儿童呼吸系统疾病雾化吸入性糖皮质激素医药共管临床指引
1 影响雾化ICS在儿童呼吸系统疾病治疗中疗效与安全性的因素
影响雾化ICS在儿童呼吸系统疾病治疗中疗效与安全性的因素 1.1 处方规范 雾化ICS处方涉及的临床诊断复杂多样，不同类型疾病雾化ICS的剂量和疗程不一，临床掌握存在困难，常见问题包括处方遗漏、处方不当等［11］。持续性哮喘患儿控制治疗未处方ICS是最常见的处方遗漏类型［12］；处方不当包括适应证不适宜（如处方中药品的使用与临床诊断不符）［13］、药物选择不当、给药剂量和频次有误、给药疗程不合理及ICS与其他药物的相互作用等［10,13］。 1.2 药物选择 从药物成分来看，我国目前已上市的儿童雾化ICS药物包括布地奈德（Budesonide，BUD）、丙酸倍氯米松（Beclomethasone，BDP）和丙酸氟替卡松（Fluticasone，FP）。不同ICS的药物分子结构、颗粒形态和粒径［14］、受体亲和力、肺部滞留时间、半衰期、清除率等药学特性不同，带来有效性及安全性差异［15］。理想的ICS应兼顾有效性与安全性，并取得二者的平衡［16］。基于有效性和安全性的循证证据显示，不同类型ICS适用的儿童年龄范围有所区别［16-17］，BUD是全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）中唯一推荐在5岁以下哮喘患儿中有效性和安全性证据充分的雾化剂型ICS［3］。除药物有效成分外，不同雾化吸入制剂的配方、理化性质和雾化特性也存在明显区别，亦能影响药物递送总量以及雾化吸入治疗效果［7,18］。 1.3 儿童气道的解剖生理特点 儿童气道解剖结构和呼吸模式等因素均可影响雾化吸入的疗效。（1）气道解剖结构：小儿喉头的位置更靠后，会厌较松弛，咽部和声门上组织的先天张力较低，吸入治疗时气溶胶更易在口咽部发生撞击而大量沉积；儿童下气道直径较小，在支气管痉挛、黏液高分泌或气道水肿时气流受限情况更加严重［19］。（2）呼吸模式：经鼻吸入的药物肺部沉积量远低于经口呼吸，但由于气道结构的特殊性，年龄<18个月的儿童几乎完全通过鼻腔进行呼吸［19-20］；儿童吸气流速低，呼吸频率快，潮气量小，这些因素均可影响吸入药物的沉积［21］。因此，儿童年龄越小，吸入气道的药物占比越小。 1.4 雾化吸入装置的选择和使用 不同雾化器由于产品设计和生产工艺水平不同，雾化效能存在差异［22］。研究显示，不同雾化器所释放的雾粒粒径大小及分布范围明显不同，在儿童尤其婴幼儿呼吸模式下实际吸入的药物总量存在巨大差异［23］。雾化器所释放的雾粒粒径的范围应为1～5 μm，且能精确、均匀、持续地释放［24］。除装置本身外，吸入方式错误很大程度上直接影响疗效［25］。儿童常见雾化吸入方式错误包括吸入时间过短、年幼儿童错误使用了咬嘴以及年长儿童过多依赖面罩等［26］。 1.5 治疗依从性 在疾病管理过程中，医务工作者负责制定治疗方案，但具体实施却取决于患儿/监护人能否坚持正确执行。患儿用药依从性直接影响药物治疗效果，在慢性呼吸系统疾病中更为突出。雾化ICS的依从性不理想主要体现在自行停药、给药剂量和频次不规范、不能定期随访、吸入装置错误使用等方面［27-29］。研究显示，哮喘患儿ICS药物使用依从性高与哮喘控制良好显著相关，而ICS使用依从性差是哮喘加重的风险因素之一［30］。影响雾化ICS依从性的因素既包括患儿及监护人对疾病的危害认知不足、对药物不良反应担心过度以及对医护人员的信任不足等主观因素，也包括患儿配合程度低、用药方案/吸入装置使用方法复杂、经济情况、用药后效果不明显及获得的指导不足等客观因素［31-32］。
2 儿童雾化ICS共管实施办法
儿童雾化ICS共管实施办法 2.1 医师-药师形成合作共管模式 PPCM实施的前提是建立信任机制并发展跨学科协作交流模式，需基于医师和药师双方的信任和尊重。医师-药师共管模式的发展可分为5个阶段：阶段0-开始建立跨专业协作意识；阶段1-专业协作获得认可；阶段2-探索和试验；阶段3-专业关系扩展；阶段4-良好协作工作关系。在第0阶段，医师和药师之间的交流互动较为局限且呈碎片化，常见互动包括药师主动提醒医师注意可能的药物不良反应、讨论在配药过程中发现的药物治疗问题；在第1阶段，药师通过努力使医师意识到药学服务可以为临床实践提供差异化的资源，使得双方都能从合作中获益。药师定期提供有用的信息，医师对药学增值服务的期望增加；第2阶段医师逐渐信任药师的能力，当药学服务达到或超过医师期望时，关系进一步深化；第3阶段，当持续开展高质量的临床干预时，专业关系扩展，信任、价值和满意度进一步发展。而当临床医师认为自己的执业风险低而附加值高时，PPCM则会进入第4阶段-良好协作工作关系［33］。 2.2 雾化ICS的PPCM场景 从疾病管理来看，雾化ICS的PPCM应覆盖疾病管理全程，将药师的专业药学服务嵌入医师诊疗患儿的全过程中，从疾病的诊断、治疗方案的制定、药物的使用与监测，到患儿的教育与随访、生活方式和行为管理，形成“预防-治疗-康复”的完整管理闭环。从临床实际工作场景来看，常见PPCM实施场景包括门诊、住院和居家管理3类［34-35］，见表1。 2.3 临床医师的工作重点 临床医师在雾化ICS相关的疾病诊疗过程中，应遵循临床诊疗指南/共识/规范等，对患儿进行充分评估、明确诊断，并基于临床实践经验、药品说明书等为患儿选择合理的治疗方案。儿童呼吸系统疾病中雾化ICS用药方案见表2［37-45］。此外，在诊疗过程中，医师应向监护人及患儿说明诊断、病情严重程度、具体治疗措施以及其他需要告知的事项，并提供随访管理和健康指导。其中，健康指导工作可以与药师共同承担。 2.4 药师的工作重点 根据国内外经验，药师在临床疾病诊疗中可发挥的作用主要包括为医师提供合理用药审查和咨询，以及为患儿提供用药指导和健康教育两大类。处方的合理性审核主要体现在对医师诊疗方案的协作支持。用药指导与健康教育主要体现在对患儿后续治疗的药学服务与支持，药师作为医师和患儿及家属之间的桥梁，保障患儿的治疗方案顺利推进［46-47］。 2.4.1 药师对处方合理性审核 审核内容包括：适应证是否正确；药品品种选择是否合适(不同ICS的适用年龄)；用法、用量（包括混合后液体总量）是否正确；用药疗程是否合适；是否存在配伍禁忌（表3）；是否存在药物相互作用（注意：BUD、氟替卡松与强效CYP3A4抑制剂存在相互作用，倍氯米松对CYP3A4代谢依赖性较低，一般不发生相互作用）；是否存在用药禁忌（活动期或静止期局部病毒或结核感染患儿禁用）；是否存在重复用药等［38］。 2.4.2 药师对患儿及监护人提供用药指导和健康教育 药师对患儿及监护人的用药指导应包括理论知识、认知理念和操作技能等多个层面［53-54］。 （1）药师向患儿及监护人介绍处方内容。主要包括药品名称、药理作用、药品单次体积（换算为“支”告知监护人），采用有刻度的量具量取准确的体积（有条件的医院可以根据使用的品种体积换算为对应的滴数），如有同组或分组的药品如何进行配伍以及雾化先后顺序，根据患儿的情况设定雾化的具体时间及停药时间等。 （2）药师需要了解患儿应用ICS的场景（包括家庭/医院）。如是在家庭，除操作的注意事项外，需额外指导监护人如何选择及清洁雾化器。如果在医院中进行，药师需定期对操作护士、协助患儿雾化的护工进行培训。 （3）药师需要告知ICS的药品储存方法。因药品中不含防腐剂，现实情况复杂，无法保证药物安全无污染，建议临床中现配现用，一次性使用，有条件的医疗机构可以选择配备小规格药品。 （4）药师需要告知患儿及监护人可能产生的药品不良反应及处理策略。常见不良反应主要为局部表现：①口咽局部不良反应：表现为喉咙干燥、声嘶、发音困难、口腔念珠菌病等，主因口咽部残留药物引起，因此用药后需立即用温清水漱口及咽喉至少3次，并把漱口水吐掉。②反射性咳嗽或支气管痉挛：少数患儿雾化治疗中出现咳嗽症状，可能与吸入设备或辅助制剂的非特异性刺激有关，应立即停药并使用气道解痉药，绝大多数患儿的症状可在2 h内得以缓解。③面罩覆盖处出现皮疹：需要区分是药物过敏还是面罩过敏。3岁以上儿童建议更换为咬嘴，必要时及时就医。 （5）药师需要对患儿及监护人进行适当的疾病教育，并告知坚持ICS规范治疗的必要性，认识影响治疗依从性的因素，知晓治疗依从性不佳的危害性。 2.4.3 医师与药师建立互通反馈机制 医师应该了解药师给予患儿雾化吸入ICS指导的重要性和必要性，在患儿就诊后做好药学门诊就诊评估的指引。药师在用药指导过程中发现问题要及时与接诊医师进行沟通，综合分析后优化药物治疗方案。
3 雾化ICS治疗的PPCM实施流程
雾化ICS治疗的PPCM实施流程 在PPCM模式中，医师负责主导诊断和处方过程，药师依托处方审核软件通过参与药学查房、药学门诊、开设药物咨询窗口等多种形式，进行处方审核。并对重点对象开展药学监护，开展患者教育和用药指导工作。PPCM的最终目的是提高用药合理性，保障治疗效果及用药安全性。儿童雾化ICS的临床使用应符合下列原则：（1）符合ICS的应用指征；（2）用药方案合理，不存在剂量过大、疗程过长、配伍错误等；（3）最大限度降低不良反应发生率；（4）提高患儿治疗依从性；（5）帮助患儿及监护人掌握雾化器的正确使用方法。在PPCM合作模式中，可以根据实际情况，灵活采取医师与药师同时接诊、医师与药师分开接诊、赋予药师调整药物治疗方案权利及由药师向医师提供建议等形式。医师与药师相互协作时可充分利用多种工具和平台，例如工作小组、实时沟通平台等，进一步加强多学科之间的信息交流与互动，保持信息的一致性和即时性，共同优化药物治疗［55］。儿童雾化ICS治疗PPCM具体实施流程见图1。
4 问题与展望
问题与展望 针对儿童雾化ICS用药管理面临的更高要求，打破传统模式，实施PPCM是提升疾病诊疗水平的有力举措。然而我国PPCM起步较晚，目前仍处于探索发展阶段，尚未形成完善的体系。当前国家已发布“医疗服务价格项目”调整通知，其中涉及的药学服务类项目包括“药学门诊诊查费”“住院医事服务费（临床药学加收）”等7项。这些举措在一定程度上提升了药学服务在医疗质量提升中的重要性认知，改变了其被低估的现状。然而，PPCM的发展仍面临诸多挑战和压力，需要进一步的政策支持与实践探索。 PPCM进一步推广和实施需打破传统模式和思维惯性，加强学科间交流与了解，方能增强信任、构建新型合作关系。在跨学科协作中，由于涉及医、药、护、患多方人员，需制定相应的管理制度明确划分团队成员职责，并建立流畅的信息交流和反馈机制，充分发挥药师的学科优势。药学学科发展和人才建设有待进一步提升，更新和完善面向临床的药学人员培训体系，根据PPCM需求调整和优化药学人员配置。借助现代信息化手段，建设信息和数据平台，可有效提升沟通和决策效率，减少决策错误和沟通成本。政策法规仍有待进一步完善，明确并拓宽药师工作范围、试点及推广药学服务形式，以保障PPCM实施。 综上所述，未来仍需医疗机构、专业组织等多个部门和组织共同努力，通过增强协作模式，加强教育培训，完善法律法规，优化资源配置，提高信息化水平，推广多种类型的药学服务等措施，促进PPCM模式的健康发展。 （刘小会 尚云晓 张建华 符州 曹玲 陈星 卢根 王晓玲 季兴 刘茂昌 郭鹏 孙燕燕 缪静 贾立华 崔向丽 申昆玲 洪建国 徐保平 执笔） 参与本指引制订的专家： （刘小会、徐保平、王晓玲、郭鹏、申昆玲）（国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院）；尚云晓（中国医科大学附属盛京医院）；张建华（上海交通大学医学院附属新华医院）；符州（国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，重庆医科大学附属儿童医院）；曹玲(首都医科大学附属首都儿童医学中心);陈星（山东第一医科大学附属省立医院，山东省立医院）；卢根（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心）；季兴（南京医科大学附属儿童医院）；刘茂昌（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院）；孙燕燕（天津市儿童医院）；缪静（浙江大学医学院附属儿童医院）；贾立华（北京大学国际医院）；崔向丽（首都医科大学附属北京友谊医院）；洪建国（上海交通大学医学院附属第一人民医院） 参考文献略 本文编辑：李建华 数字编辑：郑成铭 制作：河南医药大学期刊社网络与数字出版部  《中华实用儿科临床杂志》 面向临床 突出实用 点击“阅读原文” 免费下载PDF全文 CLICK ME
引用 / 出处
中华实用儿科临床杂志. 儿童呼吸系统疾病雾化吸入性糖皮质激素医药共管临床指引[S/OL]. 2026.