专家共识丨妇科单孔腹腔镜手术（含vNOTES）专家共识（2025版）
一
命名及解释 在2016年“专家意见”中，确定将该手术方式称为“单孔腹腔镜手术”，英文表述“laparoendoscopic single site surgery”，英文缩写为“LESS”。 原则上只要是满足单孔道多通路的手术，均可称为LESS，包含了经脐或脐外（umbilical or extra-umbilical）等手术入路，传统腹腔镜、机器人手术系统辅助（laparoscopic or robot-assisted）等手术方式，腹腔内或腹膜后（peritoneal or retroperitoneal）等手术路径等内容。 在妇科领域内，多数LESS手术采用经脐入路，故中文可称为“经脐单孔腹腔镜手术”，英文表述为“transumbilical laparoendoscopic single site surgery（TU-LESS）”。 “经阴道自然孔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）”除了创伤小和疼痛轻以外，与TU-LESS相比，体表无瘢痕。与其他入路的NOTES手术相比，女性阴道易于消毒，离体表近，切开前穹隆或后穹隆即可以直接进入盆腹腔，且易于关闭，被认为是实施NOTES手术较安全可行的入路。 “经既往切口单孔腹腔镜手术（trans-scar laparoendoscopic single site surgery，TS-LESS）”入路实施手术，并不增加新的体表切口和瘢痕，但相对实施不多。R-LESS逐渐应用于临床，目前R-LESS多经脐部入路，妇科医师已在尝试经阴道及远程R-LESS手术。
二
LESS的适应证 LESS的适应证与传统腹腔镜的手术适应证相同；只是受到目前技术的限制，LESS的适应证应该更加严格，包括：（1）附件手术；（2）子宫病灶切除手术；（3）子宫全切除术；（4）盆腔粘连分解术；（5）生殖道畸形手术；（6）盆底重建手术，如：高位宫骶韧带悬吊术、阴道骶骨固定术等；（7）早期妇科恶性肿瘤手术等。单孔切口具有类似小切口的优势，便于取出标本，减少肿瘤播散、种植。对于妊娠期的附件包块，采用开放式经脐入路进入腹腔较盲穿更安全，同时可以利用小切口体外操作的优势减少CO2气腹对母儿造成的不良影响。 但是，本共识的技术协作组专家仍建议LESS手术适应证应遵循以下原则：（1）现阶段良性疾病是各种类型的LESS的主要适应证；（2）有条件的单位和有相应资质的医师，可以实施临床分期早的妇科恶性肿瘤的LESS手术治疗；（3）熟悉盆底重建手术的医师可以积极开展LESS盆底重建手术；（4）应积极探索R-LESS。
三
LESS的禁忌证 LESS的禁忌证与传统腹腔镜手术的禁忌证相同。绝对禁忌证包括：（1）晚期恶性肿瘤；（2）全身情况不能耐受麻醉；（3）怀疑恶性的巨大盆腔肿物；（4）凝血功能障碍；（5）腹腔严重感染；（6）入路困难，如：脐部畸形、阴道封闭、阴道严重粘连等。 相对禁忌证主要包括：严重的子宫内膜异位症、有多次腹部手术史、盆腔既往严重感染史等。无性生活史是vNOTES的相对禁忌。 手术医师需注意的是，无论采用何种手术方式，手术的目标和原则是不变的。手术是否能够在单孔腹腔镜下完成，既取决于手术医师的能力和技巧，也需要有合适的器械和光源设备。手术医师需要充分评估患者的病情、自身的能力和技巧，以及是否有适合的器械，以便选择最适合的手术方式。
四
LESS技术及设备 1. 入路切口的选择：LESS应该在已有的、成熟规范的传统腹腔镜手术术式的基础上进行。在妇科手术领域，经脐入路方式是最为常用的，经阴道入路方式是最具有妇科特色的入路方式，经既往手术切口入路对于切口附近的腹壁或盆腔病灶具有特定优势。 2. 入路平台：依照外科手术原理，LESS经脐切口的入路平台，大致可以归纳为3类：（1）使用传统腹腔镜经脐入路平台：依然使用传统腹腔镜的经脐的穿刺套管（trocar）通道，在腹腔镜中增加沿着主轴的侧槽通道，可以通过专用的手术操作器械，如分离钳、剪刀、单极电凝切器、输卵管套环器等，用来完成相对较简单的手术，此平台已广泛应用于输卵管绝育手术；（2）皮肤单一切口配合多个筋膜切口：此种平台方法的基本原理是，皮肤为单一切口，而通过此切口分别穿过筋膜插入多个5~10 mm的trocar进入腹腔，其优点是可以使用传统的trocar，不需要增加设备，缺点是各筋膜切口之间的“桥梁”被削减，可能导致筋膜力量减弱，也可能导致术中漏气，气腹形成不良；（3）LESS的专用入路平台：医疗商用设备厂商开发了多种LESS的专用入路平台，并获得了临床使用许可证，在临床上得以广泛应用；基本是通过单一入路平台有多个通道进入腹腔。 因阴道结构的特点，要求经阴道的入路平台，既要兼顾LESS的特点，同时需要做到有效支撑阴道壁使手术器械及镜头顺利进入和展开。经阴道入路平台需要充分保证阴道穹隆切口部位的气体密闭性，保证稳定气腹压力的形成和维持，目前已有vNOTES国产手术入路套装。 既往的单孔腹腔镜机器人手术系统以多臂为主，经过同一入路进入盆腹腔，机械臂互相干扰造成诸多不便，基于此点，国内外厂商也开发了多种针对R-LESS手术的机器人单孔腹腔镜系统，目前为止有3种主流构型的已获批上市的单孔手术机器人系统，参数见表1。 3. 光学系统：传统腹腔镜的光源和摄像系统均可用于LESS，目前常用的是10 mm 0°前视镜和30°前斜视镜镜头，可依据术者的经验进行选择。使用5 mm 30°超长镜头，可通过镜头的旋转调整视野角度，避免器械遮挡视野；一定程度可减少镜头与手术器械之间的相互干扰，增加了手术操作的稳定性。另外，也有多种可弯曲或可变角度及45°导光束接口镜头以及3D影像系统可供临床使用。 4. 手术器械及操作建议：传统腹腔镜的器械已能满足绝大多数LESS的手术操作，为解决器械之间、器械与镜头之间的平行进出以及操作“三角”缺失等问题，有腹腔镜器械被设计成弯曲器械、操作杆加长以及关节连动杆多自由度器械以利于手术操作。本共识建议：（1）利用入路平台多通道的特点，当术中遇到困难时，要及时转换到不同的通道进入器械，以便操作；（2）弯器械和直器械配合使用，以提高手术效率；（3）较大通道可以进入较粗大的手术器械，使牵拉和夹持更有力；（4）可使用智能能量器械，电凝、电切相结合的器械，可减少手术器械进出，增加操作稳定性，更便捷；（5）需要配备合适的举宫器，能够获得良好的子宫操纵，便于暴露手术操作部位。 5. LESS的缝合及打结：单孔腹腔镜下腔内缝合使用传统的器械缝合和打结难度较大，且耗时，但可以通过以下几种方法解决这个问题，（1）使用免打结的倒刺缝线；（2）使用预先滑结抽紧方法；（3）使用关节连动杆器械和直器械配合进行缝合、打结；（4）使用腔内带腕关节自动归位的持针器；（5）使用自动缝合器；（6）子宫全切除术后的阴道残端可经阴道进行缝合；（7）机器人手术系统。
五
LESS的难点及手术技能培训 1. LESS的难点和培训：（1）“筷子效应”：手术器械及光学系统的相互干扰是LESS的主要问题和难点，由于所有器械均由1个切口进入腹腔，使得在体外操作的手柄相互干扰，操纵杆在腹壁套管中拥挤牵绊，难以在腹腔内顺畅展开；（2）操作三角缺失：由于同轴操纵，违背了传统的三角分布原则，在一定程度上影响术者对深度和距离的判断，从而使得操作精准度下降；（3）直线视野（inline vision）：造成LESS画面立体感差，镜头在腹腔内外易与手术器械相互干扰，画面稳定性差。 与传统腹腔镜相比，LESS对于术者的技术水平和熟练程度要求较高，难度较大，要求术者要有良好的传统腹腔镜手术基础和镜下空间感。在选择患者时，更应该严格把握手术适应证和禁忌证；充分术前沟通，取得患者的充分配合。LESS的学习曲线较为特殊，既要求一定的传统腹腔镜手术基础，又需要长期、反复练习，增强手术技巧和熟练程度，以期取得更好的微创和美容效果。根据目前条件，建议经以下方式进行培训：（1）具备传统腹腔镜操作基础；（2）单孔腹腔镜模拟器体外训练；（3）通过动物实验进行LESS操作训练；（4）在有单孔腹腔镜操作经验医师的指导下逐步掌握LESS的操作技能。 2. vNOTES的难点及培训：与TU-LESS相比，vNOTES兼具传统腹腔镜和经阴道手术的特点：（1）较开腹及传统腹腔镜“倒置”的盆腔解剖影像，使得学习曲线更为特殊；（2）阴道手术操作空间相对狭小，限制了器械在腔内操作的范围；（3）阴道长度6~8 cm，使镜头与操作器械之间近似平行，加大了操作难度，对器械的要求更高。这些均要求术者同时具备传统腹腔镜、单孔腹腔镜以及经阴道手术的操作经验。 3. R-LESS的难点及培训：（1）主从随动离体操作与传统腹腔镜在床旁操作的感受不同；（2）术者使用手指、手腕及脚控操控机械臂实现手术操作，需要术者充分了解机器运动特点并对机器有良好的掌控。R-LESS培训的内容包括：（1）理论知识：包括腹腔镜机器人手术系统的基本结构及原理，以及基本故障的排除方法；（2）操作技能训练：包括机器的摆放和移动，切开组织进腹、装机、分离，操作台的控制等；（3）虚拟现实模拟手术训练：通过虚拟环境模拟手术操作，以相对较低的成本实现机器人手术操作的培训；（4）动物实验：真实程度最接近临床实际手术，是培训课程最重要的一部分。
六
结 语 LESS是微创手术的一种，现阶段已经可以完成大部分的妇科手术，在保证手术效果的情况下可取得美容和减轻疼痛、便于取出标本和实现无瘤的优势。掌握LESS的关键是要在传统腹腔镜手术的基础上，积累操作经验，使用特殊的手术器械；LESS的发展依赖于手术器械的进步和医师观念的改变。目前，国内外已有多中心前瞻性研究证实了LESS的效果。我们提倡有条件的单位积极开展高质量的临床研究，进一步评价LESS的安全性及有效性。R-LESS机械臂与控制台相分离的设计初衷是为了实现远程手术；随着我国通信技术的日渐成熟以及高速网络建设的日趋完善，让远程LESS手术及培训获得了技术上的保障，让临床广泛开展远程手术和教学培训在未来成为可能。 学术顾问：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、朱兰（中国医学科学院北京协和医院） 执笔专家：任常（中国医学科学院北京协和医院）、张俊吉（中国医学科学院北京协和医院）、孙大为（中国医学科学院北京协和医院） 参与本共识讨论与制定的专家（按照姓氏汉语拼音顺序排列）：陈继明（南京医科大学第三附属医院 常州市第二人民医院）、陈捷（福建省人民医院）、程文俊（江苏省人民医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、段华（首都医科大学附属北京妇产医院）、韩璐（大连市妇女儿童医疗中心集团）、郝敏（山西医科大学第二医院）、华克勤（复旦大学附属妇产科医院）、黄向华（河北医科大学第二医院）、纪妹（郑州大学第一附属医院）、康山（河北医科大学第四医院）、郎景和（中国医学科学院北京协和医院）、梁志清（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、林永红（成都市妇女儿童中心医院）、刘畅（兰州大学第一医院）、刘海元（中国医学科学院北京协和医院）、刘娟（广州医科大学附属第三医院）、刘青（甘肃省妇幼保健院）、卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院）、楼微华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、马彩玲（新疆医科大学第一附属医院）、孟元光（解放军总医院）、牛菊敏（沈阳市第四人民医院）、任常（中国医学科学院北京协和医院）、沈杨（东南大学附属中大医院）、孙大为（中国医学科学院北京协和医院）、孙静（上海市第一妇婴保健院）、汪利群（江西省妇幼保健院）、王世军（首都医科大学宣武医院）、王延洲（陆军军医大学西南医院）、王沂峰（南方医科大学珠江医院）、王永军（首都医科大学附属北京积水潭医院）、王玉东（上海交通大学附属国际和平妇幼保健院）、许天敏（吉林大学第二医院）、杨立（郑州大学第三附属医院）、杨清（中国医科大学附属盛京医院）、姚书忠（中山大学附属第一医院）、张国楠（电子科技大学附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院）、张俊吉（中国医学科学院北京协和医院）、张潍（空军军医大学西京医院）、张蔚（武汉大学中南医院）、张真（石家庄市第四医院）、张宗峰（哈尔滨医科大学附属第二医院）、赵仁峰（广西壮族自治区人民医院）、赵淑萍（青岛大学附属青岛妇女儿童医院）、郑莹（四川大学华西第二医院）、朱兰（中国医学科学院北京协和医院）、朱颖军（天津市中心妇产科医院）、訾聃（贵州省人民医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华妇产科杂志 编辑：沈平虎 初审：沈锡宾 终审：刘冰
引用 / 出处
中华医学期刊网. 专家共识丨妇科单孔腹腔镜手术（含vNOTES）专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.