指南丨儿童肝移植临床诊疗指南（2026版）

一 指南的编制与应用

指南的编制与应用 1．指南制订工作组 本指南由中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会牵头，于2023年12月启动制订工作，组建了来自全国各地22位多学科专家组成的工作组，工作组涵盖移植外科、小儿外科、儿童肝病科、遗传代谢科及重症医学科等领域的专家。 2．文献检索 工作组以"肝移植""儿童""终末期肝病""免疫抑制""术后并发症""依从性"及其英文为核心检索词，系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、中华医学期刊全文数据库等中英文数据库，同时检索了相关学会网站（如器官共享联合网、欧洲肝移植登记系统、器官获取和移植网等）发布的指南与共识。最终筛选出研究对象为儿童肝移植患者的指南、共识、系统评价和（或）Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。 3．临床问题筛选与遴定 工作组在系统回顾循证证据的基础上，结合我国儿童肝移植临床实践中关键问题的调研结果，初步拟定了临床问题清单。随后以线上讨论与线下会议的方式，组织多学科专家对临床问题的重要性进行评分和讨论。最终确定了涵盖术前评估、手术时机与方式、围手术期管理、术后并发症防治、免疫抑制方案、长期随访与健康管理等方面的临床问题。 4．推荐意见形成方法 本指南的制订与报告遵循卫生保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT），采用国际通用的推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendations，assessment，development，evaluation；GRADE）系统对证据质量和推荐强度进行分级（表1）。对纳入的文献进行质量评价和证据汇总后，初步形成了推荐意见及其证据概要。共识专家组基于GRADE系统，对推荐意见进行逐条讨论和投票表决，最终形成53条推荐意见。  5．适用人群和目标人群 本指南适用于各级医疗机构中从事儿童肝移植相关工作的临床医师、护理人员、药师、营养师及公共卫生管理人员。目标人群为因各种终末期肝病、遗传代谢性疾病、肝脏肿瘤、急性肝功能衰竭等需要接受或已接受肝移植治疗的儿童患者。 6．发布和更新 本指南的形成与发表按照RIGHT的要求进行，拟在《中华小儿外科杂志》发表，并将通过学术会议宣讲、专题研讨会、网络新媒体平台等多种渠道进行传播和推广，以期在临床实践中得到广泛应用。本指南制订工作组将根据国内外儿童肝移植领域新的循证医学证据和技术进展，适时启动指南的更新工作，以保持指南的时效性和科学性。

二 儿童肝移植的适应证和禁忌证

儿童肝移植的适应证和禁忌证 1．适应证 儿童肝移植的适应证包括胆汁淤积性肝病、代谢性疾病、急性肝功能衰竭、肝脏肿瘤（如肝母细胞瘤、肝细胞肝癌、婴儿型肝脏血管内皮瘤等）及一些其他相关疾病。胆汁淤积性肝病涵盖胆道闭锁（biliary atresia，BA）、Alagille综合征、进行性家族性肝内胆汁淤积症、原发性硬化性胆管炎及朗格汉斯组织细胞增生症等。代谢性疾病分为合并器质性肝损伤（如Wilson's病、Ⅰ型酪氨酸血症、糖原累积症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化、尼曼匹克病、胆汁酸合成障碍、线粒体病等）和无器质性肝损伤（如尿素循环障碍、有机酸血症、家族性淀粉样多发性神经病变、原发性高草酸尿症、Crigler-Najjar综合征1型、枫糖尿症、纯合子家族性高胆固醇血症等）。其他相关疾病包括病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化、布-加综合征、门脉性肺动脉高压、Caroli病、先天性肝纤维化、先天性肝外门体分流、移植肝失功等。 推荐意见1：儿童肝移植的适应证应结合患儿的临床表现、疾病严重程度、肝外器官受累情况以及其他治疗手段的疗效综合判定（证据质量：A；推荐强度：1）。 2．禁忌证 绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染；②肝脏恶性肿瘤合并无法彻底清除的肝外转移灶；③合并严重的心、肺、脑等重要脏器器质性病变；④获得性免疫缺陷综合征；⑤其他严重的多器官受累的线粒体病（如Alper's综合征）、丙戊酸钠诱导的肝衰竭等。相对禁忌证：①经化疗后仍快速进展或合并静脉侵犯的肝细胞癌；②广泛的门静脉系统血栓形成；③药物难以控制的门脉性肺动脉高压；④人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）携带者；⑤经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；⑥其他如噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、C型尼曼匹克病等。 推荐意见2：门脉性肺动脉高压患儿应尽快接受肝移植评估，且移植前应尽量将平均肺动脉压控制在35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见3：肝移植无法改善C型尼曼匹克病的神经系统症状，故被视为肝移植的相对禁忌证（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见4：Alper's综合征或丙戊酸钠诱导的肝衰竭常合并严重的肝外病变，故不适合行肝移植手术（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见5：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症引起的急性肝功能衰竭应首选化疗或骨髓移植进行治疗（证据质量：B；推荐强度：2）。

三 儿童应接受肝移植的情形

儿童应接受肝移植的情形 1．胆汁淤积性肝病 患儿出现以下情形应进行手术：肝硬化或其他原因导致的明显肝功能失代偿，经内科积极干预不能改善者；BA患儿Kasai术后3~6个月血清胆红素仍高于34 μmol/L且无明显下降趋势；BA患儿Kasai术后门静脉高压导致难以控制的反复消化道出血或顽固性腹水等并发症；BA患儿Kasai术后反复发作的难治性胆管炎；严重的生长发育障碍，身高或体重低于同龄、同性别儿童的第3百分位水平，经内科积极干预不能改善者。 推荐意见6：BA患儿Kasai术后3~6个月总胆红素仍高于100 μmol/L，应尽快行肝移植手术（证据质量：A；推荐强度：1）。BA患儿Kasai术后总胆红素在34~100 μmol/L时应考虑行肝移植评估（证据质量：B；推荐强度：1）。BA患儿Kasai术后门静脉高压症状难以控制应考虑行肝移植评估（证据质量：B；推荐强度：2）。BA患儿Kasai术后反复发作胆管炎应考虑行肝移植评估（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见7：其他胆汁淤积性肝病或未行Kasai手术的BA患儿因肝硬化或其他原因导致明显的肝功能失代偿经保守治疗效果不满意应进行肝移植评估（证据质量：B；推荐强度：2）。 2．代谢性疾病 患儿出现以下情形应进行手术：预期将出现危及生命或严重影响生活质量的并发症，且经饮食与药物无法控制或治疗无效；代谢紊乱引起严重的神经、心血管或泌尿等重要系统并发症，且无其他可使用的有效治疗手段；经内科治疗无效的肝功能失代偿；代谢紊乱导致严重的生长发育障碍，身高或体重低于同龄、同性别儿童的第3百分位水平，经内科积极干预不能改善。 推荐意见8：代谢性疾病常合并肝外器官病变，其肝移植时机应根据不同疾病的特点个体化判断（证据质量：A；推荐强度：1）。 3．急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭是指各种原因导致急性的肝功能失代偿状态，患儿出现明显乏力、消化道症状、黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征或腹水等表现，经积极内科治疗无明显好转。对于先前不存在原发性肝脏疾病的患儿，可使用"1A状态标准"来指导肝移植的优先级别。"1A状态标准"定义为在肝脏疾病出现第1个相关症状的8周内出现肝性脑病，并至少出现以下急性肝功能衰竭情况之一：①呼吸机依赖、透析或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）>2；②移植肝脏在移植后7 d内原发性无功能；③移植肝脏在移植后14 d内发生肝动脉血栓形成；④肝豆状核变性。 推荐意见9：对于急性肝功能衰竭应及时联系儿童肝移植中心行多学科评估，并充分评估肝移植的必要性及是否存在肝移植禁忌证，可使用"1A状态标准"指导供肝分配的优先级别（证据质量：B；推荐强度：1）。 4．肝脏肿瘤 罹患无法根治切除但无明显血管侵犯的非转移性肝细胞癌，或无法手术切除、其他治疗方式亦无效的非转移性肝母细胞瘤、婴儿型肝脏血管内皮瘤等其他肝脏肿瘤的患儿应考虑肝移植。 推荐意见10：若肝母细胞瘤的肺转移灶在化疗后完全消失或肺转移灶经根治性手术切除，则不被视为肝移植的禁忌证（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见11：成人肝癌肝移植标准不适用于儿童，儿童肝癌肝移植的手术指征不应受限于肿瘤大小或数目（证据质量：B；推荐强度：2）。

四 儿童肝移植的术前准备与评估

儿童肝移植的术前准备与评估 1．术前多学科评估团队 儿童肝移植术前评估团队应涵盖所有相关学科，包括移植外科、小儿外科、儿童肝病科、小儿神经科、小儿遗传内分泌科、小儿精神医学科、营养科、感染科、重症医学科、麻醉科、病理科、超声科、放射科、药剂科、移植协调员、监护人与社会工作者等。参与评估的各学科医疗成员应擅长儿科疾病的临床诊疗。 2．术前主要检查项目 ①生长发育与营养状态指标：身高、体重、最大腹围、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、神经认知发育指标等。②实验室检验项目：血型、血常规、C反应蛋白、血肝肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血功能、血氨水平、血降钙素原水平、尿常规、大便常规、大便隐血试验、结核病相关检查等常规项目；抗巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）抗体、CMV-DNA、抗EB病毒抗体、EB病毒-DNA、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）表面抗原、抗丙型肝炎病毒抗体、抗HIV抗体等检测及快速血浆反应素试验等血清学指标检查。③影像学检查：肝脏血管彩色多普勒超声、心电图、心脏彩色多普勒超声、胸片或肺部CT、上腹部超声或CT血管成像检查。④其他检查：原发疾病相关的特殊检查、特殊医疗情况的相关检查。 3．PELD的严重程度评估 使用PELD评分评估12岁以内的PELD患儿的严重程度，使用终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分评估年满12岁患儿的肝病严重程度，PELD评分与MELD评分计算方法参考美国器官获取与移植网。 推荐意见12：推荐使用PELD评分（患儿年龄<12岁）与MELD评分（患儿年龄≥12岁）来评定患儿终末期肝病的严重程度，公民逝世后捐献器官应优先分配给PELD评分或MELD评分较高的患儿；少数疾病严重程度与PELD评分或MELD评分不符的病例应校正评分后重新进入肝移植等待名单（证据质量：B；推荐强度：1）。 4．重要脏器功能评估 移植前应对患儿的心肺功能、肾脏功能、营养状态、神经认知发育等情况进行综合评估。在心肺功能评估中，应重视对门-体循环分流患儿的门脉性肺动脉高压或肝肺综合征的评估，以及对囊性纤维化患儿的呼吸功能评估。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是目前公认的评价肾功能最准确的指标，但是直接测定GFR价格昂贵、程序繁琐，而且不能完全排除对患儿的危害。改良的Schwartz公式计算的GFR估计值[GFR估计值（ml/min/1.73 m2）= 0.413×身高（cm）/血清肌酐值（0.1 mg/L）]或血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平可用于评估肾功能的变化水平。另外，合理地评估并纠正患儿的营养不良与神经认知发育障碍也是移植前评估的重要内容。 推荐意见13：儿童肝移植前应行超声心动图检查；若超声显示右心室收缩压高于50 mmHg，可进一步行右心导管检查以排除门脉性肺动脉高压（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见14：对于可能存在门-体循环分流的患儿应在直立位行血氧饱和度测定；囊性纤维化患儿应在移植前行肺功能检查（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见15：儿童肝移植前应行肾功能测定（证据质量：A；推荐强度：1）。可使用改良Schwartz公式计算患儿的GFR估计值（证据质量：C；推荐强度：2）。或使用血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平测定患儿的肾功能（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见16：对于营养不良的患儿，应给予针对性的营养支持（证据质量：B；推荐强度：2）。 推荐意见17：胆汁淤积性肝病患儿（排除肝性脑病）应注意补充中链脂肪酸与蛋白质，并适当补充脂溶性维生素（证据质量：B；推荐强度：2）。对于INR较高的患儿可补充维生素K（证据质量：C；推荐强度：2）。 推荐意见18：术前应对患儿进行神经认知发育测试（证据质量：C；推荐强度：2）。神经认知发育不良的患儿应查明造成异常的原因并尽早接受治疗（证据质量：B；推荐强度：1）。

五 儿童肝移植的手术方式

儿童肝移植的手术方式 儿童肝移植的手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植。全肝移植包括经典原位肝移植与背驮式原位肝移植；部分肝移植包括活体肝移植、劈离式肝移植与减体积肝移植，此类技术可选择的供肝类型有左外叶、扩大的左外叶、带或不带尾状叶的左半肝、带或不带肝中静脉的右半肝、右后叶、减体积的左外叶或单段移植物（Ⅱ或Ⅲ段）。此外，对于某些特殊的疾病还可选择多米诺肝移植与辅助性肝移植。 推荐意见19：在全肝移植中，若供、受者的下腔静脉管径不匹配，则应优先考虑行背驮式肝移植（证据质量：C；推荐强度：2）。 推荐意见20：对于左外叶供肝体积与受者体重明显不匹配的婴幼儿部分肝移植，应考虑将移植物进行减体积后再植入受者体内（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见21：应优先选择与受者具有相同或相容血型的供者，在无合适血型相容供体时，对1岁以内儿童实施血型不相容的肝移植安全性相对较高（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见22：抗ABO血型抗体滴度较高或大龄患儿的血型不相容肝移植，可考虑使用血浆置换（证据质量：C；推荐强度：2）、抗CD20单克隆抗体（证据质量：C；推荐强度：2）或联合术中脾脏切除（证据质量：D；推荐强度：2）等措施提高移植物的生存率。 推荐意见23：离体状态下的劈离供肝冷缺血时间应尽量控制在10 h以内（证据质量：C；推荐强度：2）。 推荐意见24：多米诺肝移植的供肝本身存在病变，因此将其移植给其他患儿时应谨慎评估供肝病变可能产生的不利影响（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见25：辅助性肝移植的主要适应证为非肝硬化性代谢性疾病与暴发性肝衰竭（证据质量：C；推荐强度：1）。

六 儿童肝移植常见并发症的预防与处理

儿童肝移植常见并发症的预防与处理 1. 血管并发症 1.1  动脉并发症 最常见的动脉并发症为肝动脉血栓，常引起缺血性胆道并发症，后者是术后移植物失功的主要原因之一。多普勒超声是肝动脉血栓的首选监测手段，动脉开放后应立即行多普勒超声观察动脉血流情况，并在术后定期复查。若出现肝动脉血流异常，需立即行数字减影血管造影或急诊手术予以明确。肝动脉血栓的治疗方式包括急诊手术取栓与动脉再通、经静脉注射药物溶栓治疗、放射介入下溶栓治疗、再次肝移植等。其他的动脉并发症包括肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤等。 推荐意见26：多普勒超声是动脉并发症的重要监测手段，动脉阻力指数<0.6需警惕肝动脉血栓的发生风险（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见27：早期肝动脉血栓首选的治疗方式为急诊手术取栓与动脉再通（证据质量：C；推荐强度：2）。肝动脉血栓继发的弥散性缺血性胆道并发症通常需行再次肝移植（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见28：若肝动脉血栓形成后建立了良好的侧支循环，患儿肝功能正常且一般情况稳定，则可暂时不予处理（证据质量：C；推荐强度：2）。 1.2  门静脉并发症 门静脉并发症主要包括门静脉血栓和门静脉狭窄。门静脉血栓为肝移植术后的严重并发症，术后早期的门静脉血栓形成可导致急性肝功能恶化，后期的门静脉血栓因侧支循环的建立通常以门静脉高压症状为主要表现。多普勒超声是首选的诊断方法，常用的治疗手段包括手术取栓、血管架桥、溶栓治疗、放射介入下球囊扩张或支架置入等。门静脉狭窄常发生于门静脉吻合口处，多与吻合缝线收缩过紧、门静脉扭曲或成角等技术性因素有关。术中发现的门静脉狭窄需拆除原吻合口重新吻合；术后门静脉狭窄可通过放射介入手段行球囊扩张或放置内支架。 推荐意见29：门静脉血栓引起肝功能恶化需立即实施手术或采取其他治疗方式尽快恢复门静脉血流（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见30：后期门静脉血栓引起的门静脉高压治疗与非移植后的门静脉高压治疗相似，必要时需行再次肝移植（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见31：门静脉血栓患儿若存在血管异常、不适合重建或发生急性肝功能衰竭的情况，再次肝移植是唯一的治疗选择（证据质量：C；推荐强度：1）。 1.3  流出道梗阻 流出道梗阻包括下腔静脉梗阻、肝静脉回流障碍、架桥血管回流障碍等。梗阻的发生常与流出道狭窄、扭曲成角、血栓形成等因素有关。临床表现为腹水增多、低蛋白血症、腹泻等。术后应行多普勒超声动态监测流出道直径与最大流速。若由于移植物位置不佳导致肝静脉扭曲，可重建镰状韧带和圆韧带固定移植物（左叶供肝）；术后发现的肝静脉吻合口狭窄可通过介入治疗行球囊扩张或置入金属支架。 推荐意见32：流出道梗阻首选的诊断方式是多普勒超声，若诊断困难可行肝静脉造影明确；经介入行球囊扩张或支架置入是首选的治疗方式（证据质量：B；推荐强度：1）。 2. 胆道并发症 2.1  胆漏 胆漏主要包括胆道吻合口漏与肝切面胆漏，一般发生于术后早期，在部分肝移植中的发生率高于全肝移植。胆漏发生时，腹腔引流管常可见胆汁样液体流出，如胆汁引流不畅或引流管已拔除，则可出现腹肌紧张、腹痛、发热等临床表现。引流液检测、腹部超声、CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可协助诊断。大多数胆漏可通过腹腔引流或经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）放置鼻胆管引流等方法予以治愈。非手术治疗无效者应接受手术治疗。 推荐意见33：胆漏可先采用非手术治疗，ERCP适用于胆管端端吻合后发生的胆漏；如非手术治疗无效，可采用手术方式治疗（证据质量：B；推荐强度：1）。 2.2  胆道狭窄 胆道狭窄包括吻合口狭窄与非吻合口狭窄，可行超声或MRCP予以诊断。相较于胆管空肠吻合，胆管端端吻合术后胆道狭窄发生风险较高。ERCP放置支架治疗胆管端端吻合口狭窄通常可获得较好的疗效；对于胆管空肠吻合口狭窄或ERCP治疗困难的端端吻合口狭窄可行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），必要时需再次手术解除胆道梗阻。由肝内胆管缺血引起的弥漫性非吻合口狭窄需再次行肝移植术。 推荐意见34：胆管端端吻合后的单纯性吻合口狭窄可经ERCP或PTCD行球囊扩张或内支架置入（证据质量：B；推荐强度：1）。若治疗困难，可选择再次手术拆除原吻合口，并改为Roux-en-Y胆管空肠吻合（证据质量：C；推荐强度：2）。 3. 感染性并发症 3.1  CMV感染 CMV感染是儿童肝移植术后极为常见的感染类型之一，临床表现无特异性，患儿可出现发热、乏力、白细胞减少、转氨酶升高等症状。CMV-DNA阳性、pp65抗原阳性或新发的CMV-免疫球蛋白M阳性可诊断为CMV感染。接受抗CMV抗体阳性供肝而自身抗CMV抗体为阴性的患儿是术后CMV感染的高危人群；使用过高剂量的免疫抑制剂也会明显增加CMV感染风险。移植后应定期监测患儿CMV-DNA水平，预防性抗病毒治疗可显著降低CMV感染率。更昔洛韦与缬更昔洛韦是抗CMV感染的有效药物，其他二线药物包括膦甲酸钠、西多福韦等。 推荐意见35：高危患儿移植术后应接受预防性抗CMV治疗，术后14 d内使用更昔洛韦静脉注射，14 d后可改为口服更昔洛韦或缬更昔洛韦（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见36：CMV感染的首选治疗方式为静脉注射更昔洛韦，治疗应持续至症状缓解且全血CMV-DNA或pp65抗原转为阴性（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见37：难治性CMV感染可使用膦甲酸钠、西多福韦等二线药物治疗，同时应行耐药突变基因检测（证据质量：D；推荐强度：2）。 3.2  EB病毒感染与移植后淋巴增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD） EB病毒感染在大多数PTLD发病上起关键性作用。PTLD在移植术后1年内较常见，且多见于5岁以内患儿，其在儿童肝移植术后的发病率约为3%，死亡率达12%~60%。对于术后不明原因发热、淋巴结肿大的患儿，PTLD的诊断需结合组织病理学结果或其他检查（如EB病毒-DNA水平检测）予以明确。PTLD的主要治疗手段为降低免疫抑制剂用量和使用抗CD20单克隆抗体，其他治疗还包括化疗、放疗、手术等。 推荐意见38：移植术后应定期监测患儿血清EB病毒-DNA与抗EB病毒抗体水平（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见39：降低免疫抑制剂剂量是PTLD的初始治疗手段（证据质量：B；推荐强度：1）。CD20表达阳性的PTLD患儿，可考虑使用抗CD20单克隆抗体（证据质量：C；推荐强度：2）。淋巴瘤患儿应经病理学结果确诊后行化疗评估（证据质量：C；推荐强度：2）。 3.3  新发HBV感染 移植后新发HBV感染多见于接受乙型肝炎核心抗体阳性供肝的患儿。移植后预防性抗HBV治疗可显著降低此类患儿新发HBV感染的发生率。儿童肝移植术后新发HBV感染的治疗与慢性乙型肝炎患儿类似，用药方案应根据患儿的年龄与体重做出合适的选择。 推荐意见40：接受乙型肝炎核心抗体阳性供肝患儿术后应监测HBV相关指标（证据质量：A；推荐强度：1）。术后应使用核苷类药物行预防性抗HBV治疗，并适时接种乙型肝炎疫苗（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见41：移植后HBV感染并存在治疗应答不佳的患儿需行HBV变异检测（证据质量：C；推荐强度：2）。 3.4  真菌感染 术后真菌感染可见于各种类型的儿童肝移植，严重的侵袭性真菌感染甚至会危及患儿生命。对于供体感染风险较高（如ICU暴露时间较长）的公民逝世后器官捐献的肝移植受者，术后可行预防性抗真菌治疗。感染后的抗真菌治疗方案应根据药敏试验结果予以选择。 4．排斥反应 4.1  急性排斥反应 急性排斥反应是最常见的排斥反应类型，大多发生在移植后3个月内，术后7~14 d最为多见。术后血清转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶和（或）γ-谷氨酰转移酶升高伴免疫抑制剂浓度偏低常提示急性排斥反应，必要时需行肝穿刺活检予以明确。轻度急性排斥反应者可增加钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）剂量或加用麦考酚酸类药物；如加药后效果仍不理想，可考虑更换CNI种类。若转氨酶升高持续1周以上或出现明显肝功能异常，可行糖皮质激素冲击治疗。 推荐意见42：大多数急性排斥反应可通过肝功能变化与免疫抑制剂浓度监测进行判定（证据质量：C；推荐强度：1）。肝穿刺活检是诊断急性排斥反应的&#34;金标准&#34;（证据质量：A；推荐强度：1）。 4.2  慢性排斥反应 慢性排斥反应是影响移植物长期生存的重要因素之一，在存活超过5年的患儿中发生率约为5%。其治疗与急性排斥反应类似，部分反复治疗无效者需再次接受肝移植。 4.3  移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD） 肝移植术后GVHD较罕见，致死率很高，临床表现为不明原因发热、腹泻、皮疹、白细胞减少等。特征性的临床表现、皮肤组织病理学表现、嵌合体检测等有助于诊断。肝移植术后GVHD尚无理想的治疗方法，治疗手段包括使用糖皮质激素、减少免疫抑制剂用量、使用抗淋巴细胞免疫球蛋白或白细胞介素-2受体拮抗剂等。 5．原发性移植物无功能 原发性移植物无功能常表现为肝移植术后数小时或数日内（一般不超过2周）出现严重的肝功能异常，多与边缘性供肝使用、缺血再灌注损伤、冷缺血时间过长等因素有关，是肝移植术后最严重的并发症，需考虑再次肝移植。

七 儿童肝移植的长期管理与随访

儿童肝移植的长期管理与随访 1. 免疫抑制用药及相关问题 1.1  免疫抑制治疗方案 首选以CNI类药物（如他克莫司或环孢素A）为基础且包含激素的免疫抑制治疗方案。他克莫司的初始剂量为0.1~0.3 mg·kg-1·d-1，目标血药浓度在第1个月内为8~12 ng/ml，第2~6个月为7~10 ng/ml，第6~12个月为5~8 ng/ml，第12个月以后根据肝功能情况酌情维持在5 ng/ml左右。环孢素A的初始剂量为6~10 mg·kg-1·d-1，目标血药浓度在第1个月内初始血药浓度（记为&#34;C0&#34;）为150~200 ng/ml、2 h血药浓度（记为&#34;C2&#34;）为1 000~1 200 ng/ml，第2~6个月C0为120~150 ng/ml、C2为800~1 000 ng/ml，第6~12个月C0为100~120 ng/ml、C2为500~800 ng/ml，第12个月以后根据肝功能情况分别酌情将C0、C2维持在100 ng/ml和500 ng/ml左右。若CNI血药浓度偏低且增加CNI剂量后仍无法达到目标浓度，可加用麦考酚酸类药物或更换CNI种类。首剂激素应在术中无肝期行一次性静脉注射（如甲泼尼龙的剂量为每次10 mg/kg），术后第1天静脉注射甲泼尼龙的剂量为4 mg/kg，随后每日逐步减量至术后1周更换为口服激素（如醋酸泼尼松片）。另外，使用含白细胞介素-2受体拮抗剂的免疫诱导方案不仅可减少激素的使用剂量，还有利于降低排斥反应的发生率；若使用免疫诱导，则CNI和激素的使用剂量和时间可做适当调整。 推荐意见43：接受肝移植的患儿应尽早撤除激素，建议通常在术后3个月左右停用激素（证据质量：C；推荐强度：1）。 推荐意见44：细胞色素P4503A5基因型检测有助于指导移植后免疫抑制用药方案（证据质量：C；推荐强度：2）。 1.2  免疫耐受与撤药 肝脏是&#34;免疫特惠&#34;器官，10%~20%的肝移植患者术后可发生免疫耐受并可逐渐撤除免疫抑制剂。儿童的免疫系统尚未发育成熟，更易诱导免疫耐受的发生。但是，术后完全撤除免疫抑制用药目前仅局限于临床试验。 1.3  免疫抑制剂相关不良反应 长期使用CNI类药物或激素可引起肾功能损伤、心血管并发症、糖尿病等不良反应。发生肾功能损伤的患儿应及时调整免疫抑制剂种类或剂量，必要时可考虑使用肾脏保护类药物。移植术后高血压的发生多与移植时年龄、免疫抑制剂引起的肾功能损害以及激素的使用相关，反复的血压升高应行肾脏功能检查并实施相应治疗。术后新发糖尿病多见于肝移植时年龄>5岁的儿童，且在囊性纤维化、原发性硬化性胆管炎、急性肝坏死等特定疾病中的发生率较高。 推荐意见45：移植后肾功能的监测可使用改良的Schwartz公式计算GFR的估计值（证据质量：C；推荐强度：2）。肾功能受损较严重的患儿应在调整免疫抑制治疗方案的同时使用肾脏保护类药物（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见46：应注意儿童肝移植术后血压的监测，术后出现高血压的患儿应给予治疗并考虑调整免疫抑制治疗方案（证据质量：B；推荐强度：1）。 推荐意见47：儿童肝移植术后应定期监测空腹血糖，新发糖尿病的诊断及治疗与未接受肝移植的糖尿病患儿相同（证据质量：B；推荐强度：1）。 2．生长发育 肝病患儿的生长发育常落后于同龄正常儿童，但肝移植手术的成功实施和术后适当的营养纠正能使大部分患儿实现&#34;追赶式生长&#34;，且在移植术后的前2年最为明显。移植后尽量减少激素用量或早期撤除激素有助于改善患儿的生长发育状态。术后长期的肝功能异常或肾功能损伤不利于肝移植术后实现&#34;追赶式生长&#34;。术后身高和（或）体重发育明显滞后、肥胖或骨质疏松的患儿应接受适当的干预治疗。身高与体重的评估可使用身高或体重的Z评分，或与同龄正常儿童身高或体重比较。 推荐意见48：儿童肝移植术后应定期监测身高、体重、骨质密度等指标，对于生长发育异常的患儿应查明原因并给予对应的治疗（证据质量：B；推荐强度：1）。 3．神经认知发育与社会心理学发育 神经认知发育评估内容包括学习、记忆、语言功能、执行能力等。肝移植术前的生长发育情况与术后的CNI药物浓度是影响移植后神经认知发育的主要因素。另外，部分患儿在肝移植后可出现创伤后应激障碍、抑郁、自卑等社会心理学问题。评估与纠正儿童肝移植术后的神经认知发育障碍或心理学问题是移植后随访中的重要内容之一。 推荐意见49：移植后神经认知发育障碍的患儿应接受必要的康复治疗，并定期评估其恢复情况；应重视肝移植术后患儿的社会心理学发育情况，学龄期儿童应积极接受学龄期教育（证据质量：B；推荐强度：1）。 4．疫苗接种 疫苗接种可有效降低儿童肝移植术后的感染风险。灭活疫苗可在围手术期安全接种，但移植后过早接种疫苗常无法激发足够强度的免疫应答，因此移植后的疫苗接种应在术后6个月以后进行，接种后应及时复查肝功能。移植后接种减毒活疫苗的安全性存在争议，需大规模临床试验予以验证，故此类疫苗仅推荐在移植前为免疫功能正常的患儿接种。另外，积极为患儿的家庭成员接种流感疫苗有助于降低患儿的流感患病率。 推荐意见50：应尽早为患儿接种其年龄适应范围内的常规疫苗（证据质量：B；推荐强度：1）。灭活疫苗可在移植前或移植后6个月以后接种（证据质量：B；推荐强度：1）。减毒活疫苗应尽量在移植前28 d以上接种（证据质量：C；推荐强度：2）。 推荐意见51：与患儿有密切接触的家庭成员应每年接种流感疫苗（证据质量：B；推荐强度：1）。 5．依从性 肝移植患儿通常需接受终身的免疫抑制剂治疗，良好的依从性有助于移植物功能稳定。患儿移植后的不依从性常出现在青春期，多与服药监督责任从监护人到患儿自身的过渡有关，其他的危险因素还包括抑郁、经济条件差、特殊的社会状态、创伤后应激障碍等。不依从性是接受肝移植的儿童出现远期急性排斥反应的常见原因。 推荐意见52：反复免疫抑制药物浓度异常的患儿应接受依从性评估，必要时增加随访频率或给予其他干预措施（证据质量：B；推荐强度：1）。 6．青春期患儿及监护人角色转换 当患儿进入青春期，随访团队须安全有效地将患儿的管理从儿科医疗逐渐过渡到成人医疗。首先，应逐渐培养患儿独立与治疗团队讨论疾病情况的能力，尝试自行安排和参加随访等。然而，不加区别地促进青少年的自我管理是不可取的。对青少年实行执行能力的评估可能有助于指导制定个性化的过渡准备，以期成功转移到成人医疗服务。另外，随访团队还应支持父母在患儿青春期过渡期间从&#34;管理&#34;角色转变为&#34;监督&#34;角色，以帮助患儿能够独立参与到医疗随访服务中。 推荐意见53：应加强进入青春期患儿的随访，评估青少年的执行能力，制定个性化的过渡准备以安全过渡到成人医疗服务（证据质量：B；推荐强度：1）。 执笔专家： 万平（上海交通大学医学院附属仁济医院） 参与制定本指南的专家名单：（按姓名汉语拼音字母表排序）： 蔡金贞（青岛大学附属医院）；陈知水（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；冯杰雄（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；高伟（天津市第一中心医院）；高怡瑾（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）；高志刚（浙江大学医学院附属儿童医院）；卢倩（北京清华长庚医院）；吕国悦（吉林大学第一医院）；罗毅（上海交通大学医学院附属仁济医院）；尚文俊（郑州大学第一附属医院）；万平（上海交通大学医学院附属仁济医院）；王建设（复旦大学附属儿科医院）；吴忠均（重庆医科大学附属第一医院）；夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院）；徐骁（浙江大学医学院附属第一医院）；杨家印（四川大学华西医院）；易述红（中山大学附属第三医院）；詹江华（天津市儿童医院）；张明满（重庆医科大学附属儿童医院）；张婷（上海市儿童医院）；朱兰（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；朱志军（首都医科大学附属北京友谊医院） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华小儿外科杂志 初审：沈锡宾 终审：干   岭 

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