者的临床处理策略有明显差异，因此其鉴别诊断对患者后续治疗的选择及预后的判断有重要意义。MR检查可以有效地将两者区别开来，但是往往这种患者病情较重，不适合进行MR检查，在以 CT为检查手段的情况下，目前两者的主要鉴别包括高密度的部位、CT值、短期复查以及双能 CT表现。有学者提出，在单源 CT图像上，碘对比剂外渗更易出现在脑皮质和灰质核团，这是由于灰质区相对白质区血供丰富。测量 CT 值＞100HU 考虑对比剂外渗，＜100HU 要注意出血，但这种方法仅作为参考，因为目前不同的研究所得到 CT阈值并不统一，原因在于碘对比剂外渗的 CT值与术中使用的碘对比剂量以及外渗量有关。另外在吸收时间上两者有区别：碘对比剂外渗可在 24～48小时内吸收，颅内出血则持续约数周，如果 48小时后仍存在高密度灶，可结合临床资料诊断颅内出血。双能 CT在鉴别脑出血和碘对比剂外渗方面，能力最突出。利用双能 CT原始数据可处理生成单纯融合图像(mixed energy images，MIX)（相当于 120kV平扫图像)，

虚拟平扫图像(virtual unenhanced non-contrast，VNC)和碘叠加图像(iodine overlay maps，IOM)，脑出血和碘对比剂外渗在不同的图像上表现不同。出血：MIX 图像高密度，VNC图像高密度，IOM图像相应区域无高密度；对比剂外渗：MIX图像高密度，VNC图像相应区域无高密度，IOM图像高密度；对比剂外渗合并出血：MIX图像高密度，VNC图像相应区域部分高密度，IOM图像高密度。临床实际工作中可根据情况选择合适的检查方法进行准确区分。此外，对于有条件的医院，可以选择使用平板 CT进行评估。

第六节 急性出血性脑卒中影像学指导规范

急性出血性脑卒中根据出血部位分为脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、脑室内出血（ intraventricular hemorrhage，IVH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。

一、脑出血影像学指导规范

（一）检查技术

（一）检查技术

1.CT技术

【检查目的】CT检查的首要目的是明确诊断，鉴别脑出血与脑缺血；进而明确出血的部位、判断血肿是否破入脑室、对血肿进行定量以及寻找血肿扩大的影像学标记预测血肿扩大的风险。

2.MRI技术

【检查目的】直接显示脑内或其他部位出血，明确出血部位、累及范围、出血量、出血时间并判断出血原因。

（二）技术规范化应用

（二）技术规范化应用

临床上对怀疑脑出血的患者，请参照如下方案执行。

1.高级卒中中心

（1）首选颅脑 NCCT+CTA。设备要求 64排或以上的 CT，并要求 24小时×7天能展开 NCCT、CTA/CTP检查。

（2）强烈推荐随访复查 NCCT，观察出血动态变化。

（3）根据患者配合程度及出血量，推荐完成 1次颅脑MRI平扫。设备要求

1.5T以上。

（4）建议使用 3.0T磁共振进行多模态MRI检查。

2.防治卒中中心

（1）首选颅脑 NCCT。设备要求 16 排或以上的 CT，并要求 24小时×7 天能展开 NCCT检查。

（3）推荐有条件的单位完成头颈部 CTA。

（4）根据患者配合程度及出血量，推荐完成 1次颅脑MRI平扫，设备要求

推荐影像学检查流程如图 9-16。

图 9-16 脑出血影像推荐检查流程

（三）影像学评估

（三）影像学评估

脑出血影像学评估的主要内容包括明确出血部位、血肿定量、判断血肿是否破入脑室，以及预测血肿扩大的风险。

1.出血部位 脑出血影像学检查的首要目的是识别脑出血，一旦确定为脑出血就要准确判断出血的部位，主要包括深部半球出血（包括基底核区、丘脑、内囊、胼胝体）、脑叶出血（包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶及多个脑叶）、脑干、小脑及脑室（排除脑实质出血破入脑室）、多部位及其他部位出血。

2.血肿定量 基于 NCCT图像的血肿体积评估方法很多，常用的主要包括：多田公式、ABC/2法、计算机辅助容积分析法等。其中，多田公式为临床上最常用的脑出血血肿测量方法，血肿体积 T(ml)=π/6×L×S×Slice，其中 L为最大层面血肿的长轴（cm），S为最大层面血肿的短轴（cm），Slice为所含血肿层面的厚度（cm）。

3.判断是否破入脑室 脑室内脑脊液为浓血性或有血块时，CT上才可见其密度高于周围组织，但脑室内脑脊液血细胞比容＜12%时，CT上难以显示出血改变。少量出血可局限于脑室系统局部，常位于侧脑室额角、颞角或枕角，表现为上方低密度脑脊液与下方高密度出血形成的液-液平；出血量较大时表现为脑室系统完全被高密度出血充盈，即脑室铸型，阻碍脑脊液循环，因此常伴有脑积水。

4.预测血肿扩大 急性脑出血时首次 CT检查显示血肿缺乏张力，边缘、形态不规则，血肿内部密度不均匀均与血肿扩大有一定的相关性。研究表明，CTA与 CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征（spot sign）、渗漏征（leakage sign）、混合征（blend sign）、黑洞征（black hole sign）等，为诊断具有血肿扩大风险的高危脑出血患者提供更有效的方法。

血肿扩大是脑出血患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混合征及黑洞征为预测血肿扩大的影像学标志，均代表了血肿异质性。

渗漏征的敏感度（93.3％）明显高于其他三项（点征 51.0%、混合征 39.3%、黑洞征 31.9%），但脑出血患者早期行 CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混合征及黑洞征的特异度（95.5%、94.1%）高于点征及渗漏征（85.0%、88.9%），且仅需常规 CT扫描即可做出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感性均较低，混合征及黑洞征阴性的脑出血患者发生血肿扩大的可能性仍较高。

脑梗死出血转化目前公认的分级标准是海德堡分型，主要将梗死后出血转化分为3型，1型指梗死组织的出血转化，又分为1a（HI1，散在点状，无占位）、1b（HI2，融合点状，无占位）、1c（PH1，血肿面积＜30%梗死区域，无明显占位效应）三个亚型；2型指局限于梗死区域的脑实质出血，又称PH2型，指血肿面积≥30%梗死区域，且具有明显的占位效应；3型指梗死区域外脑实质出血或颅

内-颅外出血，又分为3a（梗死远隔部位血肿）、3b（脑室出血）、3c（蛛网膜下腔出血）、3d（硬膜下出血）四个亚型（图9-17）。

HI1

HI2

PH1

PH2

图9-17 脑梗死出血转化的海德堡分型（NCCT）A.HI1型；B.HI2型；C.PH1型；D.PH2型。

（四）报告规范

（四）报告规范

二、蛛网膜下腔出血影像学指导规范

【检查目的】CT检查的主要目的是识别 SAH，并根据出血的部位、范围推断出血的原因。对于明确的动脉瘤性 SAH，CTA检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态，进而推断出责任动脉瘤。

【检查目的】MRI多方位成像有助于全面了解 SAH累及的范围，并根据出血的部位、范围推断出血的原因。对于明确的动脉瘤性 SAH，MRA及MR-VWI检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态、瘤壁特征及强化判断动脉瘤的稳定性，进而推断出责任动脉瘤。

临床上对怀疑 SAH患者，请参照如下方案执行。

（1）首选颅脑 NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3mm以下），尽快完成检查、重建及诊断。强烈推荐随访复查 NCCT，观察出血动态变化。设备要求 64排或以上的 CT，并要求 24小时×7天能开展 NCCT检查。

（2）强烈推荐尽快完成增强 CTA检查、重建及诊断，设备要求 64排或以上的 CT，并要求 24小时×7天能开展 CTA检查。

（3）轻症患者（配合良好），建议完成一次 MRI 平扫（包括 DWI、SWI序列）及MRA，设备要求 1.5T以上。

（4）轻症患者（配合良好），鼓励使用 3.0T磁共振进行动脉瘤管壁成像。

（5）对于 CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用 CTA或 MRA定期随访；随访间隔：首次复查间隔 6～12个月，随后间隔 1～2年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状；鼓励使用 3.0T磁共振动脉瘤管壁成像对未破裂动脉瘤进行定期随访。

（1）首选颅脑 NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3mm以下），尽快完成检查及诊断。强烈推荐随访复查 NCCT，观察出血动态变化。设备要求 16排或以上的 CT，并要求 24小时×7天能开展 NCCT检查。

（2）推荐尽快完成增强 CTA检查、重建及诊断。

（3）轻症患者（配合良好），鼓励完成一次MRI平扫及MRA。设备要求

（4）对于 CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用 CTA或 MRA定期随访。随访间隔：首次复查间隔 6～12个月，随后间隔 1～2

年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状。

推荐影像检查流程如图 9-18。

图 9-18 推荐蛛网膜下腔出血影像检查流程

蛛网膜下腔出血影像学评估的首要任务是判断有无 SAH。一旦发现 SAH，CTA有助于尽快判断其病因。如果为动脉瘤性 SAH，则需要评估动脉瘤的大小、部位、形态、瘤壁等，有助于判断 SAH的责任动脉瘤。

第七节 急性静脉性脑血管病影像学指导规范

1.CT平扫

【检查目的】用于初筛。对于具有神经系统症状的患者，通过头 CT平扫明确是否具有可疑的脑静脉及静脉窦血栓、是否具有静脉性脑梗死，以便指导下一步的检查及治疗。

2.CT静脉成像

【检查目的】判断责任血管狭窄及闭塞情况。

3.MR平扫

【检查目的】明确是否具有可疑的静脉窦血栓、是否具有静脉性脑梗死、是否伴有出血，以便指导下一步的检查及治疗。

4.SWI序列

【检查目的】清晰显示脑静脉血管和微出血灶，静脉性脑梗死发生后，评估其周围是否存在引流静脉。

5.非强化MR静脉成像 包括时间飞跃法静脉成像(TOF-MRV)、相位对比静脉成像(PC-MRV)。

【检查目的】初步了解颅内静脉窦、较大静脉的情况，是否有静脉窦狭窄或闭塞，是否具有侧支循环形成。

6.钆剂增强MR静脉成像（CE-MRV）

【检查目的】清晰显示静脉窦及脑内主要引流静脉及吻合静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，评估是否具有静脉窦或者静脉栓塞。

本指导规范推荐静脉窦血栓形成及静脉性脑梗死影像学检查原则及流程如图 9-19所示。

图 9-19 静脉窦血栓形成及静脉性脑梗死影像检查原则及推荐流程

临床以头痛、呕吐来诊患者，尤其伴感染或产褥期、妊娠期等导致血液高凝

状态者，推荐行头 CT或MR平扫，除外动脉性梗塞、出血及占位性病变，高度怀疑静脉性疾病时，强烈推荐 CTV 或 TOF-MRV／PC-MRV观察静脉窦及脑内静脉情况。

除上述列出的防治卒中中心/医院的检查方案、检查内容、检查流程之外，还要包括以下检查内容。

1.SWI 常规MR检查对较大静脉窦内血栓的显示非常有帮助，但对于小静脉内血栓显示能力明显下降，对梗死灶内小出血灶显示欠佳，静脉性脑梗死中常合并脑出血，梗死灶内有没有合并出血的判断对临床预后非常重要，SWI技术明显提高了这方面的显示能力。SWI成像可以清晰显示脑静脉血管和微出血灶。静脉性脑梗死发生后，其周围是否存在引流静脉是影响梗死组织能否存活的重要因素，直接关系到预后。所以，在高级卒中中心，推荐 SWI序列，可直接评估是否存在引流静脉及显示引流静脉的情况。

2.CE-MRV 静脉窦发育常有不对称，以横窦的解剖变异发生率较高，非优势横窦发生率约占 30%，TOF-MRV有类似静脉窦血栓的表现；此外静脉窦血液流动缓慢难以与静止组织相区别，可以造成MRV成像信号缺失，而出现假阳性表现。所以，在高级卒中中心，建议使用 CE-MRV成像，能清晰显示静脉窦及脑内静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，准确评估是否存在静脉窦或者静脉内血栓。推荐使用 CE-MRV双期或多期扫描，防止因扫描时间较早而出现的静脉窦内假性充盈缺损。

（一）CT、MRI平扫

（一）CT、MRI平扫

注意观察脑实质病变，包括有无梗死灶、出血灶，是否合并蛛网膜下腔出血，是否具有占位性病变。同时初步观察静脉窦有无血栓形成。

（二）SWI序列

（二）SWI序列

清晰显示脑小静脉，观察有无合并出血性梗死灶，静脉性脑梗死发生后，评估其周围是否存在引流静脉。

（三）CTV、TOF-MRV、CE-MRV

（三）CTV、TOF-MRV、CE-MRV

评估颅内静脉、静脉窦形态及走行，其内是否具有血栓，病变区静脉或者静

脉窦的狭窄程度，是否伴有侧支形成。静脉窦不显影应排除静脉窦本身不发育或发育不全的情况，尤以横窦及乙状窦部位常见，静脉窦发育不全表现为边界清晰、与对侧静脉窦强化一致的细小静脉窦，静脉窦先天不发育表现为未见对比剂充盈的静脉窦影。

（四）图像观察顺序

（四）图像观察顺序

先观察上矢状窦及双侧横窦、乙状窦，接着观察直窦、大脑大静脉、大脑内静脉主干，顺序对比观察双侧额叶、顶叶皮质浅静脉，上下吻合静脉。由上至下观察双侧颈内静脉结构。

（五）征象

（五）征象

（1）直接征象：静脉窦流空信号消失。不同时期静脉窦血栓的信号特点不

同。

（2）间接征象：静脉性脑梗死，包括静脉性梗死灶分布特征、出血性脑梗死、DWI信号特征等。

2.CT

（1）CT平扫

1）直接征象：静脉窦或皮质静脉的高密度影，上矢状窦血栓可表现为高密度三角征，其他征象有高密度条索征等。

2）间接征象：无特异性，主要表现为靠近栓塞静脉窦的脑实质内缺血性或出血性梗死。

（2）CTV：静脉窦内的充盈缺损，可表现为空三角征（Delta征），即增强后上矢状窦后角可见一无对比剂充盈的空的三角形影；管腔粗细不均；栓塞静脉或静脉窦周围侧支静脉迂曲、扩张；邻近脑皮质可强化。

第八节 脑小血管病影像学指导规范

1. NCCT

1. NCCT

【检查目的】评估脑实质，发现脑出血及蛛网膜下腔出血。

2.MR常规平扫、SWI及增强扫描

2.MR常规平扫、SWI及增强扫描

【检查目的】脑小血管病诊断及指标评估，微出血检测。

3.多模态MR检查

3.多模态MR检查

【检查目的】评估血流动力学改变以及血脑屏障受损情况。

脑小血管病影像学检查建议流程如图 9-20。

图 9-20 脑小血管病影像学检查建议流程

1.高级卒中中心检查方案 需包含MRI常规平扫+SWI/T2*梯度回波序列，首选 1.5T及以上的磁共振扫描仪，建议行头颅MRA排查有无颅内大血管病变，根据临床需求进行增强扫描及多模态MR检查。

2.防治卒中中心检查方案 首选MRI常规平扫，次选 CT平扫。

1.新发小的皮质下梗死 轴位切面显示急性期梗死直径＜20mm，冠状位或矢状位可以＞20mm。DWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限。少数病例的 DWI会出现假阴性结果。阅读MRI时应该注意病变的部位、大小、形状和数目。

2.血管起源的腔隙 圆形或卵圆形，直径为 3～15mm，充满与脑脊液相同的信号。可有两种MR表现，一种表现为腔隙内呈脑脊液信号，周围环以 T2-FLAIR高信号；另一种为腔隙灶完全呈 T2-FLAIR高信号。

3.脑白质高信号 病变范围可以大小不等，在 T2WI或 T2-FLAIR序列上呈高信号，T1WI呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。在阅读MRI时，要注意病变的部位，包括脑室旁白质及深部白质，以及范围。可使用侧脑室旁白质及深部脑白质 Fazekas分级系统进行脑白质高信号严重程度评级。

4.扩大血管周围间隙 血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常＜3mm。在基底核下部最为明显，局部扩大，甚至可达 10～20mm，引起占位效应。阅读MRI时要注意病变的数目、部位和大小。示例见图 9-21。

图 9-21 扩大血管周围间隙

可见基底核区扩大血管周围间隙（长箭头），以及丘脑及皮质下腔隙性梗死灶（短箭头），脑室旁白质及深部白质可见多发高信号影。

5.脑微出血 在 T2*梯度回波序列/SWI序列显示出以下变化：①小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；②直径 2～5mm，最大不超过 10mm；③病灶为脑实质围绕；④T2*梯度回波序列/SWI序列上显示开花效应(blooming)；⑤相应部位的 T1WI或 T2WI序列上没有显示出高信号；⑥与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨、血管流空等；⑦排除外伤弥漫性轴索损伤。在阅读MRI时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括了深部灰质核团和脑干。阅读MRI时，需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分为幕下(脑干、小脑)、深部

(基底核区、内囊、外囊、丘脑、胼胝体及深部白质)以及脑叶(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑岛，包括皮质及皮质下白质)分布。与高血压引起的脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）容易出现在脑深部的区域不同，CAA相关 CMBs更易累及脑叶，如顶叶、枕叶。示例请见图 9-22。

图 9-22 SWI可见双侧大脑半球及小脑半球多发微出血灶，表现为小圆形低信号影

6.大脑凸面蛛网膜下腔出血 影像学表现与蛛网膜下腔出血时期有关，符合各个时期出血在 CT及MRI上的密度及信号表现，但局限于 1个或者累及相邻数个脑沟，不累及脑实质、大脑纵裂池、脑室以及基底池。

7.皮质表面含铁血黄素沉积 T2*梯度回波序列/SWI序列上显示为位于皮质表面的“脑回”状迂曲低信号。

8.脑出血 急性期 CT呈高密度；MR上表现根据出血时期的不同信号表现不同；阅片需明确发病部位、范围及占位效应情况。

增强扫描阅片除需观察脑实质有无异常强化外，还需明确有无软脑膜异常强化。

顾 问 王陇德

组 长 马 林 娄 昕

副组长 陈 敏 施海彬 陆建平 程敬亮宋 焱 吴飞云

于 薇 于春水 马 军 王 悍王荣品 王效春 王培军 石逸杰卢 洁 卢光明 印 弘 朱 力朱文珍 全冠民 刘 新 江桂华许 洋 李传亭 李向荣 李松柏李明利 杨运俊 吴晓艳 佟 丹宋建勋 张 同 张 伟 张 明张 勇 张 辉 张永海 张伟国张体江 张惠茅 陈 峰 范国光罗天友 孟志华 查云飞 段 凯耿左军 高 飞 曹代荣 彭雯佳韩 丹 温志波 蒲 红 廖伟华编写组成员（以姓氏笔画为序）

田 冰 吕晋浩 许晓泉 吴飞云宋 焱 娄 昕 徐文睿 黄 娟常红花 彭雯佳 鲁珊珊

10.中国脑卒中血管超声检测指导规范

10.中国脑卒中血管超声检测指导规范

中国脑卒中血管超声检测指导规范目录

中国脑卒中血管超声检测指导规范目录

一、颈部动脉常规超声检测

一、颈部动脉常规超声检测

（一）颈动脉常规检测

（一）颈动脉常规检测

（二）椎动脉常规检测

（二）椎动脉常规检测

（三）锁骨下动脉常规检测

（三）锁骨下动脉常规检测

（四）无名动脉常规检测

（四）无名动脉常规检测

（五）颈部动脉超声检测注意事项

（五）颈部动脉超声检测注意事项

二、颈部动脉粥样硬化病变的检测

二、颈部动脉粥样硬化病变的检测

（一）颈动脉内-中膜病变检测

（一）颈动脉内-中膜病变检测

（二）动脉粥样硬化斑块检测

（二）动脉粥样硬化斑块检测

（三）颈动脉狭窄、闭塞的超声检测

（三）颈动脉狭窄、闭塞的超声检测

（四）椎动脉狭窄、闭塞的超声检测

（四）椎动脉狭窄、闭塞的超声检测

（五）锁骨下动脉狭窄、闭塞的超声检测

（五）锁骨下动脉狭窄、闭塞的超声检测

（六）无名动脉狭窄、闭塞的超声检测

（六）无名动脉狭窄、闭塞的超声检测

（七）颈部动脉超声检测报告的基本内容和要求

（七）颈部动脉超声检测报告的基本内容和要求

三、颅内动脉超声检测

三、颅内动脉超声检测

（一）颅内动脉常规检测方法

（一）颅内动脉常规检测方法

（二）颅内外动脉狭窄闭塞性病变的TCD、TCCD检测

（二）颅内外动脉狭窄闭塞性病变的 TCD、TCCD检测

（三）TCD、TCCD检测报告的基本内容和要求

（三）TCD、TCCD检测报告的基本内容和要求

四、颈动脉内膜切除术超声检测

四、颈动脉内膜切除术超声检测

（一）术前血管超声检测

（一）术前血管超声检测

（二）术中TCD监测

（二）术中 TCD监测

（三）术中颈动脉超声检测

（三）术中颈动脉超声检测

（四）术后血管超声检测

（四）术后血管超声检测

五、颈部动脉支架介入治疗超声检测

五、颈部动脉支架介入治疗超声检测

（一）颈动脉支架超声检测

（一）颈动脉支架超声检测

（二）椎动脉支架超声检测

（二）椎动脉支架超声检测

（三）锁骨下动脉支架超声检测

（三）锁骨下动脉支架超声检测

脑卒中是一类高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的疾病。脑、颈部动脉粥样硬化性病变是导致缺血性脑卒中的重要原因之一。颈动脉彩色多普勒超声、经颅彩色多普勒超声和经颅多普勒超声目前已被广泛应用于颅内、外动脉病变的早期筛查、诊断、治疗与随访。为进一步规范颈动脉与脑血管超声检查技术，提高脑卒中血管超声筛查诊断的准确性，由国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会邀请专家在 2015年版《中国脑卒中血管超声检查指导规范》的基础上进行修订，并向全国推广。

一、颈部动脉常规超声检测

颈部动脉常规超声检测的动脉应包括：无名动脉（innominate artery，INA）、双侧锁骨下动脉（subclavian artery，SA）、双侧颈总动脉（common carotid artery，CCA）、双侧颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、双侧颈外动脉(external carotid artery，ECA)、双侧椎动脉（vertebral artery，VA）。

（一）颈动脉常规检测

1.内-中膜厚度（intima media thickness，IMT）测量 测量 IMT的位置是在 CCA分叉水平以下，CCA远段或 CCA中-远段无动脉粥样硬化斑块的部位，在动脉后壁或内侧壁（二维成像于远场）结构清晰的位置测量血管壁内膜层上缘与外膜层上缘的垂直距离，即血管壁内膜层与中膜层的联合厚度。

2.颈动脉内径测量 常规测量 CCA远段、CAB及 ICA内径。测量位置同样是在 CCA分叉水平以下、无动脉粥样硬化斑块的后壁（或内侧壁）内膜上缘至前壁（或外侧壁）内膜下缘之间的垂直距离。血管狭窄时应测量动脉的残余内径与原始内径。

3.血流动力学参数测量 血流动力学参数是指 CCA、CAB、ICA 的收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张期末流速（end diastolic velocity，EDV）、血管阻力指数（resistance index，RI）。血管狭窄时应测量狭窄以近段、狭窄段与狭窄远段（低速血流阶段）的 PSV、EDV及 RI。

4.动脉粥样硬化斑块测量 确定动脉粥样硬化斑块的部位；观察斑块的形态（规则与不规则形）、评估斑块表面纤维帽的厚薄与完整性；评估斑块内声学特征[均质回声、不均质回声、低回声、低至无回声、中等回声、高回声（无声影）、强回声（伴声影）]；对于多发性斑块，评估最大责任斑块的相关信息。测量斑

块大小，以长（mm)×厚（mm）表述。斑块厚度测量可以基于纵断切面、横断切面的联合检测结果。

5.颈部动脉常规检测流程规

（1）二维灰阶显像：首先以横断切面从CCA分支开始，连续观察至 ICA-ECA分叉、ICA 分叉起始段及以远段（4～6cm范围）、ECA主干及其近段分支等动脉血管壁结构及血管腔内回声、确定动脉粥样硬化斑块的部位。

（2）彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：在彩色血流显像或能量多普勒显像模式下，通过横断切面与纵断切面联合扫查，获取 CCA、ICA动脉管腔内血流充盈显像；注意二维超声显像的溃疡性斑块血流灌注信号的观察；对于极重度动脉狭窄血流显像要通过 CDFI血流成像条件的调节，与全闭塞鉴别。

（3）脉冲多普勒超声：通过 PW测量 CCA远段、CAB、ICA近段及 ECA的PSV、EDV与RI。对于血管狭窄≥50%者，应测量计算 ICA收缩期峰值流速/CCA收缩期峰值流速(peak systolic velocity of the internal carotid artery /peak systolic velocity of the common carotid artery,PSVICA/PSVCCA)比值和/或颈内动脉狭窄段(PSVICA1)与狭窄远段（PSVICA2)的比值（PSVICA1/PSVICA2），记录

PSVICA2的 RI值。

（4）颈内动脉与颈外动脉的检测鉴别 见表 10-1。

表 10-1 颈内、外动脉的检测鉴别

|项目 |颈内动脉 |颈外动脉 | |---|---|---|

|血管内径 |较粗 |较细 |

|解剖特征 |无分支 |有分支 |

|检测位置 |颈部后外侧 |颈部前内侧 |

|血流频谱形态 |低阻力型 |高阻力型 |

|颞浅动脉叩击试验 |无变化 |传导震颤性血流波形 |

（二）椎动脉常规检测

1.解剖学特征 熟悉 VA解剖走向是检测的基础。正常 VA自锁骨下动脉分出后，在颈部穿行于颈椎横突孔上行，出寰枢椎经枕骨大孔进入颅内。根据 VA解剖走行分为：入横突孔前段，也称颈段（V1段，包括起始段）、走行于横突

孔内段为椎间隙段（V2段）、出横突孔入枕骨大孔前段为枕段（V3段），进入枕骨大孔后为颅内段(V4段)。

2.常规检测流程

（1）二维灰阶显像：通过灰阶显像显示 VA血管壁、管腔内结构与回声，于 V1～V2段选择显示清晰的管腔与管壁结构测量 VA内径。

（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）：以 CDFI或能量多普勒显像模式观察 VA从 V1～V3全程血流充盈状态、动脉走行及血流方向，注意双侧 VA内径的对称性比较、VA分支起源与起点异常等生理性变异的观察与判断。

（3）脉冲多普勒超声：以脉冲多普勒超声测量记录 V1、V2、V3段的 PSV、EDV及 RI值。

3.探头选择 由于 VA解剖位置较深，特别是体型肥胖颈部短粗的患者，单纯选择线阵探头检测，对于 VA起始段的检测相对困难，应选择低频凸阵或微凸探头进一步检测。

（三）锁骨下动脉常规检测

1.解剖学特征 正常人右侧 SA从 INA分出，向右上肢及右侧 VA供血。左侧直接从主动脉弓分出，向左上肢及左 VA供血。

（1）二维灰阶显像：通过二维灰阶成像，于锁骨上窝分别检测左右侧 SA。

INA、右锁骨下动脉（right subclavian artery，RSA）及右颈总动脉（right common carotid artery，RCCA）形成典型的横向 Y字形结构。注意双侧 SA血管壁结构变化，对于动脉粥样硬化斑块与血管狭窄病变，应测量记录斑块的形态、大小、声学特征、血管残余内径与原始内径。

（2）多普勒血流显像（CDFI）：以 CDFI模式检测 SA血流充盈成像，特别是狭窄或闭塞性病变血流成像与血流方向的异常。

（3）脉冲多普勒超声：以脉冲多普勒超声检测 SA的 PSV、EDV，血管狭窄时要注意狭窄的位置（分出 VA前或后）、与 VA起始段之间的距离。诊断 SA狭窄≥70%时，应测量狭窄远段 SA（VA分支以远）的 PSV与 EDV，计算并记录流速比值。同时注意双上肢桡动脉的血流频谱及血流动力学参数的测量记录。

（4）探头选择：由于 SA解剖位置较深，特别是左侧 SA检测较右侧难度大，

应注意选择线阵与凸阵探头联合应用，提高病变检出率与准确性。

（四）无名动脉常规检测

1.无名动脉解剖 正常人无名动脉（INA）（也称头臂干）,直接起自主动脉弓，与左侧 CCA及 SA组成三支自主动脉弓向颅内动脉供血的重要通路。其长度约 5cm，后分出右侧 CCA与右侧 SA。

（1）二维灰阶显像：以灰阶显像显示 INA血管壁、管腔结构。注意 SA与 CCA分支的结构特征。

（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）：以 CDFI观察 INA血流充盈情况。

3.脉冲波多普勒超声 存在 INA狭窄病变时测量病变处原始与残余内径及狭窄段与狭窄以远段（VA分支以远）的 PSV、EDV和 RI。

（五）颈部动脉超声检测注意事项

1.注意检测手法是病变诊断准确性的第一要素。

2.注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶显像及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波、余辉与线密度的相关性等。频谱多普勒超声检测血流动力学参数，一定要注意声束与血流束之间的角度要≤60°。

3.注意动脉狭窄≥70%的诊断，一定要获得狭窄远段、低速血流区域的 PSV与 EDV，计算速度下降比值，综合评估，提高诊断的准确性。

4.注意次全闭塞与完全闭塞的鉴别，通过调节仪器联合应用 CDFI与能量多普勒超声，以提高检测灵敏性。

二、颈部动脉粥样硬化病变的检测

（一）颈动脉内-中膜病变检测

颈动脉粥样硬化病变的早期表现分为：局限性或弥漫性颈动脉内-中膜增厚。

二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴不均质回声改变，当测量 IMT≥1.0mm时界定为颈动脉内-中膜增厚。

（二）动脉粥样硬化斑块检测

1.斑块的界定 当 IMT≥1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边 IMT的 50%时，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。灰阶超声可以观察斑块表面纤维帽的完整性（连续性）。

2.斑块的形态学评估

（1）规则形斑块：灰阶超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。

（2）不规则形斑块：灰阶超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整。

CDFI显示斑块所在的管腔血流充盈不全。

（3）溃疡型斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”宽度与深度≥2.0mm，CDFI显示血流向斑块内灌注。

3.斑块声学特征评估 由于斑块内组成结构不同，对声波的吸收及反射不同，斑块显像特征也不同。正常血管壁三层结构回声分别为中等回声(内膜层)、低回声（中膜层）、高回声（外膜层）（后方无声影征）。回声与骨骼相同，伴后方声影的斑块为强回声斑块（钙化性斑块）。回声评估以血管壁三层结构作为对照比较。

（1）均质回声：二维灰阶显像显示斑块内回声均匀一致。根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异分类：低回声斑块，斑块内回声低于内膜层。等回声斑块：斑块内回声与内膜层相等；高回声斑块，斑块内回声等于或略高于外膜层，但后方无声影。强回声斑块：斑块内、斑块表面、斑块基底部回声明显增强，高于动脉外膜层，并伴有后方声影。

（2）不均质回声斑块：斑块内有 20%以上的回声不一致即可确定为不均质回声斑块。同时应进一步判断是以哪种回声性质为主的斑块。

4.斑块的易损性 斑块的易损性是通过对斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断；另外，其与患者脑血管病变危险因素的治疗有效性密切相关。临床医务人员无论是超声专业或非超声专业人员应通过超声检测结果的描述并结合患者的危险因素进行综合评估与治疗随访，客观评估斑块的易损性。单纯以“软斑块”或“硬斑块”提示为易损性或非易损性斑块是不客观的，并且斑块受血流剪切应力的影响，易损性不是一成不变的，检测结果的解释应科学客观，应告知患者针对危险因素的治疗控制与科学合理化超声检测随访周期。以下是我们推荐的从基本病理学分类，评估易损性斑块的结构特征的两大类条件。

（1）主要条件：①活动性炎症，炎症细胞的浸润；②薄纤维帽与大脂质核心；③斑块破裂，血栓形成；④纤维帽破裂，溃疡形成；⑤重度血管狭窄（狭窄

＞70％）。

（2）次要条件：①斑块表面点片状钙化性结节；②脂质斑块（低回声为主）；③斑块内出血（低至无回声）；④血管内皮细胞功能异常；⑤血管壁正性重构期。

5.斑块检测评估注意事项

（1）注意不同角度不同切面结合，对斑块进行连续性检测评估。

（2）注意检测仪器的调节，使斑块的声像图显示最清晰。

（3）注意斑块表面纤维帽结构的不连续性；对于不规则形斑块表面异常回声的鉴别、溃疡性斑块典型“火山口”征声像图的判断。

（三）颈动脉狭窄、闭塞的超声检测

1.颈内动脉狭窄评估标准 根据 2003年北美放射年会超声会议 16个相关专业委员会发布的标准，颈内动脉狭窄闭塞性病变程度分为四级：狭窄＜50%（轻度）；50%～69%（中度）；70%～99%（重度）；血管闭塞（表 10-2）。

表 10-2 颈内动脉狭窄诊断标准（北美放射年会，2003）

|狭窄/流速 |PSV/cm·s-1 |EDV/cm·s-1 |PSVICA/PSVCCA | |---|---|---|---|

|正常或＜50% |＜125 |＜40 |＜2.0 |

|50%～69% |125～＜230 |40～＜100 |2.0～＜4.0 |

|70%～99% |≥230 |≥100 |≥4.0 |

|闭塞 |无血流信号 |无血流信号 |无血流信号 |

（1）ICA狭窄＜50%（轻度狭窄）：通过二维灰阶显像显示斑块的形成，内径相对减小，CDFI血流充盈不全，但血流速度正常或相对升高（与对侧比较），通常 PSV＜125cm/s，EDV＜40cm/s，血流频谱正常。

（2）50%～69%狭窄（中度狭窄）：血流速度相对升高，PSV为 125～＜230cm/s，EDV为 40～＜100cm/s，狭窄远段血流速度正常或相对减低，但狭窄段与狭窄以远段流速比值或狭窄段与狭窄以近段流速比值＞2.0但＜4.0，狭窄远段无典型低阻性血流动力学改变。

（3）70%～99%狭窄（重度狭窄）：狭窄段流速 PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0或 PSVICA/PSVCCA≥4.0。狭窄以近段动脉 RI值升高，狭窄以远段动脉 RI值明显减低，血流频谱呈低阻力性改变。

另外，表 10-3列出了首都医科大学宣武医院发表的颈内动脉狭窄的诊断标

准，供诊断参考。

表 10-3 颈内动脉狭窄诊断标准(首都医科大学宣武医院，2006年）

|狭窄/流速 |PSV/cm·s-1 |EDV/cm·s-1 |PSVICA/PSVdis | |---|---|---|---|

|＜50% |＜155 |＜60 |＜1.6 |

|50%～69% |155～＜220 |60～＜100 |1.6～＜3.5 |

|70%～99% |≥220 |≥100 |≥3.5 |

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注：PSVICA/PSVdist为狭窄处与狭窄以远段 PSV比值。

2.颈内动脉闭塞的超声检测 颈内动脉管腔内充填均质或不均质回声（斑块或血栓），CDFI或能量多普勒超声显像无血流信号。根据闭塞的类型分为两类。

（1）完全闭塞：彩色血流显像模式下，单纯 ICA颅外段、CCA或 CCA并 ICA颅外段从近段至远段均无血流信号。

（2）次全闭塞：ICA颅外段超声可视范围内的血管腔内充填异常回声，CDFI显示血流充盈呈“细线征”。多普勒频谱呈现收缩期单峰型或低流速高阻力型特征。

（3）远段闭塞：闭塞病变位于颅内段，需要根据颈内动脉血流频谱特征改变进行初步判断。当血流频谱出现舒张期血流信号消失、单纯收缩期低速血流频谱、呈“单峰型”改变者，应考虑为 ICA于眼动脉分支前段闭塞；若舒张期血流存在，但出现低流速高阻力型血流频谱特征者，应考虑为 ICA于眼动脉分支以远段闭塞。

3.颈总动脉狭窄、闭塞的超声检测

（1）颈总动脉狭窄：根据 CCA狭窄的位置，可以分为近段狭窄(起始端至甲状腺下极水平）、中段狭窄(甲状腺上-下极之间段）、远段狭窄(甲状腺上极-分叉水平段）。CCA狭窄＜50%或 50%～69%狭窄者，对于远端脑血流灌注无明显影响。但是，当 CCA狭窄≥70%时，不同节段的 CCA狭窄产生的血流动力学变化存在一定的差异性。

1）近段 CCA狭窄≥70%：狭窄段 PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。CCA狭窄以远段（中段、远段）、ICA与 ECA流速减低，血流频谱均呈低阻力性改变。

若近段 CCA狭窄进展缓慢，可以检测到 ECA与 ICA血流方向不一致，ECA向

ICA逆向供血征（颅外 ICA与 ECA侧支循环形成）。

2）中段 CCA狭窄≥70%：狭窄段 PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以近段（近段）流速减低，以 EDV减低明显，CCA的 RI值升高。狭窄以远段（CCA远段）的 PSV与 EDV均减低，以 PSV为著，形成低阻力性血流频谱，RI值低于健侧。

3）远段 CCA狭窄≥70%：狭窄段 PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以远段 ECA与 ICA血流灌注明显减低。通常 CCA远段狭窄者可累及 ECA及 ICA，CCA与 ICA、ECA同时存在重度狭窄病变，检测中应注意鉴别。狭窄病变以远段 ICA与 ECA血流均呈现低流速低阻力性血流频谱改变。

（2）颈总动脉闭塞：CCA闭塞分为急性与慢性两种。前者往往累及 ICA 与 ECA，灰阶超声显示 CCA管腔内以低回声为主，后者以不均质回声为特征，CCA均无血流信号。但是，慢性 CCA闭塞者，可以检测到 ECA经颈动脉分叉处向 ICA逆向供血，ECA与 ICA的血流方向不一致，ECA血流方向逆转。

（四）椎动脉狭窄、闭塞的超声检测

根据正常 VA的解剖位置分颅外段和颅内段。颅外段椎动脉分类为颈段（V1段或起始段）、椎间隙段（V2段）、枕段（V3段）。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4段）。由于椎动脉在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉 V1段检测难度较大，应选择线阵与凸阵探头联合检测。

1.椎动脉狭窄 由于椎动脉狭窄的超声评价目前尚缺乏统一的国际标准。本文介绍 2009年首都医科大学宣武医院发表于 American journal of roentgenology（2009）的诊断标准（表 10-4）。

表 10-4 椎动脉狭窄血流参数标准（首都医科大学宣武医院，2009年）

|狭窄程度 |PSV/cm·s-1 |EDV/cm·s-1 |PSVOR/PSVIV | |---|---|---|---|

|＜50%（轻度） |＞85～＜140 |＞27～＜35 |＞1.3～＜2.1 |

|50%～69%（中度） |140～＜220 |35～＜50 |2.1～＜4.0 |

|70%～99%（重度） |≥220 |≥50 |≥4.0 |

注：PSVOR为起始段、V1段；PSVIV为椎间隙段、V2段。

椎动脉不同位置的狭窄，灰阶超声显示基本相同，管腔内异常回声导致内径

的减小。但是，CDFI血流动力学改变不同，特别是重度狭窄病变。

（1）椎动脉起始段（V1段）70%～99%狭窄：狭窄段（PSVOR）PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s。狭窄以远段（PSVIV）（V2～V3段）血流速度明显减低，

PSVOR/PSVIV≥4.0，出现低阻力性血流频谱改变，这是与中度狭窄（50%～69%）鉴别的重要特征。

（2）椎间隙段（V2段）70%～99%狭窄：狭窄段 PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s。

狭窄以远段（V3段）血流速度明显减低，出现低阻力性血流频谱特征。狭窄以近段（V1段）流速相对减低，血流频谱出现相对高阻力性特征改变。

（3）枕段（V3段）70%～99%狭窄：狭窄段 PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s狭窄以近段（V1～V2段）流速相对减低，血流频谱出现高阻力性改变。狭窄以远段（V4段）流速减低，伴低阻力性血流频谱特征性改变。

2.椎动脉闭塞 椎动脉闭塞性病变的灰阶显像表现为管腔内异常回声充填，但是闭塞的节段不同，CDFI的血流影像特征不同。

（1）全程闭塞：椎动脉从 V1～V3段全程管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。

（2）V1段（起始端）闭塞：椎动脉 V1段管腔内充填均质或不均质回声，CDFI检测无血流信号。V2～V3段可检测到低速低阻力血流信号。沿椎动脉解剖走行可检测到侧支动脉经 VA的肌支向 V2段及其以远段椎动脉供血，多普勒频谱出现低阻力型改变。

当 V1段急性闭塞，V2段无侧支循环建立，但对侧椎动脉血流逆向供血时，患侧 V2～V3段出现低速单峰逆向（颅内向颅外）的血流信号，称为 VA-VA的“窃血征”。

（3）V4段（颅内段）闭塞：由于 V4段有小脑后下动脉分支，闭塞部位与分支密切相关。若闭塞于小脑后下动脉分支前，V1～V3段可检测到低速单峰型（无舒张期）血流信号。若闭塞于小脑后下动脉之后，则可检测到低速高阻力型（舒张期流速低平）血流信号。

（五）锁骨下动脉狭窄、闭塞的超声检测

锁骨下动脉狭窄（≥50%）或闭塞患者的临床表现有：双上肢动脉血压与桡动脉搏动的不对称性。患侧上肢间断性、短暂性无力表现，由于病变程度不同，

血流动力学改变特征不同。

1.锁骨下动脉狭窄检测 锁骨下动脉狭窄的灰阶显像显示，病变处管腔内探及异常回声。由于国内外 SA狭窄的超声评价尚无统一标准，既往临床评估锁骨下动脉狭窄程度通常根据 SA窃血类型分级评估。在此，我们介绍 2011年首都医科大学宣武医院在 Ultrasound in Med & Biol发表的 SA重度狭窄（70%～99%）的超声评估标准，供大家参考（表 10-5）。

（1）狭窄＜50%（轻度）：病变 SA内径减小＜50%，血流速度正常或稍高于健侧，血流频谱形态正常（三相或四相波）。

（2）50%～69%狭窄（中度）：SA狭窄段的血流速度升高，血流频谱异常（二相波），患侧 VA流速尚正常，但血流频谱表现为收缩期达峰时间相对延长。

当合并同侧VA狭窄或生理性发育纤细者，患侧VA血流频谱于收缩期出现“切迹”征（隐匿型窃血）。

（3）70%～99%狭窄（重度）：SA狭窄段 PSV≥343cm/s，EDV≥60cm/s，狭窄段与狭窄远段 SA的流速比值≥4.0，血流频谱异常，舒张期与收缩期同相（均在基线上方），频窗消失。患侧 VA出现典型的“振荡形”血流频谱，称之为 SA部分型窃血。当狭窄≥90%时，窃血程度加重，患侧 VA收缩期血流方向完全性逆转，舒张期血流信号尚存在，但接近基线水平或消失，称之为完全型窃血。

表 10-5 锁骨下动脉重度狭窄标准（首都医科大学宣武医院，2011年）

|狭窄程度 |PSV/cm·s-1 |EDV/cm·s-1 |PSVOR/PSVdis | |---|---|---|---|

|70%～99% |≥343 |≥60 |≥4.0 |

|注：PSVOR为狭窄段，PSVdis为狭窄远段。 |注：PSVOR为狭窄段，PSVdis为狭窄远段。 |注：PSVOR为狭窄段，PSVdis为狭窄远段。 |注：PSVOR为狭窄段，PSVdis为狭窄远段。 |

2.锁骨下动脉闭塞检测 SA闭塞者，动脉管腔内充填异常回声，CDFI检测无血流信号。由于 SA病变与 VA分支解剖位置的关系，VA血流动力学变化不同。

（1）SA闭塞位于 VA分支以近段：SA闭塞于 VA分支以近段，患侧 VA血流方向完全逆转（与同侧 CCA方向相反，从颅内向颅外），血流从颅内向颅外流动，为典型 SA窃血征（完全型）。

（2）SA闭塞于 VA分支以远段：检测到患侧 VA的血流动力学参数、血流方向正常。临床检测发现患侧上肢动脉血压低于健侧（相差 20mmHg以上），

患者无锁骨下动脉窃血的症状与体征。

3.锁骨下动脉窃血检测 正常 VA的血流方向与同侧 CCA是一致的。当 SA出现严重狭窄或闭塞时，患侧上肢动脉和 VA的血供受阻，血流灌注来源于健侧 VA，经患侧 VA逆向供应患侧 SA，即锁骨下动脉窃血。

（1）锁骨下动脉窃血类型：①隐匿型窃血（Ⅰ级窃血）：患侧 VA血流频谱显示收缩期“切迹”征；②部分型窃血（Ⅱ级窃血）：患侧 VA收缩期血流方向逆转，舒张期血流方向正常，呈现双向“振荡型”血流频谱特征；③完全型窃血（Ⅲ级）：患侧 VA收缩期血流方向完成逆转，与同侧 CCA血流方向完全相反。

（2）锁骨下动脉窃血评估注意事项：①典型 SA窃血征是单纯一侧 SA病变的客观体现；②存在双侧 SA病变时，SA窃血程度并非与 SA的狭窄程度一致；③单侧 SA病变合并同侧或对侧或双侧 VA重度狭窄或闭塞性病变时，SA窃血程度与 SA病变程度存在不一致性，会出现窃血程度减轻的现象。

（六）无名动脉狭窄、闭塞的超声检测

无名动脉（INA）重度狭窄或闭塞直接影响右侧 CCA、ICA、ECA、SA及 VA的供血。

（1）二维灰阶成像检测：灰阶显像检测到 INA管腔内异常回声。血管狭窄程度＜70%者，通常不会影响远段动脉血流灌注。当血管狭窄程度≥70%时，狭窄段血流速度相对升高，狭窄远段动脉血流速度减低。当血管腔内充填斑块或血栓导致血管闭塞时，血流信号消失。

（2）血流动力学检测评估特征：INA重度狭窄可导致①患侧 CCA、SA、ICA、ECA、VA血流速度减低，血流频谱异常，呈低阻力性特征；②患侧 CCA、SA、ICA、ECA的 RI值低于对侧；③患侧 VA血流方向部分逆转（INA重度狭窄）或完全逆转（无名动脉闭塞）；④不同 SA程度窃血形成与双侧 VA、双侧 SA病变相关。

（七）颈部动脉超声检测报告的内容和要求

1.超声检测结果描述 常规检测描述应包括：①双侧同名动脉内径的对称性、IMT、血流速度对称性；②动脉粥样硬化斑块的位置、大小[长（mm)×厚（mm）]、数量≥2/个体（多发斑块）、声波特征（均质与不均质回声）；③狭窄内径的测量（残余内径与原始内径）、狭窄段最高流速与狭窄远段流速测定；④侧支循环

评估（ICA-ECA、VA与 ECA或甲状颈干、甲状腺下动脉之间的侧支等）。

2.超声诊断提示 基本内容包括：定位、定性、定量（狭窄程度）、病变诊断结论，不应拷贝超声检测描述。

3.典型报告示例

（1）正常颈部动脉超声检测报告

1）超声所见描述

A.双侧颈总动脉内径对称，内-中膜厚度正常，管腔内未探及异常回声，血流速度正常。

B.双侧颈内动脉内径对称，管腔内未探及异常回声，血流速度正常。

C.双侧椎动脉内径对称，血流速度正常。

D.双侧颈外动脉血流速度正常。

E.双侧锁骨下动脉血流速度正常。

2）超声诊断提示：颈部动脉超声未见明显异常。

（2）颈内动脉狭窄超声报告

A.双侧颈总动脉内径基本对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧远段前外侧壁探及 mm× mm不规则以 回声为主的不规则（或规则）不均质回声（以 回声为主）斑块，血流速度 cm/s。

B.双侧颈内动脉内径不对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧颈动脉球部前外侧壁与后内侧壁分别探及 mm× mm和 mm× mm不规则不均质回声斑块，致管腔内径减小，残余内径 mm，原始内径 mm，CDFI血流成像显示狭窄段血流成像出现“五彩混叠”征。狭窄段流速升高 cm/s，狭窄远段流速明显减低 cm/s，远段的血流频谱呈低流速低搏动性改变。左侧颈内动脉内径、血流速度及频谱形态未见明显异常。

C.双侧颈外动脉血流速度不对称，右侧相对升高（代偿性）。

D.双侧椎动脉内径对称，各段流速正常。

E.无名动脉及双侧锁骨下动脉流速未见异常。

2）超声诊断提示

A.双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发）。

B.右侧颈内动脉狭窄（70%～99%）。

三、颅内动脉超声检测

（一）颅内动脉常规检测方法

经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）与经颅彩色多普勒超声

（transcranial color-coded doppler，TCCD）是检测颅内动脉狭窄闭塞性病变的重要方法。TCD是单纯多普勒超声，以血流频谱为基础分析血流动力学。TCCD是通过彩色血流成像评估颅内动脉的血流充盈及血流动力学参数变化。但是，TCCD受颅骨的透声性影响，检测成功率相对低于 TCD，将 TCD与 TCCD联合应用可以明显提高颅内动脉病变的检出率。

1.检测前准备

（1）记录病史与相关危险因素：TCD、TCCD检测前一般不需要特殊准备，但要告知受检者（上午检测者）应注意正常进餐适量饮水，以减少血液黏度升高导致脑动脉血流速度减低，影响检测结果的准确性。

（2）病史采集：检测前应询问患者相关病史、危险因素及既往相关诊疗信息。

（3）诊疗经过：既往是否接受过此项检测、相关检测及诊疗结果等。

（4）相关危险因素：记录高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟、脑卒中或 TIA等病史及相关危险因素的时程及用药控制情况等。

（5）临床表现：脑血管病相关的症状及体征。

（6）相关影像学检查结果：如 CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像资料与报告。

（7）既往血运重建治疗经过：是否进行过支架介入、颈动脉内膜切除术治疗，以及治疗的时间和相关用药。

2.颅内动脉常规检测

TCD与 TCCD对于颅内动脉的检测部位（声窗）包括以下几项。

（1）颞窗（前、中、后窗）：通过颞窗可以检测大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）和颈内动脉末段（terminal of internal carotid artery，TICA）；评估前交通动脉（anterior communication artery，ACoA）与后交通动脉（posterior communication artery，PCoA）。

（2）眼窗：探头置于闭合的眼睑上，TCD声波发射功率降至 5%～10%，TCCD检测前应降低超声机械指数（mechanical index，MI）至＜0.6和热敏指数（thermal index，TI）至＜0.4。通过眼窗检测眼动脉(ophthalmic artery，OA)、颈内动脉虹吸部（carotid siphon，CS），包括海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2段）。选择 TCCD经颞窗检测 CS。颞窗不透声或透声不良时可通过眼窗交叉检测对侧 ACA、MCA和 TICA。

（3）枕窗：声束通过枕骨大孔检测双侧椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。

3.颅内动脉检测鉴别 在颞窗及枕窗透声良好的情况下，TCCD检测可以清晰地显示颅底动脉典型大脑动脉环及椎基底动脉 Y字形血流的影像学特征，并在 CDFI模式下易于获取颅内动脉血流动力学参数。但是，TCCD不能取代 TCD，特别是颞骨嶙部较厚，透声较差的患者，TCD可以获得满意的血流频谱。

（1）颅内动脉 TCD检测与鉴别

1）大脑中动脉（MCA）：经颞窗检测，深度 45～65mm（与患者双顶径相关），血流方向朝向探头（正向血流）。压迫同侧 CCA时，血流速度明显减低,可以证实MCA检测的准确性。

2）颈内动脉终末段（TICA）：沿MCA主干连续加深检测，深度在 60～70mm（与患者双顶径相关），将声束略向水平方向调整，出现双向血流信号时；正向血流频谱为 TICA。压迫同侧 CCA时，TICA血流信号消失并出现短暂尖小的负向血流信号，可以进一步证实 TICA检测的准确性。

3）大脑前动脉（ACA）：在 TICA检测深度 60～75mm出现的负向血流信号即为 ACA。颞窗透声不良或不透声者,可通过眼窗交叉检测 ACA。压迫同侧 CCA时，ACA血流方向逆转，可以证实 ACA检测的准确性，同时可证实 ACoA的存在。

4）大脑后动脉（PCA）：经颞窗检测深度为 55～70mm，以MCA/ACA分叉处出现的双向血流信号为参考，将声束向枕部调整，在MCA/ACA血流信号消失后出现的相对低流速、音频低于同侧MCA的血流频谱即为 PCA。压迫同侧 CCA时，PCA血流信号不变，证实检测 PCA的准确性，同时证实同侧 PCoA不存在，PCA血供单纯来源于椎基底动脉系统。压迫同侧 CCA时，PCA血流速度

升高，证实同侧 PCoA存在，PCA血供来源于椎基底动脉系统；压迫同侧 CCA时，PCA血流消失，证实 PCA血供来源于同侧颈内动脉系统。

5）眼动脉（OA）：经眼窗检测。探头发射功率降至 5%～10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜 10°～15°，检测深度为 40～50mm，血流频谱为正向，PI值＞1.10。压迫同侧 CCA时，OA血流消失。

6）颈内动脉虹吸部（CS）：经眼窗首先获得 OA血流信号，增加检测深度 60～75mm，声束向内下或内上，分别检测海绵窦段（C4段，正向血流）、膝部（C3段，双向血流）、床突上段（C2段，为负向血流）。

7）椎动脉（VA）、小脑下后动脉（PICA）和基底动脉（BA）：取坐位、侧卧位或俯卧位，探头放置在枕骨大孔或旁枕骨大孔，检测深度 55～90mm，通过调整检测角度，分别获得左右侧 VA(负向)及 PICA(正向)血流频谱。沿 VA血流信号逐渐增加检测深度，在 80～110mm出现负向、相对 VA升高的血流信号为 BA。

（2）颅内动脉 TCCD检测与鉴别

1）二维灰阶显像：经双侧颞窗沿冠状切面与轴位调整检测角度显示清晰的脑中线结构及蝴蝶形低回声-丘脑水平成像，或呈心形的中脑结构特征。双侧脑实质结构显示清晰者为颞窗透声良好。

2）CDFI显像：在清晰的二维显像基础上，增加 CDFI检测模式，调整声束方向，获得颅底动脉血流充盈显像，尽可能显示完整的大脑动脉环血流成像。常规大脑动脉环结构的显示可采用 CDFI模式，也可采用能量多普勒模式。

3）脉冲多普勒超声（PW）：在 CDFI模式引导下，检测颅内动脉血流动力学参数，获得相关动脉的 PSV、EDV、PI值及检测深度。

4.颅内动脉血流动力学参数检测 TCD或 TCCD对脑动脉血流动力学参数检测主要包括以下几项。

（1）检测深度：双侧半球同名动脉检测的深度基本对称。

（2）血流速度：计量单位是 cm/s，包括收缩期峰值流速（PSV）、平均血流速度（MV）、舒张期末流速（EDV）。TCD与 TCCD血流速度正常参考标准见表 10-6。其中MV可以是检测仪自动计算，也可以用公式计算：MV=

（PSV-EDV）/3+EDV。

（3）血流方向：血流朝向探头为正向，血流背离探头为负向。当多普勒取样门位于动脉分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流。

（4）血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI）：PI和 RI是评价颅内动脉血管阻力的指标，其计算公式为 PI=（PSV－EDV）/MV，RI=（PSV－EDV）/PSV；常规 TCD或 TCCD检测分析以 PI指数更为准确，正常颅内动脉的 PI值为 0.65～

1.10。

5.TCD与 TCCD操作注意事项

（1）根据患者头围大小调整检测深度和探头声束方向。

（2）动脉血流信号的连续性是观察血流动力学变化的重要因素。

（3）颅内动脉的解剖位置关系是评估动脉血流动力学的基础。

（4）检测动脉血流方向的改变是评价侧支循环建立的重要依据。

（5）比较双侧半球同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。

（6）正确应用 CCA压迫试验，鉴别检测动脉与侧支循环建立途径。

（7）注意不同生理因素对脑血流速度的影响。

（8）注意眼窗检测功率的限制与安全性。

表 10-6 颅内动脉 TCD检测正常值（Aaslid，1982）

|检测动脉 |声窗 |深度/mm |血流方向 |平均血流速度/cm·s- | |---|---|---|---|---|

|MCA |颞窗 |30～60 |正向 |55±12 |

|ACA |颞窗 |60～85 |负向 |50±11 |

|PCA |颞窗 |60～70 |正向、负向 |40±10 |

|TICA |颞窗 |55～65 |正向 |39±09 |

|CS |眼窗 |60～80 |正向、双向、负向 |45±15 |

|OA |眼窗 |40～60 |正向 |20±10 |

|VA |枕窗 |60～80 |负向 |38±10 |

|BA |枕窗 |80～110 |负向 |41±10 |

根据脑卒中发病的原因主要分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中的发生率占 70%～80%，还有少部分（5%左右）患者是混合性脑卒中(缺血性脑卒中与出血性脑卒中共存)。颅内动脉狭窄闭塞性病变是导致缺血

（二）颅内外动脉狭窄闭塞性病变的TCD、TCCD检测

性脑卒中的主要原因，TCD或 TCCD主要针对缺血性脑卒中的血管源性病变进行初步筛查，对于出血性脑卒中的检测主要针对蛛网膜下腔出血后血管痉挛的动态监测，预测血管痉挛导致的迟发性缺血性神经功能障碍。

1.颅内动脉狭窄血流动力学评估

（1）血流充盈成像异常：TCCD检测显示狭窄动脉血流呈节段性充盈不全，出现典型“束腰征”。狭窄以远段管腔内出现“五彩镶嵌”的紊乱血流显像。

（2）血流速度异常：狭窄动脉内径减小≥50%但＜70%时，无论 TCD或 TCCD均可以检测到血流速度的节段性升高，但狭窄近段流速可正常或相对减低，狭窄远段流速减低不明显。狭窄段/狭窄远段流速比值＜3.0。当血管内径减小≥70%时，狭窄段流速明显升高，狭窄远段血流速度明显减低，狭窄段/狭窄远段流速比值≥3.0。相邻供血动脉的血流速度出现代偿性升高。

（3）血流频谱异常：TCD或 TCCD检测血流频谱形态的变化随血管内径的减小程度而改变。当狭窄程度≥50%但＜70%时，可出现涡流血流信号。当狭窄程度≥70%时，可检测到湍流血流信号，频谱内部分布“索条状”对称性高频信号。

（4）血流音频异常：随狭窄程度增加，血流音频出现粗糙或“乐性”或“机械样”血流音频。血流音频的变化与血管内径减小程度相关。

（5）血管搏动指数异常：正常颅内动脉的 PI值为 0.65～1.10。非重度血管狭窄者，PI值无明显异常。当狭窄程度达到重度时，狭窄近段、狭窄段及狭窄远段的 PI值出现不对称性改变，狭窄以远段 PI值明显减低。

2.颅内动脉重度狭窄评估 大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）重度狭窄是缺血性脑卒中常见的原因，TCD或 TCCD检测可以早期发现病变的部位与程度，减少缺血性脑卒中的发病率。

（1）大脑中动脉（MCA）狭窄：MCA狭窄的诊断包括MCA主干（M1段）及M1～M2分支水平，通过血流速度将狭窄程度分为轻度、中度和重度。表 10-7是 2010年首都医科大学宣武医院以 DSA为金标准评估MCA狭窄诊断标准。

表 10-7 大脑中动脉狭窄诊断标准（首都医科大学宣武医院，2010年）

狭窄分类

PSV/cm·s-1 MV/cm·s-1 PSV1/PSV2

轻度（＜50%）

140～＜180 90～＜120 —

中度（50%～69%） 180～＜220 120～＜140 2.0～＜3.0

重度（70%～99%） ≥220

≥140

≥3.0

注：PSV1/PSV2为狭窄段峰值流速与狭窄远段峰值流速比值。

当MCA重度狭窄时，除狭窄段血流速度升高外，狭窄远段流速减低，相邻 ACA与 PCA血流速度也升高（血流代偿征）。TCCD通过 CDFI模式可以观察到狭窄段血管腔血流充盈不全，出现典型“束腰征”。

（2）椎动脉（VA）狭窄：VA狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。表 10-8是宣武医院发表的标准，供参考。针对重度 VA狭窄的诊断规范是综合评估原则：①血流速度节段性升高，狭窄段高流速，狭窄以远段流速明显减低，两者比值＞

4.0；②狭窄以远段的血流频谱异常，收缩期达峰时间延迟；③狭窄以近段动脉 PI值升高，狭窄以远段动脉的 PI值明显低于对侧 VA；④狭窄段音频异常；⑤双侧 VA重度狭窄者，其汇合以远处 BA 及 PCA（后循环供血者）流速、PI值明显降低。

表 10-8 椎动脉(V4段)狭窄诊断标准（首都医科大学宣武医院，2015年）

|狭窄分类 |PSV/cm·s-1 |MV/cm·s-1 | |---|---|---|

|轻度（＜50%） |110～＜145 |65～＜85 |

|中度（50%～69%） |145～＜190 |85～＜115 |

|重度（70%～99%） |≥190 |≥115 |

|（3）基底动脉（BA）狭窄：BA狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。表 |（3）基底动脉（BA）狭窄：BA狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。表 |（3）基底动脉（BA）狭窄：BA狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。表 |

10-9是宣武医院发表的标准，供参考。针对重度 BA狭窄的诊断规范仍然是综合评估原则：①血流速度节段性升高，狭窄段高流速，狭窄以远段流速明显减低，两者比值＞4.0；②狭窄以远段血流频谱异常，收缩期达峰时间延迟；③狭窄以近段椎动脉 PI值升高，狭窄以远段大脑后动脉的 PI值明显减低；④狭窄段音频异常。

表 10-9 基底动脉狭窄诊断标准（首都医科大学宣武医院，2018年）

|狭窄分类 |PSV/cm·s-1 |MV/cm·s-1 |PSV1/PSV2 | |---|---|---|---|

|轻度（＜50%） |110～＜150 |70～＜90 |1.5～＜2.0 |

|中度（50%～69%） |150～＜210 |90～＜120 |2.0～＜3.0 |

|重度（70%～99%） |≥210 |≥120 |≥3.0 |

|注：PSV1/PSV2为基底动脉狭窄段流速与颅内段椎动脉 PSV比值。 |注：PSV1/PSV2为基底动脉狭窄段流速与颅内段椎动脉 PSV比值。 |注：PSV1/PSV2为基底动脉狭窄段流速与颅内段椎动脉 PSV比值。 |注：PSV1/PSV2为基底动脉狭窄段流速与颅内段椎动脉 PSV比值。 |

3.颅内动脉闭塞评估

（1）大脑中动脉（MCA）闭塞：MCA闭塞可以分类为急性闭塞与慢性闭

塞。

1）MCA急性闭塞：TCD检测沿MCA主干至远段M2段分支水平无血流信号，TCCD显示无血流成像，相邻动脉 ACA与 PCA显像正常。

2）MCA慢性闭塞：TCD沿MCA主干检测到不连续的、不同方向的低流速、低搏动性血流频谱。TCCD检测无MCA主干血流显像，于MCA供血区域出现多支低速动脉血流信号。病变同侧 ACA和/或 PCA血流充盈良好，血流速度代偿性增快（与健侧比较）。

（2）椎动脉（VA）闭塞：患侧 VA血流信号消失，健侧 VA血流速度明显升高（代偿），BA流速与健侧 VA流速一致。但是，对于 VA闭塞病变的诊断应结合颈动脉超声及 TCCD检测综合判断，避免误诊或漏诊。

双侧椎动脉慢性闭塞性病变应通过TCCD与颈动脉超声联合评估（单纯TCD不能诊断评估），并注意颅内外侧支动脉供血征。

（3）基底动脉（BA）闭塞：TCCD或 TCD通常不作为 BA急性闭塞患者常规的评估手段。对于 BA慢性闭塞性病变的检测主要是初步确定闭塞的位置及 VA和 PCA血流动力学变化的评估：①BA闭塞病变以远段的 PCA血流方向异常；②PCoA开放，血流经 PCA逆向 BA远段供血；③VA的血流速度相对减低，PI升高（与前循环动脉比较）；④TCCD检测无双侧 VA与 BA形成的典型 Y字形结构，或小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）与小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）之间侧支循环形成。

4.颅内-外动脉侧支循环检测 选择TCD或TCCD检测颅内-外动脉侧支循环的建立，是针对颅外段 ICA、CCA重度狭窄（70%～99%）和闭塞病变评估的重要内容，以下为规范化评估颅内外侧支循环开放的标准。

（1）前交通动脉（ACoA）开放：患侧半球MCA、ACA流速与 PI减低，健侧 ACA流速相对升高；双侧 ACA血流方向不一致，患侧 ACA血流方向逆转；压迫健侧 CCA时患侧MCA、ACA流速均减低。

（2）后交通动脉（PCoA）开放：患侧 PCA流速升高，PI值高于同侧MCA、ACA但低于对侧 PCA。若在 ACoA开放的条件下压迫健侧 CCA时，患侧 PCA

相对升高。若无 ACoA开放的情况下，上述压迫试验无效。若 ACoA开放，但同侧颈内-外动脉侧支开放者，压迫同侧 CCA时，PCA血流相对升高。

（3）颈内-外动脉侧支开放：患侧 OA血流速度减低、正常或升高均有可能，但血流方向逆转（负向或双向），PI值低于对侧。

5.锁骨下动脉窃血 TCD与 TCCD对锁骨下动脉窃血的评估，是针对 SA狭窄或闭塞病变导致的 VA血流动力学异常的检测，以下为其主要的血流动力学异常。

（1）双侧 VA血流速度不对称，患侧流速低于健侧。

（2）健侧 VA血流速度相对升高（代偿），BA血流速度与健侧 VA血流速度一致。

（3）患侧上肢动脉血流速度及血管搏动性减低，无典型周围动脉血流频谱特征。

（4）锁骨下动脉窃血分类：①隐匿型：患侧椎动脉血流频谱显示收缩期“切迹”；②部分型：患侧 VA血流方向部分逆转，收缩期与舒张期血流方向相反，呈现双向“振荡型”血流频谱；③完全型：患侧 VA血流方向完全逆转，呈现单向性血流频谱。

锁骨下动脉窃血的相关分析注意事项请参照锁骨下动脉狭窄超声检测相关内容。

（三）TCD、TCCD检测报告的基本内容和要求

TCD检测报告的基本内容包括前后循环同名动脉的血流速度、血流频谱、血管搏动指数、血流音频的对比分析，对于血管狭窄性病变的诊断应进行狭窄程度的分级，对于颅外段 ICA、CCA重度狭窄或闭塞性病变的检测评估应提示侧支循环建立的类型。

TCCD检测报告的内容包括大脑半球大脑动脉环结构的完整性、血流充盈与血管分布走向，血流方向性。后循环 VA-BA典型 Y字形结构特征、血管狭窄或闭塞病变的血流成像特征描述等。

1.正常颅内动脉 TCD、TCCD检测报告

（1）检测结果描述

1）TCCD检测显示大脑动脉环成像完整，血流充盈正常。

推荐意见与 GRADE 证据分级

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