肠梗阻导管在防治肠梗阻中的临床应用专家共识

专家共识 外科 · 中国普通外科杂志

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doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.240661 ## 肠梗阻导管在防治肠梗阻中的临床应用专家共识 中国医师协会肛肠医师分会，湖南省老年医学学会肠梗阻分会 摘　要 肠梗阻是普通外科最常见且最棘手的急腹症之一，其防治一直是临床工作中的重点与难点。肠梗阻导管的出现为肠梗阻的治疗、预防及辅助诊断提供了新方法，不仅显著提高了非手术治疗的成功率，还在预防肠梗阻复发和辅助诊断方面发挥了重要作用。近年来，随着肠梗阻导管的广泛应用，越来越多的医院开始采用该治疗方法，但在肠梗阻导管的适应证、并发症防治、疗效评估及外科干预时机等方面，仍存在较大争议。鉴于肠梗阻导管的规范化应用仍缺乏权威参考标准，且国内外尚无相关指南或共识对其临床实践进行规范，在中国医师协会肛肠医师分会和湖南省老年医学学会肠梗阻分会的倡议下，国内该领域专家共同组建编审专家组。专家组基于最新的循证医学证据，广泛参考国内外研究的核心成果和结论，制定了《肠梗阻导管在防治肠梗阻中的临床应用专家共识》。该共识旨在为普通外科、消化内科、介入科及相关专业的医师提供权威指导和参考，推动我国肠梗阻导管的规范化临床应用。 关键词 肠梗阻；肠梗阻导管；临床应用；多数赞同 中图分类号： R656 Expert consensus on clinical application of ileus tubes in prevention and treatment of bowel obstruction Anorectal Physicians Branch of the Chinese Medical Doctor Association, Bowel Obstruction Branch of the Hunan Province Geriatric Society Abstract　Intestinal obstruction is one of the most common and challenging acute abdominal conditions in general surgery, and its prevention and treatment have always been a key focus in clinical practice. The advent of ileus tubes has provided a new approach to the treatment, prevention, and auxiliary diagnosis of intestinal obstruction. It has significantly improved the success rate of non-surgical treatment and played an essential role in preventing recurrence and assisting in diagnosis. In recent years, with the widespread application of the ileus tubes, an increasing number of hospitals have begun using this treatment method. However, there are still considerable controversies regarding to the indications of ileus fubes, management of complications, efficacy evaluation, and the timing of surgical intervention. Given the lack of authoritative reference standards for the standardized use of ileus tubes and the absence of relevant guidelines or consensus to guide their clinical practice at home and abroad, experts in this field in our country have formed an editorial panel at the initiative of the Anorectal Physicians Branch of the Chinese Medical Doctor Association, and the Bowel Obstruction Branch of the Hunan Province Geriatric Society. Based on the latest evidence from clinical practice and relevant research findings, the expert panel developed the "Expert consensus on clinical application of ileus tubes in prevention and treatment of bowel obstruction." This consensus aims to provide guidance for physicians in general surgery, gastroenterology, interventional medicine, and related specialties, hoping to promote the standardized clinical application of ileus tubes in China. Key words　 Intestinal Obstruction; Ileus Tubes; Clinical Application; Expert Consensus CLC number: R656 近年来，随着肠梗阻疾病认知和肠梗阻导管放置技术的不断发展，肠梗阻导管的临床应用越发广泛。但随之而来也出现了许多问题，例如肠梗阻导管放置的适应证不够明确、并发症防治未得到重视、疗效评估缺乏统一标准、外科干预时机把握不准等。为了规范肠梗阻导管的临床应用，中国医师协会肛肠医师分会和湖南省老年医学学会肠梗阻分会组织业内专家根据国内外的临床研究和实践经验制订了《肠梗阻导管在防治肠梗阻中的临床应用专家共识》。 该共识通过系统文献检索、筛选、文献质量评价、提出共识问题及初稿撰写、改良Delphi法评审及面对面讨论等环节而最终形成，共包括推荐意见11条。文献检索数据库包括：PubMed、MEDLINE、中国知网（CNKI）、万方数据库等。检索关键词包括：Ileus Tube、Long Intestinal Tube、Obstruction Catheter、Drainage Tube、Bowel Obstruction、Intestinal Obstruction。文献纳入标准包括与肠梗阻导管临床应用相关的系统评价、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究等。来自16个省、自治区、直辖市，25家单位的34名具有肠梗阻导管应用及培训经验的外科医生共同参与了该共识的制定。本共识的证据级别采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）系统界定，证据分级标准与证据水平定义见表1[1]。专家投票等级分为六级：A完全同意，B基本同意，C部分同意，D部分反对，E较多反对，F完全反对。最终形成的推荐程度根据专家赞同率（即A+B比例）分为：高（≥90%）、中（80%~ 1　肠梗阻导管的适应证和禁忌证 目前临床上常用的肠梗阻导管主要由头部、导管部、尾部三部分组成，外加亲水性导丝。其中，头部包括前端导向头、球囊、侧孔等结构；导管部一般由硅橡胶制成，生物相容性良好，且富于柔韧性；尾部包括球囊口、补气口、负压吸引口等结构；亲水性导丝表面则用亲水性涂层做了处理，被水润湿后可减少摩擦抵抗，容易滑动。根据用途和使用方法不同，肠梗阻导管分为经鼻型和经肛型两种，其中经鼻型在临床上最为常用。经鼻型肠梗阻导管全长约3 m，管径为16 Fr（5.3 mm）或18 Fr（6.0 mm），导管前端有引导子，经鼻置入后可以随着肠道蠕动到达回盲部，行全小肠及右半结肠的持续吸引和减压。经肛型肠梗阻导管全长约1.2 m，管径一般为22 Fr（7.3 mm），导管前端开孔，且有多个侧孔，经肛门置入后可在导丝和扩张器的引导辅助下通过结肠狭窄部位，行梗阻近端结肠的引流减压以及灌洗治疗。 1.1 经鼻型肠梗阻导管的适应证 通常来说，经鼻型肠梗阻导管适用于所有的单纯性肠梗阻，包括单纯性机械性肠梗阻、动力性（麻痹性）肠梗阻和假性肠梗阻等，还包括炎性肠梗阻[2-4]、恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）[5-9]、腹茧症[10-11]等特殊类型肠梗阻。特别是对于单纯性低位小肠梗阻和右半结肠梗阻，经鼻型肠梗阻导管的合理使用能显著提高非手术治疗效果，降低手术治疗率和术后复发率[12-13]。 推荐意见1：经鼻型肠梗阻导管的主要适应证为单纯性小肠梗阻和右半结肠梗阻。（证据级别：2b） 1.2 经肛型肠梗阻导管的适应证 经肛型肠梗阻导管主要适用于左半结直肠癌性肠梗阻，可作为缓解梗阻和桥接手术的重要手段[14-18]。肠梗阻导管还可作为肠道支架，支撑和固定肠管，从而防止肠管扭转。于是，有学者[19-20]提出将肠梗阻导管作为预防乙状结肠扭转复发的非手术治疗方法。此外，还有采用经肛型肠梗阻导管治疗吻合口狭窄、憩室炎、肠套叠、结肠假性梗阻、先天性长段型巨结肠等良性原因所致肠梗阻的散在病例报道，但其治疗的安全性和有效性仍有待进一步验证[21-22]。 推荐意见2：经肛型肠梗阻导管的主要适应证为左半结直肠癌性肠梗阻。（证据级别：1b） 1.3 肠梗阻导管的禁忌证 经鼻型肠梗阻导管的禁忌证主要包括：⑴ 绞窄性肠梗阻；⑵ 合并有消化道穿孔；⑶ 重度食管、贲门或幽门狭窄；⑷ 重度食管、胃底静脉曲张；⑸ 严重出血倾向或凝血功能障碍；⑹ 小肠多发节段性狭窄；⑺ 严重心、肺功能衰竭等预计无法耐受操作的情况。 经肛型肠梗阻导管的禁忌证主要包括：⑴ 结肠闭塞性肠梗阻；⑵ 合并有消化道穿孔；⑶ 严重出血倾向或凝血功能障碍；⑷ 重度内痔或肛周静脉曲张出血期；⑸ 结肠多发重度狭窄；⑹ 严重心、肺功能衰竭等预计无法耐受操作的情况。 2　肠梗阻导管在肠梗阻诊断中的应用 通过肠梗阻导管进行小肠造影检查，不仅能克服传统消化道造影因肠管重叠、肠内容物干扰导致的诊断及定位困难，还可以根据诊断结果进行同步治疗。国内一项回顾性研究[23]报道31例进行肠梗阻导管小肠造影检查的肠梗阻患者，肠梗阻影像诊断整体符合率为93.5%；不同病种的影像诊断符合率分别为肠粘连100%、肠肿瘤85%、肠结石100%、肠内疝75%、肠套叠100%，提示经肠梗阻导管造影对小肠梗阻的定性定位诊断有较高的应用价值。另一项前瞻性RCT[24]对比了经肠梗阻导管选择性X线造影（导管组25例）与常规诊断方法（对照组25例）的准确性，结果显示导管组观察肠梗阻位置的准确性明显高于对照组（92% vs. 63%，P

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1对于梗阻位置和梗阻原因不明的肠梗阻患者，可以通过肠梗阻导管进行消化道造影，辅助肠梗阻的诊断。（证据级别：2b）专家赞同率：97.1%（33/34）；推荐程度：高。3　肠梗阻导管在肠梗阻治疗中的应用3.1 经鼻型肠梗阻导管在肠梗阻治疗中的应用经鼻型肠梗阻导管可在内镜下或X线透视下置入十二指肠或空肠，而且其顶端的水囊可借助自身重力和小肠蠕动使导管不断推进，最大限度地靠近肠管梗阻处，持续吸除梗阻上方淤积的液体和气体，从而迅速减轻肠腔压力和肠壁水肿。多项研究表明，经鼻型肠梗阻导管治疗肠梗阻的效果优于普通鼻胃管[3,28]；特别是对于复杂性粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、MBO等难治性肠梗阻，经鼻型肠梗阻导管的优势更明显[12]。3.1.1 粘连性肠梗阻　粘连性肠梗阻是最常见的一种肠梗阻类型，约占所有肠梗阻的40%~60%。对于没有肠缺血、肠坏死和腹膜炎的单纯性粘连性肠梗阻，目前国内外的指南或共识[29-31]均推荐先试行非手术治疗。粘连性肠梗阻的非手术治疗措施主要包括禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、预防感染、抑制消化液分泌等。其中，胃肠减压是减轻肠梗阻症状、恢复肠管功能最基本和最有效的方法之一，但普通鼻胃管的长度和孔径有限，引流减压不彻底，达不到理想的治疗效果。肠梗阻导管比胃管的长度更长、孔径更粗，因而减压引流效果优于鼻胃管。多项小样本的RCT表明，经鼻型肠梗阻导管可显著提高肠梗阻非手术治疗的成功率（87.5%~89.6% vs. 43.5%~46.7%），并且缩短肠梗阻解除所需的时间[（4.1±2.3）d vs.（8.5±5.0）d][28,32]；特别是对于低位小肠梗阻，肠梗阻导管的优势更明显（82.4%~83.78% vs. 29.4%~31.43%）[12,32]。而且，肠梗阻导管联合药物治疗的疗效也要优于鼻胃管联合药物治疗[3]。同时，肠梗阻导管联合早期肠内营养可以改善粘连性肠梗阻患者的营养状况，提高患者的免疫力，促进患者肠功能的早期康复[33-34]。—
2对于梗阻性左半结直肠癌患者，可选择经肛放置肠梗阻导管作为缓解梗阻和桥接手术的重要手段。（证据级别：2b）专家赞同率：94.1%（32/34）；推荐程度：高。4　肠梗阻导管在肠梗阻预防中的应用据统计[55]，腹部外科手术后90%以上的患者会发生不同程度的腹腔粘连，而因术后腹腔粘连导致的肠梗阻发生率高达32%，严重者需要通过再次手术来解除梗阻。如何预防腹部手术后粘连性肠梗阻的发生和肠梗阻手术后的复发，一直是腹部外科的难题之一。利用肠梗阻导管行小肠内排列术，为预防术后粘连性肠梗阻的发生提供了新思路。该法利用导管的韧性，使小肠有序粘连，避免肠管呈锐角折叠而导致肠梗阻复发。国内的一项回顾性研究[56]显示，39例采用肠梗阻导管行小肠内排列术治疗的粘连性肠梗阻患者（其中84.6%为复发病例），随访5~59个月，平均随访（32±8）个月，37例患者（失访2例）中有33例（89.2%）未见肠梗阻复发，提示小肠内排列术为预防术后粘连性肠梗阻的有效办法。此外，经鼻肠梗阻导管小肠内排列术可在一定程度上降低吻合口漏的风险[56-57]，特别是在降低腹茧症患者手术并发症发生率及改善预后方面有一定优势[10]。—
3经鼻型肠梗阻导管的主要适应证为单纯性小肠梗阻和右半结肠梗阻。（证据级别：2b）1.2 经肛型肠梗阻导管的适应证经肛型肠梗阻导管主要适用于左半结直肠癌性肠梗阻，可作为缓解梗阻和桥接手术的重要手段[14-18]。肠梗阻导管还可作为肠道支架，支撑和固定肠管，从而防止肠管扭转。于是，有学者[19-20]提出将肠梗阻导管作为预防乙状结肠扭转复发的非手术治疗方法。此外，还有采用经肛型肠梗阻导管治疗吻合口狭窄、憩室炎、肠套叠、结肠假性梗阻、先天性长段型巨结肠等良性原因所致肠梗阻的散在病例报道，但其治疗的安全性和有效性仍有待进一步验证[21-22]。—
4经肛型肠梗阻导管的主要适应证为左半结直肠癌性肠梗阻。（证据级别：1b）1.3 肠梗阻导管的禁忌证经鼻型肠梗阻导管的禁忌证主要包括：⑴ 绞窄性肠梗阻；⑵ 合并有消化道穿孔；⑶ 重度食管、贲门或幽门狭窄；⑷ 重度食管、胃底静脉曲张；⑸ 严重出血倾向或凝血功能障碍；⑹ 小肠多发节段性狭窄；⑺ 严重心、肺功能衰竭等预计无法耐受操作的情况。经肛型肠梗阻导管的禁忌证主要包括：⑴ 结肠闭塞性肠梗阻；⑵ 合并有消化道穿孔；⑶ 严重出血倾向或凝血功能障碍；⑷ 重度内痔或肛周静脉曲张出血期；⑸ 结肠多发重度狭窄；⑹ 严重心、肺功能衰竭等预计无法耐受操作的情况。2　肠梗阻导管在肠梗阻诊断中的应用通过肠梗阻导管进行小肠造影检查，不仅能克服传统消化道造影因肠管重叠、肠内容物干扰导致的诊断及定位困难，还可以根据诊断结果进行同步治疗。国内一项回顾性研究[23]报道31例进行肠梗阻导管小肠造影检查的肠梗阻患者，肠梗阻影像诊断整体符合率为93.5%；不同病种的影像诊断符合率分别为肠粘连100%、肠肿瘤85%、肠结石100%、肠内疝75%、肠套叠100%，提示经肠梗阻导管造影对小肠梗阻的定性定位诊断有较高的应用价值。另一项前瞻性RCT[24]对比了经肠梗阻导管选择性X线造影（导管组25例）与常规诊断方法（对照组25例）的准确性，结果显示导管组观察肠梗阻位置的准确性明显高于对照组（92% vs. 63%，P—

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引用 / 出处

中国普通外科杂志. 肠梗阻导管在防治肠梗阻中的临床应用专家共识[S/OL]. .