经导管主动脉瓣置换术围术期护理中国专家共识

正 文

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）指经动脉逆行途径（主要是股动脉）通过导管技术植入人工瓣膜至原主动脉瓣位置，完成主动脉瓣置换的一种介入治疗手段 ［ 1 ］ ，主要适用于有症状的重度主动脉瓣狭窄 ［ 2 ］ 。我国自2010年开展此技术后接受TAVR治疗患者数量逐年增加 ［ 1 ］ 。护理团队在TAVR患者围术期管理中发挥重要作用，但各TAVR治疗中心护理存在较大异质性，而我国尚无TAVR围术期护理指南及规范，所以亟待制订相关指南及共识。为推进我国TAVR围术期护理的规范化管理，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组、护理学组和中华心血管病杂志编辑委员会联合制订本共识。 本共识的目标人群为行TAVR患者，适用于各级医疗机构的心血管病护理人员、护理管理者，针对TAVR患者围术期治疗提供了规范化护理建议，为循证护理实践方案及规范化培训方案的制定提供了指导。

制订方法

一、方法与流程 依据世界卫生组织指南制订手册，参考国际实践指南的报告规范 ［ 3 ］ 撰写。本共识已在国际实践指南注册平台注册（ http：//www.guidelines-registry.cn/，IPGRP-2022CN051）。 1.成立专家共识项目组：组建指导委员会、专家组、证据合成与秘书组3个小组。具体遴选标准及职责如下。（1）指导委员会：指导本共识的总体制订，遴选专家组和外审专家，协调制订本共识所需的经费等。（2）专家组：考虑专家的地区分布、所在单位开展TAVR的情况、参与度、学术声誉等，邀请TAVR领域的临床医学及护理学专家、方法学家（主要为有循证医学背景、指南制订经验者）、康复及营养学专家等组成专家组。（3）证据合成与秘书组：在方法学家的指导下完成证据的检索、质量评价、证据的合成，协助制订共识撰写计划，协调推进共识的完成。 2.利益冲突的管理及申明：参与共识制定的所有专家均填写统一的利益冲突申报表，申报利益冲突以保证共识编写的独立性，填写时间为专家咨询或专家共识会议前。 3.遴选主题和关键问题：系统检索TAVR相关指南、系统评价和原始研究，分析其研究问题；访谈临床医师、营养师、康复医师、行TAVR治疗患者等TAVR管理利益相关者，了解临床需求，在上述基础上通过专家咨询进一步补充和完善拟解决的关键问题；最终通过会议共识法确定主题7个，拟解决的关键问题19个。 4.检索证据：依据确定的关键问题制订文献检索策略。检索范围包括指南数据库，如国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所指南库，Pubmed、Embase、中国知网、万方及维普数据库；专业学术机构网站，如美国心脏协会网站，采用追溯法补充检索文献。采用的检索词如下，（1）中文：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、经导管主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣植入术、经皮主动脉瓣置换术等；（2）英文：transcatheter aortic valve replacement，transcatheter aortic valve implantation，aortic valve replacement，aortic stenosis，aortic regurgitation，TAVR，TAVI等。检索时间限定为2002年1月1日至2022年4月30日。 5.筛选和提取数据：根据文献纳入和排除标准筛选文献后，基于各个关键问题，由2名证据合成与秘书组成员提取研究数据，数据不一致者，排除提取错误后经二人讨论解决。 6.证据评价和证据综合：根据研究类型选择相应的方法学质量评价工具，如采用指南研究与评价工具Ⅱ评价指南的方法学质量 ［ 4 ］ ，采用系统评价方法学质量评价工具评价系统评价的方法学质量 ［ 5 ］ 。 7.推荐意见的形成：针对各关键问题，基于证据合成结果，综合考虑在我国可实施性、干预措施的利弊等形成初步的推荐意见，联合采用德尔菲专家咨询法（2轮）和会议共识法（1轮），邀请全国40名专家就推荐意见达成共识后形成推荐意见。 二、外审 为进一步了解本共识的可读性和临床可实施性，形成共识初稿后，邀请来自心血管疾病相关医疗、护理、营养管理及循证医学领域的高级职称专家评审该共识，根据外审结果优化并最终确定共识内容。

推荐意见及证据

一、多学科瓣膜团队建设 关键问题 多学科瓣膜团队由哪些成员构成？护理团队的职责是什么？ 推荐意见：建议组建多学科心脏团队管理TAVR患者，团队成员需包括心脏介入、心脏外科及血管外科医师，放射和超声影像学专家，麻醉医师，循环支持团队，围术期专科护理团队，必要时还需有心脏康复、老年医学、重症监护、呼吸和营养学专家等。围术期专科护理团队是重要成员，在患者术前、术中、术后重症监护及普通病房护理等多阶段和场景中承担临床实践者、健康教育者、沟通协调者等角色。 两部专家共识和多项描述性研究均建议组建多学科团队管理TAVR患者，团队成员应包括心脏介入医师、心脏外科及血管外科医师、放射和超声影像学专家、麻醉医师、循环支持团队、围术期专科护理团队，必要时还需有心脏康复、老年专科、重症监护、呼吸和营养学专家等 ［ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ］ 。其中，心脏介入医师是团队的核心，是术前主要决策者、TAVR治疗操作者及完成术后随访的主要人员。团队成员必须经过相关系统化培训。专科护理团队包括病房专科护理、导管室专科护理及心脏重症监护病房专科护理团队，分别在普通病房、导管室及心脏重症监护病房等场景承担术前护理评估、心理指导、健康教育，术中环境评估与准备、器械准备、与多学科团队协作，术后早期重症监护和病房护理、患者出院准备等工作，多阶段承担临床实践者、健康教育者及沟通协调者等角色 ［ 16 , 17 ］ 。 二、TAVR术前护理 关键问题 深度镇静或全身麻醉患者，麻醉前何时禁食禁饮？ 推荐意见：建议临床医师与麻醉医师共同评估病情确定麻醉方式，拟行全身麻醉、深度镇静下局部麻醉者建议麻醉前至少2 h禁饮，至少6 h禁食。局部麻醉者禁食禁饮时间可考虑参照深度镇静下局部麻醉者。 多部指南 ［ 18 , 19 ］ 、系统评价 ［ 20 ］ 及随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） ［ 21 ］ 探讨了患者麻醉前禁食禁饮问题，认为多数患者没有必要自凌晨禁食禁饮；排除部分有误吸风险因素的患者，建议麻醉前至少2 h禁饮，至少6 h禁食。在此时间段内，胃能够排空液体和固体食物 ［ 20 ， 22 ］ ，且可增加患者的舒适度。一项RCT采用腹部超声比较了麻醉前2 h和凌晨开始不再饮入液体两种策略下受试者的胃排空情况，结果显示与凌晨禁饮相比，麻醉前2 h禁饮不会延迟胃排空 ［ 21 ］ 。需特别注意的是，存在明显胃排空迟缓、胃食管反流患者，禁食禁饮时间需延长 ［ 20 ］ 。此外，我国部分医院已开展局部麻醉下TAVR治疗，《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（2018）》 ［ 23 ］ 提到局部麻醉会影响患者的舒适度，考虑到术中可能发生紧急开胸，因此对于接受局部麻醉的患者，禁食禁饮时间可考虑参照深度镇静下局部麻醉者。 关键问题 护理人员如何评估TAVR患者的衰弱状态？ 推荐意见：建议护理团队术前采用衰弱量表或临床衰弱量表评估患者的衰弱状态。 当前存在20余个衰弱评估工具，包括衰弱标准 ［ 24 ］ 、衰弱指数 ［ 25 ］ 、衰弱量表 ［ 24 ］ 、基于索赔的衰弱指数 ［ 26 ］ 、临床衰弱量表 ［ 27 ］ 、医院衰弱风险评分 ［ 28 ］ 、埃德蒙顿衰弱量表 ［ 29 ］ 等，这些工具均存在一定的不足 ［ 30 ］ 。但尚未见衰弱评估工具诊断准确性的系统评价。我国专家共识建议使用衰弱量表评估老年患者术前的衰弱状态 ［ 31 ］ 。衰弱量表从自感疲乏、耐力、行走、共病、体重下降5个维度评估，1~2分为衰弱前期，3~5分为衰弱。对于心血管病患者，临床衰弱量表也是重要的评估衰弱的工具。临床衰弱量表从身体功能、合并症及认知状态等维度将患者的情况分为9级，以1~4级为非衰弱，5~9级为衰弱 ［ 32 ］ 。一项系统评价讨论了衰弱与心血管疾病预后的关系，显示临床衰弱量表得分是患者死亡率的有效预测指标 ［ 33 ］ ，相关范围综述和前瞻性队列研究结果与之一致 ［ 32 ， 34 ］ 。 三、TAVR术中护理 关键问题 如何准备手术操作台及配合进行瓣膜专项操作？ 推荐意见：建议按照无菌操作技术规范准备手术操作台及瓣膜装载台，手术操作台应保持整洁、干燥，方便取用；建议瓣膜专项操作遵循出厂说明书，规范人工瓣膜的储存、清洗及安装管理。 在进行瓣膜专项操作时，护士需要配合技术人员按照产品说明书用0.9%生理盐水充分浸润并清洗人工瓣膜，避免戊二醛残留超标引起患者免疫反应，清洗器具包括4~6个清洗盆（倒入常温0.9%生理盐水至2/3刻度），其中1个盆放置压制工具（配置方法：0.9%生理盐水500 ml+肝素钠12 500 U/支）。将清洗好的瓣膜放置在装载盆中（内盛0.9%生理盐水），自膨胀式瓣膜安装时还需加入2~3块无菌冰块，0 ℃环境利于镍钛合金瓣膜塑形，而球囊扩张式瓣膜无需加入冰块。不同瓣膜的专项操作存在一定差异，因此建议遵循出厂说明书，规范人工瓣膜的储存、清洗及安装管理 ［ 1 ， 35 ］ 。 关键问题 术中的最佳监护方案是什么？ 推荐意见：建议监测患者的生命体征、心律、血流动力学、容量指标等；需要开胸时，护士需协调、参与手术。 当前缺乏术中监护方案的系统评价。专家建议/共识提出，围术期护理预案有助于手术成功开展，包括设备准备、监护方案和紧急干预约定 ［ 36 , 37 ］ 。其中，澳大利亚和新西兰介入护士委员会发布的专家共识 ［ 36 ］ 指出，术中心血管介入护士主要负责监测患者的生命体征并识别和应对围术期发生病情恶化指征 ［ 36 ］ 。TAVR术中多项操作可导致患者血流动力学不稳定甚至循环崩溃：导丝置入或瓣膜释放时的心律失常可引起低血压和心脏骤停 ［ 38 ］ ；瓣膜释放后可导致冠状动脉阻塞，出现ST段改变等心肌缺血性改变 ［ 1 ］ ；快速心室起搏可诱发致命的循环衰竭 ［ 39 ］ ，因此容量监测也非常重要。一项横断面研究显示目前最常用的容量状态评估指标包括血压、排尿量、心排血量、中心静脉压和心率 ［ 40 ］ 。对于TAVR相关罕见严重并发症，应制订复苏预案，培训护士体外循环的手术配合技能，并且定期进行组织良好的紧急开胸演练 ［ 16 ， 41 ］ 。 关键问题 TAVR术前是否需要护士提前贴好除颤仪电极片？ 推荐意见：确保除颤仪处于备用状态，建议麻醉前贴好除颤仪电极片。电极片和连接线应避开紧急开胸手术切口和术中X线投射位置。 当前缺乏关于提前贴好除颤仪电极片对预后影响的系统评价。《经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议》 ［ 16 ］ 中指出术前需提前贴好体外除颤仪电极片。一项调查了德国54家心脏中心的横断面研究结果显示，所有参加研究的医院均于TAVR术前提前贴好除颤仪电极片 ［ 42 ］ 。心尖电极片贴于腋中线至腋后线，电极接头位于躯干边缘，连接线同身体纵轴走向、朝向足部；心底电极片贴于右侧肩胛骨处以避开紧急开胸切口和术中X线投射位置。 关键问题 护理人员如何进行术中抗凝治疗的监测与管理？ 推荐意见：手术开始前备好肝素稀释液并标识，根据患者体重计算肝素的剂量。记录肝素化时间，此后5~10 min测量并记录活化凝血时间（activate clotting time，ACT）；术中提醒术者定时监测ACT（监测频率为每30~60分钟1次），使ACT值>250~300 s。存在肝素禁忌证者可考虑使用比伐卢定。根据患者抗凝方案提前准备药品。 当前缺乏针对术中抗凝监测与管理方案的系统评价。相关专家共识 ［ 1 ， 43 ］ 建议术中使用肝素抗凝以达到肝素化并确保ACT值>250~300 s。相较于不进行抗凝监测，监测ACT值可减少出血及栓塞风险。术中采用肝素抗凝并确保ACT值≥250 s并不增加患者出血风险 ［ 44 ］ 。一项关于比伐卢定能否替代肝素作为TAVR患者程序化抗凝药物的RCT显示，比伐卢定与普通肝素在术后出血、缺血事件和术后不良心血管事件的发生率上无明显差异 ［ 45 ］ 。但比伐卢定目前尚无拮抗剂。 关键问题 护理人员术中如何管理临时起搏器？ 推荐意见：建议消毒铺巾后即安置临时起搏器并由专人管理，设置基础起搏频率为50~60次/min。球囊扩张和瓣膜释放时，建议起搏频率分别为180~220、120~150次/min（根据患者情况和瓣膜类型增减）。快速起搏起止、调整频率必须准确遵循术者指令，形成沟通闭环。 当前缺乏术中临时起搏器管理方案的系统评价。临时起搏器术中主要发挥两个作用：（1）在球囊扩张和瓣膜释放时，快速起搏，降低血压，便于手术操作；（2）及时识别严重房室传导阻滞，保护性起搏。相关专家共识均指出术前应备好临时起搏器 ［ 1 ， 16 ， 43 ， 46 , 47 ］ ，建议设置基础起搏频率为50~60次/min ［ 23 ］ ，当术中出现心动过缓时发挥保护性起搏的作用；球囊扩张和瓣膜释放时快速起搏，快速起搏必须实现1∶1夺获，建议起搏频率分别为180~220、120~150次/min ［ 47 ］ （根据患者情况和瓣膜类型增减）以降低血压便于手术操作。快速起搏起止、调整频率必须遵循准确术者指令，形成沟通闭环，护士在接收、完成术者指令时复述1次指令，以避免语言信息传导出错。 关键问题 术中最佳的患者身体约束方案是什么？ 推荐意见：根据麻醉方式可考虑必要的患者身体约束，约束时需遵循最小化原则。约束者应取得患者本人或代理决策者的知情同意。 当前缺乏术中保护性约束方式的系统评价。本问题所纳入的指南 ［ 48 ］ 、RCT ［ 49 ］ 、证据总结 ［ 50 ］ 和标准 ［ 51 ］ 均建议约束时遵循最小化原则，缩短约束时间，避免因约束不当引起患者损伤。约束方案须符合所在医疗机构的政策，约束应取得患者本人或代理决策者的知情同意，约束及解除约束前应充分评估患者的意识状态、肢体活动程度，避免因约束或解除约束不当引起患者肢体损伤甚至致残，延长患者住院时间。 关键问题 护士术中建立静脉通道的适宜部位和留置针的型号是什么？ 推荐意见：建立外周静脉通道时首选左上肢较粗的静脉，留置针型号建议不小于20 G。必要时同时建立中心静脉通道。 《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》 ［ 52 ］ 指出，TAVR的麻醉风险高，手术相关并发症的致死率高，中心静脉不仅可动态监测中心静脉压，还可以快速输注液体、快速输血；外周静脉主要用于早期诱导麻醉给药。《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）流程优化专家共识2022版》 ［ 1 ］ 指出外周静脉应选择20 G以上静脉留置针建立上肢静脉通道，避开桡动脉穿刺点，尽可能靠近肘正中静脉。美国输液护士协会发布的输液治疗实践标准 ［ 53 ］ 推荐选择上肢肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等置入外周静脉留置针。《静脉治疗护理技术操作规范》 ［ 54 ］ 指出因下肢静脉瓣较多，形成血栓和发生血栓性静脉炎的风险高于上肢静脉，建议选择双上肢静脉血管穿刺外周静脉留置针。 关键问题 相比常规保暖措施，主动加温措施可否预防或者减少术中低体温？哪些主动加温措施可预防或者减少术中低体温？ 推荐意见：可考虑监测患者的体温，当患者的体核温度 \n \n \n 410-413. 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