指南共识｜2025年ESC心肌炎和心包炎管理指南
一、 诊断篇：从“疑诊”到“确诊”，多模态影像学成为新基石
既往心肌炎的诊断严重依赖心内膜心肌活检（EMB），但其有创性限制了应用。新指南最大的变化是正式确立了心脏磁共振（CMR）在临床诊断中的核心地位，与EMB共同构成了诊断的“双翼”。 1.诊断流程的优化与标准化： 疑诊阶段： 强调对疑似患者的快速识别。任何急性冠脉综合征（ACS）样表现（胸痛、心电图ST-T改变、心肌标志物升高）但冠状动脉造影正常的患者，均应高度怀疑心肌炎。新指南细化了临床疑诊标准，结合前驱感染症状、心电图变化、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白）和炎症指标（CRP、ESR）进行综合判断。 确诊阶段： CMR是实现无创确诊的关键。指南强烈推荐对所有临床疑似心肌炎、且病情稳定的患者尽早进行CMR检查。新版指南进一步明确了CMR的诊断标准，强调在T2映射（水肿）和T1映射/细胞外容积（ECV）（充血、纤维化） 序列上的异常价值，其诊断敏感性和特异性已得到极大提升，使得更多患者能避免有创检查。 2.心内膜心肌活检（EMB）的精准定位： EMB不再是首选，但其价值不可替代。新指南明确了EMB的强适应证： 血流动力学不稳定或出现恶性心律失常的暴发性或重症心肌炎。 经初始治疗后病情仍持续恶化或原因不明的慢性心力衰竭。 高度怀疑巨细胞心肌炎或嗜酸性粒细胞心肌炎等特殊类型（因其治疗方案截然不同）。 3.心包炎诊断的细化： 继续沿用典型的胸痛、心包摩擦音、心电图广泛导联ST段抬高和心包积液四大特征。但新指南更强调超声心动图的初始评估作用，用于评估积液量、有无心脏压塞征象及心室功能。 对于复发性心包炎，推荐使用CMR或CT来评估心包的炎症活动和纤维化、钙化程度，为后续治疗决策提供依据。
二、 治疗篇：从“一刀切”到“分层管理”，抗炎与病因治疗并重
治疗策略的选择完全基于精确的风险分层。新指南引入了更细致的风险评估模型，综合考虑血流动力学、心律失常、心功能、炎症标志物水平等因素。 1.急性心肌炎的管理： (1)基础支持治疗： 休息至关重要。指南明确了3-6个月的休养期（避免竞技性运动和重体力劳动）对于预防不良心室重构的意义。对于心功能不全者，标准的心衰药物（ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA）是基石。 (2)抗炎与免疫抑制治疗： 糖皮质激素： 其应用指征更为清晰。不再推荐常规用于普通急性病毒性心肌炎，因其可能抑制病毒清除。其明确适应证为：①免疫介导或自身免疫性疾病相关的心肌炎；②重症心肌炎伴难治性血流动力学不稳定或恶性心律失常；③巨细胞心肌炎（需大剂量联合免疫抑制剂）。 秋水仙碱： 借鉴其在心包炎治疗中的成功经验，新指南推荐秋水仙碱用于心肌心包炎或伴有明显心包受累的心肌炎患者，以降低复发风险。 新型生物制剂： 针对复发性心包炎的有效药物IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素），其应用证据更加充分。对于传统治疗无效、反复发作的严重病例，可考虑使用。 (3)心包炎的管理： 急性期： 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合秋水仙碱仍是标准一线方案。新指南强调了秋水仙碱的足量（根据体重）和足疗程（至少3个月） 对于预防复发的基础性作用。 复发期： 治疗流程更加结构化。对于NSAIDs+秋水仙碱治疗失败的患者，阶梯式推荐使用糖皮质激素（低至中等剂量）、或直接升级至阿那白滞素。指南特别警示避免长期、高剂量使用糖皮质激素，因其本身即是复发的风险因素。
三、 特殊人群与管理新挑战：新冠病毒相关心脏炎症
这是2025版指南无法回避的重点章节。基于数百万例的数据，指南对SARS-CoV-2病毒感染及mRNA疫苗接种后相关的心肌炎/心包炎给出了权威建议。 1.COVID-19相关心肌炎： 明确指出COVID-19可增加急性心肌炎风险，多与病毒直接损伤和免疫过度激活相关。其管理遵循一般原则，但需更警惕血栓栓塞事件的风险。 2.mRNA疫苗接种后心肌心包炎： 指南以大量数据证实，这是一个罕见、通常为轻至中度、且预后良好的不良反应事件，主要见于年轻男性（尤其是第二剂后）。指南强烈重申，疫苗接种的获益远远大于其极低的心脏炎症风险，不应影响疫苗接种政策。 管理上与其他病毒性心肌炎类似，但特别指出绝大多数病例对保守治疗（如NSAIDs）反应极佳，恢复迅速，很少需要强化免疫治疗。休息和随访是核心。
四、 长期随访与回归生活：从“治愈”到“管理”
新指南极大丰富了长期随访和康复的内涵，关注点从急性期存活延伸至长期生活质量和预后。 1.系统化随访方案： 建议所有患者在3-6个月后进行系统再评估，包括临床症状、心电图、超声心动图（评估LVEF和心室结构）以及生物标志物。对于初始心功能受损或CMR显示广泛纤维化的患者，随访应更频繁、更长期。 2.重返赛场与体力活动的标准： 为运动员和活跃人群提供了更清晰、更严格的重返赛场共识。必须在满足以下条件后6个月方可逐步恢复竞技体育：①临床症状完全消失；②心电图恢复正常或稳定；③心功能完全恢复正常（LVEF≥55%）；④心律失常完全消失；⑤CMR显示心肌水肿和充血完全消退，且无替代性纤维化证据。这一条尤为关键。 3.患者教育与管理： 强调医患共同决策。教育患者识别复发症状（如胸痛、气喘、心悸），并建立及时就医的通道。 参考文献： Jeanette Schulz-Menger, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis: Developed by the task force for the management of myocarditis and pericarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),European Heart Journal, 2025;, ehaf192, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf192 免责声明： 本文旨在学术交流。最终临床决策请以官方正式发布的指南全文为准。 专辑合集公众号 ☞老年临床医学 #指南共识 #重症医学 #重症超声 #重症技术 #呼吸内科 #心血管内科 #神经内科 #消化内科 #国家老年医学培训 #学习笔记 #新冠病毒 #影像学：CT与磁共振 #国外指南 #医疗质控 # 指南共识｜2025年ESC心肌炎和心包炎管理指南 作者: 老年临床医学 发布时间: 2025年09月18日 11:50 发布地点: 四川 精彩内容
引用 / 出处
老年临床医学. 指南共识｜2025年ESC心肌炎和心包炎管理指南[S/OL]. 2025.