2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读

指南心血管内科· 主动脉疾病 · 2024

一、外周动脉和主动脉疾病的筛查

新版指南对于外周动脉和主动脉疾病筛查的建议涉及高危人群的筛查、目标血管以及筛查手段等多个方面，考虑到筛查设备对目标血管的可及性，有关外周动脉和主动脉疾病筛查推荐与更新主要包括外周动脉、颈动脉以及主动脉疾病。

由于慢性外周动脉疾病患者的心血管风险升高［ 3 ］，早期诊断、预防和强化心血管风险因素控制至关重要，即使在无症状病例中也是如此。踝臂指数是65岁及以上的无症状个体的首选初筛检查，对于女性患者其临床意义更大。在糖尿病患者中，若静息踝臂指数正常，则应考虑测量趾臂指数［ 4 , 5 ］。在年龄>60岁、合并多个危险因素或已经存在严重冠心病、外周动脉疾病等多血管床疾病人群中，筛查颈动脉狭窄≥70%更具有成本效益［ 6 ］。

由于多普勒超声筛查能有效降低腹主动脉瘤高发人群（特别是65岁以上吸烟人群）动脉瘤破裂所致死亡率［ 7 ］，新版指南上调了采用多普勒超声筛查腹主动脉瘤的相关推荐等级。对于≥65岁既往有吸烟史的男性推荐采用多普勒超声筛查腹主动脉瘤以降低动脉瘤破裂导致的死亡风险（Ⅰ，A）；所有≥75岁的男性（无论是否有吸烟史），或合并当前吸烟史和（或）高血压的≥75女性可能会从筛查中获益（Ⅱb，C）；对于≥50岁的腹主动脉瘤患者的一级亲属进行多普勒超声筛查（Ⅰ，C）。对于已经确诊的腹主动脉瘤患者（男性动脉瘤直径40~49 mm，女性动脉瘤直径40~45 mm），新版指南也建议缩短多普勒超声的随访间隔，从既往指南推荐的每3年或每2年1次调整为1年1次（Ⅱa，B）。

胸主动脉瘤筛查的目标人群主要为主动脉的遗传和先天性疾病患者。

二、外周动脉和主动脉疾病的药物治疗

新版指南对外周动脉和主动脉疾病的药物治疗的新推荐包括降脂、抗栓以及降压治疗。

1.降脂治疗：基于强化降脂治疗在心血管死亡、心肌梗死、卒中以及提高步行距离方面的获益［ 8 ］，新版指南将动脉粥样硬化导致的外周动脉和主动脉疾病患者降脂治疗的目标值从旧版指南的1.8 mmol/L或下降幅度>50%（Ⅰ，C）调整为1.4 mmol/L和下降幅度>50%（Ⅰ，A），具体的降脂药物使用策略与冠心病的二级预防基本一致，新版指南也特别推荐强化他汀类药物治疗，因为其可能延缓腹主动脉瘤以及胸主动脉瘤扩张的速度，降低破裂的风险［ 9 , 10 ］（Ⅱb，B）。对于甘油三酯>1.5 mmol/L的高危外周动脉和主动脉疾病患者，在他汀类药物的基础上可加用二十碳五烯酸乙酯2.0 g/次，2次/d（Ⅱb，B）。外周动脉和主动脉疾病患者不推荐使用贝特类药物降脂治疗。

2.抗栓治疗：抗栓治疗对于心血管事件高风险、有症状的外周动脉和主动脉疾病患者至关重要，新版指南推荐采用OAC PAD评分评估患者出血风险［ 11 ］。利伐沙班2.5 mg/d+阿司匹林100 mg/d的抗栓方案适用于高缺血风险、非高出血风险的外周动脉疾病患者（Ⅱa，A），对于下肢血运重建后的非高出血风险的外周动脉疾病患者，也可采取上述抗栓治疗方案。如果没有禁忌证，糖尿病合并无症状外周动脉疾病患者可口服阿司匹林100 mg/d进行预防（Ⅱb，A）。

3.降压治疗：新版指南将外周动脉和主动脉疾病合并高血压患者的血压目标值从既往的<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下调至收缩压120~129 mmHg（Ⅰ，A），如果收缩压达标，舒张压仍≥80 mmHg，可考虑强化降压治疗，进一步降低心血管风险［ 12 ］。无论血压水平是多少，只要没有禁忌证，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）可用于所有的外周动脉疾病患者（Ⅱb，B）。

三、外周动脉和主动脉疾病的介入治疗

新版指南中有关外周动脉和主动脉疾病的介入治疗的更新推荐主要集中在外周动脉疾病、内脏动脉疾病以及主动脉疾病。腔内修复治疗技术的进步以及器械的研发进展为外科治疗高危风险患者提供了更多的选择。对于慢性外周动脉疾病，新版指南不建议对无症状患者进行血运重建治疗（Ⅲ，C），强调慢性外周动脉疾病患者在介入治疗前需接受3个月的优化药物治疗。对于肠系膜上动脉急性闭塞导致的肠系膜缺血患者，推荐急诊介入治疗而不是外科手术（Ⅰ，A）。

1.慢性肢体威胁性缺血：患者由于面临可能截肢的风险，应尽可能接受血运重建治疗，在具备适当技术和设备条件的医疗中心，血管腔内治疗应作为该类患者的一线治疗选择，尤其对于外科手术高风险或自体静脉血管不适用外科搭桥时，腔内治疗是优先选择［ 13 , 14 ］。在处理血管下游病变前，建议先解决病变近端的梗阻（Ⅰ，C）。

2.肾动脉狭窄：新版指南中动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄是介入治疗的主要对象，伴随高风险特征、尚存肾功能且解剖上适合是介入治疗的适应证。不建议对单侧肾动脉狭窄常规进行血运重建治疗（Ⅲ，A）。单侧肾动脉狭窄>70%的患者，优化药物治疗后可采取介入治疗，而对于双侧肾动脉狭窄70%者，可直接采取介入治疗。对于肌纤维发育不良导致的肾动脉狭窄，由此引起血压升高和（或）肾功能不全可先行球囊成形术，必要时支架补救（Ⅱa，B）。

3.主动脉疾病：近10年来主动脉疾病的腔内修复技术进展迅速［ 15 ］，新版指南提高了胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）技术的推荐等级，急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者急诊手术推荐TEVAR为一线治疗选择，推荐等级从Ⅱb C提高到Ⅰ B。新版指南对复杂型B型主动脉内膜下血肿以及穿透性溃疡也优先推荐采用TEVAR治疗（Ⅰ，A）。急性非复杂型Stanford B型主动脉夹层，如果存在主动脉并发症的高危特点，可在亚急性期（14~90 d）内进行TEVAR手术。慢性Stanford B型主动脉夹层形成胸腹主动脉瘤的患者进行TEVAR治疗时，可采取分支支架或开窗技术。

四、外周动脉和主动脉疾病的外科手术治疗

外周动脉和主动脉疾病的外科治疗主要用于升主动脉疾病、存在腔内介入治疗禁忌证、发生介入治疗并发症、外科手术低风险或面临需要外科紧急干预的情况。新版指南在包括急性A型主动脉夹层在内的升主动脉疾病方面建议较多。对于慢性Stanford B型主动脉夹层患者，当胸主动脉直径≥60 mm，如外科手术风险可接受应进行手术，当胸主动脉直径≥55 mm，如手术风险低可采取手术治疗。在三叶式主动脉瓣合并升主动脉扩张以及二叶式主动脉瓣合并升主动脉扩张方面，也有专门的推荐意见。

由于主动脉的外科手术难度大，需要多个团队合作完成，新版指南建议Stanford A型主动脉夹层患者应及时转诊至手术量大、经验丰富的医学中心治疗，提高患者的生存率［ 16 ］。除了主动脉根部广泛破坏、主动脉根部动脉瘤或已确诊遗传性主动脉疾病引起的Stanford A型主动脉夹层外，其他情况可考虑由经验丰富的外科医师采取保留瓣膜的根部修复手术，对于没有弓部内膜撕裂或弓部动脉瘤形成的Stanford A型主动脉夹层，建议进行半弓修复，而不是更广泛的全弓置换。如果合并主动脉弓部或降主动脉近端内膜撕裂，可采取在降主动脉近端置入支架的扩大主动脉修复策略（如冰冻象鼻技术），以减少晚期远端主动脉并发症的发生率［ 17 ］。

三叶式主动脉瓣合并升主动脉扩张患者的手术时机与是否需同时处理主动脉瓣疾病相关，如需进行三叶式主动脉瓣手术，则升主动脉直径≥45 mm时可选择同时更换，如不进行主动脉瓣手术，则可在主动脉直径≥50 mm时进行升主动脉置换，即使预测主动脉扩张的风险较低，在血管直径>52 mm时应该接受主动脉置换术。主动脉置换术后如果没有口服抗凝药的适应证，术后可采用3个月的低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）单药抗血小板方案。

对二叶式主动脉瓣患者的升主动脉直径进行监测至关重要，首次发现二叶式主动脉瓣时应对患者的整个胸主动脉进行CT血管成像或心脏磁共振检查［ 18 ］，对最大主动脉直径超过40 mm者应进行连续经胸超声心动图监测，包括那些没有手术指征的患者，或单独主动脉瓣手术后的二叶式主动脉瓣患者，主动脉瓣术后患者如果1年后比较稳定，则每2~3年检查1次［ 19 ］。

对于手术风险低的二叶主动脉瓣病合并升主动脉扩张患者，升主动脉最大直径≥50 mm且符合以下任一情况，应考虑外科手术（Ⅱa，C）：年龄<50岁；身材矮小（身高<1.69 m）；升主动脉长度≥11 cm；主动脉直径增长速度>3 mm/年；家族有急性主动脉综合征史；主动脉缩窄；难治性高血压；需要同时进行非主动脉瓣心脏手术；有怀孕的意愿。

五、遗传性主动脉疾病

遗传性主动脉疾病是目前研究的热点，新版指南中有关遗传性主动脉疾病的建议与推荐明显增加，包括特纳综合征、血管性埃勒斯-当洛综合征、马方综合征、勒斯-迪茨综合征（Loeys-Dietz syndrome）以及α肌动蛋白基因（ACTA2）相关的遗传性胸主动脉疾病。新版指南强调遗传性主动脉疾病或具有高危特征［综合征特征、疾病早发、无心血管危险因素和（或）胸主动脉疾病或腹主动脉瘤家族史］的患者应该去团队经验丰富、设备齐全的中心接受诊治，强调基因筛查的重要性。对于那些没有确定遗传原因但高度怀疑潜在遗传缺陷的患者，需要考虑在3~5年后进行基因重新评估。对于遗传性胸主动脉疾病或具有高危特征患者，除了基因检测，影像学的检查也十分重要。

新版指南特别推荐塞立普洛（celiprolol）用于血管性埃勒斯-当洛综合征的药物治疗［ 20 ］（Ⅱa，B）。塞立普洛是一个具有血管扩张作用的β受体拮抗剂，研究显示该药物可降低血管性埃勒斯-当洛综合征患者血管事件的发生率［ 21 ］。但关于何时开始使用该药物，目前尚无一致的意见，大部分专家认为10岁以后开始使用比较合适。

对于马方综合征患者，只要没有禁忌证，建议使用最大耐受剂量的β受体阻断剂或ARB以降低主动脉扩张率（Ⅰ，A）。β受体阻断剂与ARB联用的推荐等级调整为Ⅱa A。有关马方综合征女性患者的妊娠建议，新版指南推荐如下：孕前评估母体心血管和其他并发症的风险，并在具有妊娠心脏和血管团队的中心进行随访；为已患马方综合征或存在遗传性胸主动脉疾病风险的夫妇提供孕前遗传咨询；怀孕前建议对整个主动脉进行影像检查（心脏磁共振或CT）；在怀孕期间做好随访，随访频率取决于主动脉直径以及扩张的速度；在怀孕期间服用β受体阻断剂；建议对主动脉直径>45 mm，希望怀孕的女性患者进行预防性主动脉根部手术（Ⅰ，C）；对希望怀孕且主动脉直径在40~45 mm的女性，可考虑进行预防性主动脉根部手术（Ⅱa，B）。

六、多血管疾病

新版指南将外周动脉疾病与主动脉疾病合二为一，因此在新版指南中安排了独立的章节来阐述外周多血管疾病与心脏病合并外周血管疾病，多血管疾病的定义是至少2个主要动脉供血区域同时存在临床相关的阻塞性动脉粥样硬化病变。约每4~6例动脉粥样硬化患者中就有1例存在多血管疾病［ 21 ］，根据REACH注册研究结果，外周动脉疾病患者很可能在基线情况下就已经存在多血管疾病，或在研究观察期间进展成为多血管疾病［ 22 ］。与单一动脉疾病相比，多血管疾病使患者主要不良心血管事件发生率增加1倍。且不良事件的发生率随着病变动脉血管床数量的增加而升高［ 23 ］。

发现多血管疾病的最好方式是主动进行筛查，冠心病患者推荐进行外周动脉疾病以及颈动脉疾病筛查，同样，外周动脉疾病以及颈动脉疾病患者也应进行冠心病的筛查。

多血管疾病的治疗策略与动脉粥样硬化的二级预防类似，通过改变生活方式和药物治疗来主动管理可变的危险因素，强化抗栓治疗可使患者获益且不增加出血的风险［ 24 ］，降脂治疗也可为多血管疾病患者提供与单血管病变类似的获益［ 25 ］，多学科血管团队可采取微创策略对引起症状的动脉血管床进行血运重建。在临床经验丰富、患者数量大、复杂手术多的中心多学科协作尤为重要，这些中心可提供诊断、治疗计划、微创手术、外科手术、术后随访以及门诊管理等多种持续的临床服务，也可以进行相关的临床研究，为疾病的进一步预防与治疗提供循证医学证据。

新版指南将外周动脉疾病与主动脉疾病整合到一部指南中，并提出多血管疾病的概念，主要基于二者的发病机制、危险因素以及防治策略大部分相似。已有研究显示外周动脉疾病会增加心血管死亡率以及总人群死亡率［ 26 ］，而在日常临床实践中外周动脉和主动脉疾病的诊断率以及治疗率均比较低［ 27 ］，新版指南认为需要在筛查、预防、治疗、随访等多个方面进行多学科协作，对此类患者进行有效管理。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

编辑：白洋

审核：白洋

《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第3期“急性冠脉综合征残余风险管理”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第4期“瓣膜病介入治疗”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年5期“冠状动脉腔内影像与功能学”重点号征文启事

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第6期“心血管转化医学”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第7期“心肌病与心包疾病”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年8期“肿瘤心脏病学”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第9期“原发性醛固酮增多症”重点号

征文启事丨《中华心血管病杂志》2025年第10期“高血压治疗”重点号

更新-如何在中国知网（CNKI）检索《中华心血管病杂志》文章

如何在万方数据检索《中华心血管病杂志》文章

如何在中华医学期刊全文数据库检索《中华心血管病杂志》文章

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

引用 / 出处

2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读. 2024.