甲状腺结节的精准诊断

一、现状

甲状腺结节的临床诊治日趋规范，全球多个国家和地区均有多个版本的甲状腺结节与甲状腺癌临床诊治指南发布，中国也相继于2012和2023年发布了甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 ［ 2 ］ 。真实世界中，方法学的进步与推广，以及指南的普及，都使得甲状腺结节的诊治率显著提升。

目前甲状腺结节的诊断主要依赖甲状腺功能、超声检查、超声引导下细针穿刺等。甲状腺功能检测主要目的是评估甲状腺功能，发现甲状腺功能异常疾病，检验方法成熟，方便易行，绝大多数医院可以开展。甲状腺结节的良恶性评估依赖超声与穿刺细胞学。高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，超声的恶性征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）于2021年发布 ［ 3 ］ 。超声属于非侵入性检查，安全易行，但准确性与操作医生的临床经验有关。细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）细胞学是国内外指南推荐的甲状腺结节术前首选病理诊断方法，2017年版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）是甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类国际公认的方法 ［ 4 ］ 。FNAB显著提升了手术恶性甲状腺结节的比例，但约30%结节经FNAB细胞学仍不能判断良恶性 ［ 2 ］ 。分子诊断在协助细胞学提高甲状腺结节的良恶性判定，以及对恶性甲状腺结节的危险分层方面，可以提供有价值的信息，但需要更多的数据支持。

二、存在的问题

1.超声检测的经验依赖：高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段 ［ 5 ］ 。甲状腺结节的超声恶性征象包括实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等。另外，超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于恶性甲状腺结节术前淋巴结的评估。异常淋巴结超声征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、形态趋圆，边缘不规则或边界模糊和淋巴门消失等。对于最常见的甲状腺无功能良性结节，超声检查是最简便、效价比最高的随访手段，主要观察目标是结节体积是否明显增大、是否出现恶性征象和异常淋巴结，为判断是否需要进行FNAB提供依据 ［ 6 ］ 。然而超声医生评估甲状腺结节的水平与其临床经验相关。以上所有恶性征象的评估，对于超声医生经验的依赖程度较高。尤其是低年资医生或基层医生，术前超声诊断的准确性可能存在不足。因此，需要降低超声对于经验的依赖程度。

2.可疑恶性结节的细胞来源判断不足：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁细胞，是较为少见的甲状腺癌类型，容易多灶发生与淋巴结转移，25%的患者为遗传性，可能有肾上腺与甲状旁腺累及，治疗方案完全不同于滤泡细胞来源的甲状腺癌 ［ 7 ］ 。因此，术前诊断非常重要。但甲状腺髓样癌缺少特殊的超声与细胞学特征，不少髓样癌甚至缺少超声的恶性征象，而细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的敏感性仅有50%，相当数量的髓样癌归于Bethesda Ⅲ类与Ⅳ类结节 ［ 8 ］ 。降钙素是甲状腺髓样癌重要的生物标记物，血清降钙素显著升高提示甲状腺髓样癌的可能，但相当数量的髓样癌患者由于术前未检测血清降钙素，术后才获得确诊，由于手术范围不规范，术后降钙素水平未恢复正常 ［ 9 ］ 。另一方面，虽然血清降钙素是甲状腺髓样癌的重要标记物，但由于存在异位降钙素分泌以及降钙素分泌特征不明显的甲状腺髓样癌 ［ 7 ］ ，仍有相当一部分的髓样癌患者被误诊、漏诊。因此亟需提升滤泡旁细胞来源的恶性甲状腺结节的术前确诊率。另外，以囊性表现为主的超声影像可疑淋巴结，或者超声影像与FNAB细胞学相悖的可疑淋巴结 ［ 10 ］ ，会影响恶性甲状腺结节手术范围的选择。

3.分子特征与发展趋势的判断不足：甲状腺结节良恶性鉴别最主要的困境在于FNAB Ⅲ类与Ⅳ类甲状腺结节。对于这部分结节良恶性的判断，分子诊断提供了非常重要的信息。但对于BRAF V600E突变阴性的Ⅲ类和Ⅳ类甲状腺结节，困境仍未解决 ［ 11 ］ 。因此，亟需多基因检测，发现更多的甲状腺癌驱动基因变异，才能进一步提升这部分结节的良恶性鉴别。然而即便如此，对于RAS、PTEN、DICER1等基因突变的甲状腺结节，因为良恶性结节中均存在这些基因变异，仅凭单基因变异不能判断结节良恶性，临床应该如何处理，仍然是亟待解决的问题。最后，直径大于2 cm的FNAB Ⅱ类，若持续增大，是否需要手术，手术的时间如何判定，也需要解决。

三、可能的解决方案

1.超声影像深度学习模型可作为传统超声的补充手段，缓解有经验甲状腺超声医生不足、克服边远地区医疗资源紧张等情况。一项回顾性、全国3中心、诊断性研究利用42 952个个体的312 399幅图像，构建深度卷积神经网络（deep convolutional neural networks，DCNN）甲状腺癌模型，结果发现与资深超声专家相比，DCNN模型的敏感性相似，特异性显著增加（86.1%比59.4%） ［ 12 ］ 。超声影像组学通过机器学习、深度学习等人工智能算法，用于辅助诊断甲状腺结节的检出、良恶性鉴别诊断、判断恶性结节的侵袭性与颈部淋巴结转移情况等。在甲状腺结节的超声检查中，深度学习模型对低年资医生或基层医生可能会提供帮助。但需要克服其应用于临床实践时面临的问题和挑战。

2.对于超声疑诊恶性的甲状腺结节，测定血清降钙素，以排除甲状腺髓样癌的可能。同时测定FNAB生物标记物，弥补因取材问题或细胞特征不典型造成的FNAB-细胞学诊断假阴性结果。降钙素和甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是非常重要的甲状腺癌生物标记物，其中血清降钙素显著升高具有甲状腺髓样癌的诊断价值，但血清水平影响因素多。上海交通大学医学院附属瑞金医院对于持续性血清降钙素水平升高的甲状腺结节，对比FNAB-细胞学与FNAB-降钙素，证实FNAB-降钙素在鉴别诊断甲状腺髓样癌时具有更优越的诊断效能，尤其对于微小髓样癌，FNAB-细胞学的敏感度为48.78%，总体准确率为58%，而FNAB-降钙素的敏感度和总体准确性分别为97.56%和98.04% ［ 13 ］ 。对于伴血清降钙素升高的微小甲状腺癌患者，应行FNAB-降钙素检测以排除甲状腺髓样癌。除此之外，对于血清降钙素水平与超声甲状腺结节分类不符合的情况，以及血清降钙素升高不明显的FNAB Ⅲ类和Ⅳ类结节患者，均建议进行FNAB-降钙素检测。以囊性表现为主的超声影像可疑淋巴结，或者超声影像与FNAB-细胞学相悖的可疑淋巴结，FNAB-Tg检测可以协助甲状腺癌淋巴结转移的判断。但目前仍需开展FNAB-降钙素与FNAB-Tg标准检测方法与结果判定的高质量研究。

3.多基因靶向测序的推广应用。随着各类甲状腺癌多组学分析的开展，超过90%的甲状腺恶性结节以及越来越多的良性结节的驱动基因被发现。多基因检测的优势在于发现BRAF V600E之外的甲状腺结节驱动基因突变，包括多个驱动基因突变、融合基因变异的检测等。上海交通大学医学院附属瑞金医院利用自主研发的“人甲状腺结节良恶性基因检测试剂盒”完成856例甲状腺结节检测 ［ 14 ］ ，发现常见突变检出基因除BRAF外，RET点突变与融合基因、DICER1、端粒酶逆转录酶（TERT）、RAS、神经营养酪氨酸受体激酶（NTRK3）融合基因、EIF1AX等驱动基因变异占总变异的40%。RAS类变异占整体恶性的18.9%，研究发现RAS突变合并TERT启动子突变或真核翻译起始因子1A，X染色体（EIF1AX）基因突变时，则与高恶性度的甲状腺癌有关 ［ 15 ］ 。RAS类甲状腺结节的良恶性鉴别是甲状腺结节分子诊断的重点和难点，在甲状腺结节良恶性鉴别时，RAS变异如何作为分子标志物应用仍然存在争议，未来可能需要联合转录或表观遗传特征进行判定。基因融合变异在甲状腺癌的发生和发展中起着重要作用，已有涉及RET、NTRK融合基因靶向治疗方案获得泛癌或多癌批准 ［ 16 , 17 ］ 。除此之外，RNA的表达特征，如甲状腺分化分数（TDS）在BRAF突变结节的恶性程度以及良恶性结节鉴别诊断中的作用初显。因此，对于BRAF V600E突变阴性的FNAB Ⅲ类和Ⅳ类甲状腺结节；需要风险分层的恶性甲状腺结节，比如拟密切随访的甲状腺乳头状癌；持续增大的FNAB Ⅱ类甲状腺结节，均需要考虑多基因靶向测序的应用。

综上所述，甲状腺结节的精准诊断应以患者长期获益为目标，利用甲状腺功能检查、超声、穿刺液生物标记物与分子检测，从功能、良恶性，以及未来发展趋势进行甲状腺结节性质的判断，并实施精准治疗。

参考文献（略）