1502（A）.《左心室肥厚诊断与治疗（复旦中山规范）》（2024）要点

规范综合与多学科· 未分类与其他 · 2024

左心室肥厚（LAH）已逐渐成为临床常见问题，也往往是疑难问题。提高临床医师对LAH的认知，及早识别LAH并鉴别病因，延缓或逆转其进展已成为相关疾病临床诊疗和管理过程中的重点。由于引起LAH的病因复杂多样，目前临床实践中对LAH的诊断、治疗存在诸多不确定性、不规范之处，也缺少针对LAH疾病管理的指导性文件。面对这一现状，复旦大学附属中山医院心内科和罕见病中心组织本院专家，总结了LAH的流行病学、诊断标准等，根据医院实际情况和临床需求制订了LAH诊断与治疗的决策流程，以期推动对LAH的规范化、精准化管理，为患者带来更多获益。

１ LAH的流行病学

据统计，成年人群中LAH的患病率约为10％～20％。中国大陆地区估计患病率为18.9／10万～74.9／10万。

２ LAH的诊断标准

LAH大多通过超声心动图和心电图诊断。

超声心动图诊断标准如下。左心室质量指数（LVMI）：男性＞115g/m2，女性＞95g/m2；或左室壁厚度（LVWT）≥12mm。LVMI计算公式：LVMI（g/m2）＝左心室质量（LVMI）／体表面积（BSA）；LVMI（ｇ）＝1.04×［（LVEDD＋IVST＋LVPWT）3－LVEDD３］×0.8＋0.6（LVEDD为左心室舒张末期内径，IVST为室间隔厚度，LVPWT为左心室后壁厚度；单位均为cm），BSA（m2）＝0.007184×身高（cm）0.725×体重（kg）0.425。

心电图诊断标准如下。 ①QRS波群高电压：胸导联示RV5或RV6＞2.5mV，RV5＋SV1＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）；肢体导联示RⅠ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV，RⅠ＋SⅢ＞2.5mV；CoRneII标准为RaVL＋SV3＞2.8mV（男性）或＞2.0mV（女性）。②ST-T改变。③QRS时限延长：QRS波群时间可延长至0.10～0.11s。④可出现额面QRS心电轴左偏。

3 LAH病因诊断的基本策略与流程

3.1 熟悉引起LAH的病因

3.1.1 压力或容量负荷增加

包括原发性高血压、肾实质性或肾血管性高血压、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄（包括瓣上或瓣下狭窄）、主动脉缩窄、动脉导管未闭、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、贫血等。

3.12 内分泌代谢及肾脏疾病

肥胖、糖尿病、代谢综合征、肢端肥大症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或副神经节瘤、甲状腺功能减退、原发性甲状旁腺功能亢进症，以及CKD等均可累及心脏导致心肌肥厚。

3.1.3 药物因素

长期使用棘白菌素类抗真菌药物、促蛋白合成类固醇、羟氯喹、他克莫司、可卡因，以及多种癌症治疗药物如蒽环类药物等均可引起心肌肥厚。

3.1.4 以LAH为主要临床表现的心肌病

HCM是最常见的遗传性心肌病，其主要特征为LAH，伴高动力收缩和舒张功能受损。浸润性心肌病包括心脏淀粉样变、溶酶体贮积症（法布雷病）、糖原贮积症［Danon病、Pompe病（即糖原贮积症Ⅱ型）、单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚基编码基因变异心脏综合征（PRKAG２心脏综合征）］、结节病、血色病等，其中溶酶体贮积症和糖原贮积症又可归属于先天性代谢性疾病。多系统病变累及心脏，如线粒体疾病、畸形综合征（Noonan综合征、LEOPARD综合征、心面皮肤综合征）等。此外，还有神经肌肉疾病，如Friedreich共济失调。

3.2 关注患者症状和体征

从最基本的症状、体征信息中往往可以获得LAH病因诊断的重要线索，如心前区杂音提示可能存在梗阻性HCM或主动脉瓣狭窄等；而一些心脏外的症状、体征对某些特殊类型心肌病具有重要提示作用。

3.3 仔细询问收集病史

通过病史询问可知晓患者是否合并长期未控制的高血压、心脏瓣膜病、内分泌代谢疾病、CKD、长期贫血，以及特殊药物使用史等，对LAH的病因诊断具有重要指导作用。另外，病史询问中还需要关注是否存在LAH的家族聚集患病情况，这对与遗传因素相关的LAH（如HCM）病因诊断具有重要提示作用。

3.4 合理进行辅助检查

3.4.1 器械检查

常用于LAH筛查、诊断和病因鉴别的主要器械检查方法，及其适用情形、诊断线索、优缺点见表2。

3.4.2 实验室检查

心脏标志物检查：超半数HCM患者及多数浸润性心肌病患者可存在血清心肌肌钙蛋白水平升高，且与心功能相关。B型利钠肽（BNP）或Ｎ末端Ｂ型利钠肽原（NT-proBNP）可反映LAH的程度、收缩或舒张功能障碍的程度、血流动力学改变的严重程度，以及是否合并心力衰竭，还可对疾病进展与预后进行评估。可用于LAH病因诊断与鉴别诊断、评估患者基础状况及是否合并其他疾病的指标检查，如血常规结果可提示是否存在贫血；免疫固定电泳、血清κ和λ游离轻链及其比值等可用于心脏淀粉样变的诊断和鉴别诊断；酶学检查可用于法布雷病、Pompe病等的诊断；肌酸激酶（ck）水平明显升高需考虑Danon病、PRKAG2心脏综合征、线粒体疾病；疑诊线粒体疾病应检测血乳酸水平；疑诊结节病可检测血清血管紧张素转化酶（ACE）、IL-2受体水平；铁代谢检查有助于血色病的诊断。

3.4.3 活组织检查（简称活检）

心肌活检有助于LAH病因的诊断与鉴别诊断。

3.4.4 基因检测

基因变异是绝大多数HCM患者的根本病因，约60％的HCM患者可找到明确的致病基因变异，基因检测对指导HCM诊治具有重要临床意义。

3.5 LAH的病因诊断流程

LAH的病因诊断流程以左心室增厚为线索，从患者的病史、症状和体征、常规检查入手，对LAH的病因进行初步排查，然后进一步依据特殊的实验室和器械检查、组织活检、基因检测等结果实现对LAH病因的明确诊断。LAH的病因诊断流程见图１。

４ LAH的治疗

4.1 治疗原则

LAH的总体治疗原则与目标： ①改善患者症状，提升生活质量；②纠正病因，改善预后，延长生存时间；③治疗并发症（如心力衰竭、心律失常等）。LAH的总体治疗原则与流程见图２。

4.2 病因为导向的治疗

4.2.1 HCM的治疗

对非梗阻性HCM（nHCM）的治疗主要集中于控制心肌肥厚进展，降低左心室充盈压力，减轻临床症状；对于梗阻性HCM（oHCM），可以通过药物、介入治疗、外科手术等来改善症状，降低不良事件的发生风险。

4.2.2 其他LAH相关疾病的病因治疗

①高血压：改变生活方式、降压药物等是主要治疗方法。

②主动脉瓣狭窄：目前主要通过手术［外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）］治疗。

③心脏淀粉样变：主要通过抑制轻链的产生或淀粉样纤维的形成来预防疾病的进展。对于AL-CA，可通过化学治疗、外周血自体造血干细胞移植等方法治疗；对于ATR-CA，可使用转甲状腺素蛋白稳定剂氯苯唑酸进行治疗。

④法布雷病：主要采用酶替代疗法（ERT），即以阿加糖酶α或阿加糖酶β替代缺失或缺陷的酶（α-gaIA）。

⑤血色病：主要通过静脉放血，使用螯合剂、CCB等减少机体及心肌内铁负荷。

⑥Danon病：目前的治疗主要包括安装植入型心律转复除颤器（ICD）预防猝死、心脏移植。

⑦Pompe病： ERT是目前唯一的特异性治疗方式，获批药物包括注射用阿糖苷酶α、艾夫糖苷酶α。

4.3 针对并发症的治疗

4.3.1 LAH所致心力衰竭的治疗

对于LAH合并的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，按照最新的欧洲心脏病学会心肌病管理指南，推荐使用SGLT2抑制剂改善患者预后。对于HCM患者，还可使用心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰改善心肌主动舒张功能障碍。除了改善被动充盈障碍外，利尿剂对于缓解HFpEF的肺淤血症状也是首选，但应注意剂量不宜过大，避免发生低血压。对于LAH合并HFpEF的患者，若为oHCM合并HFpEF，可使用β受体阻滞剂；对于nHCM及其他原因所致的LAH合并HFpEF，并不建议常规使用β受体阻滞剂，对于心率相对较快（静息心率＞15次/min）的患者或者有其他β受体阻滞剂适应证的患者可以酌情考虑使用。

对于LAH合并的射血分数降低的心力衰竭（HFREF）患者，改善症状首选袢利尿剂；同时若无禁忌，建议规范使用指南推荐的药物治疗（GDMT），包括β受体阻滞剂、ARNI或ACEＩ或ARB、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂等。需要指出的是，心脏淀粉样变等特殊类型心肌病患者，因低血压往往难以耐受β受体阻滞剂、ARNI或ACEI或ARB等药物，因此对于这类患者，重在病因治疗，而不是盲目使用GDMT。对于终末期心力衰竭患者，可以考虑心脏移植；对于Danon病等特殊类型心肌病患者，心脏移植也是主要的治疗方法。

4.3.2 LAH合并心律失常的治疗

LAH合并各种房性和室性心律失常也较常见。对于HCM合并心房颤动的患者，无论CHA２DS2-VASｃ评分如何，在无禁忌证时均建议给予抗凝治疗；室率控制以药物治疗为主，而节律控制方面经导管消融的效果可能优于药物治疗。对于HCM合并室性心律失常（如室性期前收缩、室性心动过速等）的患者，若无禁忌，应首选β受体阻滞剂；胺碘酮的效果良好，但长期使用需注意有无不良反应。对于药物治疗效果欠佳者，可考虑经导管消融或ICD植入。

５ LAH患者的综合管理

LAH相关疾病累及多系统、多器官的特点，决定了其综合管理往往需要采用MDT模式。患者首诊可选择到专科门诊（如心力衰竭门诊、心肌病门诊），也可选择在普通门诊。程度、已进行的相关检查，结合患者意愿，决定在门诊继续诊治或收入院进一步诊疗。不论在门诊还是病房，都应遵从规范的诊断和治疗流程，涉及其他专科的诊疗（如AL-CA患者的诊断和治疗、法布雷病患者合并肾功能不全的治疗等），往往需要借助MDT（会诊、转诊等）。院内外综合管理的目的：促进LAH患者早期就诊、及时诊断、正确诊断、规范治疗、定期随访，实现缓解症状、体征，提高生活质量、改善不良预后。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《左心室肥厚诊断与治疗（复旦中山规范）》(2024)编写〕

（本规范刊登于《上海医学》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.6.29

引用 / 出处

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