慢性便秘基层诊疗指南（实践版·2019）

一、概述

（一）定义

便秘（constipation）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。排便次数减少指每周排便<3次。

（二）分类[1]

便秘按病因分类主要分为器质性疾病、功能性疾病及药物引起3大类；按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘，一般认为时间≥6个月为慢性便秘。

二、病因及发病机制

（一）诱因和病因

1．诱因[2]：

（1）低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性。

（2）生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）。

（3）滥用或不合理使用泻药可加重便秘。

（4）文化程度低、低体重指数（BMI）、女性、人口密集区生活者更易发生便秘。

2．病因：

便秘的常见病因及相关因素[3]见表1(点击文末“阅读原文”)。

（二）发病机制

功能性便秘是指排除器质性病变因素及药物因素所致便秘后，由于多种病理生理机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。按照目前的病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、排便障碍型便秘（defecatory disorder）、正常传输型便秘（normal transit constipation，NTC）及混合型便秘[4]。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断

1．临床表现：

主要表现为每周排便<3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛，食欲减退，疲乏无力，头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。当便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等，对于有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病相鉴别。

2．辅助检查：

（1）粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括粪便的量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者，持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期的表现。

（2）直肠指检：肛门直肠指检操作简单但十分重要，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。

（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的有利补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。

（4）结肠镜检查：结肠镜检查对引起便秘的各种结肠病变，如结肠、直肠癌，肠腔内息肉等器质性肠腔狭窄等病变的诊断有极大的帮助，结合活组织病理检查，可获得确诊。

其他检查还包括结肠传输试验、排粪造影检查、肛管直肠压力测定、球囊逼出试验、肛门肌电图检查等，基层医疗卫生机构开展较少，如有必要，基层医生可建议患者就诊上级医疗机构进行相关检查，明确诊断。

3．诊断标准：

便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力，排便次数减少（每周<3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间≥6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马Ⅳ诊断标准[5]，如下：

（1）必须包括以下2项或2项以上：

至少25%的排便感到费力；

至少25%的排便为干球粪或硬粪；

至少25%的排便有不尽感；

至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；

至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便<3次。

（2）不用泻药时很少出现稀便。

（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。

注意：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准；按罗马Ⅳ标准，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的情况下计算。

（二）病情评估

便秘的严重程度可分为轻度、中度、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。

（三）鉴别诊断

1．便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可发生肠麻痹。

2．便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时，应怀疑是乙状结肠痉挛。

3．便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。

慢性便秘的诊断流程见图1[6](点击文末“阅读原文”)。 （四）转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊：

1．及时转诊：

（1）便秘程度属于重度。

（2）有报警征象。

（3）器质性疾病导致的便秘病情严重者，或出现并发症如肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。

（4）需要手术者。

2．普通转诊：

（1）对疾病过分担心且宣教无效者。

（2）经验治疗（2~4周）无效或难治性便秘者。

（3）需要进一步检查排除器质性疾病的便秘者。

四、治疗

（一）目的

缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。强调个体化的综合治疗。

（二）器质性便秘

主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘的症状，但应避免长期使用刺激性泻药。

（三）功能性便秘

1．基础治疗：

（1）调整生活方式：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。

①膳食：增加纤维素（25~35 g/d）和水分（1.5~2.0 L/d）的摄入。

②适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。

③排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（<10 min/次）。

（2）认知治疗：慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。

2．药物治疗[7]：

便秘经过4~8周的基础治疗无效，可酌情选用相应药物治疗，选择通便药物时应考虑循证医学证据。

便秘药物可根据病情轻重及便秘不同的类型进行选择。如轻中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者，在容积性和渗透性药物无效时，可联合选用促动力药或促分泌药；慢传输型便秘，表现大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘，主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反馈疗法是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征，注重心理治疗，可选用渗透性泻药。便秘常用药物分类、特点见表2(点击文末“阅读原文”)。

便秘的常用治疗药物有：

（1）聚乙二醇4000散：适用于成人及≥8岁儿童便秘的症状治疗。口服：10 g/次、1~2次/d，或20 g/次，顿服，将此药溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。

注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药24~48 h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。

（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。其用法用量见表3(点击文末“阅读原文”)。

注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需注意减量应用。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。

（3）比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服，整片吞服。6岁以上儿童1片/次，成人1~2片/次、1次/d。

注意事项：必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h不服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。禁用于<6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。

（4）利那洛肽：是14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞的鸟苷酸环化酶-C受体。主要用于便秘型肠易激综合征的治疗。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。由于本药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服剂量290 μg/次、1次/d，至少餐前30 min服用。不建议18岁以下儿童应用。

（5）琥珀酸普芦卡必利片：用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人2 mg/次、1次/d。老年患者（>65岁）起始剂量为1 mg/次、1次/d，如有需要，可增加至2 mg/次、1次/d。

注意事项：一般每日剂量不超过2 mg，超过剂量可能不会增加疗效。治疗4周后无效者，应该重新进行评估。禁用于对本品过敏者、透析患者、有严重肠道疾病者或近期接受肠道手术者。在使用之前，应排除继发性原因导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂（包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）而无法达到充分缓解。

（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在肠道微生态失衡。补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌制剂，尤其是双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等复活制剂，可通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。目前推荐其作为慢性便秘的长期辅助用药。

益生元是一类不被吸收，但可促进肠道优势菌生长的寡糖类物质。以乳果糖为代表，其一方面可作为渗透性泻剂治疗便秘，同时又作为益生元促进肠道优势菌的生长，通过双重机制治疗便秘。

（7）开塞露：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。用法：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次，儿童0.5支/次。

注意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方，儿童必须在成人监护下使用。

3．中医中药：

中医的辨证施治有可能对便秘的症状有所改善，既往报道中中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿等可以改善便秘的症状，但缺乏疗效的评估，仍需有进一步的循证医学证据支持。

4．精神心理治疗：

对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进行精神心理治疗，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗。严重者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科接受专科治疗。尽量避免选用多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。

除此之外，盆底肌功能障碍所致便秘，可进行生物反馈治疗。如考虑手术，应严格掌握手术适应证，术前应全面评估患者肠道功能及形态学异常。

（四）特殊人群的便秘治疗

1．老年人：

老年人便秘主要与缺乏运动、因病服用相关药物有关，治疗主要为改变生活方式、尽量停用致便秘的药物。容积性、渗透性泻药为首选，严重者可短期适量应用刺激性泻药。

2．妊娠妇女：

以适当运动、多饮水、增加膳食纤维为主要治疗措施，可选用安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药。比沙可啶少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。

3．儿童：

基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞者，可选用开塞露或温生理盐水灌肠。乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药证实有效，安全性好。

4．糖尿病患者：

便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。

5．终末期患者：

终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要，推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或灌肠药。

五、疾病管理

便秘的管理流程见图2(点击文末“阅读原文”)。

（一）评估有无便秘相关的诱因或危险因素

居民的性别、年龄、饮食（是否存在低纤维素食物、水分摄入不足）、生活习惯（是否生活节奏加快）、工作规律（工作环境是否改变）、精神情绪如何（如抑郁、焦虑等），从事何种职业；有无报警征象；有无铅接触史；有无使用泻药、吗啡、神经阻滞剂等药物史；既往是否有糖尿病、垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、结直肠、肛门部位疾病等病史。

（二）评估便秘严重程度明确是否需要转诊

便秘是否影响日常生活，短期干预后是否可恢复，如干预无效或严重影响生活，应及时转诊；如患者有报警征象或明确器质性疾病导致，无法处理时，也应及时转诊。

（三）评估干预相关问题

评估患者当前接受干预的依从性，重点了解患者自身是否有接受治疗的心理准备、家庭支持如何、经济状态等，明确可能影响患者连续性干预的因素。根据患者的具体情况，为患者制定个性化的便秘防治计划，主动了解患者实施情况，并定期跟踪随访。

六、分级预防及健康教育

（一）预防

1．一级预防：

功能性便秘的病因主要与饮食、生活习惯、精神心理及滥用药物等因素相关，一级预防主要是针对以上因素，采取相关措施，在源头上预防疾病的发生。主要措施如下：

（1）养成定时排便的习惯，睡醒和餐后结肠动作电位增强，能将粪便向结肠远端推进，是便意最强烈的时候，故晨起和餐后最容易将粪便排出体外。

（2）每天摄入1.5~2.0 L的水，坚持适当的锻炼，合理安排工作和生活，避免久坐不动。

（3）多进食高纤维含量的食物，避免进食过少或食品过于精细，导致对结肠刺激减弱。

（4）积极治疗原发疾病，避免便秘的发生。

（5）当外出旅行、生活节奏发生变化时，不要压制自身的便意，一有便意时，应及时如厕。

（6）出现负面情绪时，及时调整心理状态，严重时可咨询心理或精神疾病相关专家。

（7）避免滥用药物，尤其避免滥用与便秘相关的药物，用药应咨询医生。

2．二级预防：

主要指对便秘能早发现、早诊断、早治疗。全科医生应仔细询问有无致便秘的危险因素及目前是否有便秘的症状（筛查），如有相应的危险因素者，应进行相关的健康教育，如有便秘症状，及早进行干预。

3．三级预防：

对功能性便秘患者，对症治疗的同时，需要长期的随访评估，防止转化为慢性便秘，可隔2~4周进行经验评估，如治疗无效，应积极查明病因，甚至转诊；器质性疾病导致的便秘，需防止因便秘加重病情，评估时间因病因及病情严重程度不同而有差异，如急性心肌梗死患者不稳定期，每天均需关注患者大便情况。

（二）健康教育

1．便秘的危险因素和危害：

告知居民便秘相关的危险因素，包括便秘的病因、诱发因素，尤其对于高危人群，如女性、老年人、体重偏低者、文化程度低者、人口密集区居住者、滥用泻药者。并且将便秘可能造成的危害向居民告知，有利于提高居民对便秘防治的依从性。

2．便秘的自我预防技巧：

应从饮食、生活习惯、心理等方面向居民宣教预防便秘的技巧，见一级预防的主要措施。

3．病情的自我监测与管理：

教会患者识别便秘的诊断，区分便秘症状轻、中、重三种不同的程度，告知患者便秘治疗的基本原则、药物的选择方法、药物的不良反应，以提升患者自我管理的能力，避免滥用药物，让患者知道何时该寻求全科医生的帮助，配合全科医生的管理。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员（按姓氏拼音排序）：白文元（河北医科大学第二医院）；陈东风（重庆市大坪医院）；陈旻湖（中山大学附属第一医院）；陈其奎（中山大学孙逸仙纪念医院）；陈卫昌（苏州大学附属第一医院）；房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；郭晓钟（北部战区总医院）；李景南（北京协和医院）；李鹏（首都医科大学附属北京友谊医院）；李延青（山东大学齐鲁医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；陆伟（天津市第二人民医院）；吕宾（浙江中医药大学附属第一医院）；吕农华（南昌大学第一附属医院）；钱家鸣（北京协和医院）；唐承薇（四川大学华西医院）；田德安（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；庹必光（遵义医学院附属医院）；王江滨（吉林大学中日联谊医院）；王兴鹏（上海交通大学附属第一人民医院）；吴开春（空军军医大学西京医院）；谢渭芬（第二军医大学附属长征医院）；杨云生（解放军总医院）；张军（西安交通大学医学院第二附属医院）；周丽雅（北京大学第三医院）；邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院）

消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：李景南　周亚夫

副组长：方力争　吴东

秘书长：吴东

消化专家组成员（按姓氏拼音排序）：何文华（南昌大学第一附属医院）；季国忠（南京医科大学第二附属医院）；寇毅（北京市房山区良乡医院）；李景南（北京协和医院）；梁晓（上海交通大学仁济医院）；刘岩（解放军总医院第五医学中心）；王红（广州市第一医院）；吴东（北京协和医院）；夏璐（上海嘉会国际医院）；于岩波（山东大学齐鲁医院）；祝荫（南昌大学第一附属医院）

ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（实践版·2019）

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全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：方力争（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；冯玫（山西白求恩医院）；刘军兴（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；闫文冰（山东省肥城市边院镇中心卫生院）；周亚夫（南京医科大学）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）

本指南执笔专家：季国忠　赖宇　审校专家：陈其奎　白文元　李景南

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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