2023 临床应用指南丨高度近视中西医结合诊疗指南（下）

标题: 临床应用指南丨高度近视中西医结合诊疗指南（下）

作者: 中国中医眼科杂志

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高度近视中西医结合诊疗指南（二）

中华中医药学会眼科分会

前    言

随着智能电子产品使用率的不断增加，近视发病率也在急剧上升，近视早已被公认为严重的全球公共卫生问题。我国是一个典型的高度近视高发国家，且呈现出年轻化趋势。高度近视常导致永久性视力损害，甚至失明，已成为我国第二大致盲原因，给国家带来了一定的负面社会影响并造成较大的经济负担。中医药是我国公共卫生体系建设不可或缺的重要力量，具有有效、操作安全、经济、副作用小等优点。为进一步提高中医药治疗近视方面的规范化水平，本指南结合近期国内外的研究成果及临床中医药经验，参考目前最新的国内外指南、共识及大量文献，采用国际公认的证据分级推荐标准GRADE），旨在提高中医药诊疗水平和服务能力，降低高度近视并发症的发生率、致盲率。

1 范围

2 术语与定义

3 流行病学

4 病因病机

5 诊断

6 治疗

6.3 病理性近视及并发症的治疗

6.3.1 概述

病理性近视并发症包括后巩膜葡萄肿、黄斑病变、玻璃体病变等。对于病理性近视及并发症的治疗，根据患者实际情况，考虑依从性、经济学等因素，建议使用中西医结合的治疗方式，即在上述手术治疗基础上，结合中医药方剂或者中成药。

6.3.2 后巩膜葡萄肿

后巩膜葡萄肿是指后巩膜壁变薄，局部扩张，扩张部分较周围巩膜壁的曲率半径减小，是常见的病理性近视并发症。

（1）后巩膜加固术

后巩膜加固术（PASR）是一种应用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜薄弱的部分，阻止或延缓眼轴继续延伸，使屈光度和眼底进行性损害得以缓解或终止的手术方式。PASR不同于其他类型屈光手术，该术式不仅能降低近视度数，还可以控制近视的进展。尤其对于高度近视而言，通过阻止眼轴生长，可延缓或阻止眼底病理性改变，还可改善视网膜及脉络膜血供。

适应证：青少年进展迅速的进行性近视，屈光度数超过-6.00 D（近视度数超过600度），眼轴≥26 mm，每年进展不超过-1.00 D；成年人超过-8.00 D的病理性近视，随着近视的不断发展，眼轴不断变长，产生各种病理改变，视功能降低者；有明确遗传倾向的病理性近视；玻璃体或视网膜营养不良进行性进展，如玻璃体进行性混浊，反复的黄斑出血等；后巩膜葡萄肿、视乳头颞侧部及黄斑的进行性后巩膜葡萄肿是后巩膜加固最基本的适应证；高度近视伴有黄斑病变，视功能严重受影响者。

禁忌证：眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤；视网膜有广泛的格子样变性，多个干性裂孔等；如需手术，应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术，必要时术中加用巩膜环扎术；非轴性近视眼；由于近视的原因与眼轴无关，因此不宜手术，如屈光性近视；高度近视眼底病变呈脑回样斑块型；未得到控制的鼻窦炎，扁桃体炎；未得到控制的甲状腺相关眼病、全身代谢性疾病或消耗性疾病。

（2）中医经典方剂

①驻景丸加减（共识建议）

处方来源：《银海精微》。

组成：车前子，熟地黄，当归，楮实子，川椒，五味子，枸杞子，菟丝子。

功效：温补肝肾、益精明目。

②益气聪明汤（共识建议）

处方来源：《东垣试效方》。

组成：黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏（酒制）。

功效：益气升阳、聪耳明目。

③四物五子汤（共识建议）

处方来源：《审视瑶函》。

组成：熟地黄、当归（酒洗）、白芍、川芎、菟丝子（酒浸、炒）、覆盆子、枸杞子、车前子、地肤子。

功效：补血、益精、明目。

6.3.3 黄斑病变

黄斑病变是病理性近视常见的眼底并发症，包括萎缩、牵拉、出血、裂孔、劈裂。

黄斑萎缩是一种边界清楚的圆形脉络膜视网膜萎缩，呈灰白色或白色，出现在退化的纤维血管膜周围，并随时间逐渐增大，其发生机制与Bruch膜的断裂有关。黄斑裂孔是指黄斑神经上皮层局限性或全层缺损，能够引起严重的视力障碍和视功能损害，患者可出现视力下降、视物变形、视物遮挡，甚至致盲。黄斑劈裂属于继发性视网膜劈裂症，可逐渐进展，形成黄斑裂孔、视网膜脱离，造成更加严重的视力损害。

在手术疗法方面，治疗病理性近视黄斑裂孔，推荐使用玻璃体切除联合内界膜瓣翻转术（证据级别D；推荐意见：弱推荐）。

与玻璃体切除联合内界膜剥除术相比，玻璃体切除联合内界膜瓣翻转术可以更好地提高病理性近视黄斑裂孔患者的黄斑裂孔闭合率。

治疗病理性近视黄斑劈裂，推荐使用玻璃体切除联合内界膜剥除联合球内注气（硅油）术（证据级别D；推荐意见：强推荐）以及PASR（证据级别D；推荐意见：弱推荐）。

玻璃体切除联合内界膜剥除联合球内注气（硅油）术有助于提高病理性近视黄斑劈裂患者视力，有助于使中心凹视网膜厚度恢复正常；PASR治疗高度近视视网膜劈裂的复位率较高，规避内眼手术感染风险。

黄斑出血（CNV和漆裂纹破裂出血）详见T/CACM 1398—2022。

使用中医药疗法时，推荐服用明目地黄丸等中成药以及补中益气汤治疗黄斑病变。

（1）中成药

①杞菊地黄丸（共识建议）

处方来源：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022年）、《中华人民共和国药典》（2020年版）。

功效：滋肾养肝。

②明目地黄丸（共识建议）

处方来源：同上。

功效：滋肾、养肝、明目。

（2）中医药经典方剂

①补中益气汤（共识建议）

处方来源：《脾胃论》。

组成：黄芪、人参、炙甘草、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡。

功效：补中益气、升阳举陷。

6.3.4 玻璃体病变

常见的玻璃体病变包括玻璃体混浊以及玻璃体后脱离。

玻璃体混浊是指原无色透明胶质体改变导致玻璃体液化和塌陷，形成云状或尘状、絮状等其他形态的漂浮混浊物；玻璃体后脱离主要是指视网膜内界膜和玻璃体后界膜分离，是造成玻璃体积血、视网膜脱离、黄斑裂孔和黄斑前膜的重要原因，需定期散瞳检查眼底。

治疗病理性近视玻璃体混浊，考虑手术疗法时，推荐使用激光消融术治疗（证据级别D，推荐意见：弱推荐）。

治疗病理性近视玻璃体病变，考虑中医药疗法时，推荐服用复明片、石斛夜光丸等中成药以及海藻玉壶汤等中医药经典方剂治疗。

①复明片（共识建议）

功效：滋补肝肾、养阴生津、清肝明目。

②石斛夜光丸（共识建议）

功效：滋阴补肾、清肝明目。

③杞菊地黄丸（共识建议）

④六味地黄丸（共识建议）

功效：滋阴补肾。

①二陈汤（共识建议）

处方来源：《太平惠民和剂局方》。

组成：半夏、橘红、茯苓、甘草。

功效：燥湿化痰、理气和中。

②海藻玉壶汤（共识建议）

处方来源：《外科正宗》。

组成：海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、甘草节、独活、海带。

功效：化痰软坚、散结消瘿。

7 预防调护

7.1 概述

避免单纯性高度近视发展为病理性近视、做到病理性近视及其并发症的早诊断与早治疗。因此、在日常生活中应在多个方面注意对眼睛的保护。

7.2 生活起居

避免用眼过劳、采用“20-20-20”法则、即近距离用眼20 min后要远眺6 m（20 英尺）外至少20 s；严格控制使用电子产品的时间。

养成良好用眼习惯、不在震荡、晃动的条件下或黄昏时阅读。照明要求充分与标准、光线不要过暗或过强。电子产品荧光屏幕亮度与色调选择要适中、图像不清时应及时调整、或立即转移视线。保持正确的阅读姿势、读写距离保持在1尺以上。

保证充足睡眠、劳逸结合、平衡饮食、合理营养。生活要有规律、保持良好的情绪状态。注意预防各种异常刺激及危险因素、如有机磷慢性中毒等。尽量避免物像在视网膜上形成朦胧影、如早期矫正角膜散光。

积极参加户外活动、加强体育锻炼、增强体质、如游泳、跑步等。

7.3 定期复查

对于高度近视患者、需每6个月进行1次眼部检查、以达到防治高度近视及其并发症的目的、检查项目包括眼压检查、裂隙灯检查、屈光度检查、眼轴长度检查、角膜地形图检查、眼底检查。

病理性近视患者需缩短复查间隔时间、每3个月复查1次、除常规检查还需完善OCT及眼底照相等检查、以对病变部位进行前后对照。

若患者出现视力下降、眼前大量黑影飘动、闪光感、视物遮挡、视物变形等情况、必须及时就诊、以排除相关眼底病变。

8 GRADE证据确定性分级及定义

本文件采用2004年制订的推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）标准进行证据确定性分级（表1）。本文件推荐强度标准综合临床试验、中医古籍、医保目录、中国药典等标准化文件形成证据、结合临床专家调研结果、药品说明书信息、患者偏好与价值观以及相关经济学分析数据、由名义组会议专家综合权衡后作出推荐强度（表2）。

9 推荐意见和共识建议汇总

本文共形成6条推荐意见、包括手术治疗、中医药疗法等、具体推荐意见（表3）。共形成16条共识建议（表4）。

利益冲突

本指南由中华中医药学会资助、无潜在利益冲突。为防止在指南研制过程中出现其他利益冲突、凡参与指南制定工作的所有成员、在正式参与指南制定相关工作前均签署利益冲突声明。申明无所有与本部指南主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益、和所有可能被本指南成果影响的利益。

形成指南的专家组成员

本指南起草单位：中国中医科学院眼科医院、中国中医科学院中医药信息研究所、首都医科大学附属北京同仁医院、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属龙华医院、广州中药大学第三附属医院、云南大学附属医院、中山大学孙逸仙纪念医院、山东中医药大学附属医院、甘肃省中医院

本指南牵头专家：亢泽峰

本指南主要起草人：亢泽峰、李海燕、周雅琪、侯昕玥、甄思圆、尹连荣、王健全、刘健、刘新泉、孙宏睿、宋剑涛、吴宁玲、杨迎新、张丰菊、张明明、张丽霞、罗向霞、周剑、邱礼新、陆沈羿、唐犀麟、宿蕾艳、崔唐明、郭承伟、郭欣璐、郭姝男、曹珂儿、彭华、蓝育青

参考文献

详见《中国中医眼科杂志》2023年第33卷第10期“临床应用指南”

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