外科伤口超减张缝合专家共识

1共识制定方法

本共识已在国际实践指南注册与透明化平台

(Practice Guideline REgistration for TransPAR-Ency,PREPARE)注册(注册号:PREPARE-2025CN1205)。本共识制定步骤:1)共识撰写工作组小组进行系统的文献调研，组织专家进行投票后确定需要讨论的问题;2)再次查阅文献，开始撰写初稿;3)组织专家进行讨论，对全文提出修改意见，超过80%专家同意的主要观点视为通过;4)根据专家意见修改，再次在专家组中进行讨论和修改，定稿。本共识采用证据质量和推荐强度分级系统(grading of recommendation assessment, develop ment and evaluation, GRADE)对共识推荐意见进行评级[8]。GRADE是目前国际通用的证据质量分级和推荐强度评价系统，证据质量是指能够把握疗效评估正确性的程度，推荐强度是指能够确信推荐意见利大于弊的程度 ${}^{[9]}$ 。

2临床关键问题

2.1应用解剖总结

伤口缝合的解剖层次主要包括皮肤层和皮下层。不同部位的皮肤和皮下组织在厚度、结构、血运及张力特征上存在显著差异，直接影响缝合策略的制定。上眼睑是人体皮肤最薄且活动度最大的区域之一，其真皮层厚度仅为0.3~0.5mm，皮下组织疏松;会阴部受激素影响，皮肤菲薄(厚度0.5~

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1.0mm)、皮下组织疏松且富含血管，紧邻黏膜组织(阴唇、阴囊、会阴体)。耳廓的皮肤厚度仅为0.3~0.5mm且紧密贴附于弹性软骨表面，皮下组织匮乏，缺乏脂肪层缓冲保护，抗张力能力薄弱;肩背部真皮厚层、血运较差且伤口张力较大;胸骨表面皮肤张力极大，侧胸部相对松弛但正中切口张力显著。鼻部作为面部皮肤真皮最厚的部位，其真皮内皮脂腺分泌极为旺盛，鼻翼和鼻尖部皮肤与皮下组织紧密相连，皮肤松动性差;头皮的真皮层厚、毛囊密集，其帽状腱膜可传导张力;胫前部位皮肤薄且移动性差，皮下组织疏松且直接贴附于胫骨骨膜，血运相对薄弱。足底皮肤的角质层极厚(可达1~2mm),皮下脂肪层形成致密的纤维隔状结构(脂肪垫)，直接覆盖于跖膜表面。肘关节后侧皮肤厚，但很松弛，浅筋膜不发达，在皮肤与鹰嘴之间有滑液囊;膝关节前侧皮肤薄而松弛，皮下脂肪少，移动性大，皮肤与髌韧带之间，有髌前皮下囊。除以上区域外的其他部位皮肤厚度适中(3~4mm)，弹性纤维分布均匀，静态预张力低，血运较充沛。

2.2 外科伤口的定义及分类

外科伤口(surgical wound)是指通过手术刀或其他锋利的切割设备切开形成，并在手术室采用缝线、缝合钉、胶带或胶水等对其进行闭合，使其接近正常皮肤的一种伤口 ${}^{[10]}$ 。本团队基于伤口自身的张力特征,将外科伤口分为3类:自然张力伤口、张力伤口、超高张力伤口(表1)。自然张力伤口即无皮肤缺损的伤口,此类伤口边缘张力牵拉极小,张力来自于皮肤内部结构(胶原纤维和弹性纤维、细胞间的相互作用)、皮肤生理状态(自然预张力、年龄)等，可分为5个亚类(表1)。张力伤口指有皮肤缺损且可通过缝合进行闭合的伤口，此类伤口的边缘存在明显张力牵拉，经STRS后可实现理想对合。鉴于不同部位伤口的张力阈值不同，根据伤口理想闭合所需的减张层次将张力伤口分为低张力伤口和高张力伤口(表1)。超高张力伤口指有皮肤缺损且不可直接缝合、需采用植皮或皮瓣移植等方法进行修复的伤口。

2.3 STRS的术语、定义及原理

STRS的中文术语是“超减张缝合”。英文术语包括“super-tension-reduction suture”、“supertension-relieving suture”、“super tension-reieving suture”、“ultra-tension-reducing suture”[11]、“ultra-reduced ten-sion suture”。减张缝合是通过特殊的缝合方式将伤口的张力分散到周围真皮和/或皮下深层组织,来

维持切缘低张力的一种缝合技术 ${}^{[12]}$ ,对减张程度无特殊要求。STRS指缝合后能在较长时间内维持皮肤零张力、甚至负张力 ${}^{[13]}$ 状态闭合的一种缝合技术，缝合时采用2重及以上锚定，即使采用1重锚定，也要对伤口进行特殊处理，比如皮下组织楔形切除与修整、适当剥离等，锚定点主要在真皮层。STRS促进伤口愈合的原理主要包括2个方面:生物力学层面,STRS通过分层次锚定改变了缝合区

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域的张力分布，有效分散切口周围应力负荷，降低局部应力集中现象，从而抑制瘢痕形成 ${}^{[14-15]}$ ;组织修复层面，STRS调控炎症反应强度，抑制纤维化细胞过度活化，改善微循环灌注，避免皮肤坏死，加速愈合过程[1,15-17]。

目前STRS主要包括垂直褥式缝合及其改良技术、水平褥式缝合及其改良技术和经皮原位回针褥式缝合及其改良缝合技术。上述缝合方法需根据伤口的具体情况进行选择，以期缝合后获得更好减张效果，即皮缘适当外翻;这些皮下缝合技术的演进和发展主要是围绕入针点、出针点、锚定点和锚定范围的改变，以获得更好的减张和皮肤边缘外翻效果 ${}^{[18]}$ 。垂直褥式缝合及其改良技术主要包括皮下埋没垂直褥式缝合[19]、改良垂直褥式埋没缝合技术(心形缝合技术[20]、后期的章式减张缝合术[21])、鱼骨线减张缝合技术(CHN·WU缝合术)[14]。水平褥式缝合及其改良技术主要包括深部埋置环形褥氏缝合技术(LBD缝合术[23]。经皮原位回针褥式缝合及其改良缝合技术主要是指进针后折返的方法，采用缝合针穿出皮肤再原路返回，既可以是垂直褥式，包括早期的章氏超减张缝合法[25]、遵义缝合法[24]等;也可以是水平褥式，包括深部埋置环形褥氏缝合技术(LBD缝合术) ${}^{[22]}$ 、遵义缝合法 ${}^{[24]}$ 等。遵义缝合法是一种综合性的缝合方法，融合了原位回针垂直褥式缝合、原位回针水平褥式缝合等多重减张技术，并与皮内间断或连续缝合相结合。本文主要讨论/推荐伤及皮肤全层且长度足够的伤口的缝合方案。

2.4 STRS的适应症与禁忌症

适应症:除眼睑、会阴部外，所有容易出现瘢痕的外科伤口均可采用STRS进行缝合，尤其是高张力伤口,例如皮肤肿物切除术 ${}^{[25]}$ 、病理性瘢痕修复伤口 ${}^{[21]}$ 、创伤性缺损 ${}^{[16]}$ 等切除性伤口。

禁忌症:

绝对禁忌:局部组织缺血或组织条件不佳,无法承受额外的缝合张力的患者;存在潜在骨筋膜室综合征风险的患者 ${}^{[26]}$ 。

相对禁忌:对张力敏感的部位，容易出现并发

<EndOfPara>症的患者;凝血功能障碍患者，可能因止血困难而无法进行复杂缝合。

3 推荐意见

3.1推荐意见1:筋膜层缝线选择

进行STRS,缝合筋膜层时,自然张力伤口推荐采用2-0至4-0单股、可吸收、抗菌缝合线;低张力伤口推荐采用2-0至4-0的单股、可吸收、抗菌缝合线;高张力伤口推荐采用2-0至4-0的单股、可吸收、抗菌缝合线，或2-0至5-0的免打结可吸收性外科缝线，即“鱼骨线”，采用编织线时需谨慎。(推荐强度:1C)

单股缝线在通过组织时阻力较小，微生物黏附概率小，并且组织更容易紧密贴合${}^{[27]}$。必须在缝线的尺寸和组织对合之间取得平衡${}^{[27]}$，大直径的缝合线在高张力下容易造成组织撕裂，而直径小的缝线抗拉强度低，高张力情况下主要发生缝线破损${}^{[28]}$。多项荟萃分析表明，在不同类型手术中，使用免打结倒刺缝线可有效缩短缝合时长和整体手术时长，提高手术效率，但可能导致更多的术后并发症，所以其安全性有待大样本、长期随访的RCT进一步进行验证${}^{[29-32]}$。

3.2 推荐意见2:真皮层缝线选择

进行STRS,缝合真皮层时,自然张力伤口推荐采用5-0至6-0单股、可吸收、抗菌缝合线;低张力伤口推荐采用4-0至5-0单股、可吸收、抗菌缝合线;高张力伤口推荐采用3-0至4-0单股、可吸收、抗菌缝合线或倒刺线，但使用倒刺线需谨慎。(推荐强度:1C)

3.3 推荐意见3:表皮层缝线选择

深部进行STRS后，对合表皮时，自然张力伤口推荐采用4-0至8-0的单股、不可吸收线;低张力伤口推荐采用4-0至8-0的单股、不可吸收线，或4-0单股免打结可吸收、抗菌缝线;高张力伤口推荐采用4-0至7-0的单股、不可吸收线，或者4-0至6-0单股免打结可吸收、抗菌缝线。(推荐强度:1C)

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3.4 推荐意见4:缝合方法选择

伤口的缝合需根据部位、张力大小、术者习惯等综合因素选择缝合方案，自然张力伤口推荐采用改良垂直褥式埋没缝合法、改良水平裤式埋没缝合法等1重核心减张方法。低张力伤口推荐1~2重核心减张法，如改良垂直褥式埋没缝合法(心形缝合技术[20]、后期的章式减张缝合法[21])、鱼骨线减张缝合技术(CHN·WU缝合术)[14]、深部埋置环形褥氏缝合技术(LBD缝合术)[22];为降低操作难度，可联合应用原位回针褥式缝合术，比如早期的章氏超减张缝合法[2]。部分特殊伤口，如肥厚性瘢痕切除术后的伤口，还可采用改良垂直褥式埋没缝合法结合深部埋置环形褥氏缝合法。高张力伤口推荐2重以上核心减张法，包括2重垂直褥氏、2重水平褥氏或垂直联合水平褥氏缝合法，比如遵义缝合法就包含垂直褥氏和水平褥氏缝合[24]。(推荐强度:1D)

3.5 推荐意见5:表皮对合方式选择

深层进行STRS后，表皮对合时采用连续缝合还是单纯间断缝合，需手术医生结合伤口具体情况和自身临床经验进行选择。(推荐强度:1D)

目前关于连续缝合和单纯间断缝合的争议较大，而且尚无针对STRS后表皮对合方式的研究。基于RCT的荟萃分析显示连续缝合(包括皮内和皮下)的伤口裂开发发生率显著低于间断缝合，且连续缝合与间断缝合的感染发生率没有显著差异 ${}^{[33-34]}$ 。而部分专家认为间断缝合术区组织对合更佳、对血供影响更小。体外动物实验亦表明:间断缝合的平均抗强度明显高于连续(皮内和皮)缝间，间断缝合的失败模式主要表现为缝线断裂，而连续缝合则是出现组织破损 ${}^{[35]}$ 。最新RCT研究显示剖腹产术后1年内切口裂开和切口疝的发生率在双层间断缝合和双层连续缝合组间无明显差异，间断缝合可显著降低严重剖腹产疤痕缺陷的发生率 ${}^{[36]}$ 。

3.6 推荐意见6:面部无皮肤缺损伤口的缝合

<BeginOfPara>对于面部无皮肤缺损的外科伤口，I类伤口(上、下眼睑)不需要进行STRS，III类(下颏部、颧

<EndOfPara>部)和IV类伤口(口周活动部位)需进行STRS,对于V类伤口(眉尖、额部)，行适当减张缝合控制张力即可，不需进行STRS。(推荐强度:2D)

3.7 推荐意见7:减张层次

伤口应根据解剖结构破坏的层次依次缝合，超减张主要在浅筋膜层进行，主要锚定点在真皮，当单一浅筋膜层减张无法实现理想对合时可加用深筋膜层减张，尤其是肌肉发达、腹壁等有内张力的部位，深筋膜减张效果明显。除特殊情况外，推荐锚定点距切口边缘0.5~2.0cm,张力过大时可由远及近多重减张，真皮内走针3~10mm ${}^{[24]}$ 。(推荐强度:1B)

尸体研究显示，浅筋膜的减张效应为38.8%±16.4%，深筋膜的减张效应为25.2%±21.9%，但二者之间的差异无统计学差异 ${}^{[37]}$ 。在颈-前胸壁的瘢痕疙瘩切除手术中，单纯的浅筋膜减张和浅-深筋膜同时减张的复发率、并发症无显著差异，且在几何模型中，尽管浅筋膜减张的基础上加入深筋膜减张降低了浅筋膜的张力，但反而增加了真皮的张力 ${}^{[38]}$ 。伤口张力越大，减张缝线锚定点距离切口越远，锚定范围越长。STRS本质上是远位减张，可通过远离切口边缘的表皮下缝合拉拢双侧切缘，有效减小切口张力 ${}^{[39]}$ 。

3.8 推荐意见8:外减张方案的使用

当STRS已经实现了减张目的，就不需采用外减张方法;如果即使做了STRS,张力仍然特别大时，需结合外减张进行辅助。(推荐强度:1B)

皮肤减张器等外减张的应用可促进张力伤口的恢复、减少瘢痕形成$^{[40]}$，在高张力伤口中，STRS联合减张胶带外减张可以有效地降低切缘机械张力，并在较长时间维持减张作用，降低术后切口瘢痕增生$^{[3,41]}$。

3.9 推荐意见9:并发症的处理

STRS出现并发症时，应及时识别和干预，处理方案包括拆线、伤口清创、应用抗生素等。预防STRS相关并发症需注意以下要点:缝合时针距不能太密集，打结不能太紧;减张深度不宜过深;皮瓣

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分离不宜过薄;缝线钩挂真皮时避免过浅,在表皮上不能看到真皮内的缝线影;创缘内多余脂肪应适当去除[7,24]。(推荐强度:1B)

备注:

1)外科伤口的张力与伤口解剖特征、伤口深度、伤口长度等因素相关，本文提出的外科伤口分类主要依据伤口解剖特征产生的张力，讨论的所有伤口均默认为伤及皮肤全层、长度足以进行缝合的伤口。

2)按照外科伤口的定义，感染、坏死伤口不算外科伤口,因此本文提出的外科伤口分类不适用于此2类伤口;创伤伤口(刺伤、切割伤、砍伤)经清处理后属于外科伤口。

3)外减张方法不算STRRS。STRS是通过缝线将张力分散到真皮和皮下深层组织上，而外减张则是通过使用减张缝合器、皮肤减张器或减张胶布从皮肤表面减少切缘两侧皮肤对伤口的牵张^{[12]}。

4)不同STRS技术可能引起不同的不良反应及并发症，术前应充分告知患者。遵义缝合法的潜在并发症包括色素沉着、皮下冒线、穿皮回针点瘢痕增生$^{[24]}$;章氏超减张缝合法可能出现伤口边缘持续外翻、色素沉着、穿皮回针点瘢痕增生、切口愈合不良等并发症$^{[2,21,42]}$;改良垂直褥式埋没缝合技术可能出现切口硬结、切口红肿、内缝线外露等并发症$^{[41,43]}$;鱼骨线减张缝合可能出现色素沉着$^{[44]}$;深部埋置环形褥氏缝合法可能导致进针点凹凸不平$^{[22]}$，此外，STRS还可能导致疼痛、术区麻木、水疱和血运障碍、脂肪液化、术区两端“猫耳”畸形等并发症$^{[7]}$。

5)进行STRS时，烧瓶样切除、楔形切除改良等手术切口可减小瘢痕切除后皮肤缝合的张力，显著降低术后切口瘢痕再度增生及瘢痕变宽的风险$^{[5,20]}$。对于高张力的切口，主要考虑伤口减张、促进一期愈合，避免伤口裂开及瘢痕形成，勿需过多地考虑切口类型的作用;对于追求美容效果的伤口，可进一步采用切口改型。

6)STRS缝合后伤口管理同常规外科伤口,术后瘢痕护理应持续1年，对于瘢痕预防及治疗，请参考《瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版)》[45]。

执笔作者:钱湖(遵义医科大学附属医院)

共识制定专家委员会成员(按照姓氏汉语拼音排序):巴特(内蒙古包钢医院)白晓东(南方科技大学医院)毕晔(北京大学人民医院)蔡思浪(贵州茅台医院)蔡玉辉(南通大学附属医院)陈辉(首都医科大学附属北京积水潭医院)陈昭宏(福建医科大学附属协和医院)陈振兵(华中科技大学附属协和医院)程传涛(西安交大二附院)程少文(海南医科大学第一附属医院)崔红旺(海南医科大学第一附属医院)邓呈亮(遵义医科大学附属医院)窦懿(上海交通大学医学院附属瑞金医院)冯光(北京大学首钢医院)冯建科(河北医科大学第三医院)何晓清(解放军联勤保障部队第九二O医院)黄广涛(深圳大学第一附属医院)江旭品(陆军军医大学第一附属医院(西南医院)姜笃银(山东大学第二医院)蒋章佳(湖南省浏阳市人民医院)靳小雷(中国医学科学院整形外科医院)赖盛飞(赣南医科大学第一附属医院)赖文(广东省人民医院)李德绘(广西医科大学第一附属医院)李罡(暨南大学附属广州红十字会医院)李海红(中山大学附属第七医院)李海胜(陆军军医大学第一附属医院(西南医院))李宏烨(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)李明(陕西省延安大学附属医院)李涛(华中科技大学同济医学院附属协和医院)李小兵(天津市第一中心医院)林才(温州医科大学附属第一医院)林涧(上海健康医学院附属崇明医院)刘岱松(湘雅三医院)刘柳(河北医科大学第二医院)刘文军(昆明医科大学第二附属医院)刘晓波(大理大学第一附属医院)刘琰(上海交通大学医学院附属瑞金医院)吕大伦(皖南医学院第一附属医院)罗红敏(广东省人民医院)闵定宏(南昌大学第一附属医院)闵沛如(上海交通大学医学院附属第九人民医院)聂开瑜(遵义医科大学附属医院)祁放(遵义医科大学附属医院)钱湖(遵义医科大学附属医院)钱卫(陆军军医大学第一附属医院)沈余明(首都医科大学附属北京积水潭医院)舒茂国(西安交通大学第一附院医院)苏海涛(哈尔滨市第五医院)孙业祥(安徽医科大学第一附属医院)唐冰(中山大学附属第一医院)涂家金(江西省赣州市人民医院)王常印(郑州大学第一附属医院)王宏宇(内蒙古包钢医院)王洪涛(空军军医大学西京医院)王军杰(河南省直第三人

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民医院)王玉振(中国人民解放军总医院)魏在荣(遵义医科大学附属医院)吴必华(遵义医科大学附属医院)武晓莉(上海交通大学医学院附属第九人民医院)夏成德(郑州市第一人民医院)谢思田(汕头大学医学院第一附属医院)颜洪(四川大学华西第二医院)杨东运(重庆东上医疗美容)杨润功(解放军总医院)杨思思(西藏军区总医院)易阳艳(南昌大学第二附属医院)张翠萍(解放军总医院)张明君(南方医院)张丕红(中南大学湘雅医院)张逸(南通大学附属医院)张志(暨南大学附属广州市红十字会医院)赵穆欣(大连医科大学附属第二医院)郑朝(空军军医大学西京医院)郑德义(贵州省人民医院)郑军(南华大学附属第一医院)朱雄翔(佛山市和祐医院)

(由于印刷关系，查阅本文电子版请登录:http://www.paper.edu.cn/journal/zgkjwl.shtml)

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(责任编辑:祁放)

引用格式:《中国科技论文》体表外科卷编辑委员会，中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会，魏在荣，等.外科伤口超减张缝合专家共识[J].中国科技论文，2025,20(9):719-728.

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