新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）

标题: 【标准·方案·指南】新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）

作者: 中华儿科杂志

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本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(4): 338-350

DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20241231-00944

作者：中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会

通信作者：杜立中，Email：dulizhong@zju.edu.cn；周文浩，Email：zhouwenhao@fudan.edu.cn

封面图：《静谧乡村》 作者：吕佳宜  女，11岁   北京第二实验小学

摘要

新生儿高胆红素血症临床管理的主要目的是避免胆红素水平过高导致的脑损伤。由于发生高胆红素血症的新生儿数量众多，临床需要投入大量资源，因此基于正确评估、监测和高危因素筛查的及时精准处理具有重要意义。中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会在2014年“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”的基础上，再次修订，制订“新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）”，提出5个方面的15个临床常见问题，采用证据推荐分级评估，形成34条推荐意见。

新生儿高胆红素血症是我国新生儿科门诊就诊及住院的最常见原因。临床管理的主要目的是避免胆红素脑病的发生。鉴于发生高胆红素血症的新生儿数量众多，因此对其进行正确的评估、监测和及时处理，避免不必要的过度干预，是合理利用医疗资源的前提。目前多数高胆红素血症的管理指南是基于专家们的共识 ［ 1 ］ ，存在相互间推荐意见不一致、缺乏同质性等问题，因此有必要根据近年新增的临床证据进行更新 ［ 2 ］ 。中华医学会儿科学分会新生儿学组于2001年曾起草“新生儿黄疸干预推荐方案” ［ 3 ］ ，2010年在此基础上提出了“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识” ［ 4 ］ ，2014年根据国内胆红素脑病的发生情况更新发布“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识” ［ 5 , 6 ］ 。10余年来，我国新生儿高胆红素血症的早期筛查、监测和干预的技术方法等取得显著进展，重度高胆红素血症病例显著减少，但胆红素脑病或核黄疸仍非罕见 ［ 7 ］ ；另一方面，对新生儿高胆红素血症进行不必要或过度干预的现象也仍然存在。基于上述现状，中华医学会儿科学分会新生儿学组与中华儿科杂志编辑委员会经广泛征求新生儿学组成员及全国同行意见，以国内外近年来的循证医学证据及相关诊治技术发展为基础，制订“新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）”（以下简称本指南）。

一、指南制订的过程与方法

1. 概述：本指南制订步骤参考世界卫生组织2014年发表的“世界卫生组织指南制订手册”以及指南研究和评估工具第二版（appraisal of guidelines，research and evaluation Ⅱ，AGREEⅡ） ［ 8 ］ ，并参考国际实践指南报告规范撰写指南文件。本指南工作组成立于2023年6月，制订前已在国际实践指南注册与透明化平台（ http：//www.guidelines-registry.cn）进行了注册（PREPARE-2023CN645），计划书可以通过该平台获取。

2.临床问题的遴选和确定：在文献查询、既往指南或共识中存在的问题、新生儿学组成员共识会议等的基础上，指南制订专家组成员通过2次专题讨论会遴选确定了5个方面的15个临床问题。临床和方法学专家针对每个临床问题，基于人群、干预、对照、结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）的原则制订检索策略。本指南的推荐说明中重点报告对临床决策重要且关键的结局指标。

3.证据的检索、提取与评价：检索数据库包括Medline、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等数据库。检索的关键词为“新生儿”“早产儿”“指南”“高胆红素血症”“黄疸”“胆红素脑病”或“newborn”“preterm”“guideline”“hyperbilirubinemia”“jaundice”“bilirubin encephalopathy”，检索限定为2004年1月至2024年8月的中英文文献。纳入与临床问题相关的临床实践指南、专家共识、系统评价、Meta分析及原始研究等研究证据，并对随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行偏倚风险评估。

4. 推荐意见、证据概述和推荐说明：本指南采用证据推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法 ［ 9 , 10 ］ ，结合相关临床实践指南推荐，对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级（ 表1 ），并在此基础上根据临床实际，增加了“特殊情况”（X），即临床不可能进行验证试验，而实际的利或弊已经非常明显 ［ 11 ］ 。最终利用改良德尔菲法分别进行了1次网络会议及2轮网络投票，共52名专家参与投票，每条推荐意见共识率达到80%以上即达成专家共识，形成最终推荐意见及推荐强度。该项工作于2024年10月完成。

5. 推荐意见的外审和批准：指南推荐意见初稿由外部同行专家评审，根据专家的反馈意见或建议进行改进，最后提交指南指导委员会批准。

6.指南传播、解读和更新：在新生儿相关的学术会议进行介绍和指南解读，有计划地在全国范围内组织儿科、新生儿科等医护人员学习指南相关内容并正确使用，同时通过网络学术平台进行传播。以后拟根据临床新的研究证据每6~8年适时更新。

7. 指南适用人群：目标人群为所有新生儿。指南的使用人群为各级医院从事新生儿评估或疾病诊治的医护人员，包括产科、儿科、新生儿科、社区全科等。

二、相关临床问题的推荐意见及证据

（一）新生儿高胆红素血症的监测与评估

临床问题1：如何进行新生儿胆红素水平的监测？

推荐意见1：所有新生儿出生后至少每12小时在自然光线下或者白色光源下目测1次皮肤黄染的情况。生后24 h内肉眼可见皮肤黄染的新生儿应测定经皮胆红素（transcutaneous bilirubin，TcB）或血清总胆红素（total serum bilirubin，TSB）水平，其中TSB水平是评估风险及指导干预的决定性指标（1A）。

推荐意见2：对于TcB≥257 μmol/L（15 mg/dl）或与光疗阈值的距离<51 μmol/L（3 mg/dl）的新生儿，应检测TSB（2C）。

虽然TSB中包含一定量的直接胆红素，但直接胆红素同样能竞争性结合白蛋白，使游离胆红素水平升高，因此临床上采用TSB来评估高胆红素血症的风险并决定是否需要干预。尽管皮肤黄染出现的规律是从头面部开始，随着黄疸加剧逐渐向下蔓延至躯干、四肢直至足底，但仅凭肉眼观察皮肤黄染的范围来评估高胆红素血症的严重程度很不可靠 ［ 12 ］ 。TcB是非常便捷的胆红素无创测定方法，临床证据显示用TcB常规筛查可有效降低重度高胆红素血症的发生率 ［ 13 ］ 。当胆红素水平处于一定范围内，TcB与TSB具有很好的相关性 ［ 14 ］ ，TSB<257 μmol/L（15 mg/dl）时，两者差值<51 μmol/L（3 mg/dl），因此可以用TcB作为筛查工具，有效减少采血次数；但当TcB≥257 μmol/L（15 mg/dl）或与光疗阈值的距离<51 μmol/L（3 mg/dl）时，两者差值也增大，因此需要测定TSB以准确评估高胆红素血症的严重程度 ［ 14 , 15 ］ 。本指南定义TSB 342~<427 μmol/L（20~<25 mg/dl）为重度高胆红素血症，427~<510 μmol/L（25~<30 mg/dl）为极重度高胆红素血症，≥510 μmol/L（30 mg/dl）为危险性高胆红素血症。

临床问题4：如何进行G6PD缺乏症的筛查与诊断？

推荐意见8：所有新生儿常规进行G6PD活性筛查（1B），对具有G6PD缺乏症或遗传高危因素的新生儿，给予部分药物前应进行用药咨询（1C）。

推荐意见9：对非同族免疫所致的溶血性高胆红素血症，或未曾接受G6PD筛查的高胆红素血症患儿，应检测或复查G6PD活性或进行G6PD基因筛查（1B）。

在我国，G6PD缺乏症是除了同族免疫性溶血症以外引起严重高胆红素血症和胆红素脑病的常见原因 ［ 5 ］ ；G6PD缺乏症患儿常有家族史，地域上多数分布于我国南方的广东、广西、海南、云南、贵州等地区。出生时的氧化应激、感染或某些药物暴露都可能诱发溶血，表现为胆红素水平突然急剧上升，常规的溶血实验室检查可无阳性发现 ［ 27 ］ ，结合ETCOc后检测的敏感性显著提升 ［ 28 ］ 。世界卫生组织建议在男性患病率达到3%~5%甚至更高的地区应常规开展G6PD缺乏症的产前健康教育及新生儿筛查，各地区应结合本地区G6PD缺乏症的流行病学资料及对公众健康的危害程度，选择性开展该项新生儿疾病筛查 ［ 29 ］ 。国内自1981年开展新生儿疾病筛查以来，多省市逐步增加了G6PD缺乏症的筛查项目，并于2017年制订了G6PD缺乏症新生儿筛查诊断和治疗专家共识 ［ 30 ］ 。常用筛查方法为生后早期采集干血滤纸片，通过荧光定量法或荧光斑点法测定G6PD酶活性，其临床意义与基因筛查接近 ［ 31 ］ ；但也有研究认为酶活性检测并不一定反映临床表型，而基因变异所致的G6PD不稳定可导致严重的后果 ［ 32 ］ ，另外，如果是换血以后采集的血样，G6PD酶活性降低可能不明显，从而出现假阴性结果 ［ 15 ］ 。

图4  出生胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的小时龄换血标准

2004年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）指南建议对TSB>427 μmol/L（25 mg/dl）并接受强光疗者每2~3小时监测1次TSB，对TSB 342~427 μmol/L（20~25 mg/dl）者每3~4小时监测1次TSB。应根据高胆红素血症的风险来确定停止光疗后监测TSB的时间，判断是否出现胆红素水平的反跳；一般新生儿在停光疗后24 h首次监测TSB，如低于光疗阈值，随后的监测可采用TcB；对于生后48 h内接受光疗、有溶血、抗人球蛋白试验阳性者，应在停光疗后6~12 h即监测TSB ［ 1 ］ 。关于换血，本指南推荐对于已经出现ABE症状或体征者，应立即实施换血；而对TSB已达到或超过本指南推荐的换血阈值者，应在积极准备换血的同时先予强光疗，并监测TSB，如果强光疗后TSB已降至换血阈值以下且患儿无ABE表现，可暂不换血，继续强光疗，并且每2小时监测TSB，直至低于换血阈值以下34 μmol/L（2 mg/dl） ［ 15 ］ ，然后延长TSB监测间隔。国内一项多中心回顾性队列研究显示，对于极重度高胆红素血症，单纯强光疗与强光疗加换血比较，两组的主要并发症和病死率差异并无统计学意义 ［ 34 ］ ，提示随着循证证据的积累，目前的换血指征还可以更加严格。

换血方法可采用单独脐静脉抽取及注入换血、脐-动静脉或外周动-静脉同步换血，偶有采用脐静脉与外周动脉、脐动脉与外周静脉同步换血。换血量以2倍血容量为宜。有文献报道对同时存在肝、肾或代谢性疾病的患儿，采用持续肾脏替代技术可有效降低血清胆红素水平 ［ 35 ］ ，但对于单纯高胆红素血症，该技术相比常规的换血并未显示更多优势且创伤性更大，因此本指南不推荐常规采用该技术来清除血清胆红素。

临床问题6：出生胎龄<35周早产儿高胆红素血症的光疗和换血指征是什么？

推荐意见15：出生胎龄<35周的早产儿高胆红素血症光疗和换血指征可参照 表2 （1C）。

推荐意见16：当TSB降至光疗阈值以下17~34 μmol/L（1~2 mg/dl）时，停止光疗（1C）。

早产儿尤其极低和超低出生体重儿，由于胆红素代谢功能不成熟、肠内喂养延迟等原因，TSB常显著升高，同时易合并低白蛋白血症，血脑屏障通透性较高，使胆红素神经损伤的风险显著增加。但幸运的是绝大部分早产儿生后早期住院期间能够得到密切监测和及时干预。由于早产儿出生胎龄差异大，高危因素多，难以用单一的风险或干预曲线完整表达；为便于临床操作，本指南仅采用出生胎龄相关的胆红素阈值。常用的早产儿光疗和换血阈值已经过较多临床实践证实是相对安全的 ［ 36 ］ ；但也有报道超低出生体重儿（501~750 g）预防性光疗组病死率有所增加 ［ 37 ］ ，因此，本指南推荐当TSB降至光疗阈值以下17~34 μmol/L（1~2 mg/dl）时即可停止光疗，以减少不必要的强光暴露 ［ 36 ］ 。

临床问题7：高胆红素血症监测血清白蛋白的意义和输注白蛋白的指征是什么？

推荐意见17：对需要治疗的高胆红素血症测定血清白蛋白水平并计算胆红素（单位mg/dl）与白蛋白（单位g/dl）的比值（B/A）可用于胆红素神经毒性风险的评估（1X）。

推荐意见18：血清白蛋白水平足月儿<30 g/L（3.0 g/dl）、早产儿<25 g/L（2.5 g/dl），且TSB水平≥换血阈值时，推荐静脉输注白蛋白；对于出生胎龄≥35周的新生儿，B/A增高至换血水平时，也可静脉输注白蛋白（2C）。

低白蛋白血症时白蛋白-胆红素结合减少，游离胆红素水平上升，使得胆红素脑病的风险增加。低白蛋白血症在早产儿和足月儿分别被定义为血清白蛋白<25 g/L（2.5 g/dl）和<30 g/L（3.0 g/dl）。2022年AAP指南提出白蛋白<30 g/L、出生胎龄<38周、各种溶血、败血症及24 h内存在明显的生命体征不稳定为胆红素神经毒性的高危因素；并提出不同胎龄应考虑换血的B/A阈值不同，具体为出生胎龄≥38周且无高危因素时≥8.0、出生胎龄≥38周且有高危因素或出生胎龄35~37周且无高危因素时≥7.2、出生胎龄35~37周且有高危因素时≥6.8 ［ 15 ］ 。但是，目前其他国际指南大多没有将B/A值作为高胆红素血症的干预指标 ［ 2 ］ ，也没有足够的证据支持在换血前常规输注白蛋白辅助治疗。有指南专门提出如果换血同时持续强光疗，就不必提前使用白蛋白 ［ 19 ］ 。鉴于临床同时采用TSB及B/A值作为换血指征易引起混淆，但低白蛋白血症又显著增加胆红素神经损伤的风险，因此本指南虽未单独将B/A值作为换血阈值，但仍给出了低白蛋白血症伴有换血水平的高胆红素血症及高B/A值时的白蛋白输注方案。

临床问题8：同族免疫性溶血所致的新生儿高胆红素血症何时需要静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）？

推荐意见与 GRADE 证据分级