中国糖尿病防治指南（2024版） (第十章~第十六章）

指南内分泌与代谢· 糖尿病 · 2024 · 中华医学会糖尿病学分会

第十章 2型糖尿病患者的体重管理

要点提示：

1.超重或肥胖成人2型糖尿病（T2DM）患者体重减轻5%，可改善血糖以及血压、血脂等心血管代谢危险因素（A）

2.超重或肥胖成人T2DM患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物、手术等综合手段（A）

3.肥胖的成人T2DM患者通过生活方式及药物治疗后血糖仍然控制不佳者，建议代谢手术治疗（B）

超重或肥胖是糖尿病的重要危险因素，糖尿病患者常伴有超重或肥胖，肥胖进一步增加2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病（CVD）发生风险。体重管理是T2DM治疗的重要环节，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，还可以使部分糖尿病患者停用降糖药物、达到糖尿病缓解的状态。此外，体重管理对糖尿病患者的代谢相关指标（如血压、血脂等），同样具有改善作用。临床证据显示，体重管理可以明显改善T2DM患者的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能[ 336 , 337 ] 。超重或肥胖糖尿病患者体重减轻5%可改善血糖控制以及血压、血脂等心血管代谢危险因素，已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）的综合减重计划［ 131 ］。

超重或肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预与营养治疗、具有减重作用的降糖药物或减重药物治疗、代谢手术等综合手段。

一、生活方式干预

针对超重或肥胖的T2DM患者，体重减轻5%是其体重管理的基本要求［ 338 ］，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如基础体重的7%、15%等）。强化行为生活方式干预可首先制定半年的体重管理计划，通过个人或小组形式进行干预，关注饮食、体育锻炼和行为等方面。通过生活方式干预以达到每日减少500~750 kcal总能量的目标［ 339 ］。通过6个月的强化行为生活方式干预达到体重减轻目标的患者，应进一步制定长期（至少1年）的综合减重维持计划，至少每个月由医师或营养师随访1次，持续监测体重，跟踪饮食情况、步数等运动状态［ 131 ］。

二、药物治疗

超重或肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，优先考虑有减重作用的药物，推荐使用减重效果较强且有心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或GIP/胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂［ 131 ］，并尽量减少使用有增加体重的降糖药物。

减重药物通过多种途径和机制减轻超重或肥胖糖尿病患者的体重，同时兼顾多重代谢危险因素的改善，按照其减重作用的强度分为以下几类：

1.作用显著：GIP/GLP-1RA替尔泊肽的减重作用显著，超重或肥胖的T2DM患者治疗40周，体重可下降8.5%~13.1% ［ 340 ］，内脏脂肪组织面积、肝脏脂肪含量也能减少［ 341 ］。

2.作用较强：GLP-1RA类药物，其中司美格鲁肽作用最强，1.0 mg治疗68周体重可下降6.9% ［ 342 ］，利拉鲁肽1.8 mg治疗56周体重可下降4.7% ［ 343 ］。

3.作用中等：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物可使体重减轻1.6%~4.9%。

4.作用较弱：二甲双胍可使体重减轻0.6%~3.2%。此外，脂肪酶抑制剂奥利司他治疗1年，可使体重降低约3% ［ 344 ］。如果前3个月患者体重减轻<5%，或者在任何存在安全性或耐受性问题的情况下，都应考虑停药，选择其他药物或治疗方法。对合并心血管危险因素、体重指数（BMI）≥24.0 kg/m 2的T2DM患者，推荐减重效果显著或较强的降糖药物；对于未合并心血管危险因素、24.0 kg/m 2≤BMI<27.0 kg/m 2的T2DM患者，可使用减重效果较强或中等的降糖药物；BMI≥27.0 kg/m 2的T2DM患者，则推荐使用减重效果显著的降糖药物［ 345 ］。

三、代谢手术

1.代谢手术需要多学科共同协作，进行术前、术中及术后的全程管理（B）

2.代谢手术后应接受长期的医学和行为支持，以及营养状态监测与代谢评估（B）

肥胖的成人T2DM患者通过生活方式干预及药物治疗血糖仍然控制不佳者，可考虑代谢手术治疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖T2DM患者的血糖，使其中部分患者的糖尿病达到缓解状态。与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重和降低血糖，同时改善血脂、血压等代谢指标。此外，代谢手术可以显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，降低肥胖相关肿瘤的发生，提高生活质量，降低全因死亡率［ 346 , 347 , 348 , 349 , 350 ］。国内的报道显示，术后1年糖尿病缓解率可达73.5% ［ 351 ］。此外，代谢手术能降低T2DM患者CVD的风险，降低大血管和微血管并发症的发生率，提高生活质量，降低肿瘤发生风险［ 346 , 347 , 348 , 349 , 350 ］。

（一）代谢手术的多学科协作

建议代谢手术由内分泌科、普外科、麻醉科、营养科、心理科等共同组成的多学科协作（MDT）团队进行。为了获得更好的手术获益，需严格掌握手术适应证和禁忌证，预防围手术期及远期并发症，预防术后宏量及微量营养素摄入不足或不均衡。代谢手术的综合管理应由内分泌科和普外科医师合作完成［ 352 , 353 , 354 ］。T2DM患者的手术治疗过程及围手术期处理涉及多个临床学科参与，所以建议手术应在二级及以上的综合性医疗单位开展。术者应为中级及以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。

（二）代谢手术的适应证

年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者，糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%，并符合以下条件的T2DM患者，可考虑代谢手术治疗［ 355 ］。

1.可选适应证：BMI≥32.5 kg/m 2，有或无合并症的T2DM患者，可行代谢手术［ 356 ］。

2.慎选适应证：27.5 kg/m 2≤BMI<32.5 kg/m 2且有T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术［ 131 ］。

3.暂不推荐：25.0 kg/m 2≤BMI<27.5 kg/m 2。

T2DM患者如合并中心型肥胖（即腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm）并由影像学检查证实，经多学科综合评估及伦理审批后可酌情提高手术推荐等级。

（三）代谢手术的禁忌证

1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

2. 1型糖尿病（T1DM）患者。

3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的T2DM患者。

4.有外科手术禁忌证者。

5.BMI<25.0 kg/m 2。

6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊类型的糖尿病。

（四）代谢手术的术式

代谢手术目前常用术式包括胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。随着代谢手术的广泛开展，修正手术例数也相应增加。

1. 胃袖状切除术：需要切除约80%的胃，留下“袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，改变胃肠道激素水平。

2. Roux-en-Y胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。

3.胆胰转流十二指肠转位术：虽然减重及降糖效果显著，T2DM缓解率可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素营养物质（特别是蛋白质）缺乏，术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI≥50 kg/m 2的严重肥胖伴T2DM患者可以选择，但目前临床上较少使用。

4.修正手术：随着代谢手术例数的增加，减重效果欠佳、体重反弹、术后发生并发症的患者也相应增多，修正手术的需求也不断增加。修正手术可分为三种，分别为修正为正常解剖结构的恢复性手术、从一种术式修改为另一种术式的修改手术、在原术式基础上修正的修复手术［ 355 ］。修正手术的复杂性更高，但可实现额外体重减轻、血糖改善，因此，也可作为初次手术效果欠佳患者的升级治疗［ 356 ］。

（五）代谢手术的疗效判定

术后糖代谢明显改善，降糖药物使用减少，应视为手术有效［ 357 ］。术后在停用降糖药物的情况下，HbA1c≤6.5%持续至少3个月，可视为T2DM缓解［ 358 ］。

（六）代谢手术的风险

手术治疗肥胖伴T2DM有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中尚有待评估。多项荟萃分析结果显示，胃旁路术后30 d死亡率为0.3%~0.5%，90 d死亡率为0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成、骨质疏松、贫血、倾倒综合征和术后低血糖等。胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术均可引起低血糖，与胃排空改变导致的肠道葡萄糖快速吸收、肠促胰素分泌增加等因素有关，严重者明显影响生活质量。因此，T2DM代谢术后应定期监测血糖，及时调整饮食习惯、降糖药物，必要时行修正手术［ 131 ］。我国应开展手术治疗与药物治疗的随机对照试验（RCT），特别是以并发症为终点的前瞻性研究。多达50%的代谢手术最初糖尿病缓解，而之后报告复发，这种暂时缓解的分界点尚不明确［ 359 ］。

（七）代谢手术的管理

1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的T2DM患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。

术前准备评估以下六要素，包括：（1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、手术风险评估、内分泌相关激素的检测。（2）常规实验室检查：糖代谢（空腹及餐后2 h血糖、胰岛素及C肽、HbA1c等）、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、血常规、凝血功能、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、钙、维生素D等各类维生素及微量元素）。（3）心肺功能评估：睡眠监测、血气分析、肺功能监测、24 h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸部X线片、喉镜等。（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、行肝胆B超检查有无胆石症、行上消化道内镜检查排除肿瘤、食管裂孔疝、胃食管反流病评估等。（5）神经及精神系统评估：进食与行为障碍、精神疾患（抑郁症等）。（6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟，手术前后怀孕指导（针对育龄女性），手术费用知情指导等。

2.术后管理：具体内容包括：（1）术后膳食管理：限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月，然后软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。推荐每日摄入足够水分，保证每日蛋白摄入量，酌情补充多种维生素与微量元素，定期随访监测微量元素水平。（2）术后饮食禁忌：避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。（3）术后血糖管理：术后加强血糖监测，及时调整用药，避免低血糖发生，并于患者出院时制定血糖管理方案。

第十一章糖尿病相关技术

一、血糖监测

1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）

2.临床上的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）（A）

3. CGM有利于改善糖尿病患者的血糖控制（A）

4.葡萄糖在目标范围内时间（TIR）是评价血糖控制的有效指标，推荐大多数1型糖尿病（T1DM）及2型糖尿病（T2DM）患者TIR控制目标为>70%（B）

目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测［ 273 ， 360 ］。

（一）毛细血管血糖监测

SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，所有糖尿病患者均需进行SMBG。毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围见表9 。SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每日轮换进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响生活质量［ 361 , 362 , 363 ］。不同治疗方案人群的毛细血管血糖监测原则见表10 。

（二）HbA1c

HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标，可每6个月检测1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。

（三）GA

GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17% ［ 364 , 365 ］。GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。但合并某些疾病（如肾病综合征、肝硬化等）影响白蛋白更新速度时，GA检测结果并不可靠［ 366 , 367 ］。

（四）CGM

CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统［ 360 ］以及扫描式CGM系统［ 368 ］等。

1.CGM的适用范围：（1）1型糖尿病（T1DM）患者。（2）接受胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者。（3）所有接受非胰岛素治疗未达到个体化血糖控制目标的T2DM患者。（4）在SMBG指导下接受降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一，包括无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；血糖波动大。（5）妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。

2.CGM标准化报告的核心参数：CGM系统产生的大量数据为全面评价糖尿病患者血糖控制质量提供了极大便利。CGM应用国际共识推荐14个参数作为CGM标准化报告中的核心指标，其中，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）和葡萄糖低于目标范围时间（TBR）等10个参数，对血糖控制的临床评估具有较大价值（表11）［ 369 ］。

3.TIR：近年来，TIR受到广泛关注。TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由CGM数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算［ 370 ］。多项观察性研究结果显示，TIR与糖尿病微血管并发症［ 371 , 372 ］、心血管疾病（CVD）的替代标志物［ 373 ］、糖尿病周围神经病变［ 374 ］及妊娠结局［ 375 ］显著相关。此外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关［ 376 ］。因此，TIR可作为评价血糖控制的有效指标［ 377 ］。目前推荐大多数T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70% ［ 369 ］（表12），但应注意个体化，同时关注低血糖以及血糖波动［ 378 , 379 ］。严格的TIR（血糖水平3.9~7.8 mmol/L的时间）是近年来新提出的一项指标，血糖控制目标范围更加严格，特别是平均血糖<7.8 mmol/L或需要接近正常血糖，更加接近健康人的血糖生理特点，也可作为血糖评价的指标之一［ 380 , 381 ］。

4.标准化报告形式：国际TIR共识推荐使用动态葡萄糖图谱（AGP）作为CGM标准化的报告形式［ 369 ］。AGP将多日的血糖数据叠加并解读在24 h的时间维度内呈现，通过百分位数（包括第5、25、50、75、95百分位数）体现血糖在某一时间点的日间变异程度。推荐在临床工作中采用“五步法”对AGP报告进行解读，包括评估数据充分性、评估血糖整体达标情况、评估低血糖风险、评估血糖波动性和评估高血糖风险五个步骤［ 382 ］。

（五）其他

研究表明，血清1，5-脱水葡萄糖醇可反映既往1~2周的平均血糖水平，作为辅助的血糖监测指标可用于糖尿病筛查及指导治疗方案的调整［ 383 , 384 ］。此外，唾液1，5-脱水葡萄糖醇作为无创监测方法，开始探索应用于糖尿病筛查［ 385 ］。

二、注射技术

1.胰岛素注射装置和注射技术：胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。常用的胰岛素注射装置包括胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）和胰岛素注射器［ 386 ］。腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部外上侧皮下组织是人体适合注射胰岛素的部位。胰岛素注射可能会出现注射部位疼痛、淤血、皮肤色素沉着、脂肪萎缩和皮下脂肪增生等并发症。胰岛素注射相关皮下脂肪增生是胰岛素治疗过程中的常见并发症之一，会导致注射部位胰岛素吸收减少，胰岛素日剂量增加，血糖波动增大。导致胰岛素注射相关皮下脂肪增生的危险因素包括：重复使用注射针头、不规范轮换或未更改注射部位、胰岛素种类、注射频次和针头长度等［ 387 ］。

为了减少注射并发症的发生，需定期轮换注射部位。在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这4个区域之间的轮流注射叫大轮转；在每个部位内的小范围轮转叫做小轮转。不同注射部位宜每个月进行轮换；同一注射部位可分为多个等分区域，每周使用一个等分区域并始终按同一方向轮换，连续两次注射的部位间隔应>1 cm。如果皮肤表面到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射角度，以提高注射安全性。研究表明，通过教育，患者掌握正确的胰岛素注射技术、避免直接注射在皮下脂肪增生的部位、正确轮换注射部位以及避免重复使用针头等措施能够有效减轻皮下脂肪增生程度［ 388 ］。无针注射器也是胰岛素注射的一种方式。

2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物的注射技术：GLP-1RA皮下注射部位可选择大腿、腹部或上臂。GLP-1RA类药物的注射针头与胰岛素针头通用，大部分注射技巧及针头使用方法与胰岛素注射相似。为尽可能减少注射相关并发症的发生，亦需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用。

三、胰岛素泵

1.胰岛素泵治疗可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖风险，改善血糖波动（A）

2.长期胰岛素泵治疗适用于1型糖尿病（T1DM）患者、需要长期多次胰岛素注射治疗的2型糖尿病（T2DM）患者以及需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）患者（A）

（一）胰岛素泵治疗的定义

本章节提到的胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛素输注（CSII），即采用人工智能（AI）控制的胰岛素输注装置，以程序设定的速率持续皮下输注胰岛素，最大程度地模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好地控制血糖的一种胰岛素治疗方法。

（二）胰岛素泵简介

1.装置：胰岛素泵一般由电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管、可埋入患者皮下的输注装置以及含有微电子芯片的AI控制系统构成。在工作状态下，机械泵系统接收控制系统的指令，驱动储药器后端的活塞，将胰岛素通过输液管道输入皮下。

2.分类：根据胰岛素泵有无导管分为导管式和贴敷式，导管式胰岛素泵又分为经典胰岛素泵和CGM支持的胰岛素泵，CGM支持的胰岛素泵又称传感器增强型胰岛素泵（SAP）。根据胰岛素泵能否基于CGM的数据自动计算并调整胰岛素输注剂量，分为开环式和闭环式。

3.贴敷式胰岛素泵：设备去除了胰岛素输注管路，同时将输注留置针集合成底板，直接贴敷佩戴于皮肤上，输注由单独的智能设备无线控制。SAP是将胰岛素泵、实时CGM和糖尿病信息管理软件整合为一体，又称“3C”疗法。SAP的出现是闭环系统研发道路上重要的一步。SAP不但具有经典胰岛素泵的功能，还能提供高、低血糖报警和预警功能。实时动态胰岛素泵虽已部分整合了CGM功能，但仍无法根据CGM数值自动调整胰岛素输注的剂量，用户仍需手动查看血糖和调整血糖。

对不同胰岛素泵技术的比较研究结果显示，闭环式胰岛素泵或人工胰腺系统降糖效果优于传统胰岛素泵和SAP，双激素（胰岛素+胰升糖素）泵治疗患者其TIR显著高于传统胰岛素泵［ 389 ］。

（三）胰岛素泵治疗的适应证和禁忌证

胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，有些情况下，即使是短期使用胰岛素泵强化治疗，也可以带来更多获益。

1.长期胰岛素泵治疗：适用于T1DM患者，需要长期多次胰岛素注射治疗的T2DM患者，以及需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。

2.短期胰岛素泵治疗：（1）住院期间所有需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者；（2）需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的T2DM患者；（3）T2DM患者伴应激状态；（4）GDM、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前准备。

3.不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌证：（1）不需要胰岛素治疗的糖尿病患者；（2）糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期、高渗性昏迷急性期；（3）伴有严重循环障碍的高血糖患者；（4）对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；（5）不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵，心理上不接受胰岛素泵治疗的患者；（6）患者及其家属缺乏相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用者；（7）有严重心理障碍或精神异常的糖尿病患者；（8）生活无法自理，且无监护人的年幼或老年糖尿病患者；（9）没有SMBG条件或不接受家庭SMBG的糖尿病患者。

（四）胰岛素泵治疗的优势

胰岛素泵治疗可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖发生风险，改善血糖波动。长期胰岛素泵治疗可降低糖尿病慢性并发症风险，改善患者的生活质量［ 390 ］。

（五）胰岛素泵的设定

使用CSII前，首先要根据患者的具体情况确定每日的胰岛素总量。未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算，根据不同糖尿病类型进行初步的剂量设置。T1DM患者，每日总量（U）=体重（kg）×（0.4~0.5 U/kg）；T2DM患者，每日总量（U）=体重（kg）×（0.5~0.8 U/kg）。对于胰岛素泵治疗前接受每日多次胰岛素注射治疗的患者，可根据既往的胰岛素方案估算。因胰岛素泵治疗时的胰岛素用量较一天多次胰岛素注射方式低，因此，可根据患者的实际情况适当下调。一般而言，基础输注量占全天胰岛素总量的40%~60%，可以按需将24 h分为若干个时间段，分别设置不同的输注速率。餐前大剂量可按照1/3、1/3、1/3分配。胰岛素泵佩戴初期应严密监测血糖，根据血糖变化调节胰岛素泵的设置，包括基础输注量和各个时间段的输注率以及餐前大剂量［ 391 ］。

第十二章糖尿病急性并发症

一、糖尿病酮症酸中毒

1.酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。血β-羟丁酸≥3 mmol/L或尿酮阳性（++以上）为糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断的重要标准之一（B）

2.补液是首要治疗措施，首选生理盐水，原则上先快后慢，推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量（A）

3.胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1 U·kg-¹·h-¹）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-¹·h-¹速度持续输注（A）

4.治疗过程中需监测血糖，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）

5.血钾<5.0 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾（B）

6.严重酸中毒（pH值<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA的倾向，通常表现为急性糖尿病症状和血糖水平显著升高，25%~50%被诊断为危及生命的DKA ［ 392 ］。2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。DKA的发生常常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激或某些药物［如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）］等。约10%的DKA患者表现为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA），其定义为血浆葡萄糖水平<11.1 mmol/L，存在酮症和代谢性酸中毒。euDKA的特征是血糖正常，伴有严重代谢性酸中毒和酮血症。euDKA可由多种因素引起，包括停用或减少外源性胰岛素、食物摄入减少、妊娠、酒精、肝功能衰竭和（或）SGLT2i治疗。近年来，随着SGLT2i的应用，euDKA的发病率有所增加［ 393 , 394 ］。

（一）临床表现

DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻度至中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根<10 mmol/L。

DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深大，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

（二）实验室及其他检查

首要的检查应包括：血常规、血糖、尿素氮、肌酐、血酮、电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮、心电图等。疑有感染者需做病原学检查。酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。

（三）诊断

DKA的严重程度根据血糖水平、血β-羟丁酸水平、动脉血pH值、血碳酸氢根水平和意识状态改变程度分为轻度、中度或重度（表13）［ 393 ］。

1.DKA：血糖增高（≥11.1 mmol/L），或既往有糖尿病史伴血β-羟丁酸≥3.0 mmol/L或尿酮阳性（++以上），血pH值降低（pH值<7.3）和（或）碳酸氢根<18 mmol/L。

2.euDKA：血糖正常（<11.1 mmol/L），伴血β-羟丁酸≥3.0 mmol/L或尿酮阳性（++以上），血pH值降低（pH值<7.3）和（或）碳酸氢根<18 mmol/L ［ 393 ］。

（四）治疗

DKA的治疗原则为去除诱因，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗［ 395 , 396 , 397 , 398 ］。

1.补液：纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，在最初的2~4 h内以500~1 000 ml/h的初始速率给予等渗盐水或平衡晶体溶液［ 393 ］。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，根据血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现评估补液治疗是否有效。治疗过程中应密切观察患者的心、肾功能及精神状态以评估补液是否过快。

在DKA的治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9 mmol/L的时间约为6 h，而DKA得到纠正（pH值>7.3，碳酸氢根>18 mmol/L）的时间约为12 h ［ 398 ］。当血糖<13.9 mmol/L时，可将补充的液体调整为5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，以防止低血糖［ 393 ］。

2.胰岛素：根据病情轻重选择皮下注射或静脉使用胰岛素。对于患有DKA或高渗性高血糖状态（HHS）的重度精神障碍患者，推荐使用持续静脉注射胰岛素［ 392 ］。推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1 U·kg-¹·h-¹），重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-¹·h-¹持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖水平调整输液速度，使血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%或血β-羟丁酸下降速度<0.5 mmol/L，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h ［ 399 ］。

当DKA患者血糖<13.9 mmol/L时，将胰岛素输注速率降低至0.05 U·kg-¹·h-¹，并调整液体为5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，此后根据血糖调整胰岛素输注速度，使血糖维持在约11.1 mmol/L，并持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解［ 393 ］。DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血β-羟丁酸<0.3 mmol/L，血清碳酸氢根≥15 mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12 mmol/L ［ 399 ］。不建议根据尿酮来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在［ 399 ］。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射［ 392 ］。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.0 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以维持血钾水平在4~5 mmol/L ［ 393 ］。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.5 mmol/L，应优先进行补钾治疗；当血钾≥3.5 mmol/L，再开始胰岛素治疗［ 398 ］。还需注意纠正其他电解质紊乱。

4.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。推荐pH值<7.0的患者考虑补碱［ 395 ］。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。

5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭（HF）和心律失常、脑水肿和肾功能衰竭等。

6.其他：由于euDKA的血糖<11.1 mmol/L，因此起始补液建议应用5%葡萄糖氯化钠注射液，以避免低血糖并加速酮症的清除。服用SGLT2i的患者应在确诊后立即停用直至恢复［ 393 ］。

（五）治疗监测

治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血β-羟丁酸。

（六）DKA的预防

健康的生活方式和良好的血糖控制是预防DKA的关键。

二、高渗性高血糖状态

1.补液是治疗高渗性高血糖状态（HHS）的首要措施，原则上先快后慢（A）

2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7 mmol/L时，需补充5%葡萄糖溶液（B）

3. HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应（B）

HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床上以严重高血糖而无明显DKA、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史［ 400 ］。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统的症状和体征［ 395 ， 401 ］。通常患者的血浆渗透压>320 mOsm/L时，即可以出现精神症状（如淡漠、嗜睡等）；当血浆渗透压>350 mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢扑击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

（二）HHS的实验室诊断［ 393 ］

1.血糖≥33.3 mmol/L。

2.有效血浆渗透压>300 mOsm/（kg·H2O）或总血浆渗透压>320 mOsm/（kg·H2O）。

3.血清碳酸氢根≥15 mmol/L或动脉血pH值≥7.30。

4.血β-羟丁酸<3.0 mmol/L或尿酮小于++。

（三）治疗

HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括去除诱因，积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水电解质失衡以及治疗并发症。

1.补液：HHS失水比DKA更严重，可达体重的10%~15%，输液要更积极和谨慎，24 h补液量可达6 000~10 000 ml，补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5 L，随后补液速度根据脱水改善程度、血浆渗透压（治疗开始时应每小时检测或计算有效血浆渗透压）、尿量等调整，一般有效血浆渗透压每小时下降速度为3~8 mOsm/（kg·H2O）。目前多主张治疗开始时用等渗溶液（如0.9%氯化钠溶液），因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾调节功能；休克患者应另予血浆或全血；如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350 mOsm/（kg·H2O），血钠高于155 mmol/L，可考虑输注适量低渗溶液（如0.45%氯化钠溶液）。视病情可考虑同时给予胃肠道口服补液。应注意的是，高血糖是维持血容量的重要因素，如血糖迅速降低而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。

2.胰岛素治疗：胰岛素治疗方法与DKA相似，因HHS患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小，以0.05~0.10 U·kg-¹·h-¹的速率静脉滴注胰岛素。当血糖降至16.7 mmol/L时须补充含糖液，每2~4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素，监测血糖，调整输液中胰岛素的比例使血糖维持在13.9~16.7 mmol/L，直至HHS缓解。

3.补钾：补钾原则与DKA相同，一般不补碱。

4.连续性肾脏替代治疗：必要时可行连续性肾脏替代治疗。有利于减少严重HHS患者发生多器官功能障碍综合征的风险，降低病死率。

5.其他：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖、HF、脑水肿及预防压疮等。

第十三章心血管疾病及危险因素管理

一、概述

1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病（CVD）的重要危险因素（A）

2.糖尿病患者应至少每年评估CVD的危险因素（B）

3.对多重危险因素的综合控制可显著降低糖尿病患者CVD和死亡风险（A）

4.优先选择具有心血管保护作用的降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）（A）

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病（PAD）。糖尿病患者的主要死亡原因是心血管疾病（CVD），包括ASCVD和心力衰竭（HF），其中约40%可归因于冠心病，约15%归因于HF，约10%归因于脑卒中［ 402 ］。HF可分为射血分数保留HF、射血分数轻度降低HF和射血分数降低HF几类。CVD可与不同类型的HF共存，既往有心肌梗死的糖尿病患者更易发生射血分数下降的HF ［ 403 ］。糖尿病引起的PAD常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，其主要病因是动脉粥样硬化，与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性（如内皮功能损害、氧化应激等），因此，临床上这几种病变常同时存在［ 404 ］。

研究发现，约1/3的糖尿病患者合并CVD，且其发生CVD的风险比非糖尿病患者高2~4倍，HF住院风险亦增加2倍［ 404 , 405 , 406 ］。究其原因，糖尿病是CVD主要的独立危险因素，同时糖尿病患者常常伴有高血压、血脂紊乱等CVD的重要危险因素［ 407 ］。研究表明，糖尿病CVD风险与糖化血红蛋白（HbA1c）水平呈正相关，且超过70%的2型糖尿病（T2DM）患者合并高血压或血脂异常［ 407 , 408 ］。大量研究表明，严格控制血糖对减少T2DM患者的CVD发生及其死亡风险作用有限，但对多重危险因素进行综合干预则可更显著地降低糖尿病患者CVD的发生率和死亡风险［ 61 ， 409 ］。因此，需要强调综合管理糖尿病及其心血管危险因素的重要性，并从单一的血糖控制转变为对血糖、血压、血脂等多重危险因素的综合控制。

目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低，血糖、血压、血脂控制综合达标率仅为4.4%~5.6%，阿司匹林的使用率也偏低［ 407 ， 410 , 411 ］。因此，临床上建议至少每年对糖尿病患者进行全面的危险因素筛查评估，包括心血管病史、年龄、超重与肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、早发CVD家族史、慢性肾脏病（CKD）、白蛋白尿、心房颤动等。筛查确认后，应在生活方式干预基础上积极治疗CVD危险因素，设定个性化控制目标，并优先选择对CVD具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）［ 412 , 413 , 414 ］。大量临床试验表明，与安慰剂相比，GLP-1RA能降低主要不良心血管事件（MACE）风险14% ［ 415 ］；而SGLT2i降低CVD风险12%，降低HF住院风险32% ［ 413 ］。此外，与HF标准治疗相比，在HF标准治疗基础上增加SGLT2i，可降低心血管死亡和HF恶化综合临床结局的相对风险26% ［ 416 ］。

二、筛查及评估

糖尿病确诊后，应至少每年评估CVD的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖、早发CVD家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。在进行CVD风险筛查时，主要根据患者的症状和心脏结构异常情况进行分类，对于有相关症状或心脏结构异常的患者，建议进行特定的检查，如冠状动脉疾病筛查和HF风险评估等。针对糖尿病病程较长的患者，还建议筛查PAD。CVD风险评估可分短期（10年）风险和长期（15~30年或终生）风险，对CVD总体风险评估并进行风险分层，是预防和治疗CVD的基础，可以采用中国缺血性CVD风险评估模型［ 417 ］和Framingham风险评估模型［ 418 ］，以及采用我国最新的China-PAR模型评估CVD风险［ 419 , 420 , 421 ］。静息时的心电图检查对T2DM患者CVD的筛查价值有限［ 422 , 423 ］。

三、心血管危险因素控制

（一）高血压

1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（A）

2.糖尿病妊娠女性合并高血压，建议血压控制目标为110~135/85 mmHg（B）

3.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（B）

4.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案（A）

中国心脏代谢注册登记3B研究结果显示，我国门诊T2DM患者中60%~76%合并高血压［ 424 , 425 ］。T2DM合并高血压的患者常有多种心血管代谢危险因素并存，使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也增加了患者的死亡风险［ 425 , 426 ］。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险［ 427 ］。

糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压，推荐监测家庭血压，以提高高血压的知晓率、治疗率与控制率。鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，当测量诊室血压确诊高血压后，建议患者进行家庭血压测量和有条件时进行24 h动态血压监测，以便进行血压管理。

生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食（如终止高血压膳食、中国心脏健康饮食和辣膳食）、控制体重、不吸烟、限酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等［ 428 ］。

对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗［ 427 ］。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案［ 428 ］。

对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南及循证医学证据仍存在不一致的情况［ 428 , 429 , 430 , 431 , 432 ］。一般建议糖尿病合并高血压患者的血压目标为<130/80 mmHg。中国成人2型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）研究结果显示，与收缩压降至140 mmHg以下的常规治疗策略相比，将收缩压降低至120 mmHg以下的强化治疗策略可在长达5年的随访期间显著降低T2DM患者MACE的发生率［ 433 ］。ESPRIT研究结果也提示，与收缩压降低至140 mmHg以下相比，糖尿病患者将收缩压降至120 mmHg以下，可显著降低MACE的复合终点［ 434 ］。对于患有高血压的糖尿病妊娠女性，建议将血压控制在110~135/85 mmHg，以降低高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响［ 429 ］。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，但针对老年高血压患者的血压干预策略（STEP）研究联合分析提示，与血压150 mmHg相比，老年糖尿病人群收缩压降至130 mmHg可进一步降低MACE发生率［ 431 ］。鉴于糖尿病患者存在显著的临床异质性，应确保患者安全地实现血压达标［ 435 ］。

选择降压药物时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性、依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24 h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。

常用降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、选择性β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、利尿剂，均可用于糖尿病患者，通常首选ACEI或ARB ［ 436 ］。为达到降压目标，通常需要联合应用多种降压药物。联合用药以ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞剂、选择性β受体阻滞剂、小剂量利尿剂［ 428 ］；或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂类药物联合ACEI或ARB以外的降压药。在联合方案中推荐单片固定剂量复方（FDC）制剂（ARB或ACEI/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂），其疗效、依从性和安全性均优于上述药物自由联合［ 437 , 438 ］。糖尿病患者不推荐ACEI联合ARB的治疗方案。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。临床研究结果显示，SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）具有减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、因HF住院和终末期肾病（ESRD）方面的益处［ 439 ］，也有一定的降压作用［ 440 ］，但应用时需要关注患者的容量变化。

（二）血脂异常

1.将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险等级高低，将LDL-C降至目标值（A）

2.临床首选他汀类药物治疗（A）

3.起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物（B）

4.ASCVD或高危及极高危患者接受调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标（B）

5.糖尿病患者以非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为次要目标，以进一步降低其ASCVD残余风险（B）

6.如果空腹甘油三酯（TG）≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（B）

为全面降低心血管风险，T2DM的一级和二级预防均需进行及时、积极的调脂治疗。T2DM患者的血脂异常主要表现为血甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降，持续性餐后高脂血症以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平轻度升高，小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白均增加。这些血脂异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素，降低总胆固醇和LDL-C水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险［ 441 , 442 ］。

糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）。接受调脂药物治疗者，4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药物的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。

要求患者保持健康生活方式，是维持合适血脂水平的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加ω-3脂肪酸的摄入；减轻体重；增加运动及戒烟、限酒等［ 67 ］。

进行调脂药物治疗时，推荐将降低LDL-C作为主要治疗目标。依据患者ASCVD风险等级，推荐将LDL-C降至不同目标值，具体如下：（1）合并ASCVD的患者LDL-C<1.4 mmol/L；（2）ASCVD风险为高危（年龄≥40岁，或20~39岁且合并≥3种危险因素或合并靶器官损害）的患者，LDL-C<1.8 mmol/L；（3）其余T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L ［ 441 ］。非HDL-C是T2DM患者的次要干预靶点，因其与ASCVD残余风险增高有关［ 443 ］。T2DM患者目标值为相应的LDL-C目标值+0.8 mmol/L ［ 441 ］。

他汀类药物是治疗糖尿病患者血脂异常的基础。虽有报道显示他汀类药物可能增加糖尿病发病风险，但其降低心血管事件的获益大于糖代谢紊乱的增加，仍推荐使用［ 444 ］。T2DM患者起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量［ 435 ］。若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如胆固醇吸收抑制剂），ASCVD患者若他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂4~6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂，进一步降低心血管风险［ 429 ， 441 ］。ASCVD患者如果LDL-C基线值较高（未使用他汀类药物，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物，LDL-C≥2.6 mmol/L），经现有调脂药物标准治疗3个月后难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标［ 441 ］。

LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀类药物治疗的基础上加用降低TG的药物（如贝特类）。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。ASCVD患者及高危人群，如LDL-C已经达标但TG>2.3 mmol/L，可考虑予二十碳五烯酸乙酯治疗，以降低心血管风险［ 429 ， 441 ］。

（三）抗血小板治疗

1.糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险（A）

2.与患者充分沟通获益与出血风险后，阿司匹林（75~150 mg/d）可作为糖尿病患者防控心血管疾病（CVD）风险的一级预防策略（A）

3.对稳定的冠状动脉和（或）外周动脉疾病（PAD）且低出血风险的患者，可使用阿司匹林联合低剂量利伐沙班，以预防主要不良肢体和心血管事件（A）

阿司匹林已被证实可有效降低既往心肌梗死或卒中高危人群的CVD发病率和死亡率，在ASCVD二级预防中，推荐糖尿病患者单独或联合使用小剂量阿司匹林，氯吡格雷可作为替代药物。但研究表明，阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于糖尿病患者心血管事件一级预防的使用应慎重［ 445 ］。推荐使用阿司匹林作为一级预防的人群包括：年龄≥50岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、CKD或蛋白尿），且无出血高风险［ 446 ］。

1.在低危和中危患者中的应用：不推荐在ASCVD低危患者中应用阿司匹林［ 447 ］。中危患者是否应用需要临床具体评估，同时也应考虑患者的意愿［ 448 ］。年龄>70岁的老年人使用阿司匹林作为一级预防出血风险大于获益［ 449 ］。年龄>70岁或<50岁的人群需个体化评估［ 450 ］。由于可能导致Reye综合征，年龄<21岁的患者一般禁止使用阿司匹林［ 451 ］。

2.阿司匹林应用的合适剂量：用最低剂量阿司匹林有助于减少不良反应［ 452 ］，推荐阿司匹林的合适剂量为75~150 mg/d。阿司匹林每日多次给药较相同剂量单次给药更能抑制糖尿病患者血小板的反应性［ 453 ］。荟萃分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重<70 kg的患者有效，而对于体重≥70 kg的患者则需更高剂量的阿司匹林［ 454 ］。

3.P2Y12受体拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏的ASCVD患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防［ 446 ］。急性冠脉综合征和冠状动脉血管重建术后患者，需应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长时间可能获益更多。建议短暂性脑缺血发作和轻度卒中患者进行短期双抗治疗。未进行经皮冠状动脉介入治疗的患者，可以使用替格瑞洛或氯吡格雷；进行经皮冠状动脉介入治疗的患者，可以应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死病史患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件（包括心血管病和冠心病）死亡［ 455 ］。

4.联合抗凝和抗血小板治疗：使用抗凝策略心血管结局（COMPASS）试验和VOYAGER PAD血管结局研究显示，阿司匹林加利伐沙班可减少心血管缺血事件，但同时增加了大出血风险［ 456 , 457 , 458 ］。对于稳定的冠状动脉和（或）PAD患者，可以考虑阿司匹林加低剂量利伐沙班联合治疗，以预防严重的不良肢体和心血管并发症，但应与患者进行充分讨论共同决策。

第十四章糖尿病慢性并发症

一、糖尿病肾脏病

1.推荐所有2型糖尿病（T2DM）及病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）患者，每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）评估，以早期发现DKD。对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行相应的每年至少1~4次随访（B）

2.优化血糖管理能降低DKD发生风险及延缓肾病进展，应依据eGFR水平选择相应的降糖药物及其剂量范围（A）

3.推荐首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物用于合并高血压的DKD患者，以延缓肾病进展及减少心血管事件。对于UACR<30 mg/g且不伴高血压的糖尿病患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防（A）

4.推荐T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以降低肾病进展及心血管病风险（A）

5.推荐非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂以降低肾病进展及心血管病风险（A）

糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床诊断主要依据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹且持续超过3个月［ 459 ］。对于非典型表现（如尿潜血阳性或在短期内肾病迅速进展等），应注意排查其他原因所致肾损害。我国2型糖尿病（T2DM）合并CKD的患病率为36% ［ 460 ］。

（一）筛查

T2DM在确诊时即应进行DKD筛查，而1型糖尿病（T1DM）一般在确诊5年后进行DKD筛查，以后均应每年至少筛查1次，主要包括UACR和eGFR评估［ 461 ］。一旦确诊为DKD，就应进行肾病进展危险分层，并根据不同危险分层进行相应的每年至少1~4次随访评估［ 459 ］。早发T2DM患者（40岁之前）的DKD风险显著高于晚发糖尿病患者［ 462 ］。

（二）诊断

DKD主要是根据持续存在的UACR升高（≥30 mg/g）和（或）eGFR下降［<60 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹］，同时排除其他原因所致CKD而做出的临床诊断。

尽管病理诊断作为DKD诊断的“金标准”，但目前临床上仅当怀疑其他原因所致肾病时行肾穿刺活检，例如出现活动性尿沉渣异常（血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降或UACR迅速增高等情况时，可推荐至肾内科明确病因。

推荐采用随机尿测定UACR，其诊断价值与24 h尿白蛋白相当。建议在3~6个月内重复评估UACR，若3次中有2次UACR≥30 mg/g且排除感染等影响因素，即可判定为尿白蛋白升高（即白蛋白尿）。根据尿白蛋白升高的水平分为3期，包括：（1）A1期（尿白蛋白正常或轻度升高）：UACR<30 mg/g；（2）A2期（尿白蛋白中度升高）：UACR为30~299 mg/g，或称微量白蛋白尿期；（3）A3期（尿白蛋白重度升高）：UACR≥300 mg/g，即大量白蛋白尿期。

推荐使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算eGFR（ http：//www.nkdep.nih.gov）。eGFR<60 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹且持续3个月者可明确诊断。eGFR下降与心血管病及死亡风险增加密切相关［ 463 ］。

研究发现，肾小管损伤与DKD发生发展及预后关系密切［ 464 ］。临床上可结合实际情况评估肾小管损害标志物，包括胱抑素C、β 2-微球蛋白、α 1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1、肿瘤坏死因子受体1、尿12羟二十烷四烯酸［ 465 , 466 , 467 ］。

影像学初步评估主要采用彩色超声多普勒，了解肾内血流动力学变化，排查尿路梗阻、肾动脉狭窄等。

（三）分期

确诊DKD后应进一步根据UACR和eGFR进行分期，判断CKD严重程度及进展风险，并确定每年随访频率（表14 ）［ 468 ］。例如某DKD患者的eGFR为70 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹、UACR为80 mg/g，诊断描述为DKD G2A2，CKD进展中风险，每年至少随访1次。

建议对DKD患者进行综合管理，包括改变不良生活方式、控制危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）及糖尿病教育，以延缓肾病进展及降低死亡风险［ 469 , 470 ］。

1.改变不良生活方式：合理控制体重、健康饮食、戒烟及适当运动等。

2.营养干预：对未开始透析的DKD患者，推荐饮食蛋白质摄入量为0.8 g·kg -¹·d -¹。蛋白摄入过高（>1.3 g·kg -¹·d -¹）与肾功能下降、心血管病及死亡风险增加有关；蛋白摄入过低（<0.8 g·kg -¹·d -¹）并不能延缓肾病进展。对于已开始透析的患者可适当增加蛋白摄入量，以免营养不良。

推荐DKD患者的膳食钠摄入量<2 g/d（<90 mmol/d或氯化钠<5 g/d）［ 471 , 472 ］，有助于控制血压、降低心血管病风险及减少尿白蛋白［ 473 , 474 ］。膳食钾摄入应根据血电解质调节［ 475 , 476 ］。

3.控制血糖：优化血糖管理可延缓DKD进展，在制定血糖控制目标时应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。

DKD患者选择降糖药的一般原则：首先应根据eGFR水平选择相应的药物及适合的剂量；推荐首选具有心肾获益的降糖药，例如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）［ 252 , 253 , 254 ， 477 ］、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）［ 478 , 479 ］等。推荐SGLT2i用于eGFR≥20 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的DKD患者，当eGFR<45 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹时，尽管SGLT2i的降糖作用会降低，但仍有心肾获益；若持续用药期间eGFR进一步降至<20 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹也不必因此停药［ 459 ］。SGLT2i用药期间需嘱患者适当增加饮水量，若出现泌尿生殖系统感染时则暂停用药。对于eGFR≥15 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的DKD患者，可使用具有心肾获益循证依据的GLP-1RA（包括司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽等）［ 480 ］。其他GLP-1RA（如艾塞那肽、利司那肽等）适用于eGFR≥30 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的T2DM患者［ 480 ］。FLOW研究显示，对于UACR为100~5 000 mg/g且eGFR为25~75 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的DKD患者，司美格鲁肽可延缓其肾病进展、降低肾脏复合终点事件和心血管死亡风险［ 120 ］。

4.控制血压：优化血压控制能延缓肾病进展及降低心血管疾病风险。推荐DKD患者的血压控制目标<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［ 468 ］。合并高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的DKD患者，强烈推荐采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗［ 481 ］，但不推荐两者联合［ 482 ］。对合并高血压且UACR为30~300 mg/g的DKD患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗［ 483 , 484 , 485 ］。对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的DKD患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展［ 485 ］，但尚无证据显示在这类患者中能减少主要肾脏终点事件，如终末期肾病（ESRD）［ 486 ］。治疗期间应定期随访UACR、血肌酐、血钾，尤其在起始ACEI或ARB治疗或药物加量后的2~4周需监测血肌酐和血钾变化，若发现血肌酐轻度升高（≤30%），需注意排查肾缺血等情况，但并非停用ACEI或ARB类药物的指征［ 487 , 488 , 489 ］。对于不伴高血压且UACR和eGFR均正常的患者，目前不推荐ACEI或ARB类药物用于DKD的一级预防［ 490 , 491 ］。

5.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂的使用：大型循证医学研究结果表明，对于UACR>30 mg/g且eGFR≥25 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的T2DM合并CKD患者，在足量ACEI或ARB类药物基础上使用非奈利酮能显著降低肾脏复合终点事件及心血管病风险［ 492 , 493 ］。推荐在UACR>30 mg/g且eGFR≥25 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹及血钾≤5.0 mmol/L的T2DM合并CKD患者中使用非奈利酮［ 494 ］，用药期间需监测血钾，当血钾>5.5 mmol/L应暂停使用。

6.纠正血脂异常：CKD患者需根据eGFR水平选择调脂药种类及相应剂量。CKD G1~2期患者使用他汀类药物无需调整剂量；G3期患者使用普伐他汀应减量；G4~5期患者使用辛伐他汀须减量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀及依折麦布在CKD患者使用时无需调整剂量。前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂在轻中度肾功能不全时无需调整剂量，在重度肾功能不全患者中使用数据有限。贝特类药物（如非诺贝特等）在轻中度肾功能不全时可减量使用，严重肾功能不全时禁用。

7.CKD相关并发症评估及肾脏替代治疗：对于eGFR<60 ml·min-¹·（1.73 m²）-¹的DKD患者应注意评估CKD相关并发症，包括容量负荷、代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、代谢性骨病等；当出现CKD相关并发症时应推荐至经验丰富的医师，若肾病进展较快且不易控制时，应及时转诊至肾脏病专科决定是否肾脏替代治疗。

（五）随访与转诊

1.随访：DKD患者应根据肾病进展风险分层进行相应频率（每年至少1~4次）随访［ 495 ］，例如CKD G3期患者通常每6~12个月进行1次评估，CKD G4期患者每3~5个月评估1次，CKD G5期患者每1~3个月评估1次，具体根据实际需要增减［ 468 ］。评估内容包括：糖尿病控制情况、心血管病及肾病进展风险等，一般评估指标包括血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白（HbA1c）、UACR、eGFR等，贫血患者注意血红蛋白对HbA1c的影响，CKD 3~5期患者还应评估CKD相关并发症，如血钾、钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D、碳酸氢盐、血红蛋白及铁代谢等。

2.转诊：出现下述情况的DKD患者应推荐至肾脏病专科进行诊治，包括：（1）CKD 4~5期采用前述综合治疗仍效果不佳；（2）临床考虑非糖尿病所致CKD，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常；（3）存在其他严重的CKD相关并发症（如肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压或电解质紊乱等）［ 496 ］。

二、糖尿病视网膜病变

1. 2型糖尿病（T2DM）患者应在诊断后进行首次眼病筛查。1型糖尿病（T1DM）患者在诊断后的5年内应进行综合性眼病检查。无糖尿病视网膜病变（DR）者以后至少每1~2年复查1次，有DR者则应增加检查频率（B）

2.良好的血糖、血压和血脂控制可预防或延缓DR的进展（A）

3.中度及以上的非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）及增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应由眼科医师进行进一步分级诊治（B）

糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症［ 62 ］，是失明的主要原因［ 497 ］，目前已成为我国严重的公共卫生问题之一。2018至2020年DR患病率的全国流行病学调查数据显示，在糖尿病患者中，DR患病率为16.3%，威胁视力的糖尿病视网膜病变患病率为3.2%，北方地区DR和威胁视力的糖尿病视网膜病变的患病率明显高于南方地区［ 498 ］。

DR的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱［ 499 ］，其他危险因素还包括胰岛素抵抗、妊娠、肥胖和遗传因素等［ 500 ］，此外，吸烟和亚临床甲状腺功能减退也是DR的相关危险因素［ 500 , 501 ］。

T2DM患者是DR之外其他眼病的高危人群，包括白内障、角膜病变和视神经病变等［ 502 ］。存在微动脉瘤可作为鉴别DR与糖尿病合并其他眼底病变的指标。DR常与DKD伴发，DR合并微量白蛋白尿可作为DKD的辅助诊断指标［ 503 ］。

（一）诊断与分级

目前推荐使用的最新临床分级标准为美国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》［ 504 ］。DR患者的治疗和管理是根据DR病变的严重程度以及是否存在糖尿病性黄斑水肿（DME）和类型进行的。DR的国际临床分级标准见表15 。DME的分级标准见表16 。

（二）筛查

DR（包括DME）的患者可能无明显临床症状，因此，定期做眼底检查非常重要。T2DM在诊断前常已存在一段时间，新诊断T2DM时DR的发生率较高。因此，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他相关眼科检查［ 481 ］。T1DM患者在确诊5年内要做全面的眼科检查［ 481 ］。儿童DR的患病率和发病率较低，对于青春期前诊断的T1DM患者，建议在青春期后（12岁）开始进行眼底检查。计划妊娠或已妊娠的T1DM或T2DM患者，应评估DR发生和（或）进展的风险［ 481 ］。DR和DKD具有较强相关性，建议T2DM患者发生DKD时进行DR筛查［ 505 ］。

在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，可由内科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相进行分级诊断，也是可行的DR筛查方法［ 506 ］。对于筛查中发现的中度及以上的DR患者应由眼科医师进一步诊治。

DR的常见评估工具及应用推荐见表17 ［ 502 ］。

人工智能（AI），特别是深度学习技术正日益展现出在DR筛查与早期预警领域中的巨大潜能。AI技术已逐步应用于DR的自动化筛查、诊断和分级中，具有较高的灵敏度和特异度［ 507 , 508 ］。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了全球首个可用于临床诊疗的自主式DR筛查和诊断设备［ 509 ］。目前有三种FDA批准的AI技术用于DR的筛查和诊断［ 499 ］。国内有多项自主研发的DR辅助诊断软件，已获得了国家药品监督管理局核发的医疗器械注册证，可用于DR的临床辅助筛查与管理［ 507 ， 510 ］。随着便携式眼底照相机和智能手机设备等眼底成像技术的不断进步，基于AI的便携式DR筛查技术有望广泛应用于基层医疗机构中［ 511 ］，可极大提高眼底筛查的效率和可及性，有望成为未来大规模DR筛查的重要辅助工具。

除了能对DR进行高效筛查，AI还在预测DR的发生风险和进展方面表现出潜力［ 512 ］。由于糖尿病患者病情进展存在较大异质性，难以精准预测糖尿病患者DR的发生时间及风险。AI可以实现对未来DR进展的个体化风险预警和时间预测［ 513 ］。医师可借助于AI的DR预警技术制定个性化DR诊疗方案［ 514 ］。

（三）随访

无DR且血糖控制良好的患者，至少每1~2年筛查1次；轻度非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每6~12个月筛查1次，中度NPDR患者每3~6个月筛查1次，重度NPDR患者每3个月筛查1次；有临床意义的中心性浸润性黄斑水肿1个月复查1次；非中心性浸润性黄斑水肿每3个月复查1次［ 502 ， 515 ］。如果DR进展或威胁视力，需增加监测频率，由眼科医师或有经验的验光师进行散瞳眼底检查［ 481 ］。

妊娠会促进DR的发生和发展，因此女性糖尿病患者如果准备妊娠应做详细的眼科检查。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠期显性糖尿病（ODM）患者发生的DR危险并不增高，随访次数可不遵循上述推荐［ 481 ］。

（四）转诊

及时的眼科转诊治疗是预防失明的主要环节。建议具备筛查条件的社区健康服务中心（站），由培训合格且获得资质认定的社区医护人员使用免散瞳眼底照相机开展DR基层筛查。不具备筛查条件的社区健康服务站应告知患者DR筛查的必要性，并按规定转诊。如果存在重度NPDR、增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治［ 516 ］；中度NPDR需及时至眼科就诊；非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科就诊。

如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊，包括：（1）突然的视力丧失；（2）视网膜剥离；（3）视网膜前或玻璃体出血；（4）虹膜红变［ 517 ］。

（五）治疗

1.健康教育：开展糖尿病患者及其家属健康教育，掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR的早防早治。

2.代谢紊乱的控制：血糖、血压和血脂的良好控制可预防或延缓DR的进展。各类降糖药物均可通过持久平稳的血糖控制达到防治DR的效果，降糖药物可使DR风险下降24%~37% ［ 518 , 519 , 520 , 521 ］。噻唑烷二酮（TZD）类药物可能增加DME发生风险［ 522 ］，使用胰岛素的DR患者应慎用司美格鲁肽［ 523 ］。HbA1c的快速下降（3个月内下降>2%）可能导致DR的早期恶化［ 524 ］，DR患者应强化降糖和持久平稳降糖，并应重视降糖的速度与幅度。ACEI类药物可减少DR进展风险并增加DR恢复的可能性，ARB类药物可增加DR恢复或改善的可能性［ 525 ］。非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求［ 526 ］。

3.针对DR的内科治疗：（1）轻中度的NPDR患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，联合针对DR发病机制的药物治疗有良好获益。目前内科治疗包括：①改善微循环治疗：如羟苯磺酸钙［ 527 ］、胰激肽原酶［ 528 ］等；②中药及植物药治疗：如复方丹参滴丸、芪明颗粒、双丹明目胶囊、通络明目胶囊及银杏叶提取物。（2）糖皮质激素局部应用可用于威胁视力的DR和DME ［ 502 ］。（3）DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对DR没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险［ 502 ］。

4.眼科治疗：激光光凝术仍是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方法［ 524 ］。根据DR的严重程度以及是否合并DME来决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。妊娠会促进DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR ［ 502 ］。对于DME患者，抗血管内皮生长因子注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益［ 502 ］。

三、糖尿病神经病变

1.所有2型糖尿病（T2DM）患者确诊时和1型糖尿病（T1DM）患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查1次（B）

2.评估远端对称性多发性神经病变（DSPN）应包括详细病史及5项筛查（B）

3.良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）

4.普瑞巴林、克利加巴林、美洛加巴林及度洛西汀可作为糖尿病性周围神经病理性疼痛的初始治疗药物选择（A）

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是T1DM和T2DM最常见的慢性并发症［ 529 , 530 ］。常见的糖尿病神经病变的类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变（DAN），其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75% ［ 531 ］，通常也被称为糖尿病周围神经病变。我国最新的基于人群的横断面研究结果显示，T2DM患者DSPN的患病率高达67.6% ［ 532 ］，其中合并痛性DSPN的比例为57.2% ［ 533 ］。糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖［ 534 ］、脂代谢紊乱［ 535 ］以及胰岛素信号通路异常［ 536 ］所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

（一）分型及临床表现

1.弥漫性神经病变

（1）DSPN：包括小纤维神经病变（SFN）、大纤维神经病变和混合纤维神经病变，约20%的糖尿病患者会出现神经病理性疼痛（亦称为痛性DSPN ［ 534 ］）。一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

（2）DAN：包括心血管自主神经病变（CAN）、胃肠道及泌尿生殖系统DAN，还可出现泌汗功能障碍、无症状低血糖、瞳孔功能异常等。

2.单神经病变：可累及单颅神经或周围神经。糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经［ 537 ］。颅神经病变较少见，一般为急性起病［ 538 ］，最容易累及动眼神经，表现为上睑下垂，累及其他颅神经（包括滑车神经、三叉神经、展神经等）时表现为面瘫、面部疼痛、眼球固定等，可在几个月内自行缓解［ 537 ］。

3.神经根神经丛病变：又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，通常累及腰骶神经丛［ 539 , 540 , 541 ］。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，该疾病通常呈自限性［ 540 , 541 ］。

（二）筛查和诊断

筛查与诊断主要针对弥漫性神经病变的DSPN及DAN进行，由于单神经病变及神经根或神经丛病变少见，不作常规筛查。

1.DSPN：DSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查。T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受DSPN的筛查，此后至少每年接受1次筛查。在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者到神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。

（1）DSPN的5项筛查：在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的灵敏度和特异度［ 542 ］。128 Hz音叉检查振动觉、10 g尼龙丝试验检查压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能，而温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能。

（2）DSPN的电生理检查：通常情况下，DSPN的诊断主要依据病史、临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。典型的DSPN神经电生理主要表现为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。

（3）SFN的评估方法：①皮肤活检PGP 9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度减少是诊断SFN的“金标准” ［ 543 ］。②定量感觉测定是评估SFN的可靠手段［ 544 ］，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，其中足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断SFN的标准之一。此外，角膜共聚焦显微镜［ 545 , 546 ］、皮肤交感反应也可用于评估SFN。

（4）诊断：

①诊断依据：

a.具有明确的糖尿病病史。

b.在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变。

c.出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）中任一项异常可以诊断；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断。

d.除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物、维生素B12缺乏、颈腰椎疾病、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断时，可以进行神经电生理检查［ 293 ， 529 ， 547 ］。

②DSPN的诊断分层［ 548 ］：

a.确诊：有DSPN的症状或体征，同时神经传导速度测定或小纤维神经功能检查异常。

b.临床诊断：有DSPN的症状和1项阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征。

c.疑似：有DSPN的症状或体征（任意1项）。

d.亚临床：无症状和体征，仅神经传导速度测定或小纤维神经功能检查异常。

③SFN诊断标准［ 548 ］：

a.确诊：存在长度依赖性小纤维损伤的症状和临床体征，踝部表皮神经纤维密度改变和（或）足部定量感觉测定温度觉阈值异常，同时神经传导测定正常。

b.临床诊断：存在长度依赖性小纤维损伤的症状和临床体征，同时神经传导测定正常。

c.疑似：存在长度依赖性小纤维损伤的症状和（或）临床体征。

④DSPN的临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以进行神经电生理检查等。DSPN的诊断流程见图7 ［ 293 ］。

图7 DSPN的诊断流程

2.糖尿病自主神经病变

（1）CAN：早期可无症状，晚期可表现为静息状态下心动过速、直立性低血压、晕厥、无症状型心肌梗死、心脏骤停甚至猝死［ 549 , 550 ］。可以采用心率变异及体位变化时血压测定、24 h动态血压监测等方法协助诊断［ 529 ， 550 ］。心血管自主神经反射试验可作为诊断CAN的“金标准” ［ 551 ］。目前心血管自主神经反射试验可用心脏自主神经功能检测系统来检测，这种方法更加便捷和准确。

（2）消化系统DAN：表现为食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。在诊断胃轻瘫之前需排除胃排出道梗阻或其他器质性原因。胃电图、胃排空核素显像检查等有助于胃轻瘫的诊断［ 529 ， 552 ］，其中胃排空核素显像检查可作为诊断胃轻瘫的“金标准” ［ 553 ］。此外，胃排空呼气试验作为无创、简便和可靠的评价胃排空的手段，准确度接近胃排空核素显像［ 481 ］。

（3）泌尿生殖系统DAN：表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍和（或）逆向射精，在女性表现为性欲减退、性交疼痛。勃起功能障碍的检查包括阴茎多普勒超声、阴茎球-海绵体反射以及阴部神经体感诱发电位等［ 552 ］，且应在排除其他原因（如性腺机能减退）后诊断。膀胱功能障碍表现为尿频、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等［ 529 ］，膀胱测压、尿动力学检查等可辅助诊断糖尿病膀胱DAN ［ 554 ］，超声检查可判定膀胱容量、残余尿量，有助于诊断糖尿病神经源性膀胱［ 293 ］。

（4）其他DAN：表现为出汗减少，导致患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险，也可表现为多汗；对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命；瞳孔反应显著下降，主要表现为水平瞳孔直径减小、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。

1.针对病因及发病机制的治疗［ 529 ， 555 ］：

（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。

（2）营养神经：包括甲钴胺、B族维生素等，可以促进髓鞘形成和轴突再生，修复损伤的神经细胞。

（3）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，保护血管内皮功能［ 556 , 557 ］，常用药物为α-硫辛酸。

（4）抑制醛糖还原酶活性：常用药物为依帕司他［ 558 ］。

（5）改善微循环：通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应。常用药物为前列腺素及前列腺素类似物、己酮可可碱、胰激肽原酶、巴曲酶等。

（6）改善细胞能量代谢：常用药物为乙酰左卡尼汀。

（7）中药：一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常用于治疗糖尿病神经病变，如木丹颗粒等。

治疗糖尿病神经病变的常用药物见附录4 。

2.疼痛管理：

（1）药物治疗：

①抗惊厥药：包括钙离子通道调节剂和钠离子通道阻断剂。推荐首选普瑞巴林［ 499 ， 559 , 560 ］，克利加巴林、美洛加巴林或加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。

②5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物。

③三环类抗抑郁药：常用药物为阿米替林，在治疗周围神经病理性疼痛中有一定的效果［ 561 ］。

④阿片类药物：常用药物为他喷他多和曲马多。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物不建议作为治疗周围神经病理性疼痛的一、二线药物。

⑤局部用药：局部外用药包括辣椒素贴片和利多卡因贴剂，可以用于疼痛管理，提高患者生活质量［ 562 ］。

（2）非药物治疗：

①针灸治疗：针灸对于周围神经病理性疼痛有一定的治疗效果［ 563 , 564 ］。

②电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。

治疗痛性DSPN的常用药物见附录5 。

3. DAN的治疗：

（1）CAN：严重CAN的患者可表现为直立性低血压，治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力。首先要停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物，充分饮水并给予高钠饮食［ 565 ］。药物治疗包括米多君［ 566 ］和屈昔多巴［ 567 ］，还可以用氟氢可的松［ 568 ］和吡啶斯的明［ 569 ］。药物治疗首先从小剂量单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量。

（2）胃轻瘫：低纤维、低脂肪膳食，避免使用减弱胃肠动力的药物［ 570 ］。对于严重的胃轻瘫患者，胃复安可以改善胃动力，但由于其严重的锥体外系不良反应，应短期使用。

（3）泌尿生殖系统神经病变：

①勃起功能障碍：一线药物治疗包括磷酸二酯酶5型抑制剂，病情严重者可以采取经尿道前列腺素注射、海绵体内注射、真空装置、阴茎假体植入术等。

②糖尿病神经源性膀胱：可采用留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗等。药物治疗包括胆碱能受体激动剂（如氨甲酰胆碱，用于逼尿肌无力患者）、抗胆碱能药物（如舍尼亭，用于逼尿肌反射亢进患者）及肉毒素注射等［ 571 ］。

（四）预防

戒烟及血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理，可以降低足部溃疡的发生风险。

四、糖尿病下肢动脉病变

1.筛查下肢动脉病变（LEAD）的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，可以预防LEAD的发生和延缓病情进展（A）

2.指导LEAD患者积极进行运动康复训练，可以增加步行距离，改善患者下肢运动功能，且不增加不良事件的发生（A）

3.所有确诊的LEAD患者，包括无症状患者，都应该接受抗血小板治疗（A）

4.扩血管治疗对于轻度至中度的LEAD患者有较好的疗效（A）

5.双通道抗栓（DPI）治疗可改善LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）与主要不良肢体事件（MALE）预后（A）

6.所有糖尿病足溃疡怀疑严重肢体缺血（CLTI）存在时，应尽早完成血管评估，尽快完成血管重建手术，可显著减少大截肢发生，提高患者生存质量（A）

7. CLTI患者应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄（B）

8.当CLTI患者出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散时，应考虑行截肢手术（A）

下肢动脉病变（LEAD）是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，常合并冠状动脉、脑动脉病变，隶属于泛血管病［ 572 ］。罹患LEAD的人群较普通人群更易发生心肌梗死、卒中、死亡等不良事件［ 573 ］。一项中国大陆的分层随机抽样调查显示，≥35岁自然人群中LEAD的患病率为6.6%，据此推测中国约有4 530万LEAD患者；其中1.9%的患者接受血运重建，据此估测中国实施血运重建的患者有86万［ 574 , 575 ］。中国2型糖尿病下肢病变的筛查（China DIA-LEAD）研究显示，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD的患病率为21.2% ［ 576 ］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉［ 554 ］。

导致LEAD血管狭窄或闭塞的主要病理生理机制是动脉粥样硬化与血栓形成［ 577 ］，但动脉炎和栓塞等也可导致LEAD，因此，糖尿病患者LEAD通常是指下肢动脉粥样硬化性病变。LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的风险增加2倍。EURODIALE研究结果显示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者溃疡愈合率明显低于无LEAD者，且合并感染是溃疡不愈合和大截肢的预测因素［ 578 ］。我国2004、2012年的2次糖尿病足调查结果显示，糖尿病足合并LEAD的占比分别为62.9%和59.0%，表明糖尿病合并LEAD是糖尿病足溃疡（DFU）发生的重要病因之一［ 579 ］。与糖尿病神经病变导致的足溃疡相比，LEAD导致的足溃疡复发率高，截肢率增加1倍［ 580 ］。

LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件的发生风险明显增加，死亡率更高［ 581 ］。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件（占45%）［ 582 ］；LEAD确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作的风险相当［ 583 ］。踝肱指数（ABI）越低，预后越差［ 584 ］，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差［ 585 ］。

只有10%~20%的LEAD患者有间歇性跛行表现［ 576 ］，50岁以上的人群对LEAD的知晓率仅16.6%~33.9%，远低于冠心病和卒中［ 586 ］。同样，China DIA-LEAD研究显示，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD既往诊断率为10.6%，新诊断率为11.8%，漏诊率为55.7% ［ 576 ］。由于对LEAD的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者［ 587 ］，并直接影响其预防性治疗。在我国，糖尿病患者吸烟率高达26.6%，肥胖与超重率高达58.1%。达到指南推荐的血糖控制目标，即HbA1c≤7.0%者占28.2%；达到血压控制目标，即≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者占55.0%；达到血脂控制目标，即合并冠心病的患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤2.06 mmol/L（80 mg/dl），未合并冠心病者LDL-C≤2.60 mmol/L（100 mg/dl）者占42.5%；而血糖、血压及血脂综合达标率仅为8.1%。接受抗血小板药物、降压药物、他汀类药物以及扩血管药物治疗患者的占比分别为37.5%、46.5%、47.5%和34.7%；新诊断的LEAD患者，接受上述药物治疗的占比分别为44.1%、46.2%、35.3%和31.3%；即使在已经确诊的LEAD患者中，接受上述药物治疗的比例也仅分别达55.3%、52.0%、45.6%和47.0% ［ 576 ］。因此，对于LEAD，目前存在着知晓率低、治疗率低、达标率低、致残率高、死亡率高的状况，从某种角度来看，LEAD仍然是被临床医护人员忽略的一个糖尿病并发症［ 588 ］。

由于LEAD是T2DM常见、早发的心血管并发症之一，较非糖尿病患者早发10年，因此，建议对于40岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查［ 589 ］。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者，应该每年至少筛查1次。筛查内容包括病史、足部触诊和足部临床状态改变；多普勒ABI/趾肱指数（TBI）和波形可用来诊断或排除PAD，且适用于考虑非紧急侵袭性足部手术患者的术前准备；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估［ 590 ］。

糖尿病患者筛查LEAD的流程见图8 。

图8 糖尿病患者筛查LEAD的流程图

1.糖尿病合并LEAD的诊断依据：包括［ 554 ］：（1）符合糖尿病诊断；（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；（3）如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，都应该诊断LEAD；（4）运动时出现下肢不适且静息ABI>0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%，应该诊断LEAD；（5）超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管造影都是检查患者下肢动脉狭窄或闭塞病变的方法，且应该进行整条受累肢体的影像学检查；（6）如果患者有慢性下肢灌注不足导致的缺血性静息痛、不愈合性溃疡或坏疽（通常发生在远端节段）等表现，结合静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg、趾动脉压<30 mmHg以及经皮氧分压<30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLTI）［ 591 ］。值得注意的是，诊断PAD的最佳方式都并非是单一模式，例如ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或双相波形时，存在PAD的可能性较小，但临床尚缺乏排除PAD的确切阈值［ 592 ］。

2.Fontaine分期：LEAD一经诊断，临床上应该进行Fontaine分期（表18）［ 592 ］。

3.预后评估：对糖尿病和足溃疡或坏疽患者的预后（如愈合和截肢）评估，除了踝压和ABI、趾压、经皮氧分压或皮肤灌注压测定，建议采用WIfI分类系统进行评估（表19）。

1.LEAD的治疗目的：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，降低心血管事件及死亡的发生；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态［ 554 ， 590 ］。

2.糖尿病性LEAD的预防：糖尿病性LEAD的规范化防治包括三个部分，即一级预防（防止或延缓LEAD的发生）、二级预防（缓解症状，延缓LEAD的进展）和三级预防（血运重建，降低截肢和心血管事件发生）。

（1）一级预防：筛查糖尿病LEAD的高危因素，并给予LEAD相关知识的教育，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重等。严格控制血糖（HbA1c<8%，但根据严重低血糖风险可适当放宽）、血压（<140/90 mmHg，但根据直立性低血压和其他不良反应风险可适当放宽）、血脂（LDL-C目标值<1.8 mmol/L并至少较基线降低50%；能耐受高强度他汀类药物，无论是否加依折麦布时，建议目标水平<1.4 mmol/L），有适应证者给予抗血小板治疗［ 590 ， 592 ］。

（2）二级预防：在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议单用抗血小板治疗，给予阿司匹林75~160 mg/d或氯吡格雷75 mg/d ［ 591 ］，且后者更优［ 592 ］。对于足部皮肤完整的缺血型患者，指导患者进行运动康复锻炼，有效的运动为平板运动或走步，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45 min，每周至少3次，时间至少持续3~6个月［ 593 , 594 , 595 ］。给予相应的抗血小板药物［ 596 , 597 , 598 ］、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）［ 574 ， 599 ］、他汀类药物［ 600 ］、血管扩张药物［ 554 ， 590 ， 601 , 602 , 603 , 604 ］治疗，可以改善患者的下肢运动功能。

对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物［ 554 ， 590 ］。目前所用的血管扩张药物主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丙酰左卡尼汀、丁咯地尔和己酮可可碱等。由于多数有LEAD的糖尿病患者合并周围神经病变，这些患者常缺乏LEAD的临床症状，因此，对糖尿病患者常规进行LEAD筛查至关重要。对于已经发生LEAD的患者，结构化教育可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况［ 605 ］；心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高患者的生活质量［ 594 ， 606 ］。

对于症状性LEAD患者，在上述治疗基础上，联合小剂量抗凝治疗可以取得较好的效果［ 607 , 608 ］。目前的研究证据表明，双通道抗栓（DPI）治疗较阿司匹林降低症状性LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）风险26%，包括重大截肢的主要不良肢体事件（MALE）风险45%，并显著提高临床净获益［ 609 ］。对于行血运重建的LEAD患者，DPI较阿司匹林有MACE与MALE复合终点获益，而不增加出血等不良事件［ 610 ］。因此，推荐症状性LEAD患者采用单一抗血小板治疗，也可采用DPI治疗［ 611 ］；如为高缺血风险且非高出血风险，应考虑首选DPI。对于行血运重建（手术或血管内介入）的LEAD患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗；如伴高出血风险，推荐单一抗血小板治疗。

（3）三级预防：主要针对慢性CLTI患者，CLTI患者往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股腘动脉闭塞。根据缺血持续时间分为急性（≤2周）和慢性（>2周），以慢性更为常见。由于CLTI患者血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者（12.9%）［ 612 ］，因此，其临床治疗目标包括降低心血管事件发生及死亡率、缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量［ 554 ， 590 ］。

在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，可大幅降低截肢率，改善生活质量［ 554 ， 590 ］。血管重建手术应在具有血管腔内治疗和手术旁路血运重建专业技能或快速获得该技能的中心接受治疗，并由多学科团队进行。血管重建手术的目标应定为恢复至少一条足动脉的血流；且在可能或可行的情况下，考虑在血管造影术中靶向开通溃疡解剖区域的动脉；并在术后使用非侵入性床边方法评估灌注的充分性。血管重建手术的方式包括外科手术治疗［包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术］、血管腔内治疗和杂交手术，迄今尚无证据证明哪种手术方式更优。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法，特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者（但当患者腔内治疗风险和收益不成比例时，还是应该避免手术［ 592 ］）。血管腔内治疗的方法有很多，目前认为药物涂层球囊和药物洗脱支架的应用可显著提高远期通畅率［ 458 ， 613 , 614 , 615 , 616 , 617 ］，但存在发生对比剂相关性肾病的风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全的患者，发生率较高且预后较差［ 590 ］。但对于需要做腹股沟下血运重建术且对于两种手术方式（腔内血管成形术和手术旁路血运重建）都适合的患者，在其有足够长的单段隐静脉情况下，应优先考虑手术旁路血运重建而非血管内治疗［ 592 ］。当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术［ 590 ］。

LEAD的三级预防要求临床上做到多学科协作（MDT），甚至在有条件的医疗机构建立多学科融合团队［ 618 ］，以应对日益增多的难治性足溃疡。首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，完善内科诊疗，尽可能地降低心血管并发症的发生，创造手术时机；同时评估患者血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件；血管外科与血管腔内介入治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整［ 614 ， 619 ］。只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性LEAD患者的血运重建，减少截肢和死亡［ 620 ］，而MDT诊所的建设有利于CLTI患者面临的社会经济障碍，缩小这些患者与社会支持丰富、经济基础好的患者之间的治疗效果差异［ 621 , 622 ］。

在CLTI且无高出血风险的患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内治疗引起的血管闭塞或再狭窄；或考虑阿司匹林（75~100 mg/d）联合低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）治疗［ 593 ］。应该对其中某些技术的风险、并发症和收益进行权衡，例如脊髓刺激虽然能在1年内缓解疼痛、降低截肢率，但其未见对溃疡愈合的效果、成本高且有并发症可能［ 591 ］。

CLTI的治疗流程见图9 ［ 590 ］。

图9 严重肢体缺血患者的治疗流程图

五、糖尿病足病

1.糖尿病患者每年应进行全面的足部检查，详细询问既往大血管及微血管病变的病史，评估目前周围神经病变（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）的症状及体征，以确定足部溃疡发生和下肢截肢的危险因素（B）

2.足部检查应包括足部皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估（10 g尼龙丝试验、针刺、温度觉、振动觉试验及踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）

3.糖尿病患者都应该进行综合的足部自我管理教育（B）

4.糖尿病足溃疡（DFU）的治疗不但要强调多学科协作（MDT）诊治，还需要强调分级诊疗、及时转诊，提高保肢率和节省医疗费用（B）

糖尿病足病（DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一，而DFU是其最常见的表现形式。DFU常合并感染、缺血，治疗难度大、费用高，是导致患者截肢和（或）死亡的独立危险因素之一［ 579 ， 623 , 624 , 625 ］。我国14省市17家三甲医院的调查结果显示，2018年住院慢性创面的常见原因为糖尿病与感染（均在25%左右，前者略多）［ 626 ］，2007至2008年为糖尿病与创伤（分别为32.6%与23.8%）［ 627 ］，而1996年糖尿病仅占慢性创面病因的4.9% ［ 628 ］，提示目前我国慢性皮肤创面的病因与发达国家相似。我国DFU感染以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌常见，其中多重耐药菌约占20% ［ 629 , 630 ］。此外，通过队列研究发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发DFU的发生率为8.1%，治愈后的DFU患者1年内新发DFU的发生率为31.6% ［ 631 ］。2010年在19家三甲医院的截肢人群中，糖尿病足截肢率为27.3%，占非创伤和非癌症截肢的56.5% ［ 632 ］；2012至2013年DF总截肢率降至19.03%（大截肢率2.14%、小截肢率16.88%）［ 633 ］，年死亡率为14.4% ［ 631 ］，截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40% ［ 634 ］。因此，预防和治疗DFU可以明显降低糖尿病患者的截肢率和死亡率以及医疗费用。

（一）诊断和分级

DF是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）PAD ［ 635 ］。因此，在所有的糖尿病慢性并发症中，DF是一种相对容易识别、预防比较有效的并发症。

1.分类和病因诊断：DFU可以分为神经性（即压力性）足溃疡、缺血性足溃疡和神经缺血性（即混合性）足溃疡［ 636 ］。神经性溃疡常见于足部承重部位（如跖骨头的跖面、胼胝区），伴有感觉缺失或异常而局部血供良好；缺血性溃疡常见于足部非承重部位（如足背外侧、趾尖）而局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动减弱或消失；神经缺血性足溃疡在临床上最为常见，兼有神经性与缺血性溃疡特征。由于不同类型DFU的治疗方案明显不同，因此明确DFU的类型非常重要。当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断［ 637 ］。

2.分级：DF一旦诊断，临床上应该进行分级评估，目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级（表20）和Texas分类（表21）［ 638 ］。Wagner分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。Texas分类方法从病变程度和病因两个方面对DFU及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。近年，国际糖尿病足工作组特别推荐用于医务人员之间沟通的SINBAD系统（表22）［ 639 ］。

（二）预防

DF的治疗困难，但预防比较有效，因此，应强调“预防重于治疗” ［ 640 ］。糖尿病患者足部病变的预防应包括识别有风险的足、定期检查有风险的足、对患者及家属和医务人员的教育、日常穿合适的鞋、治疗溃疡前兆病变这几个方面［ 636 ， 641 ］。

1.定期检查糖尿病患者的足并识别有风险的足：对所有糖尿病患者每年进行1次全面的足部检查，以确定溃疡发生的风险等级。检查内容包括：（1）详细询问病史，包括既往疾病史（心脑血管病变、终末期肾病、小截肢或大截肢）、周围神经病变和周围血管的症状；（2）体格检查，包括皮肤视诊（如是否有畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化）、神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）［ 640 ］。根据病史、保护性感觉丧失（LOPS）、PAD、足畸形的症状和体征以及相应的检查，根据国际糖尿病足工作组2023年指南，明确糖尿病患者的DFU风险等级（0~3级），并制定相应的随访频率（表23）［ 642 ］。

2.系统的DF相关知识的教育：系统的DF相关知识教育及采取足保护措施，不仅能减少DF高危患者DFU的发生［ 643 ］，还能降低DFU的截肢率和复发率，提高无溃疡事件的存活率，并能降低医疗费用和提高患者生活质量［ 636 ］。

DF患者及其家属的教育内容包括：（1）加强高危患者的日常自我足部保护，例如无论是在室内还是室外，不要赤脚走路、不穿袜子、不穿鞋子和穿薄底拖鞋；每天洗脚，洗脚时的水温要合适，低于37 ℃（仔细擦干，特别是趾间）；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；涂抹润肤剂；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；平剪趾甲，两侧不要有过深弧度；每日自我监测1次足皮肤温度，能识别早期炎症迹象，如果连续2 d足相应区域的温差都比温度阈值高2.2 ℃，应指导患者减少走动并咨询专业医疗人员［ 644 ］。（2）向患者提供足部自我保健的结构化教育（例如何时联系医护人员、心理干预的作用等［ 645 ］），这些健康教育措施可以使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我行为管理，并保持足部清洁，是预防DFU发生和复发的重要手段［ 641 ， 646 ］。

3.指导糖尿病患者穿着合适的鞋具：给有DFU风险（足畸形或溃疡前兆）的糖尿病患者穿适合他们足型的鞋，必要时考虑处方超深鞋具、定制鞋和鞋垫和（或）足趾矫形器［ 647 ］。给足底溃疡已愈合但仍处于再发DFU高风险的患者处方治疗鞋，有助于降低足底的压力；鼓励患者在室内和室外都坚持穿戴；适当运动，逐步增加每日负重活动水平（步行增加1 000步/d是安全的）［ 643 ］；定期观察足部状态及足底压力的变化［ 641 ］。

4.危险因素或前兆病变的治疗：对于有DF危险因素或前兆的糖尿病患者，基层医务人员和非DF相关专科的医务人员，需及时安排这些患者就诊于DF及相关专科，及时处治（如减压鞋具、清除胼胝、修剪嵌甲等），必要时手术干预纠正严重的畸形［ 636 ， 641 ］。

DF的治疗是一个复杂的系统过程，不仅需要多种药物、手术和康复等技术，还需要根据疗效来及时调整方案，多学科合作有助于改善患者的预后［ 640 ， 648 ］。

1.在进行DFU治疗之前，首先要评估DFU性质［ 554 ］。神经性溃疡、轻中度缺血性溃疡患者以内科治疗为主，同时需要制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适［ 554 ］。缺血病变严重的患者应先接受血管微创介入治疗或手术旁路血运重建手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理［ 649 , 650 ］。

2.加强患者的护理。对于DF患者，需要加强患者生命体征和血糖（必要时行中心静脉压、血气分析和尿量）等监测。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，治疗水肿和营养不良，维持内环境和代谢稳定。按照深静脉血栓、出血、压疮和麻醉风险分层评估结果，加强围手术期风险的防范。卧床期间，注意足跟和外踝和对侧肢体的保护［ 651 , 652 ］。

3.合理降糖、降压、调脂和抗血小板治疗。

4.积极治疗糖尿病性LEAD。

5.合理选择抗生素进行抗感染治疗。DFU是临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础［ 653 ］。

（1）抗生素的选择需遵循规范的使用原则，如对于无感染症状、体征的DFU，不用抗生素；对于合并感染的DFU，应综合考虑病原微生物学特征、患者情况（如既往用药史、机体状态和社会情况）和抗生素特性这3个方面，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则［ 654 ］。

（2）在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清创后的棉拭子及病理组织培养［ 655 , 656 ］。在未得到细菌培养和药敏试验结果前，可经验性地选择抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床效果判断，若临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素；若临床效果不明显或者无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根据药敏试验结果替换抗生素。对于未合并骨髓炎的DFU，抗生素治疗疗程1~2周；合并骨髓炎的DFU，抗生素治疗疗程至少4~6周［ 653 ］。如同时合并严重缺血，抗生素使用时间还需要适当延长1~2周［ 639 ， 657 ］。但是，如果及时手术去除感染的骨组织，抗生素使用可以减少到2周［ 653 ， 658 ］。

6.合理进行DFU的局部处理。彻底清创有利于控制DFU感染和促进溃疡愈合［ 554 ］。目前临床上有生物蛆虫清创、超声清创、酶促清创、多聚糖滴剂和葡聚糖高聚体以及水凝胶等方法用于清创［ 659 ］。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗（包括真空辅助闭合及真空封闭引流），有利于肉芽生长和DFU的愈合［ 660 , 661 , 662 ］。当溃疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择生长因子［ 663 ］和（或）自体富血小板凝胶治疗［ 664 , 665 , 666 ］，可加速肉芽生长和DFU的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的含银敷料［ 667 , 668 ］和（或）脱细胞真皮基质［ 669 , 670 ］、皮肤替代物［ 671 , 672 ］以及脱细胞生物羊膜［ 673 ］治疗，促进愈合。

7.重视足溃疡的减压治疗。全接触石膏是DFU（尤其足底DFU）减压的一线方法，甚至作为“金指标”被推荐［ 674 , 675 ］。当全接触石膏或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、限制站立和行走或用拐杖等干预措施［ 676 ］，有助于避免DFU加重和愈合后的DFU复发［ 677 , 678 ］。

8.辅助使用物理治疗。较多的循证医学证据支持了局部氧治疗或全身高压氧治疗能改善DFU的炎症和微循环状况。例如，在合并LEAD的缺血性DFU患者，高压氧治疗不能促进创面愈合，但能够降低大截肢率［ 679 ］；未合并LEAD的神经性溃疡患者，高压氧治疗既不能加速创面愈合，也不能降低DFU患者的大或小截肢［ 680 ］。全身高压氧治疗能够促进创面愈合且降低截肢率，死亡率无显著差异，但患者不良事件的发生率显著升高（分别为17.37%和8.27%）［ 681 , 682 ］。新近研究发现，局部氧治疗可减少溃疡面积、促进创面愈合，改善愈合的持久性和生活质量，且不会增加不良事件的发生［ 683 , 684 ］。因此，基于现有研究，氧疗对于DFU治疗有效，临床上可以根据患者情况具体考虑；基于不良事件的发生情况，临床推荐优先考虑局部氧治疗疗法。

9.手术是治疗的重要组成部分。对于无溃疡存在的周围神经病变足畸形患者，手术干预对于患者足的机械稳定、协调足溃疡长期减压和足部保护具有重要的作用，可以预防DFU发生以及促进溃疡愈合［ 685 ］。对于部分需要进行截趾或小截肢的DFU患者，部分足截肢术仍然是主要的手术方式，它结合解剖功能重建手术能很好地保留残余足的功能［ 686 ］。但研究发现，与非手术干预（包括减压、伤口敷料和药物治疗等）相比，手术治疗（如外科清创、血管再通和皮肤移植等）虽然能够显著促进创面愈合（分别为84%和60%）及缩短愈合时间（分别为6周和12周），但伴随的不良事件发生率高（如19%的患者发生截肢），因此，临床上是否选择手术干预治疗，需要根据患者的特定因素，充分考虑两者的优、劣势来做出合适的选择［ 687 ］。但是，对于合并严重肢体感染和（或）缺血的患者而言，及早的专业手术治疗是确保其DFU愈合、保肢或降低截肢水平的关键性措施，“时间就是组织、就是肢体，甚至就是生命” ［ 688 ］。

10.及时会诊与转诊。非DF专业的医务人员，应掌握DF患者会诊或转诊的指征，糖尿病患者一旦出现以下情况，应该立即请血管外科、骨科、创面外科等相关专科医师会诊，并及时转诊至高级别DF诊治中心或有能力救治的医院，包括但不限于［ 639 ］：（1）肢体皮肤颜色急剧变化（变红或变白）、皮肤温度急剧变化（变冷或变热）、疼痛加剧、不明原因进行性加重的肿胀、脓毒血症（甚至休克、意识丧失）、播散性蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、气性坏疽，以上这些情况需要在24 h内将患者转诊。（2）新发深大溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及骨质或关节、慢性骨髓炎逐渐加重、部分反复发作的有严重足畸形的足溃疡等。及时会诊与转诊，MDT诊治有助于提高DF患者的溃疡愈合率，降低其截肢率和死亡率，并减少医疗费用［ 640 ， 648 ］。

第十五章儿童和青少年糖尿病

一、儿童和青少年2型糖尿病

1.儿童和青少年2型糖尿病（T2DM）在诊断的同时要注意，是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等（A）

2.青春期应注意是否合并多囊卵巢综合征（PCOS）（B）

3.起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用（A）

4.如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA），则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，可联合二甲双胍治疗（A）

随着儿童肥胖的增多，2型糖尿病（T2DM）表现出明显的上升趋势。我国一项多中心研究及浙江地区的调查结果均显示，T2DM呈明显上升趋势［ 689 , 690 ］。2004年北京地区6~18岁人群T2DM患病率为0.6/1 000 ［ 691 ］，浙江地区2007至2013年，5~19岁人群T2DM平均年龄标化发病率为1.96/10万［ 690 ］。全国14个中心的调查数据显示，2005至2010年间，儿童T2DM患病率为10.0/10万［ 689 ］。因肥胖在1型糖尿病（T1DM）患儿中不少见，有时儿童和青少年T1DM和T2DM难以鉴别，另外还有可能与青少年起病的成人型糖尿病（MODY）等其他特殊类型糖尿病混淆。

与成人T2DM相比，儿童及青少年T2DM胰岛β细胞功能衰减的速度更快，更早出现糖尿病并发症［ 692 ］。许多患儿起病时即合并其他代谢异常，如血脂异常、高血压、白蛋白尿、多囊卵巢综合征（PCOS）等。

（一）儿童和青少年T2DM的诊断

儿童和青少年T2DM患者的临床表现轻重不一，轻者仅有肥胖，往往在体检时发现高血糖或尿糖阳性，重者可出现酮症，甚至出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）。首先需要进行糖尿病诊断，之后再进行鉴别分型。儿童和青少年T2DM的诊断标准与成人标准一致。儿童和青少年T2DM患者一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、无需使用胰岛素治疗或存在和胰岛素抵抗相关的并发症，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。随着肥胖率的升高，T1DM患儿也常常合并超重及肥胖［ 693 , 694 ］。SEARCH研究结果显示，2008至2010年T2DM儿童起病时5.7%合并DKA ［ 695 ］。国内研究报道，住院青少年T2DM中DKA占比17% ［ 696 ］。因此，两者的鉴别有时比较困难。对于分型困难者应进行临床随访，可在1年或5年后重新评估来确定。T2DM与T1DM主要通过临床特征及实验室检查结果进行鉴别，此外还需要与单基因糖尿病相鉴别（表24）。儿童和青少年T2DM在诊断的同时要注意，是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。

（二）治疗

总体目标是通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重、减轻胰岛β细胞负荷，使血糖处于正常水平；减少低血糖的发生；防止相关并发症及合并症，如高血压、高血脂、肾病及代谢相关脂肪性肝病（MASLD）等的发生。

1.健康教育：不仅针对儿童和青少年T2DM患者进行健康和心理教育，同时更要对患者家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。

2.饮食治疗：原则是饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱、减轻胰岛β细胞负担。6~12岁儿童总能量900~1 200 kcal/d，13~18岁1 200 kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为50%~55%。建议碳水化合物来自于低血糖生成指数、富含膳食纤维的食物。脂肪的摄入以25%~35%为宜，应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%。蛋白质摄入量占总能量的15%~20%。植物来源蛋白质（尤其是大豆蛋白）更有助于降低血脂水平。膳食纤维可改善餐后血糖和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增加胰岛素敏感性，推荐膳食纤维摄入量为10~14 g/1 000 kcal ［ 697 ］。

3.运动治疗：运动在儿童和青少年T2DM的治疗中占重要地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，增加外周组织对糖的摄取，减少胰岛素的用量。运动方式和运动量的选择应个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。每日坚持锻炼至少30 min，最好达到60 min的中等强度运动。每周至少完成中等强度运动5 d，才可起到控制体重的作用。

4.药物治疗：（1）起始药物治疗可以是单一的二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。

（2）有明显糖尿病症状、严重高血糖者，给予每日1次基础胰岛素（0.1~0.2 U·kg-1·d-1）或胰岛素强化治疗。酮症或DKA，按照第十三章糖尿病急性并发症章节处理。待病情稳定后，过渡到二甲双胍联合胰岛素或二甲双胍单药治疗。

（3）代谢稳定的儿童及青少年T2DM患者，即糖化血红蛋白（HbA1c）<8.5%且无症状，可先用二甲双胍治疗。

（4）二甲双胍剂量从500 mg/d开始，每周增加500 mg，3~4周增加到1 500~2 000 mg/d，每日分2次口服。

（5）二甲双胍使用3~4个月后，HbA1c仍不能<6.5%，建议加用基础胰岛素。

（6）如果二甲双胍联合基础胰岛素（剂量达到0.5 U·kg-1·d-1）血糖仍不能达标，通常需要加用餐时胰岛素。

（7）美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局已批准多种胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物用于儿童和青少年T2DM，包括利拉鲁肽（用于10岁以上T2DM患者，2019年获批）［ 698 ］、艾塞那肽周制剂（用于10~17岁T2DM患者，2021年获批）［ 699 ］、度拉糖肽（2022年获批用于10岁及以上T2DM患者）［ 698 ］，除此之外，恩格列净于2023年6月获FDA批准，用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的血糖控制［ 700 ］，但是在我国均尚未获得批准。

5.血糖监测：儿童和青少年T2DM患者需要进行自我血糖监测（SMBG）。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案、强化程度及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测2次HbA1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。

6.控制目标：维持正常生长发育，控制体重，在避免低血糖的前提下，口服药物治疗者HbA1c尽可能控制在7.0%以下，胰岛素治疗者的控制目标可适当放宽。

二、特殊类型糖尿病

1. 90%的单基因糖尿病与胰岛β细胞功能缺陷有关，建议对所有出生6个月内起病的糖尿病患者进行基因检测（A）

2.不具备1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）典型特征、有连续几代糖尿病家族史（常染色体显性遗传），且年龄≤25岁的糖尿病患者应进行青少年起病的成人型糖尿病（MODY）基因检测（A）

3.由钾通道基因（ ABCC8和 KCNJ11基因）突变所致的单基因糖尿病患者，建议应用磺脲类药物治疗以长期稳定控制血糖（A）

4.有母系遗传特征的早发糖尿病，伴耳聋，胰岛β细胞功能进行下降，基础和负荷后乳酸异常增高的患者，建议进行线粒体基因检测（A）

特殊类型糖尿病包括如下8类［ 25 , 26 , 27 , 28 ］：即胰岛β细胞功能缺陷性单基因糖尿病、胰岛素作用缺陷性单基因糖尿病、胰源性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学品所致的糖尿病、感染相关性糖尿病、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。

（一）胰岛β细胞功能缺陷性单基因糖尿病

约占单基因糖尿病的90%，该类糖尿病又可分为新生儿糖尿病（NDM）、青少年起病的成人型糖尿病（MODY）、线粒体糖尿病及合并遗传综合征的单基因糖尿病。

1.NDM：NDM是指出生后6个月内发生的糖尿病，约80%~85%为单基因突变所致，所有在出生后6个月内确诊的糖尿病患者都应进行基因检测。NDM可分为暂时性新生儿糖尿病和永久性新生儿糖尿病（PNDM）。暂时性新生儿糖尿病通常由于染色体6q24父源印记区域的基因变异或甲基化异常所致，约一半患者在糖尿病缓解数年至数十年后再次发生糖尿病。PNDM最常见的原因是编码ATP敏感的钾通道Kir6.2亚基的 KCNJ11基因和编码SUR1亚基的 ABCC8基因发生突变所致；胰岛素（ INS）基因突变是引起PNDM的第二大病因，其绝大部分突变可导致胰岛素前体在细胞内折叠、转运和加工障碍［ 701 ］。约90%的 KCNJ11或 ABCC8基因突变所致的PNDM患者建议口服磺脲类药物治疗，在改善血糖的同时还可以减轻由 KCNJ11基因突变所致的神经和精神运动系统异常［ 702 ］。磺脲类药物可从较高剂量起始，逐渐减量至最佳有效剂量，该类药物持续有效且安全［ 28 ， 703 ］。其他类型的PNDM则通常需要终身依赖胰岛素治疗。NDM的治疗需谨慎制定方案，保证患儿营养需求，并密切监测血糖水平。对于可以经口喂养的患儿，推荐母乳喂养，并根据喂养频率调整胰岛素需求。

2.MODY：MODY是一种早发但临床表现与T2DM类似的特殊类型糖尿病，呈常染色体显性遗传。MODY主要表现为胰岛素分泌受损，但某些类型也可以出现胰岛素作用缺陷。MODY的确诊和分型需依据基因检测。有如下特征的患者建议筛查MODY，包括：（1）有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；（2）家系内至少有1例糖尿病患者诊断年龄≤25岁；（3）糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素控制血糖，且无自发酮症倾向。MODY患者的临床异质性较大，有一定比例的钾通道和胰岛素基因突变MODY患者，其突变为新发突变，可以没有糖尿病家族史，因此，早发糖尿病家族史是疑诊MODY的重要依据，但是家族史阴性，不能除外MODY的可能。对于无典型T1DM或T2DM特征，有三代糖尿病家族史，特别是合并其他组织器官异常的儿童青少年糖尿病患者，建议行MODY基因检测。目前国际上已发现了14种MODY类型［ 36 ， 704 , 705 , 706 , 707 , 708 , 709 , 710 , 711 , 712 , 713 , 714 , 715 ］，中国人常见的MODY类型及临床特征见表25 。

3.线粒体糖尿病：又名母系遗传糖尿病伴耳聋（MIDD），是常见的单基因糖尿病之一，约占中国成人糖尿病的0.6%。线粒体亮氨酸转运RNA基因［ tRNA Leu（ UUR）］3243位的A➝G（A3243G）是最常见导致MIDD的突变类型。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应考虑线粒体糖尿病的可能：（1）在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；（2）起病早，胰岛β细胞分泌功能明显进行性减退，或伴体重指数（BMI）低且胰岛自身抗体阴性的糖尿病患者；（3）伴神经性耳聋的糖尿病患者；（4）伴早发蛋白尿、局灶节段性肾小球硬化的糖尿病患者［ 716 , 717 ］；（5）伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹、乳酸异常增高或乳酸性酸中毒的糖尿病患者，或家族中有上述表现者。对疑诊线粒体糖尿病的患者，建议进行基因检测。因MIDD表现为进行性胰岛功能障碍，推荐早期起始胰岛素治疗，并避免应用二甲双胍等潜在增加乳酸酸中毒风险的药物。辅酶Q10可作为MIDD的辅助治疗［ 718 ］。

（二）胰岛素作用缺陷性单基因糖尿病

约占单基因糖尿病的10%，主要包括胰岛素受体基因突变（A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征）； PIK3R1基因突变（SHORT综合征）［ 719 ］； AKT基因突变（Proteus综合征）； PTEN基因突变（Cowden综合征）； PTPN11基因突变（Noonan综合征）； PPARG基因突变或 LMNA基因突变（先天性部分脂肪营养不良）； AGPAT2基因突变或 BSCL2基因突变（先天性全身脂肪营养不良）等。

（三）胰源性糖尿病

又称3c型糖尿病，是指胰腺结构受损导致胰岛素分泌减少所致的糖尿病。病因包括胰腺炎（急性和慢性）、创伤或胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病、罕见的遗传疾病以及特发性。无论是急性还是慢性胰腺炎，都有可能引发胰腺炎后糖尿病，尤其是胰腺炎反复发作者风险更高。建议急性胰腺炎患者在胰腺炎发作后3~6个月内进行糖尿病筛查，并在此后每年筛查1次；建议慢性胰腺炎患者每年进行糖尿病筛查。胰源性糖尿病患者应考虑早期启动胰岛素治疗，并避免使用与胰腺炎风险增加相关的降糖药物，如肠促胰素类药物。该类患者不仅存在胰岛素分泌减少，其胰高糖素的分泌也可受到影响，通常需要的胰岛素剂量比预期更高。

（四）内分泌疾病所致糖尿病

库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等均可导致糖尿病。

（五）药物或化学品所致的糖尿病

糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂［ 720 ］、α-干扰素等通过拮抗胰岛素作用或破坏胰岛β细胞导致糖尿病。

（六）感染相关性糖尿病

先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等介导胰岛β细胞损伤引起糖尿病。

（七）不常见的免疫介导性糖尿病

僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体所致的B型胰岛素抵抗均可导致糖尿病。

（八）其他与糖尿病相关的遗传综合征

包括单基因病和染色体病导致的综合征。单基因病导致的综合征组分中常合并糖尿病，如 WFS1基因突变（Wolfram综合征）、 FOXP3基因突变（IPEX综合征）、 EIF2AK3基因突变（Wolcott-Rallison综合征）、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病等。染色体和多基因突变所致的综合征与单基因病不同，这部分所涉及的综合征常由多个基因或染色体异常所致，这类患者的糖尿病多与遗传缺陷引起的性发育异常或肥胖所致胰岛素抵抗有关，如Down综合征、Klinefelter综合征、Prader-Willi综合征、Turner综合征等。

第十六章 1型糖尿病

1.1型糖尿病（T1DM）的发病率呈逐年上升趋势（A）

2.T1DM可分为3期，1期为免疫紊乱期，2期为血糖异常期，3期为临床症状期，其中1期和2期为亚临床期（A）

3.在高危人群（一级亲属等）中检测胰岛自身抗体筛查亚临床期T1DM，有助于早期诊断和降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发病风险（A）

4.所有疑诊T1DM患者，均应检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；对部分胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者、有家族史或伴有特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病（A）

5.应制定个体化的血糖控制目标；在避免低血糖的基础上，应使大部分患者的糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；对于低血糖高风险的患者，可相应提高控制目标，使HbA1c<7.5%（A）

6.T1DM患者需重视糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）、营养与运动治疗及心理支持，并给予每日多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）进行治疗（A）

7.推荐病程3~5年的儿童T1DM患者在10岁或青春期开始后（以较早者为准），以及病程>5年的患者进行微血管并发症的初次筛查（A）

1型糖尿病（T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者终身依赖胰岛素维持生命［ 721 ］。虽然我国T1DM发病率较低，但由于人口基数大及发病率逐年增加，加之其临床结局不良及疾病负担严重，中国的T1DM已成为重大公共卫生问题之一［ 9 ］。

一、流行病学

T1DM的发病率及患病率在全球和我国均呈逐年上升趋势，发病率在不同国家和地区间差异较大［ 721 , 722 , 723 ］。全球和我国儿童及青少年糖尿病仍以T1DM为主，约占儿童和青少年糖尿病的80%~90% ［ 724 , 725 ］。2010至2013年进行的T1DM China研究发现，我国0~14岁年龄组发病率为1.93/10万人年，发病率高峰在10~14岁年龄组［ 9 ］。我国T1DM的发病率增长速度快，15岁以下人群的T1DM发病率在过去20年增长了近4倍。尽管中国仍然是全球T1DM发病率低的国家之一，但我国人口基数大，T1DM的儿童青少年患病人数居全球第四位［ 726 ］。

T1DM China研究［ 9 ］显示，我国全年龄组人群T1DM的发病率为1.01/10万人年，15~29岁组为1.28/10万人年，30岁及以上组为0.69/10万人年。就绝对患病人数而言，成年患者占比大，年龄≥20岁患者占新发T1DM人群的65.3%。

值得注意的是，成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是我国成人T1DM的主要亚型，其人数是经典T1DM的2倍，约为1 000万，居世界首位［ 727 ］。全国多中心的流行病学调查结果显示，在临床新诊断的“2型糖尿病（T2DM）”患者中，15~29岁组LADA的患病率高达11.7% ［ 728 ］，30岁以上组的患病率为5.9% ［ 729 ］。

T1DM的发生与环境及气候、病毒感染等均有关［ 37 ］。

二、临床分期

随着对T1DM疾病发生发展规律的认识，T1DM临床分期系统被提出并逐步优化，可以分为3个时期（表26）［ 730 ］。

1期是指个体存在≥两种胰岛自身抗体，包括胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）、胰岛细胞抗体（ICA）等，提示已存在自身免疫异常，但血糖尚可维持在正常范围，无临床症状。1期发展为有症状的T1DM的5年总体风险为44%，发病风险和起病时间与自身抗体的数量、滴度和特异性以及血清转化年龄（抗体转阴的年龄）和遗传易感性等密切相关，差异较大［ 731 ］。

2期定义为在1期具有多种胰岛自身抗体的基础上，发生了血糖异常，但尚未达到糖尿病诊断标准。2期患者2年内发展为症状性T1DM的风险约60%，5年内风险高达75% ［ 732 ］。针对高危人群进行胰岛自身抗体的检测筛查亚临床期T1DM，可以实现早期诊断和降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生风险［ 733 , 734 ］。

三、诊断

有如下表现之一者，可根据临床特征判定为疑诊T1DM患者［ 37 ］，包括：（1）诊断年龄较小（<35岁）；（2）体重指数（BMI）较低（<25 kg/m 2）；（3）非意愿性体重减轻；（4）酮症酸中毒；（5）起病时血糖升高明显，需要启动胰岛素治疗；（6）合并T1DM家族史或自身免疫性疾病史等。

从病因分型角度，T1DM包括自身免疫性T1DM和特发性T1DM。鉴于部分LADA患者的早期临床表现与T2DM有较大重叠，建议对所有新发患者检查GADA以筛查自身免疫性T1DM；对于临床疑诊T1DM患者，建议完善GADA、IA-2A、IAA、ZnT8A和ICA 5个胰岛自身抗体的检测以提高诊断率［ 28 ， 38 ］。自身免疫性T1DM在病因上存在胰岛的自身免疫破坏，以胰岛自身抗体阳性或胰岛抗原特异性T细胞阳性为特征。约有15%~20%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可诊断为特发性T1DM ［ 735 ］。近年来随着基因检测等研究手段的普及，越来越多的报道证实，特发性T1DM其实是一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。约20%年轻起病的特发性T1DM患者基因检测被诊断为单基因糖尿病［ 736 ］；我国的一组特发性T1DM患者中，青少年起病的成人型糖尿病（MODY）占比高达22% ［ 737 ］；还有部分患者存在GAD65等胰岛抗原反应性T细胞［ 736 ］。对于起病年龄<20岁、胰岛自身抗体阴性者，或起病年龄20~30岁、胰岛自身抗体阴性、起病时非肥胖者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病。如基因检测阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降，则考虑诊断为特发性T1DM ［ 736 ］。暴发性T1DM是急性起病的T1DM，东亚人多见，标准如下［ 738 ］：（1）高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒；（2）首诊血糖水平≥16 mmol/L，且HbA1c<8.7%；（3）空腹血C肽水平<100 pmol/L和（或）负荷后血C肽水平<170 pmol/L。

四、综合管理

1.糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）：T1DM患者及其照护者应在诊断时和之后接受DSMES ［ 739 , 740 ］。实施DSMES的教育者应由多学科管理团队组成，团队的核心成员需包括糖尿病专科医师或儿科内分泌医师、营养师、经系统培训与认证的T1DM教育师或糖尿病专科护士。DSMES是一个持续性的过程，需要定期对患者和家属进行重新评估，根据患者的实际情况进行动态调整，在不同生命阶段或特殊时期帮助患者掌握相应的知识和技能［ 741 , 742 , 743 ］。对于儿童青少年T1DM患者，儿科糖尿病管理团队应与青少年及其父母或护理人员合作，确保在此期间不会过早地将自我管理任务转移给青少年［ 744 ］。此外，有必要评估负责照顾和监督糖尿病儿童的日托工作者、学校护士和学校工作人员的教育需求和技能，并为他们提供培训［ 745 ］。

2.医学营养治疗：所有T1DM患者均应接受个性化医疗营养治疗，作为整体治疗计划的重要组成部分，以满足营养需求，并达到最理想的代谢目标［ 164 ］。膳食成分会影响餐后血糖波动，T1DM患者应接受包括碳水化合物计数法在内的全面营养教育，同时考虑蛋白质和脂肪所需的胰岛素，做到灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动［ 746 , 747 ］。建议由经验丰富的注册营养师在诊断时进行全面的营养教育，至少每年更新1次，并根据需要进行更新，以评估热量和营养摄入与体重状况和心血管疾病（CVD）风险因素的关系，并告知宏量营养素的选择。

3.运动治疗：推荐运动计划之前，需要对患者的健康状况、风险因素进行综合评估，根据评估结果进行个性化的推荐（例如活动的类型、强度和持续的时间等）。建议成年T1DM患者每周进行中等或以上强度水平的有氧运动至少达150 min。建议儿童青少年T1DM患者每天进行60 min的中等至高强度有氧运动，每周至少进行3 d的高强度肌肉强化和骨骼强化活动［ 37 ， 741 ］。在运动前、运动中和运动后，通过血糖仪或持续葡萄糖监测（CGM）进行频繁的血糖监测，对于预防、检测和治疗与运动相关的低血糖和高血糖症非常重要［ 748 ］。所有T1DM患者需要了解在运动期间、之后和夜间预防和处理低血糖的策略［ 37 ］。

4.血糖监测及控制目标：所有T1DM患者应每日多次监测血糖水平（通过血糖仪监测每日4~10次或CGM），包括饭前、睡前以及在特定情况下（如体育活动、驾驶或出现低血糖症状）［ 749 ］。对于能够安全使用CGM的患者，应在诊断时或尽快为其提供实时CGM或间歇扫描CGM用于糖尿病管理［ 739 ， 748 ］。

血糖目标应该个性化。在避免低血糖的基础上，应使大部分患者的糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）>70%。对于经常出现低血糖或无症状低血糖的患者，可适当放宽标准，使HbA 1c<7.5%~8.0% ［ 97 ， 750 , 751 ］。建议尽可能将最近14 d（或更长时间）使用CGM的血糖指标与HbA1c结合用以评估血糖控制［ 752 ］。对大多数T1DM患者，TIR应该在70%以上。葡萄糖低于目标范围时间（TBR）分为低于3.9 mmol/L和低于3.0 mmol/L，分别建议<4%和<1%。葡萄糖高于目标范围时间（TAR）分为高于10.0 mmol/L和高于13.9 mmol/L，分别建议<25%和<5% ［ 752 , 753 ］。

5.心理社会护理：在诊断和常规随访期间，应使用适合年龄的标准化和经过验证的工具筛查T1DM的心理社会问题（如糖尿病困扰、抑郁症状和焦虑症状）、家庭因素和可能影响糖尿病管理的行为健康问题［ 754 ］。当发现心理症状时，可能需要转诊给心理健康专业人员。心理健康专业人员应被视为糖尿病跨专业团队的组成部分。

6.校园管理：由于儿童青少年大部分时间都在学校和（或）日托中心，因此培训学校或日托人员，使其根据儿童青少年的个性化糖尿病医疗管理计划提供护理，对于优化糖尿病管理和安全至关重要［ 755 ］。《中国1型糖尿病在校管理手册》可以提供参考［ 744 ］。

7.胰岛素治疗：T1DM患者优先使用每日多次胰岛素注射（基础胰岛素联合餐时胰岛素）或持续皮下胰岛素输注（CSII）进行治疗。推荐T1DM患者使用胰岛素类似物以降低低血糖风险。胰岛素的注射工具也从传统注射器逐渐向具有记忆功能的注射笔、无针注射器、胰岛素泵过渡，自动胰岛素输注系统的问世有助于帮助T1DM患者进一步减少低血糖并控制高血糖［ 391 ， 756 ］。目前，自动胰岛素输注系统尚未在我国批准使用。T1DM患者可根据家庭的情况、愿望和需求酌情选择设备。T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数法，灵活调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动。

8.胰腺（岛）移植：胰腺（岛）移植可以改善T1DM患者的糖代谢，稳定或逆转糖尿病慢性并发症，提高患者的生活质量和长期生存率。经胰岛素强化治疗后仍然血糖控制不佳，反复出现DKA或严重低血糖的T1DM患者可采用胰腺（岛）移植［ 757 , 758 ］。近年来有研究者将人多能干细胞定向分化成胰岛细胞，有望解决供体缺乏等问题，是胰岛移植的新方向。

9.微血管并发症及心血管风险因素的筛查与管理：推荐病程3~5年的儿童T1DM患者在10岁或青春期开始后（以较早者为准），以及病程>5年的患者进行微血管并发症的初次筛查［ 37 ， 759 ］。如多次筛查结果阴性，且血糖控制良好，可每2年筛查1次。推荐对T1DM患者进行血压、血脂和肥胖及超重等相关心血管风险因素进行积极筛查和管理［ 760 , 761 , 762 ］。

五、三级预防

1.一级预防：T1DM一级预防的目标是针对一般人群或T1DM的一级亲属，控制各种危险因素，防止自身免疫紊乱。目前尚缺乏有效的一级预防措施。

2.二级预防：T1DM二级预防的目标人群是1期或2期T1DM，主要目的是阻滞或延缓已发生的自身免疫反应进程，防止3期T1DM的发生［ 763 ］。目前，Teplizumab是首个且唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于延缓T1DM发病的二级预防疗法，适用于8岁以上的2期T1DM患者。Teplizumab是一种抗CD3单克隆抗体，主要通过与T细胞表面的CD3结合，通过调节T细胞的活性，抑制免疫系统对胰岛β细胞的攻击和破坏［ 764 ］。TN-10研究显示，Teplizumab可延缓T1DM发病达32.5个月，有助于延缓C肽水平的下降［ 765 , 766 ］。

3.三级预防：T1DM三级预防的目标人群是T1DM患者，特别是新诊断的T1DM患者。主要目的是保护残存的β细胞功能，减少T1DM并发症的发生，降低致残率和死亡率。建议T1DM患者在严密监测血糖的基础上使用强化胰岛素治疗方案，确保在尽可能安全的情况下使血糖控制目标接近正常，以减少并发症风险［ 767 , 768 ］。潜在的保护β细胞功能的方法包括免疫调节药物、调节性T细胞和干细胞治疗等，尚在研究阶段［ 758 ］。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献略

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引用 / 出处

中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版） (第十章~第十六章）[S/OL]. 2024.

中国糖尿病防治指南（2024版） (第十章~第十六章）

第十章 2型糖尿病患者的体重管理

第十一章 糖尿病相关技术

第十二章 糖尿病急性并发症

第十三章 心血管疾病及危险因素管理

第十四章 糖尿病慢性并发症

第十五章 儿童和青少年糖尿病