指南共识｜延缓慢性肾脏病进展临床管理指南2025附PDF下载

一、CKD患者的进展风险评估和临床管理目标

1.CKD的诊断

CKD是由多种原因引起的肾脏结构和/或功能异常，持续时间超过3个月的慢性疾病 。CKD的诊断标准为以下7项肾损伤或肾功能降低指标中任何一项的异常持续超过3个月： （1）肾功能降低［估算肾小球滤过率（eGFR） 推荐意见1：推荐CKD患者定期监测尿白蛋白水平和eGFR。（推荐强度A，证据等级1a） 推荐意见2：检测频率：建议有中、低进展风险的CKD患者每年评估1次；伴轻中度白蛋白尿（A1～2）的高进展风险患者每半年评估1次；伴重度白蛋白尿（A3）的高进展风险患者每4个月评估1次；极高进展风险患者每3个月评估1次；有极高肾衰竭风险（G4，A3）和肾衰竭患者每1～3个月评估1次。（图1）（推荐强度B，证据等级2a） 图1 CKD的分期和危险分层 CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率； 表格中白蛋白尿和eGFR分期以染色强度（绿色低危、黄色中危、橙色高危、红色和深红色极高危）表示疾病的进展风险；框中的数字是指南推荐的每年需要监测次数。 推荐意见3：推荐及时确认有中度及以上进展风险的非透析CKD患者，并尽早给予合理治疗干预，最大限度地提高治疗获益。（推荐强度A，证据等级1a）

二、延缓CKD进展的方法

1.延缓CKD进展的综合性管理策略

推荐意见4：推荐对非透析CKD患者实施综合性管理策略，避免肾损伤因素和延缓疾病进展，主要包括生活方式改变、纠正急性可逆性因素和针对原发病的治疗。（推荐强度 A，证据等级1a） 2.改善生活方式和纠正急性可逆性因素 推荐意见5：建议CKD患者增加植物性蛋白的摄入。（推荐强度B，证据等级2b） 推荐意见6：建议CKD 1～5期患者每天摄入充足能量（25～35kcal/kg）以维持营养状态和预防蛋白质能量消耗（PEW）发生；有营养不良迹象的患者应在营养师指导下制定饮食处方。（推荐强度B，证据等级2b） 推荐意见7：推荐无肌肉减少症、恶病质和营养不良等代谢不稳定情况的CKD患者应限制饮食蛋白摄入，CKD 3～5期建议蛋白质摄入量维持在0.8g/kg/d；有进展风险的 CKD 患者需避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）；适当增加植物蛋白摄入比例。（推荐强度A，证据等级1a） 推荐意见8：建议CKD患者钠摄入量5.0mmol/L），首先要避免高钾饮食，给予口服钾结合剂处理，或酌情暂时停药。（推荐强度B，证据等级3a） 推荐意见25：对于合并T2DM、eGFR＞25mL/min/1.73m²、血钾浓度正常、有白蛋白尿（ACR＞30mg/g）的CKD患者， 建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；如疾病进展至CKD 5期则应停止使用。（推荐强度A，证据等级1a） 推荐意见26：建议开始nsMRA治疗后定期监测血钾，在积极控制血钾水平的前提下尽量避免nsMRA的减量和停药。（推荐强度B，证据等级2a） 推荐意见27：基于eGFR确定nsMRA（非奈利酮）的起始剂量：eGFR≥60mL/min/1.73m²，起始剂量为20mg/d； eGFR 25～\n \n 表2 不同eGFR水平CKD患者的降糖药物使用注意事项\n \n \n eGFR $$[ml\cdot min^{-1}\cdot(1.73m^2)^{-1}]$$\n 一线降糖治疗方案\n 增加药物以控制血糖\n \n \n eGFR ≥45\n 二甲双胍+SGLT2i\n 首选GLP-1RA;其他可选择降糖药物有DPP-4抑制剂、胰岛素、磺 脉类药物、噻唑烷二酮、α-葡萄糖苷酶抑制剂\n \n \n 30≤eGFR\n 二甲双胍+SGLT2i,但二甲双胍需减少剂量\n 同上\n \n \n 20≤eGFR\n 停用二甲双胍,可使用SGLT2i\n 同上\n \n \n 15≤eGFR\n SGLT2i不建议作为起始用药\n 同上\n \n \n eGFR\n 停用,若已使用SGLT2i可继续维持使用 至透析或肾移植\n 较合适的降糖药物有DPP-4抑制剂、胰岛素、噻唑烷二酮;也可使 用磺脲类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂\n \n \n 注:eGFR:估算肾小球滤过率;CKD:慢性肾脏病;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;GLP-1RA:胰高血糖素样肽-受体激动剂; DPP-4:二肽基肽酶-4\n \n\n\n 推荐意见49：根据CKD进展风险，可考虑SGLT2i联合ACEI/ ARB。（推荐强度A，证据等级1a） 推荐意见50：SGLT2i联合ACEI/ARB治疗并达到最大耐受剂量后，仍有CKD进展风险时，建议可酌情加用nsMRA。（推荐强度A，证据等级1b） 推荐意见51：SGLT2i和二甲双胍治疗后血糖仍不达标，或不能使用上述两种药物时，推荐使用GLP-1RA。（推荐强度A，证据等级1a） CKD合并贫血 推荐意见52：未透析CKD患者启动贫血治疗前和铁剂治疗中需评估铁代谢状况，包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、低色素红细胞比例（HRC）、 网织红细胞血红蛋白含量（CHr）等，以适时启动和调整铁剂治疗。（推荐强度A，证据水平1a） 推荐意见53：存在绝对铁缺乏的患者，无论是否接受红细胞生成刺激剂（ESA）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），都建议给予铁剂治疗（推荐强度 B，证据水平 2b）。存在功能性铁缺乏的患者，在启动ESA或HIF-PHI之前或同时给予铁剂治疗（推荐强度 B，证据水平 2c）。对TSAT≤30%且SF≤500μg/L的患者，在未启动ESA或HIF-PHI治疗前，为减少用药剂量、增加血红蛋白（HGB）浓度，减少输血风险，可启动铁剂治疗（推荐强度B，证据水平2c）。 推荐意见54：HGB≤100g/L的CKD患者，建议启用ESA或HIF-PHI治疗肾性贫血（推荐强度 A，证据水平 1a）。对HGB＞100g/L的贫血患者，有升高HGB水平以改善生活质量需求时可考虑启动ESA或HIF-PHI的个体化治疗（推荐强度D，证据水平5）。 推荐意见55：合理剂量的ESA或HIFPHI治疗后不能达到和/或稳定维持HGB靶目标的患者（HGB

推荐意见与 GRADE 证据分级