指南丨成人胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤诊疗指南（2026版）
一 指南制订流程
指南制订流程 1.1 指南发起单位 本指南由山东大学齐鲁第二医院冯世庆教授发起，联合中国医师协会神经修复学专业委员会牵头制订，聚焦成人胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤诊疗相关临床问题，包括诊断与评估、治疗、并发症防治及康复等方面。指南主要适用于骨质量正常的成人胸腰段爆裂骨折合并急性（伤后48 h内）脊髓损伤患者。对于合并强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚或严重骨质疏松的患者，应参考其他相关指南进行个体化处理；脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脊髓炎症等非创伤性脊髓损伤患者不在本指南的计划适用人群之内。本指南供骨科、创伤外科、神经外科医师及其他相关医务工作者参考。 1.2 组建指南工作组 本指南的制订过程和撰写方法分别参照中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》和指南研究与评价工具（第2版）（AGREE Ⅱ）的标准执行。指南工作组由61名骨科、创伤外科、神经外科、神经内科、中西医结合及康复医学领域专家构成，其中93%成员具备高级职称。指南工作组于2025年1月正式组建，并依次组建指导委员会、指南撰写专家组、编写组及指南外审专家组开展本指南制订。 1.3 指南注册 本指南在国际实践指南注册透明化平台完成注册，注册号：PREPARE-2025CN907，并在正式制订前已提交完整的计划书。该平台尚未见与本指南主题相同或相关的注册记录。 1.4 利益冲突声明与处理 参与指南编订工作的所有成员须对利益关系作出声明，并签署、完成利益冲突声明表。编写组将对所有成员是否适宜参与本指南的制订进行综合评估。所有作者已声明无任何利益冲突。 1.5 临床问题调研与确定 本指南涉及临床问题严格遵循标准流程确定。编写组通过线上、线下问卷征集临床专家对成人胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤诊疗实践中的关注问题，并广泛检索和评估相关文献，完善临床问题框架。在证据梳理与主题归纳基础上，经去重与合并，最终确定15个候选问题，内容涵盖诊断与评估、治疗、并发症防治及康复。专家组围绕候选问题展开深入讨论与论证，并基于循证证据和证据等级形成推荐意见。药物治疗由于涉及药物种类繁多、适应证差异较大，未在本指南中展开详细讨论，拟在后续药物治疗专项指南中进行系统阐述。 1.6 文献检索过程 本指南根据目标临床问题，参照PICO（目标人群、干预措施、对照措施、结局指标）原则，由方法学专家制订相应检索策略。以“spinal cord injury”“nerve injury/neurologic injury”“thoracolumbar burst fracture”“thoracolumbar fracture”“thoracolumbar vertebral fracture/thoracolumbar fracture”作为关键词，检索Medline、Web of Science及PubMed；以“脊髓损伤”“神经损伤”“胸腰段爆裂骨折”“胸腰段骨折”“胸腰椎爆裂骨折”“胸腰椎骨折”作为关键词，检索中国知网及万方数据知识服务平台。检索时限为建库至2026年1月。文献纳入标准：（1）研究内容与胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤相关的诊断、评估、分型及治疗等；（2）研究对象为成人患者；（3）研究类型为系统评价、Meta分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究、系列病例观察、个案报告等。文献排除标准：（1）内容重复；（2）无法获取全文；（3）评论、观点、会议摘要等。2名证据筛选组成员按上述标准独立以标题、摘要和全文的三级顺序逐级进行证据筛选，按照预先制订的数据提取表独立开展证据提取工作，提取内容包括文献标题、作者信息、发表年份、证据研究类型、研究人群特征、样本量、干预措施、对照措施、研究结局指标及具体效应值等关键数据。最终引用文献117篇，其中英文83篇，中文34篇。 1.7 证据质量分级 本指南采用推荐意见分级评估、制订及评价（GRADE）系统，对各临床问题所纳入证据的质量进行系统评价和分级。2名证据评价组成员同步根据证据体的研究类型、偏倚风险、间接性、不一致性、不精确性、发表偏倚及其他因素进行综合评估。RCT偏倚风险采用Cochrane风险偏倚评价工具（ROB2）进行评价（中等/高偏倚风险）。观察性研究偏倚风险采用非随机干预性研究的偏倚风险评估工具（ROBINS-I）进行评价（中等/高偏倚风险）。本指南文献证据等级按GRADE系统分为A级、B级、C级和D级（表1）。若2名证据评价组成员在证据评价过程中出现分歧，则共同讨论解决或咨询本指南委员会专家意见协商确定。在文献分级基础上，指南推荐意见强度按GRADE系统分为强、弱（表2）。   1.8 推荐意见形成及强度分级 本指南推荐意见通过改良德尔菲法形成。围绕临床问题开展初步文献检索并向专家组发放问卷征求意见后，对候选问题进行讨论论证，评估证据等级并归纳文献信息。经三轮线上、线下会议，结合证据质量形成推荐意见决策表，明确各条推荐意见、支持文献及证据等级。推荐意见基于GRADE系统，并通过德尔菲法达成专家共识。其等级划分如下：强推荐需获得90%~100%专家认可；弱推荐需获得70%~89%专家认可；未达到70%专家认可的意见，则不予推荐。最终提交指南指导委员会评审，形成基于循证证据的推荐意见。见表3。  1.9 推荐意见外审及批准 在完成指南草案后，进行外审专家组的同行评审。根据评审意见，对存在争议或证据等级不足的推荐意见进行补充论证与针对性修订，并提交指导委员会进行科学性和适用性评估，经指导委员会最终审核并批准后予以正式发布。 1.10 指南发布、更新及修订 指南的中文全文发表在《中华创伤杂志》，并计划在3~5年内根据临床问题的增补情况和检索证据更新情况，适时对本指南的推荐意见进行补充和更新。 1.11 指南推广 本指南发布后，将依托中华医学会、中国医师协会及相关医学平台同步推出全文与结构化解读；并联合医院信息部门推动其纳入医疗服务流程；同时衔接区域医疗质量管理要求，扩大指南的适用范围。通过建立推广与监测机制，持续收集临床应用中的问题与反馈，促成指南的动态更新与优化。
二 成人胸腰段爆裂骨折合并 急性脊髓损伤诊疗推荐意见
成人胸腰段爆裂骨折合并 急性脊髓损伤诊疗推荐意见 2.1 诊断与评估 2.1.1 诊断 推荐意见1：对于高能量创伤后48 h内存在胸背部局部疼痛症状及肢体感觉、运动功能障碍等神经损伤症状患者，应考虑胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤可能（ 推荐强度：弱）。 共纳入文献证据3项，其中C级证据1项，D级证据2项。 多数胸腰段爆裂骨折由高能量创伤引发，常见致伤机制包括高处坠落伤、交通伤和运动损伤。椎体在轴向压缩、屈曲或旋转等外力作用下发生“爆裂”，导致胸腰背部局部疼痛，并且骨块或突入的椎间盘可能直接损伤脊髓及神经结构，引发机械破坏、出血和微循环障碍。创伤性脊髓损伤伤后48 h内为急性期，此阶段患者可迅速出现损伤平面以下感觉减退、麻木、针刺样或灼烧感，以及下肢肌力减退甚至瘫痪。王旭等报告的1 589例胸腰段爆裂骨折患者中，高处坠落伤、交通伤及扭伤为主要致伤原因，多数患者出现美国脊髓损伤协会（ASIA）分级A~D级的神经功能缺损。饶放萍的研究结果也表明，高能量创伤后发生胸腰段爆裂骨折常伴随程度不等的脊髓损伤，需警惕急性脊髓损伤的发生。因此，对于伤后48 h内有胸腰背部局部疼痛并伴感觉、运动功能障碍的高能量创伤患者，应高度警惕胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤，并尽早完善相关诊断。 推荐意见2：对于疑似胸腰段爆裂骨折患者，应行X线检查作为初筛，并行CT检查以明确骨折类型。对于怀疑后方韧带复合体、脊髓或神经根等受累者，在病情允许前提下，常规行MRI检查以进一步评估脊柱损伤情况（ 推荐强度：弱）。 共纳入文献证据5项，其中C级证据2项，D级证据3项。 胸腰段爆裂骨折的典型影像学特点包括椎体高度明显降低，累及脊柱前、中柱，常伴椎体后壁皮质破裂或塌陷，骨块突入椎管导致椎管狭窄，X线作为常用初筛检查，可快速评估椎体高度、后凸、椎体移位等骨性对齐改变。杨志东等的研究结果表明，椎弓根间距与ASIA分级（r=0.33，P=0.035）、胸腰椎损伤分型与严重程度评分（TLICS）显著相关（r=-0.37，P=0.017），表明其有助于评估神经损伤和骨折严重程度。而CT在骨性结构显示上具有高分辨率，能准确呈现骨折形态、位置及移位情况，为脊柱稳定性及内固定设计提供重要解剖信息。但CT对软组织显示有限，难以评估后方韧带复合体及神经受累情况。相比之下，MRI在软组织成像方面最具优势，可准确评估后方韧带复合体完整性及脊髓、神经根受累情况，并可预测术后驼背畸形。TLICS从损伤形态、后方韧带复合体完整性及神经状态3个方面对胸腰椎损伤进行综合评估，上述影像学检查不仅有助于明确诊断，也为后续TLICS评估及治疗决策提供重要依据。综上，X线适用于初筛与评估，CT用于明确骨性细节；怀疑软组织或脊髓受累者，应在病情允许的前提下考虑行MRI评估，以全面诊断及精准决策。 2.1.2 评估 推荐意见3：使用ASIA分级评估神经损伤严重程度（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据4项，其中C级证据3项，D级证据1项。 临床中常使用AISA分级和Frankel分级评估脊髓损伤的严重程度。ASIA分级基于运动、感觉及骶段功能，用于临床分型和预后评估。Frankel分级依据患者损伤平面以下感觉和运动功能，但不包括骶段功能。Kirshblum等的研究结果表明，ASIA分级的“骶段保留”（骶段保留感觉或随意运动功能）定义在创伤性脊髓损伤中是一种更稳定的分类方法。Marino等发现，运动完全性损伤但无骶段保留的患者转为运动不完全性损伤的可能性低于有骶段保留的患者（13.3%∶53.6%；P<0.001）。但使用Frankel分级无法捕捉骶段保留这一关键信息，表明ASIA分级在胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者中较Frankel分级具有明显优势，能更清晰记录功能改善情况。此外，经标准化培训的评估者使用ASIA分级进行检查时，重复性与一致性高，可作为脊髓损伤神经功能评定和疗效随访的可靠工具，适用于多中心研究及临床试验中的客观评估。因此，使用ASIA分级有利于术前评估神经损伤情况和功能预后，并可为多中心研究合作提供统一、客观的神经功能评价标准。 2.2 手术治疗 2.2.1 手术治疗时机 推荐意见4：对于TLICS>4分的患者，可考虑行手术治疗（ 推荐强度：弱）。 共纳入文献证据5项，其中C级证据4项，D级证据1项。 前述ASIA分级用于评估患者神经功能损伤程度，可为TLICS中的神经状态判断提供依据；结合X线、CT及MRI检查对骨折形态、椎管受压及韧带损伤的评估，可实现伤情分层。通常TLICS<4分倾向非手术治疗，4分需根据临床判断选择治疗方案，>4分则倾向手术治疗。Joaquim等在2项观察性研究中纳入胸腰段创伤患者，结果显示，TLICS能够有效指导治疗决策，无论非手术还是手术组，患者神经功能均能够维持或改善，表明TLICS在治疗选择上具有较高的一致性和可行性。此外，TLICS具有良好的信度、效度和安全性。对于TLICS≤4分的患者，现有证据不支持长期或严格卧床，非手术管理应以充分镇痛基础上的早期循序渐进活动和功能恢复为核心，并结合康复训练及规范化随访，如出现神经功能恶化或畸形进展，应及时重新评估并转为手术治疗。但多数研究为观察性设计，部分研究的纳入人群存在间接性，总体证据等级较低，在临床应用中应将TLICS与影像学检查、全身状态及合并损伤等因素共同参考，必要时进行多学科会诊以综合决策。 推荐意见5：在患者病情及手术条件允许前提下，应尽早行手术治疗，以维持脊柱稳定性并提高神经功能恢复可能性（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据7项，其中B级证据1项，C级证据6项。 脊髓损伤后早期通过手术可去除骨块、椎间盘组织或血肿，解除脊髓压迫，恢复脊柱稳定性和脊髓供血，从而保护脊髓功能并促进神经功能恢复。目前关于胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤的最佳手术时机仍存争议。Cengiz等通过纳入27例急性胸腰段损伤且存在神经功能缺损患者的RCT发现，伤后8 h内手术组神经功能改善显著优于晚期手术组（83.3%∶26.6%，P<0.05）。杨海涛等同样证实，胸腰段爆裂骨折患者中，受伤至手术时间≤8 h者在ASIA分级改善方面优于>8 h组（P=0.007）。其他研究结果表明，伤后12 h内接受手术减压可显著改善神经功能结局。Du等通过共纳入721例胸椎及胸腰段不完全性脊髓损伤患者的前瞻性队列研究发现，随访12个月时早期（伤后24 h内）手术组在ASIA分级提高1级或以上（OR=1.487，P=0.009）及提高2级或以上（OR=2.471，P=0.002）等方面均优于晚期（伤后24~72 h内）手术组。此外，马俊毅等的研究结果表明，伤后72 h内为有效减压窗口期，尤其对不完全性脊髓损伤保护作用更大。总体来看，早期手术减压显著促进神经功能恢复，手术时间窗在伤后8 h内获益显著，72 h内仍为有效干预期。然而，在临床实践中部分患者因客观原因未能尽早手术，应在急救现场给予脊柱背板制动，运用平移、轴向翻转等正确方式迅速完成搬运、转送。 推荐意见6：出现下列情况时需先行处理并暂缓脊柱手术：生命体征不稳或进行性呼吸或循环衰竭；进行性全身性感染或无法控制的脓毒症；严重凝血功能障碍；多器官脏器衰竭或严重合并症等（ 推荐强度：弱）。 共纳入文献证据7项，均为C级证据。 胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者常伴有多系统损伤及严重生理应激反应，生命体征不稳定或严重全身合并症会显著增加脊柱手术风险。若出现休克、进行性呼吸或循环衰竭，应首先进行生命支持和器官功能稳定，以避免麻醉和手术加重缺氧、低灌注，导致脊髓损伤加重及病死率升高。Shibahashi等通过对8 069例脊髓损伤患者的回顾性分析发现，格拉斯哥昏迷评分（GCS）、低血压、心动过缓、严重颅脑损伤和损伤严重度评分（ISS）与神经功能损害程度及病死率独立相关。因此，围术期应优先处理低血压及颅脑损伤等，以降低死亡风险并改善患者预后。活动性全身感染或无法控制的脓毒症会显著增加术后感染及脓毒性并发症风险，应待感染控制后再手术。严重凝血功能异常若未纠正，术中易发生大出血，显著增加术后血肿形成、再手术和感染风险。此外，多器官功能衰竭反映患者整体生理储备严重受损，麻醉和手术应激可能迅速加重器官负荷，甚至危及生命。多项研究结果表明，充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病及肝脏疾病等并发症/合并症是脊髓损伤住院期间死亡的预测因素。因此，需优先纠正凝血异常、支持器官功能及优化全身状态，以降低围术期病死率和严重并发症。需注意，以上研究多为回顾性数据且存在间接性，应结合临床实际判断。 2.2.2 手术治疗方式 推荐意见7：对于后纵韧带完整、复位后影像学显示椎管内骨块可有效回纳且无翻转或嵌顿，并且椎管受压明显改善的患者，可在充分复位的前提下仅行内固定复位（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据3项，其中B级证据1项，C级证据2项。 胸腰段爆裂骨折后椎管受压并非总是持续性神经压迫，部分患者的神经压迫主要因可复位骨块后移和后纵韧带复位失衡，而椎弓根螺钉借助韧带牵拉机制可稳定中柱并实现满意的椎管恢复。影像学评估后纵韧带完整是选择仅行复位固定的重要条件。研究结果表明，后移骨块未翻转或嵌顿且可复位者，单纯复位固定即可显著减轻椎管受压并改善神经功能。但当后上缘骨块移位>8 mm或翻转角>25°时，间接复位易导致减压不足，需谨慎选择。此外，李宗阳等综合分析术中CT辅助下椎体前缘高度、椎管正中矢状径发现，椎体前缘高度压缩比>38.90%且椎管正中矢状径>38.13%的患者，术后两者恢复至≥90%时，间接减压即可获得充分椎管复位效果，且降低迟发性神经损伤风险。相反，若复位后椎管未明显恢复或骨块仍嵌顿，应转为直接减压。因此，后纵韧带完整且骨块可复位的患者，在充分复位后可仅行内固定复位，无须常规直接减压；若椎管未恢复或骨块嵌顿、翻转，则应实施直接减压，以减少神经损伤风险。 推荐意见8：对于椎管内存在大量不可复位的后移骨块、椎管明显受压的患者，可行椎管减压；若存在大范围骨缺损需重建脊柱稳定性，可行椎体切除及椎体重建（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据5项，其中B级证据1项，C级证据2项，D级证据2项。 胸腰段爆裂骨折通常伴随骨块向后突入椎管，脊髓及马尾神经遭受持续机械压迫，是导致并加重神经功能障碍的主要原因，及时减压可解除压迫并为神经功能恢复创造条件。高杰等对16例严重胸腰段爆裂骨折（椎管侵占率>50%、椎体后缘存在翻转骨块）合并脊髓损伤患者行后路经侧前方椎管减压结合伤椎置钉短节段固定术，结果显示，该术式复位精确、减压彻底、固定牢固。Jaiswal等在RCT中比较直接减压与以韧带牵拉为主的间接减压，发现两者均可增加椎管直径、缓解硬膜囊受压并改善神经功能。直接减压的优势在于可在直视下即时清除压迫骨块，更有利于实现彻底减压。术中可利用三维C形臂或CT评估复位后骨块位置及椎管受压情况。若复位后压迫已充分解除，则可考虑无须额外椎管减压，仅行内固定以维持复位和脊柱稳定。此外，对于前柱存在大范围骨缺损患者，可进一步实施椎体切除并行重建，以恢复脊柱承重结构和整体稳定性。现有研究结果表明，当载荷分享评分（LSC）为7~9分时，椎体粉碎严重、前柱负荷分担能力下降，单纯后路内固定失败风险明显增加；同时，椎体压缩程度≥40%~50%或椎管受侵占≥40%，以及后凸角度≥15°，均反映矢状面稳定性和前柱承重功能明显受损，可作为判断是否需要实施前柱重建的重要影像学依据。综上所述，建议以椎管受侵占程度、骨块是否可经复位解除压迫、前柱骨缺损范围及脊柱生物力学稳定性为主要决策依据，并结合术中复位与影像学评估、团队经验和重建材料可及性，制订个体化方案。 推荐意见9：多数患者可选择单纯后入路手术，在单纯后入路难以实现充分减压或重建脊柱稳定性时考虑前入路或前后联合入路（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据4项，其中B级证据1项，C级证据3项。 目前常用手术入路包括单纯后入路、单纯前入路及前后联合入路，其中后入路因技术成熟、创伤相对较小而被广泛采用。研究结果表明，不同入路术后神经功能均可获得不同程度恢复，且在最终神经结局差异不明显。Lin等在纳入64例胸腰段爆裂骨折伴神经功能障碍患者的RCT中发现，前入路组与后入路组末次随访时Frankel分级均较术前平均改善1.3级，ASIA分级运动评分平均提高15.6分，各随访时间点神经功能及影像学结果差异均无统计学意义。在围术期安全性和手术负担方面，后入路手术显示出相对优势。马毅等对47例胸腰段爆裂骨折患者的观察性研究结果表明，前后联合入路组与后入路组术后ASIA运动评分差异无统计学意义，但后入路组失血更少、手术时长更短、术后1周肺功能更佳（P<0.05）。前入路的主要优势在于可直接清除椎管前方致压骨块并完成前柱重建，在影像学提示存在大量椎管前方嵌顿骨块、前柱严重塌陷或后凸畸形明显，预计单纯后入路难以实现充分减压或维持脊柱稳定性时，可考虑选择前入路。需要强调的是，前入路优势主要体现在解剖减压和前柱重建层面，而非神经功能恢复本身。因此，在多数患者中，单纯后入路已可满足减压与稳定重建需求，当存在明确前方压迫或前柱重建指征时，经充分评估可个体化采用前入路手术。 推荐意见10：在行螺钉内固定手术时，采用术中导航或影像引导辅助置钉有助于提高螺钉置入准确性（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据3项，其中B级证据2项，C级证据1项。 术中导航或影像引导技术广泛用于椎弓根或椎体螺钉的精确置入，可显著提高置钉准确性并降低椎弓根穿破风险，尤其适用于胸段、胸腰交界及前柱粉碎严重患者。Zhang等纳入40例前入路胸腰段手术患者的RCT结果表明，导航组术后冠状位Cobb角优于对照组，术中出血量更少（377.50 ml∶567.50 ml，P=0.041），且4枚螺钉在终板方向上的平行度更佳，提示导航有助于畸形矫正和手术精准化。此外，Blattert等的研究结果表明，报告计算机辅助导航可辅助完成胸腰段前路重建中的椎间盘切除、椎体切除及后壁碎片切除，且在保护邻近终板方面优于常规手术。而Yao等发现，与传统透视引导的经皮椎弓根螺钉固定术相比，导航辅助可提高置钉效率和准确性，减少透视时长。然而，该技术存在成本高、操作复杂、学习曲线长、基层推广困难及部分复杂患者适用性受限等问题。因此，术中导航或影像引导技术虽可显著提高手术安全性和螺钉精度，但临床应用需综合考虑患者获益、资源可及性及手术团队经验。 推荐意见11：在患者伤椎椎弓根完整且可置钉的情况下，经伤椎固定较跨伤椎固定在维持椎体高度及改善后凸畸形方面更具优势（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据5项，均为B级证据。 椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰段爆裂骨折的常用方法，但关于经伤椎与跨伤椎置钉方式何者更具临床应用价值尚无一致结论。赵锦胜等将86例患者随机分为经伤椎短节段固定组（43例）与跨伤椎短节段固定组（43例），经伤椎组术后3个月及末次随访时Oswestry功能障碍指数、椎体压缩率及后凸畸形Cobb角均优于跨伤椎组，表明经伤椎固定疗效更佳。多项研究结果也表明，经伤椎置钉有助于恢复伤椎高度和稳定性。与跨伤椎置钉相比，经伤椎置钉可在前、中柱塌陷和不稳定时提供额外支撑，增强抗弯曲和抗旋转能力，减少后凸矫正丢失并降低内置物失败率。技术上，伤椎螺钉可于矢状面向正常终板方向倾斜约5°置入，以增加抗拔出力；螺钉长度宜较正常椎体短约2个螺纹，以免因过长影响复位。但其对神经功能恢复的作用尚缺乏确切证据。总体而言，在伤椎椎弓根完整且可置钉时，经伤椎椎弓根螺钉内固定可通过提高生物力学稳定性，作为治疗胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤的安全、有效的选择。 推荐意见12：采用自体髂骨移植或钛网融合器植骨均可获得相似的临床结局（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据2项，其中B级证据1项，C级证据1项。 自体髂骨移植与钛网融合器植骨是胸腰段重建手术中常用的两种方式。自体髂骨兼具成骨、成骨诱导和成骨传导优势；钛网融合器则可提供即时机械支撑，内部可填充自体骨或人工骨促进融合，并避免髂骨供区并发症。Dai等在开展的RCT中将65例LSC≥7分的胸腰段爆裂骨折患者随机分配至自体髂骨植骨组（32例）或装填自体椎体骨的钛网融合器组（33例），均行单节段椎体次全切除减压与前路内固定，结果显示，2组在神经功能改善、生活质量提高、背痛缓解、局部后凸角维持及骨性融合率方面均无明显差异。于铁淼等对56例胸腰段爆裂骨折患者进行随访，发现自体髂骨移植与钛网融合器植骨在椎间隙塌陷程度和骨性融合率方面无明显差异。近年来，人工椎体、仿生骨柱及3D打印个体化椎体假体逐渐应用于胸腰椎前柱重建，在生物力学匹配、形态个体化设计及初期稳定性方面具有潜在优势，然而，目前针对上述新型重建方式的研究多为小样本回顾性研究或病例系列报道，缺乏高质量RCT。基于现有研究证据，采用自体髂骨移植或钛网融合器植骨可获得相似的临床结局，建议均可考虑作为治疗选择。 推荐意见13：术中使用神经电生理监测实时评估脊髓功能、尽早识别可能的损伤并进行干预，可降低围术期神经损伤风险（ 推荐强度：弱）。 共纳入文献证据3项，其中C级证据1项，D级证据2项。 多模态术中神经电生理监测（如体感诱发电位、运动诱发电位、术中肌电图等）可在椎体复位、内固定及减压过程中实时反映脊髓功能变化，并在出现潜在损伤信号时提示术中及时干预，从而降低神经损伤并发症风险。Castellon等的前瞻性队列研究结果表明，该技术在胸腰段爆裂骨折后路减压内固定术中可有效识别螺钉误入并预防医源性损害。金掌等通过纳入52例胸腰段爆裂骨折患者的回顾性研究发现，经皮置钉过程中应用自发/触发肌电图与体感诱发电位具有互补作用，可识别钉道破壁并提高手术安全性。此外，术中神经电生理监测可在胸腰段椎弓根螺钉置入过程中早期发现潜在神经损伤，及时停止操作，减轻损害程度。综合上述证据，术中神经电生理监测在椎弓根螺钉置入、椎体复位和减压操作中具有重要警示价值，有助于术中及时定位并处理问题，减少术后不可逆神经功能损害，建议作为高风险胸腰段创伤手术的可选辅助监测措施。 2.3 并发症防治 推荐意见14：应识别并积极控制可调节的相关并发症危险因素，术中使用大量生理盐水冲洗术野、避免手术时长延长，以预防手术部位感染（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据7项，其中B级证据2项，C级证据5项。 手术部位感染是胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者围术期严重的并发症。患者基础疾病及整体状况与感染风险密切相关，糖尿病、肥胖等多种合并症可显著增加围术期感染发生率，应系统评估并积极干预可调节危险因素，如血糖控制和体重管理。Yamamoto等在纳入11 401例胸椎和腰椎骨折手术患者的回顾性研究中发现，肥胖与手术部位感染独立相关（P<0.001）。此外，多种合并症的存在可通过累积影响免疫和愈合能力，增加感染风险，高合并症指数患者的胸腰段手术部位感染风险显著升高。因此，术前全面评估并优化患者整体健康状态是预防感染的关键。除患者因素外，手术时长与术野暴露时长增加会提高细菌污染机会，并与手术部位感染风险呈正相关。同时，术中充分生理盐水冲洗术野有助于减少细菌和组织碎屑残留，降低微生物定植感染风险。此外，需注意单纯延长术后抗生素用药时长并不能进一步降低感染发生率。基于现有证据，建议以危险因素管理和术中操作优化为核心，采取综合策略预防手术部位感染。 推荐意见15：可使用多模式镇痛策略防治术后伤口急性疼痛（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据3项，其中B级证据2项，C级证据1项。 术后伤口急性疼痛主要为术后手术切口及其周围软组织创面所致的急性疼痛，采用多模式镇痛策略可通过联合不同作用机制的镇痛方法，以在保证镇痛效果的同时减少阿片类药物用量及相关不良反应。局部麻醉药是其中的重要组成部分，可用于局部浸润、持续伤口输注及围术期区域阻滞。Qureshi等在纳入60例接受胸腰段脊柱内固定术患者的RCT中发现，硬膜外罗哌卡因联合右美托咪定较单用罗哌卡因可增强术后镇痛效果并延长镇痛时间，提示联合用药具有协同优势。Xu等在纳入71例接受择期后路胸椎和腰椎手术患者的RCT中发现，伤口局部持续泵注罗哌卡因与含非甾体类抗炎药的静脉镇痛方案镇痛效果相当，但前者在减少不良反应和慢性疼痛方面更具优势。与布比卡因等传统长效局部麻醉药相比，罗哌卡因在镇痛效果相近的同时，其感觉-运动阻滞分离更明显、心脏和中枢神经系统毒性更低。综上，建议在胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者术后采用多模式镇痛策略，可选用罗哌卡因伤口局部持续泵注，或者采用以罗哌卡因为基础联合右美托美定的硬膜外镇痛方案。但鉴于现有证据与本指南目标人群存在一定间接性，术后急性疼痛管理仍应结合患者具体情况个体化实施。 推荐意见16：入院后尽早启动血栓筛查，可采用下肢静脉超声联合D-二聚体评估；在无活动性出血且血流动力学稳定的情况下，可于伤后尽快启动抗凝治疗，并与物理治疗措施联合使用（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据3项，均为B级证据。 胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者因长期制动、神经功能损伤和创伤后高凝状态，深静脉血栓及其并发肺栓塞风险显著升高。研究结果表明，急性脊髓损伤患者入院后尽早启动D-二聚体动态监测并联合下肢静脉超声筛查，可提高无症状静脉血栓栓塞事件的检出率。低分子肝素是目前脊髓损伤高危患者常用的药物预防手段，可联合弹力袜、间歇性气动加压装置等物理方法应用。Green等的研究结果表明，与常规剂量普通肝素相比，低分子肝素在预防脊髓损伤患者血栓栓塞方面具有更好的安全性和有效性。Halim等在纳入74例急性脊髓损伤患者的RCT中发现，物理预防联合使用低分子肝素预防可显著降低深静脉血栓发生率。临床常用方案为依诺肝素40 mg、1次/d，或30 mg、2次/d。现有指南建议在无活动性出血且血流动力学稳定的前提下尽快启动抗凝治疗，并持续至少8周。下腔静脉滤器不建议常规使用，但对于抗凝治疗无效或不适合抗凝者，在充分评估血栓与出血风险并联合血管外科会诊后，可酌情作为机械性过渡防治手段。对于脊髓损伤较轻、术后可下地活动的患者，可根据个体血栓和出血风险决定是否启动低分子肝素，并优先采取早期活动及物理治疗措施。 推荐意见17：对于伴排尿功能障碍的患者，可行间歇导尿；当合并尿道损伤等导尿的禁忌证时，可请泌尿外科会诊行耻骨上膀胱造瘘；对于出现症状性泌尿系统感染的患者，可依据可能的致病菌启动经验性抗生素治疗，在尿培养明确具体致病菌及药敏结果后，及时调整为针对性抗感染方案（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据5项，其中B级证据2项，C级证据3项。 胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者常出现不同程度的排尿功能障碍，表现为膀胱感觉减退、逼尿肌收缩障碍或逼尿肌-括约肌协同失调，导致膀胱排空不全及残余尿量增加。对于排尿障碍明显且短期内无法恢复自主排尿者，间歇导尿是急性期保障膀胱引流和维持尿路稳定的重要措施。对于尿道异常、尿道损伤等导尿禁忌证，经评估功能状态、并发症风险和护理条件后，可请泌尿外科会诊采用耻骨上膀胱造瘘作为替代引流策略。泌尿系统感染是急性脊髓损伤患者最常见的并发症之一，可诱发自主神经反射异常、脓毒症或加重全身炎症反应。Dow等的研究结果表明，对于急性症状性泌尿系统感染患者，给予充分疗程的针对性抗感染治疗可控制感染和降低复发风险。Dinh等发现，每周交替口服抗生素可有效预防复发性尿路感染，降低重症尿路感染和住院风险，安全性良好且未观察到耐药风险。Salomon等也发现，长期每周交替口服抗生素方案能够显著降低尿路感染和发热性尿路感染发生率。此外，现有指南强调抗生素治疗应仅限于有症状或明确感染证据的患者，以避免对无症状菌尿的过度治疗及耐药风险。 2.4 康复治疗 推荐意见18：伤后早期进行多学科康复干预可促进患者功能恢复（ 推荐强度：强）。 共纳入文献证据6项，均为B级证据。 早期多学科康复不仅有助于预防卧床相关并发症，还可促进胸腰段骨折合并脊髓损伤患者的功能恢复并改善生活质量。王景英在纳入80例胸腰段爆裂骨折患者的RCT中发现，在常规护理基础上进行循序渐进式康复护理（包括术前卧床练习、挺腹训练，术后下肢训练及翻身、功能及体位训练），干预3个月后，治疗组的日本骨科学会（JOA）评分和Barthel指数均高于对照组，表明该方案有助于功能恢复和日常生活能力提升。徐会娟的研究结果表明，术后综合康复护理措施（包括心理、饮食、体位、运动及出院指导），可促进神经功能恢复、改善不良情绪。近年来，机器人外骨骼等设备支持康复作为可控、可重复的下肢运动干预，可加强步态、平衡及关节活动度训练，加速功能恢复。此外，神经调控治疗、中西医结合治疗、循序渐进的早期下地活动，以及以核心肌群和四肢功能训练为重点的康复措施，也可作为辅助干预。基于现有证据，建议尽早开展个体化、多学科综合康复干预，促进患者功能恢复并改善生活质量。
三 总结与说明
总结与说明 本指南针对胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者围术期诊断、治疗、并发症防治及康复等问题，立足循证医学证据并汇聚多学科专家共识，通过系统梳理与比较研究结果，提出科学、规范且可操作的决策参考，旨在优化诊疗流程，为临床医师提供指导，改善患者预后。由于相关文献主要为B~D级证据，且部分证据文献较为陈旧，故指南制订组将持续检索新证据，适时更新部分或全部推荐意见，以确保指南的时效性和准确性。本指南仅为成人胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者临床诊疗的学术性参考，不作为医疗事故鉴定或医学责任认定依据，亦不能替代临床医师的专业判断。临床医师在实际应用过程中，应充分结合患者病情特点、医疗机构条件及自身经验，对指南推荐意见进行合理取舍和个体化调整。 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华创伤杂志 初审：沈锡宾 终审：干 岭 
推荐意见与 GRADE 证据分级
| # | 推荐意见 | 证据等级 | 出处 |
|---|---|---|---|
| 1 | 对于高能量创伤后48 h内存在胸背部局部疼痛症状及肢体感觉、运动功能障碍等神经损伤症状患者，应考虑胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤可能（ 推荐强度：弱）。共纳入文献证据3项，其中C级证据1项，D级证据2项。多数胸腰段爆裂骨折由高能量创伤引发，常见致伤机制包括高处坠落伤、交通伤和运动损伤。椎体在轴向压缩、屈曲或旋转等外力作用下发生“爆裂”，导致胸腰背部局部疼痛，并且骨块或突入的椎间盘可能直接损伤脊髓及神经结构，引发机械破坏、出血和微循环障碍。创伤性脊髓损伤伤后48 h内为急性期，此阶段患者可迅速出现损伤平面以下感觉减退、麻木、针刺样或灼烧感，以及下肢肌力减退甚至瘫痪。王旭等报告的1 589例胸腰段爆裂骨折患者中，高处坠落伤、交通伤及扭伤为主要致伤原因，多数患者出现美国脊髓损伤协会（ASIA）分级A~D级的神经功能缺损。饶放萍的研究结果也表明，高能量创伤后发生胸腰段爆裂骨折常伴随程度不等的脊髓损伤，需警惕急性脊髓损伤的发生。因此，对于伤后48 h内有胸腰背部局部疼痛并伴感觉、运动功能障碍的高能量创伤患者，应高度警惕胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤，并尽早完善相关诊断。 | — | |
| 2 | 对于疑似胸腰段爆裂骨折患者，应行X线检查作为初筛，并行CT检查以明确骨折类型。对于怀疑后方韧带复合体、脊髓或神经根等受累者，在病情允许前提下，常规行MRI检查以进一步评估脊柱损伤情况（ 推荐强度：弱）。共纳入文献证据5项，其中C级证据2项，D级证据3项。胸腰段爆裂骨折的典型影像学特点包括椎体高度明显降低，累及脊柱前、中柱，常伴椎体后壁皮质破裂或塌陷，骨块突入椎管导致椎管狭窄，X线作为常用初筛检查，可快速评估椎体高度、后凸、椎体移位等骨性对齐改变。杨志东等的研究结果表明，椎弓根间距与ASIA分级（r=0.33，P=0.035）、胸腰椎损伤分型与严重程度评分（TLICS）显著相关（r=-0.37，P=0.017），表明其有助于评估神经损伤和骨折严重程度。而CT在骨性结构显示上具有高分辨率，能准确呈现骨折形态、位置及移位情况，为脊柱稳定性及内固定设计提供重要解剖信息。但CT对软组织显示有限，难以评估后方韧带复合体及神经受累情况。相比之下，MRI在软组织成像方面最具优势，可准确评估后方韧带复合体完整性及脊髓、神经根受累情况，并可预测术后驼背畸形。TLICS从损伤形态、后方韧带复合体完整性及神经状态3个方面对胸腰椎损伤进行综合评估，上述影像学检查不仅有助于明确诊断，也为后续TLICS评估及治疗决策提供重要依据。综上，X线适用于初筛与评估，CT用于明确骨性细节；怀疑软组织或脊髓受累者，应在病情允许的前提下考虑行MRI评估，以全面诊断及精准决策。 | — | |
| 3 | 使用ASIA分级评估神经损伤严重程度（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据4项，其中C级证据3项，D级证据1项。临床中常使用AISA分级和Frankel分级评估脊髓损伤的严重程度。ASIA分级基于运动、感觉及骶段功能，用于临床分型和预后评估。Frankel分级依据患者损伤平面以下感觉和运动功能，但不包括骶段功能。Kirshblum等的研究结果表明，ASIA分级的“骶段保留”（骶段保留感觉或随意运动功能）定义在创伤性脊髓损伤中是一种更稳定的分类方法。Marino等发现，运动完全性损伤但无骶段保留的患者转为运动不完全性损伤的可能性低于有骶段保留的患者（13.3%∶53.6%；P<0.001）。但使用Frankel分级无法捕捉骶段保留这一关键信息，表明ASIA分级在胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者中较Frankel分级具有明显优势，能更清晰记录功能改善情况。此外，经标准化培训的评估者使用ASIA分级进行检查时，重复性与一致性高，可作为脊髓损伤神经功能评定和疗效随访的可靠工具，适用于多中心研究及临床试验中的客观评估。因此，使用ASIA分级有利于术前评估神经损伤情况和功能预后，并可为多中心研究合作提供统一、客观的神经功能评价标准。 | — | |
| 4 | 对于TLICS>4分的患者，可考虑行手术治疗（ 推荐强度：弱）。共纳入文献证据5项，其中C级证据4项，D级证据1项。前述ASIA分级用于评估患者神经功能损伤程度，可为TLICS中的神经状态判断提供依据；结合X线、CT及MRI检查对骨折形态、椎管受压及韧带损伤的评估，可实现伤情分层。通常TLICS<4分倾向非手术治疗，4分需根据临床判断选择治疗方案，>4分则倾向手术治疗。Joaquim等在2项观察性研究中纳入胸腰段创伤患者，结果显示，TLICS能够有效指导治疗决策，无论非手术还是手术组，患者神经功能均能够维持或改善，表明TLICS在治疗选择上具有较高的一致性和可行性。此外，TLICS具有良好的信度、效度和安全性。对于TLICS≤4分的患者，现有证据不支持长期或严格卧床，非手术管理应以充分镇痛基础上的早期循序渐进活动和功能恢复为核心，并结合康复训练及规范化随访，如出现神经功能恶化或畸形进展，应及时重新评估并转为手术治疗。但多数研究为观察性设计，部分研究的纳入人群存在间接性，总体证据等级较低，在临床应用中应将TLICS与影像学检查、全身状态及合并损伤等因素共同参考，必要时进行多学科会诊以综合决策。 | — | |
| 5 | 在患者病情及手术条件允许前提下，应尽早行手术治疗，以维持脊柱稳定性并提高神经功能恢复可能性（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据7项，其中B级证据1项，C级证据6项。脊髓损伤后早期通过手术可去除骨块、椎间盘组织或血肿，解除脊髓压迫，恢复脊柱稳定性和脊髓供血，从而保护脊髓功能并促进神经功能恢复。目前关于胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤的最佳手术时机仍存争议。Cengiz等通过纳入27例急性胸腰段损伤且存在神经功能缺损患者的RCT发现，伤后8 h内手术组神经功能改善显著优于晚期手术组（83.3%∶26.6%，P<0.05）。杨海涛等同样证实，胸腰段爆裂骨折患者中，受伤至手术时间≤8 h者在ASIA分级改善方面优于>8 h组（P=0.007）。其他研究结果表明，伤后12 h内接受手术减压可显著改善神经功能结局。Du等通过共纳入721例胸椎及胸腰段不完全性脊髓损伤患者的前瞻性队列研究发现，随访12个月时早期（伤后24 h内）手术组在ASIA分级提高1级或以上（OR=1.487，P=0.009）及提高2级或以上（OR=2.471，P=0.002）等方面均优于晚期（伤后24~72 h内）手术组。此外，马俊毅等的研究结果表明，伤后72 h内为有效减压窗口期，尤其对不完全性脊髓损伤保护作用更大。总体来看，早期手术减压显著促进神经功能恢复，手术时间窗在伤后8 h内获益显著，72 h内仍为有效干预期。然而，在临床实践中部分患者因客观原因未能尽早手术，应在急救现场给予脊柱背板制动，运用平移、轴向翻转等正确方式迅速完成搬运、转送。 | — | |
| 6 | 出现下列情况时需先行处理并暂缓脊柱手术：生命体征不稳或进行性呼吸或循环衰竭；进行性全身性感染或无法控制的脓毒症；严重凝血功能障碍；多器官脏器衰竭或严重合并症等（ 推荐强度：弱）。共纳入文献证据7项，均为C级证据。胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者常伴有多系统损伤及严重生理应激反应，生命体征不稳定或严重全身合并症会显著增加脊柱手术风险。若出现休克、进行性呼吸或循环衰竭，应首先进行生命支持和器官功能稳定，以避免麻醉和手术加重缺氧、低灌注，导致脊髓损伤加重及病死率升高。Shibahashi等通过对8 069例脊髓损伤患者的回顾性分析发现，格拉斯哥昏迷评分（GCS）、低血压、心动过缓、严重颅脑损伤和损伤严重度评分（ISS）与神经功能损害程度及病死率独立相关。因此，围术期应优先处理低血压及颅脑损伤等，以降低死亡风险并改善患者预后。活动性全身感染或无法控制的脓毒症会显著增加术后感染及脓毒性并发症风险，应待感染控制后再手术。严重凝血功能异常若未纠正，术中易发生大出血，显著增加术后血肿形成、再手术和感染风险。此外，多器官功能衰竭反映患者整体生理储备严重受损，麻醉和手术应激可能迅速加重器官负荷，甚至危及生命。多项研究结果表明，充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病及肝脏疾病等并发症/合并症是脊髓损伤住院期间死亡的预测因素。因此，需优先纠正凝血异常、支持器官功能及优化全身状态，以降低围术期病死率和严重并发症。需注意，以上研究多为回顾性数据且存在间接性，应结合临床实际判断。 | — | |
| 7 | 对于后纵韧带完整、复位后影像学显示椎管内骨块可有效回纳且无翻转或嵌顿，并且椎管受压明显改善的患者，可在充分复位的前提下仅行内固定复位（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据3项，其中B级证据1项，C级证据2项。胸腰段爆裂骨折后椎管受压并非总是持续性神经压迫，部分患者的神经压迫主要因可复位骨块后移和后纵韧带复位失衡，而椎弓根螺钉借助韧带牵拉机制可稳定中柱并实现满意的椎管恢复。影像学评估后纵韧带完整是选择仅行复位固定的重要条件。研究结果表明，后移骨块未翻转或嵌顿且可复位者，单纯复位固定即可显著减轻椎管受压并改善神经功能。但当后上缘骨块移位>8 mm或翻转角>25°时，间接复位易导致减压不足，需谨慎选择。此外，李宗阳等综合分析术中CT辅助下椎体前缘高度、椎管正中矢状径发现，椎体前缘高度压缩比>38.90%且椎管正中矢状径>38.13%的患者，术后两者恢复至≥90%时，间接减压即可获得充分椎管复位效果，且降低迟发性神经损伤风险。相反，若复位后椎管未明显恢复或骨块仍嵌顿，应转为直接减压。因此，后纵韧带完整且骨块可复位的患者，在充分复位后可仅行内固定复位，无须常规直接减压；若椎管未恢复或骨块嵌顿、翻转，则应实施直接减压，以减少神经损伤风险。 | — | |
| 8 | 对于椎管内存在大量不可复位的后移骨块、椎管明显受压的患者，可行椎管减压；若存在大范围骨缺损需重建脊柱稳定性，可行椎体切除及椎体重建（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据5项，其中B级证据1项，C级证据2项，D级证据2项。胸腰段爆裂骨折通常伴随骨块向后突入椎管，脊髓及马尾神经遭受持续机械压迫，是导致并加重神经功能障碍的主要原因，及时减压可解除压迫并为神经功能恢复创造条件。高杰等对16例严重胸腰段爆裂骨折（椎管侵占率>50%、椎体后缘存在翻转骨块）合并脊髓损伤患者行后路经侧前方椎管减压结合伤椎置钉短节段固定术，结果显示，该术式复位精确、减压彻底、固定牢固。Jaiswal等在RCT中比较直接减压与以韧带牵拉为主的间接减压，发现两者均可增加椎管直径、缓解硬膜囊受压并改善神经功能。直接减压的优势在于可在直视下即时清除压迫骨块，更有利于实现彻底减压。术中可利用三维C形臂或CT评估复位后骨块位置及椎管受压情况。若复位后压迫已充分解除，则可考虑无须额外椎管减压，仅行内固定以维持复位和脊柱稳定。此外，对于前柱存在大范围骨缺损患者，可进一步实施椎体切除并行重建，以恢复脊柱承重结构和整体稳定性。现有研究结果表明，当载荷分享评分（LSC）为7~9分时，椎体粉碎严重、前柱负荷分担能力下降，单纯后路内固定失败风险明显增加；同时，椎体压缩程度≥40%~50%或椎管受侵占≥40%，以及后凸角度≥15°，均反映矢状面稳定性和前柱承重功能明显受损，可作为判断是否需要实施前柱重建的重要影像学依据。综上所述，建议以椎管受侵占程度、骨块是否可经复位解除压迫、前柱骨缺损范围及脊柱生物力学稳定性为主要决策依据，并结合术中复位与影像学评估、团队经验和重建材料可及性，制订个体化方案。 | — | |
| 9 | 多数患者可选择单纯后入路手术，在单纯后入路难以实现充分减压或重建脊柱稳定性时考虑前入路或前后联合入路（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据4项，其中B级证据1项，C级证据3项。目前常用手术入路包括单纯后入路、单纯前入路及前后联合入路，其中后入路因技术成熟、创伤相对较小而被广泛采用。研究结果表明，不同入路术后神经功能均可获得不同程度恢复，且在最终神经结局差异不明显。Lin等在纳入64例胸腰段爆裂骨折伴神经功能障碍患者的RCT中发现，前入路组与后入路组末次随访时Frankel分级均较术前平均改善1.3级，ASIA分级运动评分平均提高15.6分，各随访时间点神经功能及影像学结果差异均无统计学意义。在围术期安全性和手术负担方面，后入路手术显示出相对优势。马毅等对47例胸腰段爆裂骨折患者的观察性研究结果表明，前后联合入路组与后入路组术后ASIA运动评分差异无统计学意义，但后入路组失血更少、手术时长更短、术后1周肺功能更佳（P<0.05）。前入路的主要优势在于可直接清除椎管前方致压骨块并完成前柱重建，在影像学提示存在大量椎管前方嵌顿骨块、前柱严重塌陷或后凸畸形明显，预计单纯后入路难以实现充分减压或维持脊柱稳定性时，可考虑选择前入路。需要强调的是，前入路优势主要体现在解剖减压和前柱重建层面，而非神经功能恢复本身。因此，在多数患者中，单纯后入路已可满足减压与稳定重建需求，当存在明确前方压迫或前柱重建指征时，经充分评估可个体化采用前入路手术。 | — | |
| 10 | 在行螺钉内固定手术时，采用术中导航或影像引导辅助置钉有助于提高螺钉置入准确性（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据3项，其中B级证据2项，C级证据1项。术中导航或影像引导技术广泛用于椎弓根或椎体螺钉的精确置入，可显著提高置钉准确性并降低椎弓根穿破风险，尤其适用于胸段、胸腰交界及前柱粉碎严重患者。Zhang等纳入40例前入路胸腰段手术患者的RCT结果表明，导航组术后冠状位Cobb角优于对照组，术中出血量更少（377.50 ml∶567.50 ml，P=0.041），且4枚螺钉在终板方向上的平行度更佳，提示导航有助于畸形矫正和手术精准化。此外，Blattert等的研究结果表明，报告计算机辅助导航可辅助完成胸腰段前路重建中的椎间盘切除、椎体切除及后壁碎片切除，且在保护邻近终板方面优于常规手术。而Yao等发现，与传统透视引导的经皮椎弓根螺钉固定术相比，导航辅助可提高置钉效率和准确性，减少透视时长。然而，该技术存在成本高、操作复杂、学习曲线长、基层推广困难及部分复杂患者适用性受限等问题。因此，术中导航或影像引导技术虽可显著提高手术安全性和螺钉精度，但临床应用需综合考虑患者获益、资源可及性及手术团队经验。 | — | |
| 11 | 在患者伤椎椎弓根完整且可置钉的情况下，经伤椎固定较跨伤椎固定在维持椎体高度及改善后凸畸形方面更具优势（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据5项，均为B级证据。椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰段爆裂骨折的常用方法，但关于经伤椎与跨伤椎置钉方式何者更具临床应用价值尚无一致结论。赵锦胜等将86例患者随机分为经伤椎短节段固定组（43例）与跨伤椎短节段固定组（43例），经伤椎组术后3个月及末次随访时Oswestry功能障碍指数、椎体压缩率及后凸畸形Cobb角均优于跨伤椎组，表明经伤椎固定疗效更佳。多项研究结果也表明，经伤椎置钉有助于恢复伤椎高度和稳定性。与跨伤椎置钉相比，经伤椎置钉可在前、中柱塌陷和不稳定时提供额外支撑，增强抗弯曲和抗旋转能力，减少后凸矫正丢失并降低内置物失败率。技术上，伤椎螺钉可于矢状面向正常终板方向倾斜约5°置入，以增加抗拔出力；螺钉长度宜较正常椎体短约2个螺纹，以免因过长影响复位。但其对神经功能恢复的作用尚缺乏确切证据。总体而言，在伤椎椎弓根完整且可置钉时，经伤椎椎弓根螺钉内固定可通过提高生物力学稳定性，作为治疗胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤的安全、有效的选择。 | — | |
| 12 | 采用自体髂骨移植或钛网融合器植骨均可获得相似的临床结局（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据2项，其中B级证据1项，C级证据1项。自体髂骨移植与钛网融合器植骨是胸腰段重建手术中常用的两种方式。自体髂骨兼具成骨、成骨诱导和成骨传导优势；钛网融合器则可提供即时机械支撑，内部可填充自体骨或人工骨促进融合，并避免髂骨供区并发症。Dai等在开展的RCT中将65例LSC≥7分的胸腰段爆裂骨折患者随机分配至自体髂骨植骨组（32例）或装填自体椎体骨的钛网融合器组（33例），均行单节段椎体次全切除减压与前路内固定，结果显示，2组在神经功能改善、生活质量提高、背痛缓解、局部后凸角维持及骨性融合率方面均无明显差异。于铁淼等对56例胸腰段爆裂骨折患者进行随访，发现自体髂骨移植与钛网融合器植骨在椎间隙塌陷程度和骨性融合率方面无明显差异。近年来，人工椎体、仿生骨柱及3D打印个体化椎体假体逐渐应用于胸腰椎前柱重建，在生物力学匹配、形态个体化设计及初期稳定性方面具有潜在优势，然而，目前针对上述新型重建方式的研究多为小样本回顾性研究或病例系列报道，缺乏高质量RCT。基于现有研究证据，采用自体髂骨移植或钛网融合器植骨可获得相似的临床结局，建议均可考虑作为治疗选择。 | — | |
| 13 | 术中使用神经电生理监测实时评估脊髓功能、尽早识别可能的损伤并进行干预，可降低围术期神经损伤风险（ 推荐强度：弱）。共纳入文献证据3项，其中C级证据1项，D级证据2项。多模态术中神经电生理监测（如体感诱发电位、运动诱发电位、术中肌电图等）可在椎体复位、内固定及减压过程中实时反映脊髓功能变化，并在出现潜在损伤信号时提示术中及时干预，从而降低神经损伤并发症风险。Castellon等的前瞻性队列研究结果表明，该技术在胸腰段爆裂骨折后路减压内固定术中可有效识别螺钉误入并预防医源性损害。金掌等通过纳入52例胸腰段爆裂骨折患者的回顾性研究发现，经皮置钉过程中应用自发/触发肌电图与体感诱发电位具有互补作用，可识别钉道破壁并提高手术安全性。此外，术中神经电生理监测可在胸腰段椎弓根螺钉置入过程中早期发现潜在神经损伤，及时停止操作，减轻损害程度。综合上述证据，术中神经电生理监测在椎弓根螺钉置入、椎体复位和减压操作中具有重要警示价值，有助于术中及时定位并处理问题，减少术后不可逆神经功能损害，建议作为高风险胸腰段创伤手术的可选辅助监测措施。 | — | |
| 14 | 应识别并积极控制可调节的相关并发症危险因素，术中使用大量生理盐水冲洗术野、避免手术时长延长，以预防手术部位感染（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据7项，其中B级证据2项，C级证据5项。手术部位感染是胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者围术期严重的并发症。患者基础疾病及整体状况与感染风险密切相关，糖尿病、肥胖等多种合并症可显著增加围术期感染发生率，应系统评估并积极干预可调节危险因素，如血糖控制和体重管理。Yamamoto等在纳入11 401例胸椎和腰椎骨折手术患者的回顾性研究中发现，肥胖与手术部位感染独立相关（P<0.001）。此外，多种合并症的存在可通过累积影响免疫和愈合能力，增加感染风险，高合并症指数患者的胸腰段手术部位感染风险显著升高。因此，术前全面评估并优化患者整体健康状态是预防感染的关键。除患者因素外，手术时长与术野暴露时长增加会提高细菌污染机会，并与手术部位感染风险呈正相关。同时，术中充分生理盐水冲洗术野有助于减少细菌和组织碎屑残留，降低微生物定植感染风险。此外，需注意单纯延长术后抗生素用药时长并不能进一步降低感染发生率。基于现有证据，建议以危险因素管理和术中操作优化为核心，采取综合策略预防手术部位感染。 | — | |
| 15 | 可使用多模式镇痛策略防治术后伤口急性疼痛（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据3项，其中B级证据2项，C级证据1项。术后伤口急性疼痛主要为术后手术切口及其周围软组织创面所致的急性疼痛，采用多模式镇痛策略可通过联合不同作用机制的镇痛方法，以在保证镇痛效果的同时减少阿片类药物用量及相关不良反应。局部麻醉药是其中的重要组成部分，可用于局部浸润、持续伤口输注及围术期区域阻滞。Qureshi等在纳入60例接受胸腰段脊柱内固定术患者的RCT中发现，硬膜外罗哌卡因联合右美托咪定较单用罗哌卡因可增强术后镇痛效果并延长镇痛时间，提示联合用药具有协同优势。Xu等在纳入71例接受择期后路胸椎和腰椎手术患者的RCT中发现，伤口局部持续泵注罗哌卡因与含非甾体类抗炎药的静脉镇痛方案镇痛效果相当，但前者在减少不良反应和慢性疼痛方面更具优势。与布比卡因等传统长效局部麻醉药相比，罗哌卡因在镇痛效果相近的同时，其感觉-运动阻滞分离更明显、心脏和中枢神经系统毒性更低。综上，建议在胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者术后采用多模式镇痛策略，可选用罗哌卡因伤口局部持续泵注，或者采用以罗哌卡因为基础联合右美托美定的硬膜外镇痛方案。但鉴于现有证据与本指南目标人群存在一定间接性，术后急性疼痛管理仍应结合患者具体情况个体化实施。 | — | |
| 16 | 入院后尽早启动血栓筛查，可采用下肢静脉超声联合D-二聚体评估；在无活动性出血且血流动力学稳定的情况下，可于伤后尽快启动抗凝治疗，并与物理治疗措施联合使用（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据3项，均为B级证据。胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者因长期制动、神经功能损伤和创伤后高凝状态，深静脉血栓及其并发肺栓塞风险显著升高。研究结果表明，急性脊髓损伤患者入院后尽早启动D-二聚体动态监测并联合下肢静脉超声筛查，可提高无症状静脉血栓栓塞事件的检出率。低分子肝素是目前脊髓损伤高危患者常用的药物预防手段，可联合弹力袜、间歇性气动加压装置等物理方法应用。Green等的研究结果表明，与常规剂量普通肝素相比，低分子肝素在预防脊髓损伤患者血栓栓塞方面具有更好的安全性和有效性。Halim等在纳入74例急性脊髓损伤患者的RCT中发现，物理预防联合使用低分子肝素预防可显著降低深静脉血栓发生率。临床常用方案为依诺肝素40 mg、1次/d，或30 mg、2次/d。现有指南建议在无活动性出血且血流动力学稳定的前提下尽快启动抗凝治疗，并持续至少8周。下腔静脉滤器不建议常规使用，但对于抗凝治疗无效或不适合抗凝者，在充分评估血栓与出血风险并联合血管外科会诊后，可酌情作为机械性过渡防治手段。对于脊髓损伤较轻、术后可下地活动的患者，可根据个体血栓和出血风险决定是否启动低分子肝素，并优先采取早期活动及物理治疗措施。 | — | |
| 17 | 对于伴排尿功能障碍的患者，可行间歇导尿；当合并尿道损伤等导尿的禁忌证时，可请泌尿外科会诊行耻骨上膀胱造瘘；对于出现症状性泌尿系统感染的患者，可依据可能的致病菌启动经验性抗生素治疗，在尿培养明确具体致病菌及药敏结果后，及时调整为针对性抗感染方案（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据5项，其中B级证据2项，C级证据3项。胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤患者常出现不同程度的排尿功能障碍，表现为膀胱感觉减退、逼尿肌收缩障碍或逼尿肌-括约肌协同失调，导致膀胱排空不全及残余尿量增加。对于排尿障碍明显且短期内无法恢复自主排尿者，间歇导尿是急性期保障膀胱引流和维持尿路稳定的重要措施。对于尿道异常、尿道损伤等导尿禁忌证，经评估功能状态、并发症风险和护理条件后，可请泌尿外科会诊采用耻骨上膀胱造瘘作为替代引流策略。泌尿系统感染是急性脊髓损伤患者最常见的并发症之一，可诱发自主神经反射异常、脓毒症或加重全身炎症反应。Dow等的研究结果表明，对于急性症状性泌尿系统感染患者，给予充分疗程的针对性抗感染治疗可控制感染和降低复发风险。Dinh等发现，每周交替口服抗生素可有效预防复发性尿路感染，降低重症尿路感染和住院风险，安全性良好且未观察到耐药风险。Salomon等也发现，长期每周交替口服抗生素方案能够显著降低尿路感染和发热性尿路感染发生率。此外，现有指南强调抗生素治疗应仅限于有症状或明确感染证据的患者，以避免对无症状菌尿的过度治疗及耐药风险。 | — | |
| 18 | 伤后早期进行多学科康复干预可促进患者功能恢复（ 推荐强度：强）。共纳入文献证据6项，均为B级证据。早期多学科康复不仅有助于预防卧床相关并发症，还可促进胸腰段骨折合并脊髓损伤患者的功能恢复并改善生活质量。王景英在纳入80例胸腰段爆裂骨折患者的RCT中发现，在常规护理基础上进行循序渐进式康复护理（包括术前卧床练习、挺腹训练，术后下肢训练及翻身、功能及体位训练），干预3个月后，治疗组的日本骨科学会（JOA）评分和Barthel指数均高于对照组，表明该方案有助于功能恢复和日常生活能力提升。徐会娟的研究结果表明，术后综合康复护理措施（包括心理、饮食、体位、运动及出院指导），可促进神经功能恢复、改善不良情绪。近年来，机器人外骨骼等设备支持康复作为可控、可重复的下肢运动干预，可加强步态、平衡及关节活动度训练，加速功能恢复。此外，神经调控治疗、中西医结合治疗、循序渐进的早期下地活动，以及以核心肌群和四肢功能训练为重点的康复措施，也可作为辅助干预。基于现有证据，建议尽早开展个体化、多学科综合康复干预，促进患者功能恢复并改善生活质量。 | — |
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引用 / 出处
中华医学期刊网. 指南丨成人胸腰段爆裂骨折合并急性脊髓损伤诊疗指南（2026版）[S/OL]. 2026.