基于膜解剖理念的广泛性子宫切除术技术实施规范中国专家共识（2025年版）
01 手术适应证、禁忌证及手术入路
虽然 TMCR术式基于膜解剖理念，但与传统解剖观点并不矛盾。TMCR 仅是在组织病理学层面对传统解剖理念的细化与延展，体现在手术实施的过程中，甚至贯穿于每一个操作细节之中。目前，手术规范的制定与执行仍以美国国立综合癌症网络（NCCN）关于子宫颈癌手术的指南为基准。 1.1 适应证 符合《国际妇产科联盟（FIGO）2018癌症报告：子宫颈癌新分期及诊治指南》中子宫颈癌的诊断标准［42］，通过子宫颈活检病理诊断确定为子宫颈癌，临床分期为ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期的患者。对于对同步放化疗不敏感的特殊病理类型（如胃型腺癌、小细胞神经内分泌癌等）ⅠB3期和ⅡA2期患者，可考虑行TMCR；而对于同步放化疗敏感的ⅠB3期和ⅡA2期患者，仍首选推荐同步放化疗作为标准治疗方案。 1.2 禁忌证 同一般手术禁忌证。 1.3 手术入路 手术入路可选开腹手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术［43］。至2019年以来，NCCN指南推荐，开腹手术是“标准和推荐”的手术方式。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、德国妇科肿瘤小组（AGO）和德国妇产科协会的指南也做了相应的推荐。子宫颈癌腹腔镜手术路径研究（LACC）是目前为止循证医学证据水平最高的研究，必须予以重视［44］；但是该研究结果仍然存在争议，包括随访时间、微创手术医生技术异质性、术中无瘤原则的把握等，故也不能完全否定微创手术的价值［45］。 推荐意见：（1）开腹手术是早期子宫颈癌手术的标准术式（推荐级别：1类）。（2）早期子宫颈癌TMCR术式在严格质控的前提下可采用开腹和微创手术介入（推荐级别：2A 类）。（3）无论采用何种入路，子宫颈癌手术均应遵循无瘤操作原则。术前需将不同手术途径和术式的风险及益处、可替代治疗方案明确告知患者，充分知情同意（推荐级别：2A类）。
02 手术技术要点
为便于理解膜解剖手术的技术要点，需将膜解剖术语与传统解剖术语有机结合起来。间隙解剖是膜解剖的具体体现，毗邻器官之间通过膜结构相连或相隔［42］。米勒管“胚原单位”的完整切除，即通过离断其与相邻的泌尿生殖窦“胚原单位”、输尿管芽“胚原单位”及后肠“胚原单位”之间的“膜桥”，实现米勒管“胚原单位”的完整孤立，从而实现TMCR［46-48］。其中涉及的膜间隙具体表现为：米勒管“胚原单位”腹侧与泌尿“胚原单位”之间的膀胱子宫颈间隙和膀胱阴道间隙以及阴道旁间隙，与输尿管芽“胚原单位”形成“第四间隙”；侧方与泌尿生殖窦“胚原单位”形成膀胱侧间隙，与后肠“胚原单位”形成直肠侧间隙；直肠侧间隙进一步被输尿管芽“胚原单位”分为内侧的冈林（Okabayashi）直肠侧间隙和外侧的拉氏（Latzko）直肠侧间隙；背侧与后肠“胚原单位”形成阴道直肠间隙。这些间隙均为“胚原单位”之间的膜间隙。TMCR手术基于膜解剖理论，通过游离乏血管的融合筋膜间隙，依据组织胚胎学发育原理，完整切除具有足够切除范围且组织学边界清晰的米勒管“胚原单位”，从而实现对肿瘤同源性胚胎原基的组织学边界的完整切除。本技术实施规范仅涉及广泛子宫切除术。 2.1 侧方宫旁处理 侧方宫旁的解剖分离对保留盆腔神经功能至关重要。通过精细解剖，可识别腹下神经束及盆腔内脏神经丛。在膜解剖与“胚原单位”理论中，侧方宫旁作为米勒管“胚原单位”的“信封”出口，其内含子宫血管及周围淋巴脂肪组织。其亦为连接米勒管“胚原单位”与毗邻“胚原单位”的膜桥结构。该解剖结构促进了米勒管“胚原单位”与毗邻“胚原单位”及全身之间的物质交换与信息传递。因此，侧方宫旁是米勒管“胚原单位”内肿瘤向外转移的重要途径和通道。 侧方宫旁解剖分离的首要步骤是，以腹腔镜手术为示例，打开侧腹膜，并显露侧腹膜后间隙（图1a）及其内相关解剖结构（图1b）。在分离侧腹膜后间隙进一步显露侧方宫旁组织时，可明确观察到侧方宫旁的解剖涉及米勒管“胚原单位”、输尿管芽“胚原单位”、泌尿“胚原单位”与后肠“胚原单位”的分离（图1c），使得解剖操作相对复杂。 \na.白色箭头所示为膜间隙;b.白色箭头指所示髂内动脉及其远端侧脐韧带,黑色箭头所示为输尿管;c.红色箭头所示为米勒管“胚原单位”子宫动脉,黑色箭头所示为输尿管芽“胚原单位”,蓝色箭头所示为膀胱侧后壁,白色箭头所示为直肠侧壁系膜\n图1 显露侧腹膜后间隙髂内动脉及侧方宫旁组织\n 然而遵循膜解剖，每一步操作都可以在无血管或寡血管的膜间隙内进行，从而实现无血手术操作。侧方宫旁的分离可通过精确解剖Latzko直肠侧间隙、膀胱侧间隙及Okabayashi直肠侧间隙实现。这些分离操作充分体现了膜解剖中“胚原单位”的核心理念。膀胱侧间隙的解剖主要涉及膀胱侧后壁与侧方宫旁的“信封”出口的分离（图2），Latzko直肠侧间隙涉及侧方宫旁与输尿管及其背侧系膜的分离，并且可以显露位于输尿管背侧及直肠侧壁系膜外侧的腹下神经束（图3）。在离断侧方宫旁后，不仅可实现膀胱侧间隙与Latzko直肠侧间隙的融合、互通，而且可显露出盆腔内脏神经丛（图4），Okabayashi直肠侧间隙的显露涉及输尿管与直肠侧壁系膜的分离（图5a），并且可显露位于输尿管背侧及直肠侧壁系膜外侧的腹下神经束。 推荐意见：（1）膜解剖理念下的广泛性子宫切除时，侧方宫旁是 “膜结构”薄弱区域，为“信封”出口（推荐级别：2A类）。（2）以打开侧腹膜后间隙为初始入路，充分解剖分离膀胱侧后壁，显露膀胱侧间隙和直肠侧壁系膜，显露Latzko直肠侧间隙，精细锐性分离，保证“胚原单位”外膜、侧方宫旁完整性（推荐级别：2A类）。 2.2 背侧宫旁处理 背侧宫旁组织（即子宫骶韧带）是米勒管“胚原单位”的核心支撑结构。这一强韧的韧带结构对维持米勒管“胚原单位”在盆腔内的稳定性至关重要。背侧宫旁组织的显露过程不仅涉及子宫骶韧带，而且还需暴露阴道后壁。以开腹手术为例，由于背侧宫旁解剖仅涉及2个“胚原单位”，操作过程相对简单。该技术始于切断阴道直肠反折腹膜（图5b），由此进入无血管的膜间隙，实现无血分离。该操作要求将子宫骶韧带及阴道后壁与直肠前壁及其侧壁系膜进行分离（图5c）。 \n红色虚线所示为侧方宫旁组织,黑色箭头所示为膀胱侧间隙,白色箭头所示为 Latzko直肠侧间隙\n图2膀胱侧间隙解剖\n\n蓝色箭头所示为子宫深静脉,红色箭头所示为腹下神经束,黑色箭头所示为膀胱侧间隙，白色箭头所示为Latzko直肠侧间隙\n图3 Latzko直肠侧间隙解剖\n\n蓝色箭头所示为盆腔内脏神经丛,红色箭头所示为腹下神经束,黑色箭头所示为膀胱侧间隙，白色箭头所示为Latzko直肠侧间隙\n图4离断米勒管胚原单位信封出口,显露其背侧的盆腔内脏神经丛\n \na.白色箭头所示为Okabayashi直肠侧间隙,黑色箭头所示为输尿管,红色箭头所示为腹下神经束;b.白色虚线所示分离前的膜桥结构;c.白色箭头所示为阴道后壁,黑色箭头所示为子宫骶韧带\n图5 Okabayashi直肠侧间隙的解剖分离直肠前壁及其侧壁系膜\n 推荐意见：（1）首先识别阴道直肠反折腹膜，锐性分离，充分解剖直肠侧壁系膜与子宫骶韧带膜间隙，解剖离断子宫骶韧带（推荐级别：2A类）。（2）从相对疏松的阴道直肠间隙的侧方入路，向直肠腹侧的阴道直肠间隙延伸，由两侧向中线汇合，更容易实现膜间隙的分离（推荐级别：2B类）。 2.3 腹侧宫旁组织 腹侧宫旁组织解剖是广泛性子宫切除术中最复杂且最具挑战性的步骤，精准解剖该区域对在实现标准手术范围的同时可以成功保留盆腔自主神经功能至关重要。此区域解剖涉及宫旁组织与阴道旁结缔组织、输尿管，以及膀胱三者之间的分离，导致手术操作极为困难。以机器人辅助腹腔镜手术入路为示例，首先离断膜桥结构（即膀胱子宫反折腹膜）（图6），由此可进入无血管区，以膀胱子宫颈间隙和膀胱阴道间隙为代表。通过向侧方持续扩展膀胱阴道间隙，显露出第四间隙。完整暴露膜桥即膀胱子宫颈韧带（图7）。离断该膜桥结构后，进一步分离膀胱后壁与阴道旁结缔组织之间的阴道旁间隙，从而显露膀胱阴道韧带（图8）。离断这层膜桥结构即可完成对腹侧宫旁组织的解剖操作，从而实现米勒管“胚原单位”的完整孤立（图9）。 \n白色虚线所示膜桥结构\n图6膀胱子宫反折腹膜\n\n白色箭头所示为第四间隙,黑色箭头所示为输尿管,红色箭头所示为膀胱子宫颈韧带\n图7腹膜外膜桥结构(即膀胱子宫颈韧带)\n \n白色箭头所示为阴道旁间隙,红色箭头所示为输尿管,蓝色箭头所示为膀胱阴道韧带\n图8腹膜外膜桥结构(即膀胱阴道韧带)\n\n红色框内所示为腹侧宫旁离断后断端\n图9腹侧宫旁的解剖离断\n 推荐意见：（1）整体分离膀胱后壁与子宫颈、阴道前壁、宫旁及阴道旁结缔组织（推荐级别 ：2A类）。（2）自头侧向尾侧逐步分离因输尿管芽“胚原单位”嵌入而形成的融合膜桥并离断，完成广泛性子宫切除腹侧宫旁的处理（推荐级别 ：2B类）。（3）操作过程推荐锐性分离，最大化保证“胚原单位”外膜及侧方宫旁的完整性，避免肿瘤外溢（推荐级别 ：3类）。 2.4 阴道旁结缔组织“三层面”神经保留法 保留盆腔自主神经（特指下腹下神经丛或盆丛的膀胱支）是极其复杂的手术操作。成功实施该手术需要术者精确掌握盆腔神经解剖结构。盆腔内脏神经丛位于侧方宫旁的子宫深静脉背侧，而腹下神经束则走行于输尿管背侧、直肠侧壁系膜外侧，沿背侧宫旁组织的子宫骶韧带外侧分布。最终，2类神经在阴道旁结缔组织背外侧汇合形成下腹下神经丛或盆丛。该神经丛发出支配子宫、子宫颈、阴道、膀胱及直肠的神经分支，构成界限清晰的神经平面。 QM-C1型手术需要将子宫分支、子宫颈分支和阴道分支从盆丛神经分离，同时保留膀胱侧支神经。从膜解剖理念的角度来看，无论是下腹部神经丛还是盆腔内脏神经丛，均不属于米勒管“胚原单位”。然而，源自盆丛神经的分支——包括子宫支、子宫颈支和阴道支——则被视为米勒管“胚原单位”的组成部分。因此，C2型手术超越了“胚原单位”的范畴。既然C2型手术超出了胚原单位切除的范围，为何仍具临床价值？其存在的合理性在于C1型手术需要极其精细的操作。该手术需精细游离并分离由子宫深静脉、膀胱上静脉丛、膀胱中静脉组成的血管平面。这种解剖操作可充分显露盆丛及其分支共同组成的神经平面从而实现神经保护。在此过程中任何操作不当都可能导致出血或“胚原单位”切除不全。因此，对于病灶较大的患者，可考虑采用C2型根治性子宫切除术。为防止发生医源性“癌泄露”，需将切除范围扩大至“胚原单位”边界之外。 通过对阴道旁结缔组织病理大切片观察发现，阴道旁结缔组织是由血管平面、神经平面、韧带平面三个平面组成，血管平面主要由子宫深静脉及回流入子宫深静脉的膀胱静脉丛构成，韧带平面则为子宫骶韧带［29，41］。 基于对阴道旁结缔组织的精确解剖学认知，术者能有效保留下腹下神经丛或盆丛的膀胱分支，最终实现神经保留手术这一核心目标。 将血管平面整体向中线方向牵拉提升，随后采用超声刀等低能量器械进行锐性分离，以清晰显露下腹下神经丛（即盆丛）及其分支，减少热辐射对神经组织的损伤，从而最大程度地保留神经功能［41］（图10a~b）。 离断除膀胱支外的所有神经分支，从而清晰地显露神经平面背侧的韧带平面。此步骤中，将下腹下神经丛或盆丛的膀胱支与内侧神经束分离，使原本呈“+”或“X”形的下腹下神经丛或盆丛结构转变为“Y”或“T”形 。最后，垂直于阴道纵轴方向横断韧带平面（图10c）。 \na.黄色虚线示神经层面,红色线示血管层面;b.黄色虚线示呈“+”或“X”形的下腹下神经丛或盆丛结构;c.黄色虚线示神经层面,红色框内示离断韧带层面后状态\n图10分离血管与神经层面,离断韧带层面\n 推荐意见：阴道旁结缔组织“三层面”神经保留法可在直视盆丛的情况下保留需要的神经组织。（1） 穹隆水平以下的三方宫旁组织于阴道旁形成整块的阴道旁结缔组织，推荐由外向内沿盆底筋膜水平向内分离（推荐级别 2A类）。（2）将子宫深静脉及回流到子宫深静脉的膀胱静脉丛这一血管平面，低能量器械锐性分离，由外向内掀起，显露盆腔内脏神经与腹下神经束交汇形成的下腹下神经丛或盆丛的“十字交叉”（推荐级别：2B类）。 2.5 离断阴道前处理 在离断子宫和阴道前，开腹手术时，通常采用大直角钳夹闭阴道。而微创手术时，则采取用倒刺线不穿透阴道壁在拟切除位置的头侧端缝闭阴道。阴道封闭后，助手用大于200 mL 42℃灭菌注射用水反复冲洗阴道，以保证切断后的阴道内无脱落的肿瘤细胞残留。 推荐意见：胚胎发育解剖学的米勒管“胚原单位”包含近端阴道组织，两侧盆膈上筋膜与阴道移行处所对应的阴道位置为米勒管胚原单位所属的阴道上段与泌尿生殖窦胚原单位所属的阴道下段的融合区域，可视为TMCR术式的阴道切除位置，这一点与QM分型及Piver分型中描述的阴道切除长度有所不同（推荐级别 ：2A类）。
03 手术大体标本及表面膜结构病理组织学表现
手术标本腹侧及背侧组织表面可见完整膜状纤维结缔组织平面（图11）。 \n腹侧宫旁冠状面方向展示:黄色虚线内为腹侧膜桥离断处\n图11手术大体标本腹侧宫旁组织\n
04 TMCR手术的无瘤防御
建立无瘤观念并在手术操作过程中贯彻始终，是决定恶性肿瘤根治手术成败的关键，TMCR手术中必须遵守以下基本原则［49-50］。 4.1 肿瘤手术的不可挤压原则 TMCR手术中，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术可采用子宫底缝吊的方法提供张力；开腹手术中应提吊双侧子宫角，避免推、捏、钝性挤压等操作。 4.2 肿瘤的隔离原则 腹腔镜下TMCR手术中横断阴道时，建议封闭阴道上端（可采用倒刺线连续环周缝合阴道壁，避免缝透阴道黏膜层，然后拉紧封闭阴道，或者直接经阴道操作封闭肿瘤。在开腹TMCR手术中，在离断阴道时用大直角钳封闭子宫颈肿瘤下方的阴道端，无论开腹或微创手术入路，在封闭阴道后，均应经阴式给予（大于200 mL）冲洗液（如加热的蒸馏水）冲洗阴道，避免切开阴道后，位于阴道内的肿瘤脱落、甚至种植于盆腔和（或）阴道壁。 4.3 肿瘤的锐性解剖原则 尽可能锐性解剖，或钝锐结合，按照膜解剖学、间隙解剖学的膜平面进行操作，做到提而不撕、拨而不断。锐性解剖不仅是为了手术术野的清晰，而且也是为了保持膜结构的完整性，从而最大限度地减少“癌泄露”的发生［51］。 4.4 减少肿瘤术中扩散机会原则 为了减少术中肿瘤扩散的机会，强调手术的操作顺序也至关重要。因为术中的牵拉、分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散。因此，在分离肿瘤周围组织前，应先阻断血供，如先进行侧方宫旁的血管阻断处理，然后再进行背侧及腹侧宫旁处理等。 另外，肿瘤切除后及手术结束前，均应用大量（2000 mL）冲洗液（如加热的蒸馏水）冲洗腹腔。 4.5 减少癌细胞污染原则 TMCR手术的每个动作和步骤都在膜平面上进行，精准的间隙解剖可减少出血，并减少癌细胞暴露的可能。从而避免肿瘤细胞的脱落、种植在手术创面以及潜在的血液污染。 4.6 肿瘤整块切除原则 将米勒管胚原单位所属的胚原单位系统完整切除是TMCR手术的理论基础，膜结构的完整性更好地诠释肿瘤的组织学边界的整块切除原则。 推荐意见：子宫颈癌手术中应全程遵循无瘤原则（推荐级别：1类）。
05 结语
子宫颈癌手术，已迈入亚微观的膜解剖时代。膜解剖理念的应用、手术范围的规范化以及技术娴熟的医生三者相辅相成，共同实现患者受益最大化。在不同“胚原单位”之间，采用“庖丁解牛”式的间隙入路手术，有望成为子宫颈癌手术的主流术式。通过将膜解剖理念与QM分型要求的手术范围相结合，实现组织学的器官广泛切除，不仅能够达到器官边界的无瘤化，而且更能实现组织胚胎发育层面的无瘤化，最大程度地减少并发症的发生，为患者带来良好的预后和功能保护。 利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines®）： Cervical Cancer Version 4.2025［R/OL］. （2025-03-24）［2025-12-02］. https：//www.nccn.org/professionals/physician/guidelines/default.aspx. ［2］ Swailes AL， Gockley A， Phaëton R， et al. The Wertheim hysterectomy： Development， modifications， and impact in the present day［J］. Gynecol Oncol， 2017，145（1）：3-8. DOI： 10.1016/j.ygyno.2017.01.011. ［3］ Querleu D， Cibula D， Abu-Rustum NR， et al. International expert consensus on the surgical anatomic classification of radical hysterectomies［J］. Am J Obstet Gynecol， 2024， 230（2）：235.e1-235.e8. DOI： 10.1016/j.ajog.2023.09.099. ［4］ 向阳，蒋芳.宫颈癌腹腔镜手术的争议及策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2019，35（10）：1112-1116. 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引用 / 出处
中国实用妇科与产科杂志. 基于膜解剖理念的广泛性子宫切除术技术实施规范中国专家共识（2025年版）[S/OL]. 2025.