国产创新一体化放射治疗设备治疗乳腺癌的临床指南

1.1 适应证

国产创新一体化放射治疗设备的软硬件系统具备执行三维适形放射治疗(three dimensional-conformal radio therapy, 3D-CRT)、调强适形放射治疗(intensity modulate radio therapy, IMRT)、容积旋转调强放射治疗(volumetric modulate arc therapy, VMAT)等技术的能力,并且配备有图像引导系统,具备图像引导放射治疗(image guided radio therapy, IGRT)的能力。因此,国产创新一体化放射治疗设备能够较好地满足乳腺癌患者的放射治疗需求。

国产CT加速器将直线加速器与FBCT进行一体化融合,为乳腺癌患者提供诊断级CT引导[20-21]。国产X/γ射线放射治疗系统采用环形机架设计,无外露的运动机头,避免了乳腺癌患者治疗过程中的碰撞风险,其独特的大孔洞设计能很好地满足乳腺癌患者的治疗体位要求。对具备放射治疗指征的乳腺癌患者,均可使用国产创新一体化放射治疗设备进行治疗。

据国内外指南[22-23]推荐,乳腺癌放射治疗的具体原则参考如下。

1.2 放射治疗原则

1.2.1 保乳手术患者

对于接受保乳手术的乳腺癌患者,原则上均推荐进行术后辅助放射治疗。对于符合下述特点的患者,临床医师需在充分考虑预计生存、伴随基础疾病及自身意愿等因素前提下可考虑豁免术后放射治疗:①患者年龄≥65岁;②激素受体阳性,且能接受规范足疗程的内分泌治疗;③原发肿物≤3cm,且不能同时存在组织学分级Ⅲ级和淋巴管和(或)血管侵犯;④原发灶≤2cm和切缘阴性;⑤术后无区域淋巴结转移;⑥同时符合以上条件患者经全面宣教后仍拒绝放射治疗。

1.2.2 全乳切除术患者

乳腺癌全乳切除术后的放射治疗:①美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)分期中T₄期患者,无论有无淋巴结转移;②腋窝转移淋巴结≥4个,无论T分期如何;③原发病灶直径>5.0 cm,即使无淋巴结转移;④原发病变≤5.0 cm,且腋窝淋巴结转移1~3个阳性者,需参考患者临床及病理特征,同时考虑全身治疗情况,个体化选择是否豁免放射治疗,通常的高危因素包括年龄<45岁、T₂分期、腋窝淋巴结清扫数目<10个且转移比例>20%、激素受体阴性、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor type 2, HER-2)过表达且未接受靶向治疗、组织学分级高、脉管瘤栓阳性;⑤AJCC分期中T₁₂期乳腺单纯切除联合前哨淋巴结清扫的患者,如前哨淋巴结阳性,且转移负荷较大,建议进一步行淋巴结清扫,若该部分患者未行清扫但已明确需术后放射治疗,可选择腋窝放射治疗替代清扫手术。

1.2.3 新辅助化疗后改良根治术患者

目前,对新辅助化疗后改良根治术后的放射治疗指征尚无定论,基本原则是结合患者新辅助化疗前的临床分期及新辅助化疗后的病理分期进行放射治疗决策。推荐的放射治疗指征:①初始分期为Ⅲ期及新辅助化疗后腋窝淋巴结阳性的患者;②初始临床分期为Ⅱ期(cN₁期),新辅助化疗后病理腋窝淋巴结阴性,目前尚无定论,可选择高危因素患者行术后放射治疗,包括年龄≤40岁、新辅助化疗后肿瘤>2cm、静脉血管瘤栓阳性、激素受体阴性等。

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1.3 治疗前检查与分期

1.3.1 常规检查

治疗前应完善血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质以及肿瘤标志物等常规检查。乳腺癌并无常见特异性肿瘤标志物，可检测糖类抗原153(carbohydrate antigen 15-3，CA153)及癌胚抗原等辅助诊断及进行治疗后随访。

1.3.2 一般检查和专科检查

治疗前行全身体格检查,评估患者的一般情况、营养状态和生命体征等全身情况。乳腺癌患者放射治疗前应评估患者切口愈合情况及双臂上举是否受限,建议在病历中描述相关信息,以备模拟定位时参考。

1.3.3 影像学检查

术后辅助放射治疗的乳腺癌患者应在放射治疗前完成全身评估。推荐完善头颅核磁扫描、颈部淋巴结超声、胸部CT、腹盆超声、腹部CT或盆腔MRI,必要时可行骨放射性核素扫描、PET等检查。

1.3.4 病理诊断与乳腺癌分期

病理诊断参考手术病理。目前乳腺癌常规采用AJCC第八版TNM分期标准[24]。

1.4 CT模拟定位

1.4.1 定位前准备

对于乳腺癌患者，定位前患者应常规练习双臂上举，同时对于皮下埋植输液港的患者(尤其是埋植部位和放射治疗部位在同一侧)，建议在定位前至相关科室咨询取出输液港。对于植入假体的患者应注意假体是否会对图像质量造成影响，若有影响可与外科商置入时间。而对于切口长时间无法愈合的患者建议至手术科室咨询并推迟定位时间[25]。

1.4.2 体位固定

乳腺癌CT模拟定位需根据手术方式及放射治疗需求进行个性化设计。对于保乳术后患者,优先采用乳腺托架固定,调节托架高度并记录手托、手柄参数,确保患侧手臂外展上举≥90°,使上肢软组织高于胸壁和(或)乳房切线野上界。锁骨淋巴结引流区照射者推荐联合固定技术(如热塑膜+真空垫/发泡胶),注意热塑膜避开患侧乳腺照射区,暴露胸壁并避免锁骨上窝皮肤皱褶。俯卧位放射治疗可选择专用俯卧位固定装置[26-27]。

1.4.3 图像采集

定位时需用铅丝标记关键解剖结构：①保乳术

患者,标记乳腺外轮廓及手术瘢痕;②改良根治术患者,需标记胸壁照射范围及组织补偿膜覆盖区域;③电子线照射患者,需标记胸壁边界;④X射线照射者需明确胸壁照射范围及补偿物区域,推荐使用组织等效补偿膜(Bolus)增强改良根治术后患者胸壁剂量[28]。使用CT模拟定位机进行图像扫描。对于有CT-加速器一体化设备的单位,可采用该设备进行模拟定位。定位CT扫描范围应至少覆盖靶区上、下各外扩5cm,以及需要评价的危及器官,通常需上至乳突,下至膈下。同时,还应包括患者的外轮廓和定位床床板。扫描层厚通常≤5mm,要保证连续扫描无重叠。联合光学体表监测系统辅助摆位及实时监测时,应避免选择腹部、腋窝等软组织易变形区域作为参考基准。

1.5 靶区和危及器官勾画及放射治疗剂量

1.5.1 靶区和危及器官勾画

(1)乳腺癌保乳术患者。术后放射治疗临床靶区(clinical target volume, CTV)包括患侧乳腺,部分患者需包括区域淋巴结引流区;大部分患者接受瘤床补量。瘤床补量的主要目的是进一步减少患者局部复发风险,其适应证包括:①浸润性乳腺癌,年龄≤50岁,或51~70岁且病理为高级别,或切缘阳性;②导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS),年龄≤50岁,或高级别,或切缘阳性,或切缘边距<2mm。保乳术后患者是否需行淋巴引流区照射,主要取决于淋巴结受累情况。

(2)乳腺癌改良根治术后患者。推荐的CTV范围为胸壁+锁骨淋巴引流区±内乳淋巴引流区。对于pT₃N₀期患者,如无病理高危因素,可考虑单纯胸壁照射。内乳淋巴结引流区的照射目前尚无统一定论,建议对病理明确有内乳淋巴结转移,或有内乳淋巴结转移危险因素的患者进行照射。患者不需常规进行腋窝照射,腋窝照射主要适用于术中腋窝清扫不彻底、存在淋巴结包膜外侵犯、腋窝淋巴结转移数目较多且阳性百分比高的患者。

乳腺癌靶区受呼吸运动影响较大,若无体表监测系统,建议自由呼吸下外放7~10mm形成计划靶体积(planning target volume, PTV),若采用体表监测下的DIBH技术+每日图像引导,外放范围可缩小至5mm。

乳腺癌危及器官通常包括肺、心脏、脊髓、喉、甲状腺、臂丛神经、肝脏、胃等。多数国产放射治疗

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设备配备危及器官自动勾画模型,各中心还可根据本中心数据训练模型,从而获得适用于本中心的勾画模型。但是,对于人工智能危及器官勾画的结果,需要由放射治疗医生进行修改并确认。

1.5.2 放射治疗剂量

(1)乳腺癌保乳术患者。术后常规分割放射治疗推荐单次剂量1.8~2.0Gy,总剂量为45~50Gy,5周内完成。单纯乳腺癌照射还可采用大分割放射治疗,推荐的分割剂量为40Gy/15次或42.56Gy/16次。瘤床补剂量的照射剂量推荐为切缘阴性10Gy/4~5次;切缘阳性14~16Gy/7~8次或12.5Gy/5次[29-30]。

(2)乳腺癌改良根治术患者。术后胸壁和淋巴引流区剂量目前推荐为50Gy/25次,5周内完成。有经验的医疗机构可考虑采用大分割放射治疗。根据剂量建成区范围,推荐在胸壁皮肤表面使用组织等效补偿膜(Bolus)照射10~15次,以保证靶区剂量充分。

1.6 放射治疗技术及计划验证

国产创新一体化放射治疗设备治疗计划系统支持IMRT和VMAT,均可基于预设剂量体积参数进行优化计算,实现较为理想的三维剂量分布计划,在满足靶区照射剂量同时降低危及器官变量[31-35]。对于乳腺癌患者,外照射建议采用调强放射治疗技术。对于部分左侧乳腺癌的患者,推荐采用DIBH以降低心脏受照射剂量。在制作DIBH计划时,应注意减少机器跳数(machine unit, MU),以提高治疗效率。

放射治疗计划需要进行计划验证,通常的做法是用剂量算法计算计划理论剂量,再与实际测量剂量进行比较分析。验证方式包括点剂量、面剂量和体剂量验证:①点剂量,验证主要采用指形电离室对感兴趣点进行测量,临床上用于剂量验证的电离室选择小体积,以符合点剂量的测量要求,且测量点要选择在剂量梯度相对平缓的区域,以减少位置偏差造成的剂量测量误差;②二维面剂量验证和三维体剂量验证,实现方法主要包括胶片验证、电离室矩阵验证、电子射野影像装置(electronic portal imaging device, EPID)验证、软件自动验证等[36]。国产CT加速器一体化设备可在治疗中进行实时剂量验证,治疗后回顾计划剂量验证,并可进行独立剂量验算[37-38]。

1.7 图像引导

图像引导为国产创新一体化放射治疗设备的特色, 多数设备配备FBCT或锥形束CT(cone beam CT,

CBCT),可进行三维图像引导。图像扫描完成后进行自动配准,要求在三维方向上各配准误差值需在临床要求的合理范围内,即左右(x)、头脚(y)和前后(z)方向误差均<0.5cm。在此基础上,考察各方向及各层面(横断面、矢状面、冠状面)上的配准结果,根据患者实际图像情况,基于骨性配准与软组织配准标准进行手动微调[39]。对于乳腺癌的骨性配准,通常对以下参考点为基准:推荐采用胸骨、胸廓、肩胛骨尖端、胸骨上切迹、气管隆突等骨性或刚性结构,手工标记的金属夹的位置也可作为刚性匹配坐标。在骨性配准的基础上进行软组织配准,对未受术后改变影响的乳腺腺体、背阔肌等肌肉组织可进行重点匹配。推荐治疗师在软组织窗中逐层查看以下内容:①靶区是否在PTV范围内;②术后瘤床(金属夹标记的中心点作为参考坐标点)是否在PTV-瘤床范围内;③淋巴引流区是否在靶区范围内。

如果配准结果x、y、z方向中任何一个方向误差>0.5cm分析可能原因,必要时重新摆位再进行图像扫描。如存在PTV不能包全靶区的情况,要求主管医师到场查看图像并做临床决策,进行位置校准或选择重新定位。由于乳腺癌比较特殊,患者的器官运动与呼吸幅度均可能导致靶区发生较大位移,如果在评估过程中发现PTV不能完全覆盖靶区,或者瘤床PTV不能完全覆盖保乳术后瘤床区域,需要仔细评估是否存在可纠正的摆位误差,必要时再考虑重新定位。

1.8 治疗后随访

1.8 随访时间

建议结合临床实际,个性化决定患者的随访内容和频率。建议随访时间最初两年每3~6个月1次,其后3年每6个月1次,5年后每年1次。

1.8.2 随访项目

随访项目包括全血细胞分析、肝肾功能、肿瘤标志物、体格检查(包括浅表淋巴结触诊、乳腺触诊、乳头溢液视诊)及必要的影像学检查(如乳腺X射线摄影和超声检查),如怀疑患者存在远处转移,可行对应部位的超声或CT检查,相应骨痛部位行骨MRI,必要时做骨扫描。出现头痛等症状建议行头颅MRI,必要时可行PET/CT检查。

2 国产创新一体化放射治疗设备开展DIBH治疗左侧乳腺癌的规范建议

国产创新一体化放射治疗设备能够与目前市场上

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 主流的体表光学系统连接,通过光学体表系统追踪患者呼吸运动所致的体表轮廓变化,实时反馈屏气稳定性,并支持呼吸门控技术,能实现束流实时监控及自动中断功能,从而保证治疗能够与呼吸监测设备的信号同步,仅在患者屏气时触发照射。

2.1 适应证

对具备放射治疗指征的绝大多数左侧乳腺癌患者,DIBH技术可能降低其心脏受照射剂量,经主管医师评估并征得患者同意后,均可使用国产创新一体化放射治疗设备进行DIBH放射治疗。主要适应证为需进行心脏剂量保护的左侧乳腺癌且患者具备自主呼吸控制能力(屏气≥20s)。但有些患者可能无法带来临床获益,需谨慎考虑:①解剖异常,右位心等特殊解剖结构;②呼吸功能障碍,无法维持有效屏气;③复杂靶区,预期治疗时长>15 min;④预后因素,预期生存期<5年;⑤合并严重心肺疾病,临床医师评估不适宜长时间屏气的患者。

2.2 放射治疗技术要求

2.2.1 计划系统

开展乳腺癌DIBH技术,相较于常规放射治疗计划系统还应特别关注:①具备多模态图像融合及配准功能;②支持IMRT及VMAT类型的逆向优化;③非均质密度修正和高精度的剂量计算算法;④乳腺癌的靶区靠近体表,计划系统应支持自动开野(Auto Flash)至体表外功能。

2.2.2 实施系统

乳腺癌的靶区相对狭长, 可能受呼吸运动影响, 直线加速器除满足常规放射治疗外, 需具备的特点: ①具备亚毫米机械精度; ②具备高分辨率的多叶光栅(最小叶片宽度≤5mm), 能准确执行IMRT及VMAT计划的能力; ③具备执行DIBH计划的能力; ④实时光学体表监测系统, 集成Beam Control门控接口。

2.2.3 呼吸监测与反馈系统

呼吸监测与反馈系统是DIBH技术实施必不可少的部分,该系统通过红外摄像头或立体视觉传感器追踪患者呼吸运动时体表轮廓的变化,生成三维表面图像,并能将体表位移与预设的DIBH状态下的参考位置对比,实时计算偏差值[40]。需具备的特点:①具有高空间分辨率及定位精度,需达到亚毫米级(≤0.5mm),确保能检测微小体表位移,在自由呼吸和屏气状态下,系统追踪体表标记点或解剖标志的误差需≤2mm;

②采样频率≥20 Hz(>20帧/s),以捕捉快速呼吸运动;③具备阈值设定功能,允许用户自定义位移报警阈值(如胸廓位移>3 mm时暂停治疗);④具备与放射治疗设备的通信协议。

2.3 乳腺癌DIBH前准备

2.3.1 呼吸功能筛查

门诊预评估屏气能力(阈值20s),开展呼吸训练指导。

2.3.2 居家训练管理

发放标准化呼吸训练手册,指导患者训练方法,嘱患者居家练习。可向家属交代屏气要求,由家属配合共同完成训练。对于在医院首次训练效果欠佳的患者,可嘱其居家训练时记录每次屏气时长和稳定性评分,给予正向反馈。对于老年患者或有其他严重基础病(如慢性阻塞性肺疾病™等)的患者,训练时可降低屏气阈值至最大肺活量的60%,允许分阶段屏气(如10s/次,2次),同时可增加训练间隔时间,避免过度换气导致头晕。

2.4 CT模拟定位

2.4.1 呼吸协同训练体系

DIBH治疗耗时较长,且部分患者在屏气过程中可能会感到不适,因此开展DIBH技术的患者均建议在CT模拟定位前进行专门的呼吸训练,以保证患者能稳定、可重复地完成DIBH动作,顺利完成放射治疗,其训练目标:①使患者了解DIBH技术的原理,知晓采用DIBH技术的受益,同时使患者了解治疗过程,降低紧张感、提高依从性;②吸气深度一致,确保每次深吸气时胸廓扩张幅度误差≤3mm;③屏气稳定性,屏气期间胸廓位移波动≤3mm;④时间控制,单次屏气持续15~30s,可重复5~10次。

训练过程要注意循序渐进,从短时间、低强度逐步过渡到长时间、高精度,并根据患者肺功能、年龄和心理状态定制方案,其训练步骤推荐:①预训练沟通,宣教DIBH技术原理及治疗获益,签署呼吸协同治疗知情同意书;②治疗体位DIBH适应性训练,训练患者在仰卧位、全身静止的情况下完成深吸气—屏气动作,根据患者肺活量及呼吸控制能力,个体化确定患者吸气量,训练时注意不要吸气过猛,建议缓慢深吸气4~6s至最大肺活量,最大肺活量通常以患者自我感知“无法再吸入更多气体”为准,屏气时嘱患者轻闭声门(类似吞咽动作)而非用力屏气,可减少

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患者胸腔压力,提高屏气稳定性、延长屏气时长,每组屏气后休息30~60s,避免连续屏气导致头晕、血氧饱和度下降,推荐训练过程中进行血氧饱和度监测,氧饱和度应≥95%。对于较焦虑的患者,训练时可播放舒缓音乐以减轻焦虑,同时注意正向情绪引导;③可视化呼吸反馈系统,在增强现实(augmented reality, AR)或虚拟现实(virtual reality, VR)等可视化技术辅助下进行呼吸波形实时监测,训练患者按照要求精准吸气及屏气,提升沉浸感和配合度。训练时建议以最大肺活量75%~85%设定目标吸气量,并设定屏气稳定性阈值,如波动幅度<3mm。

2.4.2 体位固定

开展DIBH技术的患者体位固定方式同传统乳腺癌放射治疗体位固定方式大致相同但需注意:①体位选择,需强制采用仰卧位;②由于患者治疗期间需有正常呼吸及DIBH两种状态,因此通常不采用胸部热塑膜进行体位固定。

2.4.3 体位参考标记

定位时推荐采用光学体表监测系统进行体表轮廓的采集和重建。由于乳腺组织缺乏刚性,体表参考标记主要基于骨性标记,刚性基准点包括胸骨角、剑突、第4肋软骨,锁骨下区至肋弓上缘作为动态补偿区,不建议采用肩关节、腹部、手臂等非稳定结构。

2.4.4 CT扫描范围及参数

开展DIBH技术的患者CT扫描的范围及参数与常规乳腺癌患者大致相同,但需注意:①分别采集平静呼吸状态和DIBH状态下的两组图像,其中DIBH状态通常设定为最大肺活量的75%~80%(通过光学体表监测系统量化);②造影剂的注入可能对患者的屏气状态产生干扰,故拟开展DIBH的患者通常不进行DIBH状态下的增强扫描。

2.5 照射范围及放射治疗剂量

开展DIBH治疗的患者靶区及处方剂量与常规乳腺癌患者大致相同,但需注意:①对自由呼吸状态和DIBH状态下的两组图像分别勾画并制作计划,DIBH图像的计划为主计划,自由呼吸图像的计划为备用计划,可以借助形变配准软件或基于人工智能软件进行辅助勾画,以保证两套图像靶区勾画的一致性,CTV在DIBH状态下的CT影像上勾画,屏气时靶区位置相对固定(器官位移≤3mm),因此可考虑适当缩小靶区外放边界;②危及器官推荐包括左冠状动脉前降支、

左心室等心脏亚结构。可以借助基于人工智能的自动勾画软件以提高勾画效率及一致性[41]开展DIBH放射治疗剂量推荐与常规乳腺癌放射治疗患者相同。

2.6 动疗计划设计

2.6.1 技术选择

在DIBH放射治疗中,IMRT和VMAT均为可行的放射治疗技术。与DMRT相比,VMAT通常能够实现更佳的剂量分布,并减少对靶区外组织的高剂量照射体积。在某些情况下,VMAT甚至可以用更少的MU输出和更快的治疗速度实现与IMRT相似的剂量学效果[42]。因此,在DIBH放射治疗中,VMAT减少了治疗时间,提高患者的耐受性,可能是更适合的技术。

2.6.2 优化与评估

建议对自由呼吸状态和DIBH状态下的两组图像分别制作计划。计划优化过程中应注意对左冠状动脉前降支、左心室等心脏亚结构剂量的优化。在计划评估过程中，应注意评估两套计划心脏及心脏亚结构的剂量差异。值得注意的是，有少部分患者DIBH计划较自由呼吸计划在心脏剂量学上差异不明显，DIBH技术为其带来的收益有限，需要进行效益评估。心脏作为功能性异质器官，不同成分可能有不同的病理生理学和心脏毒性临床表现。在大多数情况下，平均心脏剂量仍然是主要参数，但有多项临床研究正在探寻对各种心脏亚结构剂量和心脏毒性的关系。对于乳腺癌，左前降支和左心室可能是造成毒性的主要因素。左侧乳腺癌常规分割放射治疗(50Gy/25次)危及器官剂量推荐见表1[43]。

|危及器官|剂量限制| |---|---| |心脏|$D_{mean}$≤4Gy, 理想值≤2Gy $D_{max}$≤25Gy| |左前降支冠状动脉|$D_{mean}$≤10Gy, 理想值≤5Gy $D_{max}$≤20Gy| |左心室|$D_{mean}$≤4Gy, 理想值≤2Gy $D_{max}$≤25Gy| |同侧肺|$D_{mean}$≤8Gy $V_{20Gy}$≤20% $V_{5Gy}$≤40% $D_{mean}$≤1.5Gy $D_{max}$≤5Gy| |对侧乳腺|注: $D_{mean}$为平均剂量; $D_{max}$为最高剂量; $V_{20Gy}$为≥20Gy 照射剂量体积占该器官总体积的百分比; $V_{5Gy}$为≥5Gy照射体积占该器官总体积的百分比|

注: $D_{\text{mcan}}$ 为平均剂量; $D_{\text{max}}$ 为最高剂量; $V_{20\text{Gy}}$ 为≥20G 照射剂量体积占该器官总体积的百分比; $V_{5\text{Gy}}$ 为≥5G 照射体积占该器官总体积的百分比

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2.7 剂量验证

开展DIBH治疗患者的计划验证与常规乳腺癌患者大致相同。DIBH患者在治疗过程中可能有分次内运动的风险,联影CT加速器一体化设备可在治疗中进行实时动态剂量验证,治疗后回顾计划剂量验证,并可进行独立剂量验算[44]。

2.8 图像引导

开展DIBH治疗的患者应在DIBH状态下进行图像引导,引导过程通过治疗室对讲系统提示“吸气-屏气-呼气”指令,减少患者焦虑;并建议在治疗室内设置屏幕显示呼吸曲线,帮助患者调整吸气深度。具体图像引导过程与常规乳腺癌患者大致相同,建议选用快速扫描以降低患者屏气所需时间,提高扫描成功率,通常要求扫描时间≤30s,避免患者缺氧。扫描完成后将CBCT图像与计划CT通过骨性标志+软组织方式进行配准。对于有FBCT的设备,其扫描时间较CBCT设备更短,理论上能够给患者带来更舒适的体验,但目前体表光学系统无法对FBCT扫描过程进行监测,因此仍推荐采用CBCT进行图像引导。

2.9 治疗实施及随访

对于将要开展DIBH治疗的患者,治疗前应检查治疗系统和体表光学系统通讯是否正常。加载计划及摆位等与常规乳腺癌患者大致相同。建议每日CBCT验证DIBH的一致性,确保靶区及心脏等位置稳定。建议以乳腺区域作为体表监测参考区域,可选用5mm和3°作为误差阈值。治疗开始前通过可视化技术辅助,引导患者进行DIBH,以达到预设吸气量,其后加速器自动出束,同时通过光学体表系统监测屏气稳定性。对需多角度照射的IMRT计划,建议每次屏气至少覆盖一个治疗野。治疗期间应密切关注患者情况,通过语音引导患者完成DIBH动作,若体表位移超过预设的误差阈值范围,加速器立即停止出束,需重新屏气后继续。若患者咳嗽或举手示意时,技师应立即手动中断治疗,恢复治疗时也需重新屏气后继续。

开展DIBH治疗的患者随访项目及时间与常规治疗的乳腺癌患者大致相同。由于大部分适合DIBH技术的乳腺癌患者能够长期生存,并且大多数研究表明,乳腺癌放射治疗相关心脏毒性的潜伏期通常较长。因此长期随访非常必要,在长期随访过程中,推荐将心肌酶、心电图、心脏彩超等项目纳入随访

计划。

3 总结与展望

国产创新一体化放射治疗设备可支持乳腺癌术后放射治疗所需的各种技术,并与主流体表光学系统兼容,支持束流实时监控及自动中断功能,适合开展DIBH技术。DIBH技术能够降低左侧乳腺癌患者心脏受照射剂量,从而降低乳腺癌患者远期心脏事件的发生风险。但由于DIBH技术操作复杂繁琐,对于大多数医院,该技术并未实际落地。本指南对DIBH技术的软硬件要求、临床实施规范进行了介绍,专家组认为未来DIBH技术会成为左侧乳腺癌放射治疗的标准治疗方案。

指南编写专家组组长：张福泉(北京协和医院)、王维虎(北京大学肿瘤医院)

指南编写专家组副组长：李高峰(北京医院)、石梅(空军医大学第一附属医院)、侯晓荣(北京协和医院)

执笔人：王伟平(北京协和医院)、杨希林(北京协和医院)、刘志凯(北京协和医院)

编委:丁叔波(金华市中心医院)、王伟平(北京协和医院)、王喆(大连大学附属中山医院)、石梅(空军军医大学第一附属医院)、田秀芳(山东第一医科大学第一附属医院)、乔俏(中国医科大学附属第一医院)、刘志凯(北京协和医院)、朱广迎(中日友好医院)、孙新臣(江苏省人民医院)、曲宝林(中国人民解放军总医院第一医学中心)、李光(中国医科大学附属第一医院)、李高峰(北京医院)、李险峰(山西医科大学第一医院)、李洪振(北京大学第一医院)、刘昆(山东第一医科大学第一附属医院)、杜乐辉(中国人民解放军总医院第一医学中心)、宋建波(山西白求恩医院)、宋美娟(山东第一医科大学第一附属医院)、胡克(北京协和医院)、张火俊(中国人民解放军海军军医大学第一附属医院)、张福泉(北京协和医院)、陈春燕(中山大学肿瘤防治中心)、夏凡(复旦大学附属肿瘤医院)、夏玉兵(开封市肿瘤医院)、徐禹(武汉大学中南医院)、徐晓婷(苏州大学附属第一医院)、侯晓荣(北京协和医院)、高献书(北京大学第一医院)、钟秋子(北京医院)、董丽华(吉林大学白求恩第一医院)、谢丛华(武汉大学中南医院)、谢聪颖(温州医科大学附属第一医院)、霍忠超(河北工程大学附属医院)

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收稿日期: 2025-08-20