指南与共识｜中国心源性卒中防治指南（2019）<二>

指南心血管内科· 心脏康复与其他 · 2019 · 中华医学会心电生理和起搏分会

（一）急性心肌梗死

急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为1.11%，发病30 d内约为1.22%，发病1年内约为2.14%[96]。高危因素包括高龄、高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、合并房颤及心功能不良等。合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11%[97]。左心室血栓的高危因素包括前壁心肌梗死和左心室收缩功能减低。其中，前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为6%~15%，前壁心肌梗死合并左心室射血分数<40%者的心室血栓发生率可达27%[98,99,100]。

一些研究表明，对于急性心肌梗死患者（未合并心室附壁血栓），在阿司匹林抗血小板治疗基础上联合应用华法林（INR控制在2.0~3.0）可显著降低死亡及栓塞性卒中风险，但出血风险亦相应升高[101,102]。

建议：

Ⅱa类推荐：对于急性心肌梗死合并无症状心室血栓者推荐加用华法林抗凝治疗[103,104,105]，抗凝治疗时程为6个月，根据复查影像学结果决定进一步治疗[104] （C）。

（二）心肌病及心力衰竭

心肌病合并心力衰竭的患者，如为窦性心律（不合并房颤），其卒中的年发生率为1%~2%，左心室收缩功能严重减低以及急性失代偿性心力衰竭一定程度上增加卒中风险[8,106,107,108]。

两项随机对照研究比较了华法林、抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）以及安慰剂对于合并心力衰竭的无房颤的心肌病患者临床事件的影响，结果表明无论抗凝或抗血小板治疗对于包括缺血性卒中在内的主要终点事件均无明显改善[106,107]。另一项随访长达6年的随机对照研究则提示对于窦性心律的左心室射血分数减低的患者，华法林抗凝治疗较阿司匹林抗栓治疗可显著减少缺血性卒中风险，但出血风险相应增加，复合终点差异无统计学意义[109]。近期完成的研究针对射血分数<40%的慢性心力衰竭且近期（21 d内）心力衰竭失代偿的冠心病患者在标准治疗基础上加用低剂量利伐沙班抗凝治疗与标准治疗相比，结果显示利伐沙班组包括了全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点无明显改善，ISTH大出血较对照组增加[110]。

Ⅲ类推荐：由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切，对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗[111,112]。

（三）心脏瓣膜病

不同的心脏瓣膜病卒中风险不同。即便不合并房颤，风湿性二尖瓣病变以及人工瓣膜置换术后的患者，其心源性卒中的风险亦明显偏高。

1．风湿性二尖瓣狭窄

风湿性二尖瓣狭窄与包括缺血性卒中在内的心源性栓塞事件的关系早已明确，其栓塞事件的年发生率为1.5%~4.7%[113]。左心房扩大是血栓形成及栓塞事件的危险因素。

Ⅰ类推荐：对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林（INR控制在2.0~3.0）或肝素抗凝治疗[114,115] （B）。

Ⅱa类推荐：对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大（M型超声测量左心房前后径>50 mm或左心房容积>60 ml/m2）者，亦应考虑抗凝治疗[115] （C）。

Ⅲ类推荐：NOACs目前尚无用于此类患者的研究及经验，故不推荐使用。

2．人工瓣膜

人工瓣膜表面利于血栓形成，因此明显增加血栓栓塞风险，其中机械瓣膜的风险明显高于生物瓣膜。

（1）生物瓣植入术后：在窦性心律下，生物瓣膜相关栓塞事件的年发生率约为0.7%[116]，其中在瓣膜植入术后前3个月内栓塞风险较高。二尖瓣生物瓣的栓塞风险高于主动脉瓣生物瓣[117]。

Ⅱa类推荐：①对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（C）。②经导管主动脉瓣生物瓣植入术后前3~6个月，推荐使用阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）抗栓治疗，此后维持阿司匹林长期服用[114,115] （C）。

Ⅱb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）（C）。

（2）二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至1.8%[118]。规范抗凝的情况下，二尖瓣机械瓣的栓塞风险明显高于主动脉瓣[119,120]。

Ⅰ类推荐：①所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测（A）。②二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~3.0（B）。③主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐INR目标值为2.0~2.5（B），对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值为2.0~3.0（B）。

Ⅱa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林，监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）以进一步降低栓塞风险（C）。

Ⅲ类推荐：NOACs不应用于机械瓣膜的抗凝治疗[114,115] （B）。

3．二尖瓣脱垂及反流

二尖瓣脱垂及反流与栓塞及卒中的关系尚存在争议，不同研究的结果存在矛盾[121,122,123,124]。

Ⅰ类推荐：对于合并房颤或心房血栓者应给予抗凝治疗（C） [116]。

Ⅲ类推荐：不推荐窦性心律的二尖瓣脱垂及反流患者常规接受抗凝或抗血小板治疗。

4．二尖瓣及主动脉瓣钙化

二尖瓣瓣环钙化增加卒中风险，且与钙化程度相关[125]。但目前没有证据提示包括抗凝等措施可有效降低其风险。

主动脉瓣钙化是相对少见的心源性栓塞原因之一，其造成的栓塞主要发生在主动脉瓣成形术、经导管或经胸主动脉瓣置换术的过程中[126]。没有证据提示包括抗凝等措施可有效降低其风险。

（四）感染性/非感染性心内膜炎

高达20%-40%的感染性心内膜炎患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见[127,128]。感染性心内膜炎患者栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金黄色葡萄球菌感染[128,129,130]。初始的抗感染治疗可迅速降低栓塞风险[129,131,132]。因栓子的性质不同，抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内出血风险增加[127]。因此，抗凝治疗不应用于感染性心内膜炎患者，除非患者存在其他抗凝治疗的适应证[133,134]。感染性心内膜炎赘生物直径>10 mm且活动度较大者，特别是累及二尖瓣前叶者，应考虑尽早手术；已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状（如昏迷）者，应考虑手术[134]。

非感染性心内膜炎的病因包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等多种情况，可导致心源性卒中[135]。抗凝治疗可用于降低非感染性心内膜炎患者卒中及其他栓塞事件风险[133]。

（五）心脏黏液瘤及其他心脏肿瘤

原发性心脏良性肿瘤如黏液瘤、乳头状弹力纤维瘤以及恶性肿瘤如横纹肌肉瘤均可能导致心源性卒中[136,137]，特别是瘤体突出于心腔内且表面粗糙者。黏液瘤是最常见的心脏肿瘤，占原发性心脏肿瘤的一半以上，常发生于左心房[138]；栓塞是其最主要的临床表现，发生率高达30%~40%[139]。约半数的心脏乳头状弹力纤维瘤患者会出现卒中或TIA[140]。

心脏黏液瘤患者确诊后应接受手术切除；有症状的心脏乳头状弹力纤维瘤病患者应手术治疗，部分患者虽无症状，但瘤体直径>1 cm或活动度过大者也应接受手术治疗，手术方式通常包括瘤体切除，部分患者可能尚需行瓣膜置换术[141]。心脏恶性肿瘤的治疗需综合评估后决定，不在本规范讨论范围内。

尚无充分证据表明抗凝可降低心脏黏液瘤及其他心脏肿瘤的栓塞事件发生率。

（六）卵圆孔未闭及房间隔缺损

卵圆孔未闭（成人期发病率15%~25%）及房间隔缺损（成人期发病率1%~4%）为常见的先天性心脏结构异常。卵圆孔及房间隔缺损的存在为右心与左心系统之间提供了一条通道，右心系统如下肢及其他深部静脉系统的血栓在咳嗽、屏气等情况下，经过此通道进入左心体循环动脉系统并导致栓塞，即"矛盾栓塞"。

尽管理论上卵圆孔未闭和房间隔缺损会增加心源性卒中风险，但两者之间的联系始终未能充分证实：缺血性卒中患者中，卵圆孔未闭和房间隔缺损有一定的检出率[142,143,144,145,146,147,148]；部分研究显示，相较于有明确病因的卒中，卵圆孔未闭与隐源性卒中的关系更密切[143,149]。荟萃分析表明，在年龄≤55岁的患者中，卵圆孔未闭与缺血性卒中显著相关，但在年龄>55岁的患者中，这一相关性并不明显，而房间隔缺损、房间隔缺损合并卵圆孔未闭仍与缺血性卒中显著相关[147]。但是，这些相关性均未能在其他研究中获得证实[144,145,146,147,148,149,150]，不仅如此，长期研究随访也未显示卵圆孔未闭或房间隔缺损会增加缺血性卒中的复发率[151,152]。

目前尚无证据支持卵圆孔未闭或房间隔缺损患者采取包括手术或介入封堵等治疗可预防缺血性卒中；但对于存在隐源性卒中，特别是年龄<55岁的患者，如存在卵圆孔未闭，采取封堵治疗等措施可能是合理的。

（七）主动脉粥样硬化

直径≥4 mm的斑块或复杂性斑块显著增加隐源性卒中风险，并显著增加卒中复发风险[153,154,155,156,157]。

对于存在主动脉复杂性斑块的患者，研究表明他汀治疗可显著降低卒中、TIA以及外周动脉栓塞风险[158]。此外，抗血小板治疗基础上联合口服抗凝治疗（华法林、利伐沙班）也可以降低卒中及外周动脉栓塞风险[159,160,161]。

专家委员会

专家委员会（按照姓名汉语拼音为序）：曹克将(南京医科大学第一附属医院)，陈柯萍（中国医学科学院阜外医院），陈林（福建省立医院），陈茂（四川大学华西医院），陈明龙（南京医科大学第一附属医院），储慧民（浙江省宁波市第一医院），范洁（云南省第一人民医院），郭豫涛（中国人民解放军总医院），洪葵（南昌大学第二附属医院），华伟（中国医学科学院阜外医院），黄从新（武汉大学人民医院)，黄德嘉(四川大学华西医院)，黄鹤（武汉大学人民医院)，黄伟剑（温州医科大学附属第一医院），吉训明（首都医科大学宣武医院），李广平（天津医科大学第二医院），李若谷（上海交通大学附属胸科医院），梁岩（中国医学科学院阜外医院），刘兵（空军军医大学西京医院），刘少稳（上海交通大学附属第一人民医院），刘兴鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），欧阳非凡（中国医学科学院阜外医院），彭斌(中国医学科学院北京协和医院)，邱春光（郑州大学第一附属医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），宋庆海（首都医科大学宣武医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），孙艺红（中日友好医院），汤宝鹏（新疆医科大学第一医院），王景峰（中山大学附属第二医院），王玉堂（中国人民解放军总医院），王祖禄（北部战区总医院），吴立群（上海交通大学医学院附属瑞金医院），吴明（海南省人民医院），徐伟（南京大学附属鼓楼医院），徐亚伟（同济大学附属第十人民医院），薛小临（西安交通大学第一附属医院），严激（安徽省立医院），杨杰孚（北京医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），张澍（中国医学科学院阜外医院），张钲（兰州大学第一医院），赵仙先（上海长海医院），郑良荣（浙江大学医学院附属第一医院），周菁（北京大学第一医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），周益锋（中日友好医院），朱俊（中国医学科学院阜外医院），朱文青（复旦大学附属中山医院）

参考文献略

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引用 / 出处

中华医学会心电生理和起搏分会. 指南与共识｜中国心源性卒中防治指南（2019）<二>[S/OL]. 2019.