《2022年ACC成年COVID‑19心血管后遗症及恢复运动的临床决策路径专家共识》解读

一、心肌炎和其他心肌受累（新冠病毒感染和mRNA疫苗接种的并发症）

（一）相关定义和临床表现

1.心肌炎：有心肌炎的常见症状（如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥），心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）升高，心电图异常（如弥漫性T波倒置、ST段抬高、QRS波增宽），超声心动图有左心室室壁运动异常，心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）表现为非缺血性心肌延迟钆增强、延长的T1（纤维化或炎症）和T2（炎症或水肿）弛豫时间，活检或尸检发现心肌细胞炎症伴心肌细胞变性和坏死。据上述特征分为可能、很可能和确定的心肌炎。可能的心肌炎：（1）心肌炎症状；（2）cTn升高；（3）心电图和/或超声心动图检查结果异常；（4）活检或CMR无急性心肌炎表现，或行活检和CMR检查。很可能的心肌炎：有上述（1）、（2）、（3）表现，且在新冠感染后6个月内的活检和/或CMR显示前述心肌炎征象。确定的心肌炎：有上述（1）、（2）、（3）表现，新冠感染时CMR和/或活检显示心肌炎表现。

2.心肌受累：指新冠感染时发生的心肌异常，但不符合心肌炎诊断标准，如CMR筛查或尸检发现的心肌受累。受影响个体可有或无心脏症状。

3.心肌损伤：指cTn升高。与很多原因和机制有关，包括心肌炎，急性冠脉综合征，儿童或成人多系统炎症综合征，应激性心肌病，细胞因子风暴，肺栓塞或微肺栓塞，慢性疾病造成的心肌损伤等。

心肌炎和心肌受累的严重程度应根据临床症状和血流动力学判断。症状严重程度与左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）不一定相关，与cTn、利钠肽和C反应蛋白水平也不相关。

（二）新冠病毒感染后心肌炎

1.流行病学：对年龄<20岁的年轻人进行的1项调查研究显示，伴有新冠病毒感染的心肌炎发病率约为450/1 000 000[3]。但对住院患者的前瞻性和回顾性研究中，尸检数据或CMR提示心肌炎总体发病率更高。幸运的是，暴发性心肌炎相当罕见。CMR是鉴别心肌和心包受累最敏感的影像学方法，1项对100例患者（33%患者住院治疗）的研究显示，在新冠病毒检测阳性后平均71 d时，非缺血性心肌延迟钆增强占20%，延迟T1和T2弛豫时间分别占73%和60%。

2.发病机制：目前几种SARS-CoV-2导致心肌炎和其他心肌受累的可能机制，包括直接病毒侵袭、宿主炎症或免疫反应及微血管损害。数据表明，不良适应性宿主免疫反应发生、先天性免疫途径过度激活、促炎性细胞因子激增、血栓性炎症、血栓性微血管病、内皮功能障碍、甚至是分子拟态都是可能的机制。其他促进机制包括需求性缺氧，应激性心肌病和缺氧性心肌损伤[4]。心肌炎的损伤过程分为3个阶段：急性病毒侵袭伴先天性免疫反应（<1周）；获得性免疫反应伴细胞因子和趋化因子释放激活（1～4周）；病毒清除后的疾病进展伴随纤维化、重塑和心肌病（>4周）。

3.管理：由于大多数无症状者未对心脏进行检测，因此无症状心肌受累发生率可能被低估。症状性心肌受累和心肌炎表现为cTn升高和/或心电图或超声心动图异常而疑诊心肌炎，血流动力学稳定者，建议行CMR检查。轻、中度症状的心肌炎建议住院治疗。暴发性心肌炎应在具备机械循环支持和其他高级治疗的心力衰竭中心接受治疗。对于血流动力学稳定的疑似心肌炎，轻微或无症状者，可动态观察。如怀疑心肌炎可能加重或诊断为暴发性心肌炎，临床监测和治疗方案如下：（1）主要观察项目：①严密监测心电、血氧饱和度和血压；②监测血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气分析等各项实验室指标；③严密监测和控制出入量；④胸片和超声心动图应根据病情需要复查；必要时行有创血液动力学监测。（2）对症及支持治疗：①保持休息，避免情绪激动，生活规律；②清淡、易消化而富含营养的饮食；③根据病情予以鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；④改善心肌能量代谢，补充维生素；⑤重症患者维持血流动力学稳定；⑥高热时可物理降温或药物降温，可使用糖皮质激素治疗；⑦重症患者使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血。（3）尽早给予抗病毒治疗。（4）免疫调节治疗：①糖皮质激素，首选地塞米松；②免疫球蛋白，建议和糖皮质激素联合使用，也可单独使用；③应用新冠病毒特异性免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白。（5）血流动力学不稳定者尽早使用生命支持治疗：①循环支持，包括主动脉内球囊反搏和体外膜肺；②呼吸支持，包括无创呼吸机辅助通气、气管插管和人工机械通气；③血液净化及连续肾脏替代治疗；④免疫吸附。（6）休克的药物治疗：根据休克的原因进行治疗，因大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足时，可适当补液；根据血流动力学监测指标决定补液速度和剂量，可给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量α受体激动剂，如间羟胺；（7）急性左心衰竭的药物治疗：心率明显加快可小剂量应用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，同时使用正压呼吸、血液超滤和利尿剂等，对于心力衰竭严重甚至心原性休克的患者，需积极使用生命支持治疗。

（三）mRNA疫苗接种后的心肌炎

1.临床表现：胸痛是最常见的症状，常发生在第2次接种mRNA疫苗后2～3 d；部分患者有心电图ST段抬高、cTn升高（接种后约3 d达到峰值）、利钠肽和C反应蛋白水平升高；少数患者LVEF<50%；CMR提示大多数存在心肌炎；实验室检查无SARS-CoV-2及其他病毒感染或自身免疫性疾病的证据。

2.流行病学：截至2021年6月11日，接种第2剂疫苗后，12～29岁的男性个体心肌炎发病率为40.6/1 000 000；在≥30岁的男性中，心肌炎发病率仅为2.4/1 000 000。值得注意的是，不良心血管反应大部分是孤立的，发病率<0.05%，接种疫苗有非常有利的收益-风险比。

3.发病机制：疫苗相关性心肌炎的确切机制尚不清楚，可能与分子模拟（SARS-CoV-2的棘突蛋白和自身抗原之间的模拟）、自身抗体形成、自然杀伤细胞激活引发免疫失调、细胞因子失调以及对mRNA的免疫反应有关。

4.管理：疫苗相关心肌炎的诊断、分类和治疗方式类似于新冠感染的心肌炎。对于症状迅速改善、cTn水平正常或改善、LVEF正常的患者，不需要特殊治疗。

二、新冠感染后遗症

新冠感染后遗症（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection，PASC）用于描述新冠病毒感染后4周或更长时间的一系列新的、复发的或持续的健康问题。患者会出现疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍和运动不耐受等多种症状[5]。目前还缺乏依据来指导诊断、治疗和预后，需要以患者为中心的护理模式和多学科团队合作以解决这种情况。

1.定义与流行病学：ECDP将具有心血管系统症状的PASC分为2类：辅助检查异常者，称为新冠后心血管病（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection–cardiovascular disease，PASC-CVD）；辅助检查正常者，称为新冠后心血管综合征（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection–cardiovascular syndrome，PASC-CVS）。PASC-CVD包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累，还包括心包炎、心肌缺血和心律失常等[6]。PASC-CVS最常见的症状是运动不耐受和心动过速，其他症状有胸痛、呼吸困难等。如果心血管症状持续超过急性感染的典型时间范围或预期恢复时间，考虑诊断为PASC-CVS，并需与体位性直立性心动过速综合征、慢性疲劳综合征等鉴别。

2.发病机制：PASC有多种机制，包括炎症、免疫激活、病毒持久性、潜伏病毒的触发、内皮功能障碍、运动代谢受损，以及病毒感染后严重心脏失调[7]。窦性心动过速通常是一种适当的代偿反应，很少反映自主神经失调。运动不耐受通常是由于免疫活动和新陈代谢的改变，卧床会产生直立/运动不耐受和心动过速[8]，导致进一步不活动，甚至出现更多衰弱症状。胸痛是由于病毒感染、过度的免疫反应引起血管内皮损伤或急性感染、持续炎症引起的内皮功能障碍导致的冠状动脉痉挛。呼吸困难常见于心肌缺血、心力衰竭和心律失常，也可能见于病毒感染后的肺部并发症。

3.评估：对大多数PASC患者应由多学科综合评估。医生应全面了解病史和体格检查结果，回顾相关辅助检查，以确定PASC-CVD的可能性。对于有持续症状但非PASC-CVD的患者，应进行PASC-CVS评估。心动过速患者在考虑其他潜在因素（如心律失常、心力衰竭、肺栓塞）的同时，应进行10 min主动站立试验，评估血压和心率的动态变化，以排除体位性心动过速综合征[9-10]。胸痛患者建议进行缺血评估。

鉴于新冠病毒感染多累及肺部，有呼吸困难的患者应重点排除肺部病变，包括胸部X线或电子计算机断层摄影以及肺功能检查。怀疑肺栓塞者，应考虑电子计算机断层摄影肺血管造影。若怀疑冠心病或微血管功能障碍者，应进行缺血评估。

4.管理：大多数与PASC-CVD相关的治疗建议应基于当前指南；与PASC-CVS相关的治疗建议主要取决于患者的症状。

对于心动过速、直立/运动不耐受的患者，建议进行特殊的运动训练。建议最初采用横卧或半横卧运动进而过渡到直立运动。运动时间和强度应随耐受力的提高而适当增加。目前没有用于治疗PASC-CVS的药物，主要采取对症治疗。

胸痛但无心肌缺血证据的患者，可考虑经验性治疗。若疼痛由胸膜炎或潜在炎症引起，可使用非甾体类抗炎药物；如果无效或症状加重，应考虑食管炎和食管痉挛。若怀疑内皮功能障碍，可以考虑使用钙拮抗剂、长效硝酸盐或雷诺嗪。

三、恢复运动

1.流行病学：由于新冠病毒感染患者的心血管后遗症存在不确定性，SARS-CoV-2感染康复后恢复运动的安全性需要引起关注。近期发表在Nature Medicine的1篇研究指出，新冠病毒诱发心肌炎、心包炎和心律失常风险增加，在新冠病毒检测阳性后28 d内，心肌炎事件增加40/1 000 000，诱发心肌炎第1周相对风险率为21.08，第2周为11.29，第3周为5.36，第4周则为3.08[11]。美国心脏病学会提出恢复运动（return to play，RTP）的保守筛查方法，包括心脏三联检测：12导联心电图、cTn和超声心动图。全球建立了多个大型研究中心，进行了COVID-19康复后的职业运动员（n=789）队列研究和大学生运动员（n=3 018）队列研究，结果显示，既往SARS-CoV-2感染的运动员中心肌炎的患病率较低（0.6%～0.7%）[12-13]。针对1 597名运动员的研究数据显示，2.3%的CMR异常与心肌炎有关[14]。因此对于SARS-CoV-2感染康复后何时可以恢复运动，需要密切评价和管理。

2.评价与管理：对于有心肺症状的运动员，三联检测无异常，仍持续出现心肺症状者应进行CMR评估。对于复发的新冠肺炎患者，如果没有心肺症状，不需要重复心脏检测，RTP指导应遵循与初始感染相同的途径。

3.恢复运动和运动训练：既往有新冠肺炎病史的患者都应强调分级RTP方案，以确保密切监测新发心肺症状。有轻度非心肺症状的个体，一般应暂停运动训练，直到症状缓解（嗅觉或味觉丧失可能持续较长时间）。对于新冠肺炎康复的运动员，持续出现与心肌炎或心肌受累有关的心肺症状和/或高度怀疑心脏受累而需要住院治疗的运动员，应限制高强度运动训练，直到症状消失。对于无症状或症状不符合心肺病因的运动员（如发热、嗜睡、肌痛），不建议进行额外的心脏检查。有研究建议2周内不要进行运动，2周后可尝试低强度运动，如走路、慢跑等，将心率控制在最大心率（220－年龄）的70%以下，且时间不要超过15 min，然后再逐渐增加运动量直至新冠病毒感染前的水平。

4.远期评估：无症状或有非心肺症状的运动员不需要进一步的心脏检测。有心肺症状的运动员，应根据症状缓解后的时间长短，再经过cTn、心电图、24 h动态心电图和/或CMR的评估来决定。如果心肺症状消除超3个月，不需运动限制。确诊心肌炎的患者，应避免运动至少3个月。

四、中国特色方案

新冠病毒感染导致心肌炎的主要机制是病毒感染引起的免疫反应和炎症风暴，因此早期有效的抗病毒治疗可降低患者的心肌炎风险。针对新冠病毒SARS-Cov-2-3CL蛋白酶靶点的药物paxlovid包含奈玛特韦以及利托那韦2种成分，其中奈玛特韦是一种蛋白酶抑制剂，能够通过影响新冠病毒复制过程中的蛋白质代谢，从而阻止病毒复制，利托那韦通过抑制机体代谢奈玛特韦，从而提高奈玛特韦的血药浓度，增强药物效果[15]，但paxlovid价格昂贵。我国自主研发上市的新冠口服药物阿兹夫定，其治疗靶点为新冠病毒RNA依赖的RNA聚合酶，是一种逆转录酶抑制剂，通过抑制病毒的逆转录，中止病毒复制，从而起到减轻新冠病毒感染的作用，已纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[16]，并纳入医保范围。使用方法为5 mg/次，1次/d，疗程不超过14 d。

此外，中医药中的中成药和中药汤剂在新冠患者救治中发挥了重要作用。连花清瘟胶囊（颗粒）、化湿败毒方（颗粒）被列入国家卫生健康委《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[16]；金花清感颗粒、宣肺败毒颗粒等中成药在临床中也用于治疗新冠患者；参松养心胶囊可以用于治疗新冠感染期间出现的心律失常[17]。国家卫生健康委发布的《关于在城乡基层充分应用中药汤剂开展新冠病毒感染治疗工作的通知》，强调辨证论治、合理选方，指导新冠病毒感染患者正确使用中药汤剂。新冠感染者早期可用协定处方大青龙汤合五苓散，北方地区新冠病毒感染者有发热等症状可用协定处方加味葛根汤，南方地区新冠病毒感染者有发热等症状可用协定处方加减银翘散[18]。

五、总结

新冠感染引起心肌损伤与多种因素相关，心肌损伤的出现往往提示疾病的加重以及存在发生严重意外的可能。同时，心脏功能障碍将会影响患者的整体预后，因此临床治疗新冠感染工作时应对心肌损伤提高警惕，早发现、早诊断、早治疗（图1）。

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参考文献（略）

优秀病例征集|中国临床案例成果数据库优秀临床案例成果征集遴选活

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《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2022年1期至2023年7期重点号安排

《中华心血管病杂志》2023年8期至2024年12期重点号安排

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作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm