乳管镜临床诊疗北京专家共识(2025版)

一、乳管镜检查适应证

推荐意见1:排除因内分泌系统疾病引起的不明原因的乳头溢液，尤其是单侧、单孔的血性溢液。

推荐意见2:影像学检查发现乳管占位性病变但无法明确性质者。

解读:垂体瘤、高泌乳素血症等内分泌系统疾病引起的泌乳素水平升高会导致乳头溢液，此类溢液非乳腺导管内病变所致，因此不适用于乳管镜检查。

《中国乳管镜临床实践指南(2024版)》明确指出，血性(或浆液性或水性)溢液常见于导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺导管扩张症、乳腺炎症及感染等疾病[7]。既往研究表明，血性溢液的产生可能是由于肿瘤内部或周边的微小血管破裂，或是肿瘤侵犯到正常组织从而引发的出血。双孔溢液常见于生理性或药物不良反应。此外，垂体瘤、乳腺增生症等也可能会引起双孔溢液，但病情较轻[8]。目前乳腺钼靶、高频彩色多普勒超声等影像学检查手段被广泛应用于乳头溢液和乳管内占位性病变的诊断中，该类检查在一定程度上可发现乳管占位性病变，但难以进一步明确其性质[9,10]。乳管镜可直接观察乳腺导管内的病变，包括病变位置、大小、数量、有无出血，以及周围管壁弹性及表面颜色形态，因此包括超声等在内的影像学检查提示发现乳管占位性病变无法明确性质者建议应用乳管镜行进一步检查，乳管镜检查不仅可以对导管内病变进行直接观察，同时还可解决导管内病变定位的问题，缩小病理性乳头溢液患者的手术

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范围 $^{[11]}$ 。

二、乳管镜检查禁忌证

推荐意见1:乳房严重感染。

推荐意见2：重度乳头凹陷致乳管镜无法进镜。

解读:乳管镜的操作在一定程度上依赖于患者本身乳管结构特征。乳管结构作为乳腺的重要组成部分,正常生理状态下呈现树状分支结构,主乳管分出多个次级乳管，次级乳管进一步分支形成细小的终端乳管。鉴于单个溢液乳孔常存在2~5级的分叉，多者可达19级分支，而每个分叉处可能存在多个分支，导致即使是针对单个溢液乳孔的诊断，依然要经历数个甚至数十个分支的检查 ${}^{[12]}$ 。作为微创内镜操作，乳管镜仍存在一定的创伤风险，存在加重乳房感染的风险 ${}^{[13,14]}$ 。另外乳房严重感染患者本身乳管结构紊乱，在一定程度上会影响乳管镜的正常操作。乳管镜检查首先需要找到病变乳孔进行逐步扩张，重度乳头凹陷的患者无法寻找到溢液的乳孔，更阻碍乳管镜的正常进镜。

三、乳管镜对导管内占位性病变进行分级

推荐意见:隆起性病变采用莆田益次郎的方法分为I～Ⅲ型。

解读:乳腺导管内病变形态具有多样性,根据其特征可划分为隆起型病变和非隆起性病变两种类型。隆起型病变常见于导管内乳头状瘤和乳腺癌。进一步明确分型有助于指导临床医生判断病变的恶性风险，从而决定是否需要手术干预或采取保守治疗。这不仅可以避免不必要的手术，还可以提升治疗效果，减轻患者痛苦，减低医疗成本。可参考田野田益次郎等提出的根据病变数量、分布及管腔阻塞情况将乳管镜下隆起性病变分为3型:I a型为单一的局限性结节,管腔未完全阻塞,考虑为良性导管内乳头状瘤;I b型为单发局限性结节伴管腔部分堵塞，具体表现为单个局限性病变可致远端乳管完全阻塞，但近端乳管正常，多数为良性;II型为两个及以上的隆起性病变，良性各占50%;Ⅲ型为浅表弥漫型病变，多表现为病变沿导管纵向延伸，可见管壁粗糙伴出血，考虑为恶性病变。基于该分型方法结合临床其他相关资料有助于临床进一步判断病变性质 ${}^{[15]}$ 。

四、乳管镜报告中基本要素

推荐意见1:患者的基本信息。

推荐意见2：乳管情况：乳管通畅度、管腔大小、管壁光滑程度、管腔分泌物、管壁血管、充血及水肿、有无占位。

<EndOfPara>推荐意见3:若存在占位病变:其病变数量、分布情况及管腔堵塞情况。

解读:专家组经讨论后一致认为乳管镜报告的基本要素可分为以下3类，即患者基本信息，乳管情况及占位性病变情况。其中患者基本信息便于准确识别患者，避免信息混淆，同时年龄等信息有助于结合临床表现和乳管镜下所见，提高诊断的准确性。乳管的通畅度、管腔大小、管壁光滑度、分泌物性状、血管充血及水肿情况，以及是否存在占位性病变，是乳管镜检查的重点观察内容，乳管的基本情况有助于判断是否存在炎症感染，例如白色絮状物等分泌物的存在可能提示炎症的存在。乳管镜报告中的这些基本要素能够为临床医生提供全面、详细的诊断信息，帮助明确病变性质，制定合理的治疗方案。因此专家组一致认为此类内容应包含于乳管镜报告中。既往研究表明，乳管内占位性病变的特征一定程度上可反映病变的性质，如乳腺导管内乳头状瘤的病灶往往位于中央乳管，可见单一局限性息肉状隆起，表现为蒂状、球状、半球状等，乳管壁光滑，临床表现为乳头可见单孔血性溢液 $^{[16]}$ 。而恶性病变镜下则可见浅性隆起，与周围分界不清，色淡红色或灰白，可见半球状、不规则或分叶状，病变表面周围管壁往往可见广泛性出血 $^{[8]}$ 。研究表明，单发或多发的占位性病变可能提示不同的病理性质，如单发的导管内乳头状瘤多为良性，而多发性病变可能与导管内癌相关 $^{[17]}$ 。因此针对占位性病变描述其病变数量、分布情况及管腔堵塞情况有助于进一步明确占位性质。另有研究表明，乳管镜报告中规范描述病变位置、进镜距离以及是否堵塞管腔均可以帮助确定乳管的走形方向、手术切口的大小位置及切除范围等，从而达到最有效的切除 $^{[18]}$。

五、乳管镜下导管内良恶性肿瘤的诊断要点

推荐意见1:参考《乳管镜临床诊疗专家共识(2022版)》中良恶性肿瘤的诊断要点对导管内乳头状瘤及乳腺癌进行区分 $^{[19]}$。

解读:既往研究表明,乳管镜下占位性病变的图像特征可在一定程度上反映占位性病变性质。《乳管镜临床诊疗专家共识(2022版)》中指出导管内乳头状瘤既可单发也可多发，临床上以单发多见，又称中央型导管,主要分布在乳腺主导管或I、II级分支导管 ${}^{[19]}$;多发性导管内乳头状瘤亦称周围型导管内乳头状瘤,多累及末梢小导管和终末导管,也可并发于多级分支乳管内。导管内乳头状瘤镜下形态可见

医学研究杂志 2025年9月 第54卷 第9期

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乳头状、半球状或扁平样带蒂新生物，表面粗糙或光滑，无糜烂或出血，周围管壁尚光滑。临床可见单孔血性分泌物。导管内癌则形态多样。镜下可见灰白或淡红色浅表性隆起，呈不规则或分叶状，易与周围管壁粘连，甚至完全堵塞管腔。病变表面多凹凸不平，甚至伴广泛出血，周围管壁多粗糙僵硬亦可见广泛出血点。部分患者未见明显占位性病变，但部分管壁粗糙僵硬明显伴广泛性出血，最终明确诊断仍需进行病理活检。

六、乳管镜辅助定位是否作为乳头溢液术前常规推荐

推荐意见1:乳管镜辅助定位可作为乳头溢液术前常规推荐(证据级别:C级)。

解读:通过对相关文献进行系统性回顾、Meta分析及GRADE(Grade of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)分级的结果表明,乳管镜辅助定位下切除病灶与传统染色定位切除比较,其手术准确率显著提高$(P<0.05)$，且在手术时间、切口长度及术后复发率等方面均具有明显优势，不仅提高病理诊断效能，还可减少组织损伤，具有重要的临床应用价值$^{[20-22]}$。

七、仅乳管镜发现的乳管内占位性病变手术方式选择

推荐意见1:仅乳管镜下发现乳管内占位性病变时，手术方式有乳管镜定位下病变区段切除术、乳管镜定位下微创旋切术。

解读:乳管镜定位下病变区段切除术通过术前乳管镜检查过程中于占位病变处放置定位导丝并进行体表标记，能够精确定位手术切除范围，避免乳腺组织大范围切除，有助于更好地保留乳房外观。其次在病理学检查方面，离体后的标本沿定位导丝即可确定病灶并标记，有助于显著提高病理诊断效能²34。微创旋切术相较于传统术可对病灶肿块更精准定位，同时手术创伤小，术后创口隐蔽，减少瘢痕形成，同时手术应激反应也较轻²。中华医学会乳腺外科学组发布的《乳管内乳头状瘤2021版临床实践指南》中指出，可依据切除病变组织的冷冻病理结果决定下一步治疗方式，如果病变为恶性或恶性倾向，可能需要扩大切除范围或追加乳房腺叶切除术或单纯乳房切除术等更为广泛的手术²。如果病变为良性或无明显恶性特征，通常手术即可结束。

<BeginOfPara>乳管镜检查作为一种微创、直观的乳腺疾病诊断工具，在乳头溢液及乳腺导管内病变的诊断和治疗中

<EndOfPara>具有重要价值。本共识基于国内外最新研究证据和临床实践经验，通过进行系统性回顾、Meta分析及GRADE分级，系统梳理了乳管镜检查的适应证、禁忌证、病变分级、报告要素及辅助治疗等方面的内容，旨在规范乳管镜的临床应用，完善操作指导，进一步优化乳管镜在乳腺疾病诊断和治疗中的应用。本共识的制定得到了北京中医药学会外科专业委员会专家组的支持和积极参与。在问题征集阶段更是得到了全国专家的积极参与，最终通过多次线上、线下会议的讨论和投票,专家组就各项推荐意见达成了一致共识。未来，随着临床研究的不断深入和技术的持续进步，本共识将依据新的证据和实践经验进行动态更新，以更好地服务于临床实践和患者需求。

共识专家组名单(按姓氏首字母排序):樊英怡(北京中医药大学第三附属医院)、付娜(首都医科大学附属北京中医医院)、顾岳山(北京市通州区中西医结合医院)、蒋宏传(首都医科大学附属北京朝阳医院)、康骅(首都医科大学宣武医院)、李博(北京市中医药研究所)、裴晓华(北京中医药大学第三附属医院)、史晓光(北京中医药大学附属东直门医院)、王钢乐(首都医科大学附属北京妇产医院)、王建东(中国人民解放军总医院)、夏仲元(中日友好医院)、张董晓(首都医科大学附属北京中医医院)、张晓军(中国中医科学院西苑医院)、

声明:本共识旨在为乳腺疾病专业医生临床工作提供参考。本共识不作为医疗鉴定的依据，不对医疗纠纷或争议的处理起仲裁作用，也不具备为患者或非乳腺专业医生提供参考的效能。

利益冲突声明:本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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(收稿日期:2025-03-26)

(修回日期:2025-04-06)

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(收稿日期:2025-03-25)

(修回日期:2025-05-06)

推荐意见与 GRADE 证据分级