儿童激素耐药型肾病综合征基因检测及其管理临床实践指南（2025）

一、指南制订流程

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.org）注册（PREPARE-2023CN762）。指南工作组由儿童肾脏、泌尿外科、风湿免疫、循证医学等41名多学科专家组成，所有成员均无利益冲突。秘书组查阅相关文献初步形成临床问题，专家组对问题进行重要性评价，指导委员会决定最终纳入指南的临床问题。通过关键词检索中英文数据库查找文献，并进行方法学质量评价。采用推荐意见分级的评估、制订及评价分级体系对推荐意见评级（ 表1 ）。对于部分无证据支持的临床问题，但指南制订小组认为对临床实践具有重要意义，则通过专家共识形成推荐意见，即良好实践声明（good practice statement，GPS） ［ 3 ］ 。指南专家组（37名）在结合证据质量、利弊平衡、患者偏好及价值观、资源利用等因素的基础上就推荐意见进行两轮投票，若超过28名（75%）参与共识投票的专家同意该条推荐意见，则达成共识。指南指导委员会审核最终的推荐意见。

二、指南使用者与目标人群

本指南实施对象为接诊对象包含儿童的各级医疗机构各学科医务人员以及其他潜在指南使用人员。目标人群为SRNS患儿，但除外基因检测前已完成肾活检并确诊为IgA肾病、继发性肾炎（狼疮性肾炎、IgA血管炎肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎、感染相关肾炎等）或以肾病综合征为表型的Alport综合征（已有独立指南进行详解）及其他明确病因的肾脏疾病的人群 ［ 4 ］ 。

三、基因检测规范要求

基因检测按照以下规范开展基本基因检测服务：（1）检测范围。针对临床医生提出基因检测需求，检测内容可分为核心检测基因和扩展性检测基因。核心检测基因指SRNS基因检测必须包含的基因，包含肾脏疾病及足细胞损伤的所有已知明确致病疾病和位点，以及最新诊疗指南和专家共识里推荐的明确与该疾病诊断相关的基因。扩展性基因检测指为满足检测需求包含核心基因外，还包含相关性弱于核心检测基因之外的基因。例如，文献中报道的与SRNS致病相关但证据等级较弱的基因。（2）基本测序参数。首选目标序列捕获测序技术，平均测序深度不低于300X，目标序列覆盖度不低于99%。全外显子组测序（whole exome sequencing，WES）和全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）最低测序深度分别为100X，30X。（3）基因检测局限性的共识。针对二代测序（next-generation sequencing，NGS）可能出现假阳性或假阴性结果等问题，业内认为采用Sanger测序及其他相关技术（多重连接探针扩增技术、毛细管电泳检测动态变异）对NGS结果进行补充及验证 ［ 5 , 6 ］ 。

四、指南推荐意见及推荐说明

临床问题1：对于SRNS患儿，何时进行基因检测患儿获益最大？ 推荐意见1：推荐对原因不明SRNS或有肾脏疾病家族史者或有肾外表现的SRNS，在确诊后进行基因检测。早期基因检测有助于明确病因，指导优化临床治疗方案及判断预后，避免过度治疗；同时可能改善部分患儿预后（1C）。 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）尤其ESKD对患儿的身心健康有着巨大威胁 ［ 7 ］ ，如影响儿童骨代谢及生长 ［ 8 , 9 ］ 、提高儿童心血管并发症的患病风险 ［ 10 ］ 、影响儿童社会心理健康 ［ 11 , 12 , 13 ］ 、缩短儿童预期寿命（尤其肾替代治疗或肾移植后）等 ［ 14 , 15 ］ 。因此，延缓CKD及ESKD进展对保护儿童身心健康具有重大意义。 有研究对2 016例SRNS患儿进行全外显子测序，发现起病年龄12岁后约10%，提示SRNS发病越早，基因检测阳性率越高 ［ 16 ］ 。1项研究发现非单基因患儿对环孢素A治疗的反应显著优于遗传性先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）和遗传性SRNS（反应率分别为68%、17%， P=0.005）。大多数单基因CNS和SRNS对环孢素A的反应率低，且易快速进展至ESKD，使用免疫抑制剂获益有限，可考虑停止免疫抑制治疗，避免不必要的药物不良反应，并减少治疗费用 ［ 17 ］ 。我国研究显示，6例携带ADCK4基因变异的SRNS接受辅酶Q10治疗后取得了较好疗效，表明早期明确SRNS致病基因，可能改善疾病预后 ［ 18 ］ 。 临床问题2：WES、WGS与panel检测，哪种在阳性率和成本效益方面更为优越？ 推荐意见2：建议SRNS特别是合并有肾外症候群患儿，完成WES或WGS。若受经济因素或检测条件限制，且无肾外症候群或肾病临床表型明确，可选择更经济的panel检测。对于panel检测阴性者，考虑到成本效益，建议完成WES；若经济条件允许、临床高度怀疑新致病基因或复杂病例，为提高诊断率，可考虑选择WGS（2D）。推荐panel应涵盖所有已报道的SRNS相关致病基因；若此类panel不可获得，由于SRNS相关致病基因存在较大的地区及种族差异，则至少包含所在地区最常见的致病基因和与肾外症状表型相符的基因（1D）。 基因检测方法主要包括传统Sanger测序和NGS，其中NGS包括基因panel、WES和WGS。基因panel为包含了某个表型已知候选致病基因的基因包，检测周期短，费用较低，但检测范围局限。WES、WGS不局限于已知候选基因，还能识别出新致病基因，且允许后续重新分析基因测序数据，增加SRNS致病基因持续检出的机会。此外，WGS对非编码区变异及结构变异具有更高的诊断敏感性，但其可能因数据解读复杂性增加临床决策困难，建议选择通过国内外资质认证、具备标准化流程及周期性数据重分析能力的机构或实验室开展检测，在选择基因检测方式中临床医生和患儿监护人应共同决策 ［ 19 ］ 。 首次基因检测选择panel时，阳性率为52.08%（50/96），在基因panel阴性中完成WES，能够提高8.69%（4/46），而WGS可在WES基础上提高4.27%（5/117） ［ 20 ］ 。2021年欧洲罕见肾病参考网和欧洲儿科肾病学会联合发布的CNS倡议中，推荐WES作为基因检测的首选方法，但在WES尚未临床应用的国家，建议使用基因panel，且panel至少包含NPHS1、NPHS2、WT1、PLCE1和LAMB2等基因，这些基因可覆盖80%以上CNS患儿的致病基因 ［ 21 ］ 。 我国多中心队列研究发现，致病基因中WT1最常见，然后依次是NPHS1、NPHS2和ADCK4基因，这4个基因在单基因SRNS中占73.6%（78/106），其他还包括TRPC6、PAX2、ADCK4、LAMB2、PLCE1、INF2、CRB2、ACTN4基因 ［ 22 ］ 。 SRNS致病基因在不同地区和种族之间存在较大差异 ［ 16 ， 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ］ 。因此，在无法使用包含所有已报道的SRNS致病基因的panel时，应综合考虑地区及种族差异，选择至少包含所在地区最常见的致病基因以及与患儿肾外症状表型相符的基因。 临床问题3：在儿童SRNS基因检测的对象选择中，家系检测（父母与患儿3人）与单人检测（患儿本人）相比，哪种阳性结果更有临床意义？ 推荐意见3：对于家族史不明或疑似新发变异的患儿，推荐家系检测，即父母与患儿3人，作为SRNS患儿的基因检测对象以提高检出率，若家系样本不可及，需在基因报告中明确先证者单人检测的局限性（1B）。 多中心、大样本（281例SRNS患儿）儿童肾脏疾病遗传谱分析研究显示，家系基因检测的诊断率为36%，单人基因检测的31%，尽管这一差异在统计学上并不显著（ P>0.05） ［ 28 ］ 。此外，近期的两篇个案报道发现通过家系检测，原本在单人检测中被忽视或误判的基因变异被重新评估为致病性变异 ［ 20 ， 29 ］ 。这些报道表明，家系检测能够更全面地揭示遗传背景，有效减少误诊和漏诊的风险。 临床问题4：哪些专业人员对儿童SRNS提供以及如何提供基因检测前、检测后的咨询？ 推荐意见4：建议由肾脏专科医师和遗传咨询师共同对基因检测结果提供咨询，若遗传咨询师不易获得，至少应由具有医学遗传学知识的肾脏专科医师提供咨询（2D）。基因检测前咨询，应充分尊重受检及家庭的尊严、隐私和自主权。详细介绍各种基因检测方法、目的、技术限制（如假阳性与阴性率）、检测可能发现意外结果（如非目标疾病相关基因变异），并说明不同检测方法的费用情况，以及与医疗保险或商业保险报销可能存在的冲突（GPS）。对基因检测报告进行咨询（解读）时，首先充分结合临床表型；还应针对检测质量、变异评估证据、一代测序验证结果、变异在家系中是否与患者表型共分离等进行综合评估；如果遇到检测报告信息提供不全或结果有争议的情况，建议重新分析临床资料、再次确认基因检测指征，同时可进行多学科讨论；此外还可以申请检测机构提供更全面的信息，甚至修正结果后再进行遗传咨询（GPS）。 肾脏科医师应参与患者基因检测方法选择及结果解释，并且建议遗传学应被纳入所有肾脏病专科医师的培训核心课程 ［ 30 , 31 ］ 。因此由经过遗传学培训的医疗专家来提供咨询是必要的。 在选择基因检测方法时，肾脏专科医师应参考推荐意见2~4，并了解所选检测方法的检测范围、检测能力、技术限制和质控数据等指标，以确保检测结果的可靠性。同时在检测前应告知患儿家属，若检测结果发现致病基因，确诊为遗传性疾病，患儿可能面临相关商业保险的赔付限制或无法购买等问题。 对于SRNS患儿家庭的遗传咨询，应首先告知检测结果是否为致病变异，并分析该变异的分类（如致病或可能致病），及其与临床症状的相关性；其次，针对变异为“致病、可能致病”患儿，需要进一步评估有关临床资料。对于变异分类为“意义不明”的患儿，需要重新临床或基因评估；以及变异分类为“良性、可能良性”患儿，应与家属充分沟通进一步的检测计划和临床评估的意义。针对确诊为单基因SRNS，应对其家庭提供心理疏导；对此类患儿的父母还应进行再生育指导，若经家系共分离分析确认患儿致病基因来源于父母，父母孕育下一胎时可考虑进行产前基因检测，必要时选择辅助生殖技术，同时明确告知相关获益及风险，充分尊重其隐私权、知情权和选择权。 临床问题5：如何解读SRNS基因检测结果并进行临床管理？ 推荐意见5：按照美国医学遗传学与基因组学学会（the American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）制订的“序列变异解释标准和指南”，对基因检测结果进行分析和致病性分类（1B）。对基因检测结果为“致病”或“可能致病”的患儿，诊断为遗传性SRNS的患儿，进展ESKD风险显著增高，应加强临床随访管理（1D）。对基因检测结果为“意义不明”的患儿，对临床资料的完整性进行审核，同时审查基因检测方法、范围与数据质量等。此类患儿还可与检测机构协商保留检测数据，结合临床资料定期进行数据再分析或多中心数据聚类分析，以避免遗漏可能的致病性变异或新发变异（GPS）。建议对基因检测结果与临床信息无关的变异，或为“可能良性、良性”的基因变异，与临床表型符合病例，按阴性结果处理；若检测方法为panel、Sanger测序且临床表型不符，建议进一步完善WES或WGS（GPS）。 有研究提出了ACMG遗传变异解读指南的重要性 ［ 32 , 33 ］ ，该指南已被翻译成中文版“遗传变异分类标准与指南” ［ 34 ］ ，近年来对于各项细则有部分更新，如联合临床基因组资源更新的拷贝数变异的最新联合共识建议 ［ 35 ］ 。研究表明30%~40%的SRNS在10年内会进展为ESKD，相比未检测出致病基因的患儿，携带单致病基因患儿预后更差，10年和15年无ESKD生存率分别为27%和17%，而未发现致病基因的患儿分别为53%和48% ［ 36 ］ 。因此，有基因变异的患儿预后较差，不同致病基因的预后进展存在差异。对于“意义不明”变异，随着新的变异证据的积累，分类标准可能发生重大变化，一些原本被归类为“意义不明”的变异可能被重新分类为致病或良性，家系中的其他成员也可能受到影响，重新分类的结果可以为患儿管理方案的更新提供依据。WES和WGS都可以定期进行数据再分析或多中心数据聚类分析。对于“可能良性、良性”，重新对患者的病史、家族史、体格检查和实验室检查进行评估，并确认患儿临床表型信息是否完整等。若检测方法为panel、Sanger测序时，建议在重新完成临床评估的基础上进一步完善WES或WGS，详见推荐意见2。 临床问题6：针对携带单基因变异不同类型的SRNS患儿，如何实施临床治疗和管理？ 推荐意见6：推荐对明确为单基因致病SRNS患儿，也需加强对症治疗，在患儿可耐受的情况下，应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors，RAASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）等（1B）。 推荐意见7：推荐针对单基因SRNS，或变异类型为意义不明患儿，需结合临床、家族史以及与患儿家属充分沟通药物使用利弊后家属的意愿，综合判断尝试使用钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNI）类免疫抑制剂3~6个月（2C）。 推荐意见8：推荐对携带基因变异为致病、可能致病或意义不明SRNS患儿，使用CNI类药物每3~6个月时，需要评估治疗疗效对达到完全或部分缓解者可继续巩固治疗。如对CNI耐药或出现明显不良反应或病情进展者，停用此类药物（1D）。 推荐意见9：建议辅酶Q10缺乏相关基因［PDSS2、COQ2、COQ6和COQ8B（原ADCK4）］致病的SRNS患儿，早期补充足量辅酶Q10（1D）。 推荐意见10：建议对CUBN基因纯合或者复合杂合变异患儿，检测血清维生素B12水平，如其水平降低时，早期给予维生素B12治疗，以缓解其可能合并的巨幼细胞性贫血（2D）。 推荐意见11：建议携带基因变异为良性、可能良性，按2020 IPNA指南对非单基因SRNS推荐意见处理（GPS）。 SRNS治疗可分为免疫抑制剂治疗与非免疫抑制剂治疗。2020年IPNA在儿童SRNS临床实践建议中提到对无反应的单基因SRNS停用免疫抑制剂 ［ 2 ］ ，2021年印度儿科SRNS的共识指南同样不建议单基因SRNS接受CNI或其他免疫抑制剂治疗 ［ 37 ］ 。但近年来国内外也有研究显示，部分单基因SRNS在接受免疫抑制治疗后可获得部分缓解，提示某些单基因SRNS可能对部分免疫抑制剂治疗有反应 ［ 23 ， 38 ］ 。但在治疗前，必须与患儿家属充分沟通，权衡药物使用利弊，并根据检测结果，制订个性化治疗方案。 RAASi有控制血压、降低心血管风险、减少蛋白尿的作用，对维持CKD患儿的肾功能具有显著的益处 ［ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 ］ 。有研究表明对部分WT1基因变异患儿早期予以环孢素A联合RAASi治疗，可维持正常肾功能、减少蛋白尿，较环孢素A单独给药，可能更能使患儿获益 ［ 44 ］ 。同时已有研究和专家共识指出，SGLT2i可有效治疗CKD，延缓CKD进展 ［ 45 , 46 , 47 ］ ，尽管这些药物在儿童的应用报道较少。研究也表明SGLT2i在CKD患儿中应用前景良好 ［ 48 , 49 , 50 , 51 ］ 。 近年来有研究显示免疫抑制剂治疗可使少部分单基因SRNS患儿获得部分缓解，且其进展至ESKD的风险更低 ［ 23 ］ 。同时纳入成人和儿童患者的1项系统评价显示，63例接受CNI治疗的儿童达到完全或部分缓解，Kaplan-Meier生存分析显示与CNI耐药的单基因SRNS患者相比，对CNI完全或部分反应的单基因SRNS进展至CKD 5期时间更长（ P=0.005）、风险降低［ HR=0.3，95% CI（0.2~0.8）， P 注：SRNS为激素耐药型肾病综合征；IPNA为国际小儿肾脏病学会；CNI为钙调磷酸酶抑制剂；RAASi为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；SGLT2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 图1  SRNS患儿基因检测时机选择、结果判读与治疗管理流程图 本指南纳入人群为SRNS患儿，可回答本指南所提出临床问题的相关文献量相对较少，系统评价及Meta分析等高质量研究更少，缺乏高质量证据支持基因检测在临床中的实践应用及其对后续管理的影响，希望未来能有更多高质量研究，探索不同基因检测方法的检出率及经济效益差异、单基因SRNS患儿的治疗方式、肾移植后复发的处理等临床问题，为未来指南更新提供更多的证据支持。 （阳海平 程雪婷 张爱华 李秋 执笔） 参与本指南制订的专家名单（按单位和姓名拼音排序）：安徽省儿童医院（邓芳）；北京大学第一医院（王芳、钟旭辉）；成都市妇女儿童中心医院（王莉）；重庆大学附属三峡医院（陈宗文）；重庆医科大学附属儿童医院（陈汉、何晓燕、华燚、李秋、李少军、万俊丽、王墨、阳海平、杨雪影）；东部战区总医院（高春林、夏正坤）；复旦大学附属儿科医院（沈茜）；贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院（李宇红）；河南省儿童医院（刘翠华）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（仇丽茹、周建华）；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（王筱雯）；昆明市儿童医院（赵波）；南方医科大学南方医院（孙良忠）；南京医科大学附属儿童医院（陈秋霞、张爱华）；山东大学附属儿童医院（张洪霞）；山东第一医科大学附属省立医院（孙书珍）；上海交通大学医学院附属新华医院（饶佳）；上海市儿童医院（康郁林）；深圳市儿童医院（倪芬芬）；首都医科大学附属北京儿童医院（刘小荣）；四川省妇幼保健院（周萍）；西安市儿童医院（包瑛）；香港大学深圳医院（梁睿）；新乡医学院第一附属医院（韩子明）；徐州市儿童医院（李艳）；浙江大学医学院附属儿童医院（傅海东、毛建华）；郑州大学第一附属医院（张建江）；中山大学附属第一医院（陈丽植、蒋小云） 循证评价专家成员（按单位和姓名拼音排列）：重庆医科大学附属儿童医院儿童卓越证据与指南协同创新实验室（雷若冰、秦艺珊）；兰州大学健康数据科学研究院（陈耀龙） 证据评价及秘书组成员（按单位和姓名拼音排列）：重庆医科大学附属儿童医院（陈刘同、陈婉冰、陈雅莉、程雪婷、甘悦衡、韩雪、蒋镒联、黎小芹、刘丽杰、彭丽萍、熊华莹、徐小明、汤文浩、杨雪钧、余心逸、张蘅辞、张容） 外审专家组成员（按单位和姓名拼音排列）：北京大学第一医院（周绪杰）；重庆医科大学附属第二医院（廖晓辉）；重庆医科大学附属儿童医院（刘恩梅） 参考文献（略）

推荐意见与 GRADE 证据分级