无创性脑刺激技术治疗脑卒中后认知障碍中国专家共识

共识 神经内科· 脑血管病 · 中华医学会物理医学与康复学分会 广东省医师协会康复科医师分会 中山大学附属第三医院

摘要

目的:脑卒中后认知障碍是康复治疗的难点,以经颅磁刺激和经颅直流电刺激为代表的无创性脑刺激技术为其治疗提供了新方法,本共识旨在为该技术在临床实践中的应用提供指导。

方法：共识在国家重点研发计划项目(2022YFC3601200)支持下，由中华医学会物理医学与康复学分会牵头制定，组建包括康复医学、神经病学等多学科专家组。基于循证医学原则，采用牛津大学循证医学中心五级证据标准，共识初稿由核心专家组起草，后经外审专家组多轮评议与修订，形成最终共识文本。

结果:本共识最终形成11项推荐意见,其中经颅磁刺激相关5项、经颅直流电刺激相关4项、安全性推荐2项,内容覆盖两种技术在总体认知功能及注意、记忆、执行等关键认知域的应用,并针对干预靶点、刺激参数、操作规范及安全性等核心问题,分别明确其循证等级与推荐强度。

DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2026.02.001

*基金项目:国家重点研发计划项目(2022YFC3601200);中山大学临床医学研究5010计划项目(2024005);广东省康复医学临床医学研究中心项目(2023B110003)

收稿日期：2025-09-02

Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Feb. 2026, Vol. 41. No.2

结论:本共识为无创性脑刺激技术在脑卒中后认知障碍治疗中的应用提供循证依据和实践指导,有助于推动该技术在临床中的规范化应用与发展。

关键词 无创性脑刺激;脑卒中;认知障碍;神经调控;专家共识

中图分类号:R493,R743.2 文献标识码:B 文章编号:1001-1242(2026)-02-0169-12

脑卒中是我国成人致死、致残的主要病因之一,其防治工作仍面临严峻挑战[1]。《中国脑卒中防治报告2021》指出,2019年我国脑卒中的发病率和患病率分别为190/10万和1471/10万[2],25岁以上人群终生脑卒中发生风险高达40%,年直接医疗费用超过400亿元[3]。尽管近年来脑卒中防治体系不断完善,病死率有所下降,但认知障碍作为脑卒中后常见且易被忽视的功能障碍,仍显著影响患者的康复进程和生活质量[4]。脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的,以认知损害为特征的临床综合征[5]。目前,PSCI的药物治疗效果有限,且部分患者存在不良反应,因此探索安全有效的非药物干预手段具有重要的临床意义。

近年来,以经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)为代表的无创性脑刺激(non-invasive brain stimulation,NIBS)技术,凭借其非侵入性、操作简便及对患者配合度要求低等优势,在PSCI康复领域展现出良好的应用前景[6]。尽管NIBS涵盖多种技术,目前TMS和tDCS在PSCI康复中应用最广泛,但临床证据尚缺乏系统梳理。因此,本共识由中华医学会物理医学与康复学分会牵头,联合国内康复医学、神经病学等多领域专家组成撰写专家组,基于现有循证证据,系统总结TMS与tDCS在PSCI治疗中的应用,并提出专业推荐意见,旨在为NIBS技术治疗PSCI提供临床实践依据。

1 共识制定过程

1.1 共识注册

本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(practice guideline registration for transparency, PREPARE)完成中英文双语注册(注册号:PREPARE-2025CN1194)。

1.2 利益冲突声明和基金资助

本共识严格遵循利益冲突管理制度。所有工作组成员均已签署《利益冲突声明表》,仅无利益冲突者参与共识制定。利益冲突管理涵盖人员确认、声明处理、冲突评估及报告四个环节。经独立第三方审核,确认所有专家均未涉及与本共识相关的利益冲突,符合学术伦理规范。

本共识的经费来源于国家重点研发计划项目(2022YFC3601200),资助方不参与共识的制定、修订与发布。

特此声明:本共识未接受任何医药企业或商业机构资助,所有经费使用均接受第三方审计监督。

1.3 文献检索、筛选与提取

本共识系统检索了PubMed、Web of Science、Medline、Embase、PsycINFO、Cochrane library、中国知网、万方及维普等数据库,检索时限为建库至2025年6月,语种限定为中英文。采用主题词与自由词相结合的检索策略,英文检索词包括“stroke”“non-invasive brain stimulation”“neuromodulation”“transcranial magnetic stimulation”“TMS”“transcranial direct current stimulation”“tDCS”“cognitive impairment”“cognitive dysfunction”“attention dysfunction”“memory dysfunction”“executive dysfunction”“visuospatial impairment”等,中文检索词包括“脑卒中”“无创性脑刺激”“非侵入性脑刺激”“神经调控”“经颅磁刺激”“经颅直流电刺激”“认知障碍”“认知功能障碍”“注意功能障碍”“注意力障碍”“记忆功能障碍”“执行功能障碍”“视空间障碍”“偏侧忽略”等。

文献纳入标准:①研究对象为PSCI人群;②干预措施为TMS、tDCS或两者联合应用;③研究类型包括meta分析、系统综述、随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、病例对照研究、队列研究等。

文献排除标准:①会议摘要、评论等非研究性文献;②同一研究发表的多篇文献,仅纳入数据最完整的一篇;③关键数据(如基线特征、结局指标)缺失或不完整的文献。

初检共获得256篇文献,经人工筛选后保留125篇,最终纳入92篇符合质量要求的文献进行分析。文献筛选、数据提取及参考文献溯源工作由两名研究者独立完成,若出现分歧则通过讨论或第三名研究者仲裁解决。

1.4 证据质量评价与分级

本共识采用牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)于2009年更新的证据分级与推荐强度系统,将证据质量划分为1—5级,推荐强度分为A—D级(从强至弱),见表1。

1 共识制定过程

1.1 共识注册

本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(practice guideline registration for transparency, PREPARE)完成中英文双语注册(注册号:PREPARE-2025CN1194)。

1.2 利益冲突声明和基金资助

本共识严格遵循利益冲突管理制度。所有工作组成员均已签署《利益冲突声明表》，仅无利益冲突者参与共识制定。利益冲突管理涵盖人员确认、声明处理、冲突评估及报告四个环节。经独立第三方审核，确认所有专家均未涉及与本共识相关的利益冲突，符合学术伦理规范。

本共识的经费来源于国家重点研发计划项目(2022YFC3601200),资助方不参与共识的制定、修订与发布。

特此声明:本共识未接受任何医药企业或商业机构资助,所有经费使用均接受第三方审计监督。

1.3 文献检索、筛选与提取

本共识系统检索了PubMed、Web of Science、Medline、Embase、PsycINFO、Cochrane library、中国知网、万方及维普等数据库,检索时限为建库至2025年6月,语种限定为中英文。采用主题词与自由词相结合的检索策略,英文检索词包括“stroke”“non-invasive brain stimulation”“neuromodulation”“transcranial magnetic stimulation”“TMS”“transcranial direct current stimulation”“tDCS”“cognitive impairment”“cognitive dysfunction”“attention dysfunction”“memory dysfunction”“executive dysfunction”“visuospatial impairment”等,中文检索词包括“脑卒中”“无创性脑刺激”“非侵入性脑刺激”“神经调控”“经颅磁刺激”“经颅直流电刺激”“认知障碍”“认知功能障碍”“注意功能障碍”“注意力障碍”“记忆功能障碍”“执行功能障碍”“视空间障碍”“偏侧忽略”等。

文献纳入标准:①研究对象为PSCI人群;②干预措施为TMS、tDCS或两者联合应用;③研究类型包括meta分析、系统综述、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、病例对照研究、队列研究等。

文献排除标准:①会议摘要、评论等非研究性文献;②同一研究发表的多篇文献,仅纳入数据最完整的一篇;③关键数据(如基线特征、结局指标)缺失或不完整的文献。

初检共获得256篇文献,经人工筛选后保留125篇,最终纳入92篇符合质量要求的文献进行分析。文献筛选、数据提取及参考文献溯源工作由两名研究者独立完成,若出现分歧则通过讨论或第三名研究者仲裁解决。

1.4 证据质量评价与分级

本共识采用牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)于2009年更新的证据分级与推荐强度系统,将证据质量划分为1—5级,推荐强度分为A—D级(从强至弱),见表1。

中国南夏国学杂志 2026年,第41卷,第2期

表1 英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准

|推荐 意见|证据 级别|描述| |---|---|---| |A|1a|基于多项同质RCT的系统评价或meta分析| |A|1b|高质量的单个RCT研究(如低失访率、盲法、随机化严谨)| |A|1c|“全或无”效应(有治疗以前,所有患者都死亡;有治疗之后,有患者能存活或者有治疗之前,一些患者死亡;有治疗之后,无患者死亡)| |B|2a|基于多项同质队列研究的系统评价| |B|2b|单个队列研究(包括低质量RCT;如<80%随访)| |B|2c|结局研究(如生态学研究或病例系列中的疗效观察)| |C|3a|基于同质病例对照研究的系统评价| |C|3b|单个病例对照研究| |C|4|病例系列报告、低质量队列研究或低质量病例对照研究| |D|5|专家意见或评论(即无临床研究支持的,仅依据基础或临床经验的推测)|

1.5 推荐意见的形成

共识制定专家组在综合分析国内外现有证据、临床实践经验,以及干预措施的成本、利弊与可及性等因素的基础上,经多轮讨论初步拟定符合我国临床实际的推荐意见。

1.6 专家共识的撰写与外审

推荐意见确定后,共识制定专家组依据指南研究与评价工具 AGREE II及临床实践指南的科学性、透明性和适用性评价工具(scientificity, transparency, applicability, rankings, STAR)的相关要求[7],遵循国际实践指南报告规范(re-porting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT)撰写共识初稿[8]。外审专家组从同意程度、表述清晰度及可行性三方面提出评审意见。共识制定专家组对外审专家的反馈意见进行审议,并对初稿进行修改,形成最终版专家共识。

2 NIBS概述

2.1 TMS

2.1.1 原理概述:TMS基于法拉第电磁感应定律,通过线圈

内快速变化的电流产生时变磁场,该磁场可穿透颅骨,在目标脑区皮层诱发感应电流,引起神经元去极化或超极化,改变皮层电生理活动及神经细胞兴奋性,从而起到治疗作用[9]。TMS通过调节突触可塑性,包括长时程增强(long-term potentiation, LTP)和长时程抑制(long-term depression, LTD),从而产生持续性神经调控作用[10]。此外,TMS还可通过促进神经营养因子释放,调节神经递质(如谷氨酸、γ-氨基丁酸等)的动态平衡,改善局部脑血流灌注等多种途径,促进神经功能恢复[11]。

2.1.2 刺激线圈;TMS刺激线圈根据临床应用需求分为三类:圆形、“8”字形和深部线圈(如H形线圈、锥形线圈)[12]。圆形线圈产生的磁场范围较大,刺激深度约2cm,但聚焦性较弱,适用于大面积皮层刺激;“8”字形线圈通过双环磁场叠加,可产生1—2cm$^{2}$的效应区域,有效深度达皮层下2—3cm,聚焦性优于圆形和深部线圈;深部线圈采用特殊几何设计,刺激深度可达皮层下5—6cm,适合深部核团干预[13]。

2.1.3 刺激模式:TMS刺激模式主要包括:①单脉冲TMS(single-pulse TMS, sTMS):多用于基础神经兴奋性评估;②配对脉冲TMS(paired-pulse TMS, ppTMS):可研究皮层内抑制和易化机制;③重复TMS(repetitive TMS, rTMS):根据频率不同产生不同效应,高频(>1Hz)增强皮层兴奋性,低频(≤1Hz)抑制皮层兴奋性;④0爆发式刺激(theta burst stimulation, TBS):包括提高皮层兴奋性的间歇性TBS(intermittent TBS, iTBS)和降低皮层兴奋性的连续性TBS(continuous TBS, cTBS)[14],它通过模仿大脑中学习和记忆过程中产生的自然电活动模式θ-γ耦合,从而更高效地调节LTP/LTD过程[15]。在PSCI治疗中,通常采用兴奋性刺激策略,常用模式为高频rTMS或iTBS[16]。

2.1.4 靶点定位:精确的靶点定位是TMS治疗的关键[17]。常用定位方法包括:①脑功能区-解剖定位:以初级运动皮层(prima-ry motor cortex, M1)手部运动区为基准,通过诱发手部活动或记录运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)确定该区域,再按解剖规律向目标靶区移动,例如向M1前方移动5cm可大致定位至背外侧前额叶皮层(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)[18],该方法简便易行,但其精度受个体颅脑解剖变异影响较大。②脑电电极定位:利用标准EEG电极定位帽,根据国际10-20系统的标准化电极位置坐标来确定TMS刺激靶点,如DLPFC对应左/右侧额叶的F3/F4位点,M1对应左/右侧中央区的C3/C4位点[19],该方法提供了相对标准化的定位框架,精准度高于单纯解剖测量。③神经导航定位:是目前精准度最高的定位技术,该法基于个体头部磁共振影像,结合光学或电磁追踪装置实时定位受试者头部和TMS线圈在三维空间中的位置,尤其适用于脑卒中后脑结构异常患者[20]。

2.2 tDCS

2.2.1 原理概述:tDCS是一种利用恒定、低强度直流电(0.5—2mA)调节大脑皮质神经元活动的无创性脑刺激技术,其主要作用机制是对神经元膜电位进行阈下调制及改变大脑皮层兴奋性[21]。阳极刺激通常使神经元静息膜电位去极化,促进大脑皮层兴奋性;阴极刺激则引起超极化,抑制皮层兴奋性[22]。tDCS能影响神经递质变化,改变突触可塑性,调节脑区间功能连接,最终促进脑网络重组和认知功能恢复[23]。

Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Feb. 2026, Vol. 41. No.2

2.2.2 电极特征:tDCS的疗效与刺激电流密度及其空间分布特性密切相关[24]。常规tDCS多采用一对浸透生理盐水的海绵电极,尺寸16cm$^{2}$(4cm×4cm)—36cm$^{2}$(6cm×6cm),刺激时通常将阳极置于目标脑区表面,阴极则置于参考部位(如对侧眶上区或同侧肩部),由此在颅内形成弥散性电场分布。在该配置下,电流密度约为0.03—0.08mA/cm$^{2}$,空间分辨率有限,且电场峰值多集中在电极边缘区域[24]。相比之下,高精度tDCS(high-definition tDCS, HD-tDCS)通过4—5个小型环形电极(直径12mm)阵列构建聚焦电场,中心电极施加主电流,周围电极作为回流,使空间定位精度显著提升,电流密度提高至0.5mA/cm$^{2}$以上,可更精准靶向目标脑区[25]。因此,常规tDCS适合大范围皮层的神经调控,而HD-tDCS在需精确刺激的临床应用中更具优势。

同构建聚焦电场,中心电极施主电流,周围电极作为回流,使空间定位精度显著提升,电流密度提高至0.5mA/cm$^{2}$以上,可更精准靶向目标脑区[25]。因此,常规tDCS适合大范围皮层的神经调控,而HD-tDCS在需精确刺激的临床应用中更具优势。

2.2.3 操作方法: tDCS的操作流程需重点关注以下环节:常规tDCS治疗可采用16—36cm$^{2}$海绵电极,阳极置于目标脑区,阴极置于参考位点(如对侧眶上区或肩部),电流强度1.0—2.0mA(电流密度0.03—0.08mA/cm$^{2}$)。治疗前需清洁头皮并保持电极充分浸润生理盐水,确保电极与头皮接触良好,单次治疗20min,设置30s电流缓缓升降以减少不适感[21]。对于需要更高定位精度的病例,可采用HD-tDCS治疗方案,该技术通过5通道电极阵列实现精准刺激,其中1个中心电极精确覆盖目标脑区,周围4个辅助电极呈环形排列并设置为相反极性。当中心电极为阳极时(1阳4阴)可产生兴奋性刺激效应,而中心电极为阴极时(1阴4阳)则产生抑制性调控作用,此多电极协同模式可提升刺激的聚焦性[19]。

3 NIBS在PSCI康复中的应用

PSCI患者临床表现为总体认知功能障碍及注意、记忆、执行功能等认知域损害,与阿尔茨海默病相比,PSCI患者的注意、信息处理速度和执行功能损害更为突出[26]。

总体认知功能障碍指脑卒中后患者出现的涉及多个认知域的全面性损害,通常包括记忆、注意、执行功能及语言等多方面功能受损[27-28]。由于大脑受损范围较广,患者在执行日常任务、理解指令及参与社交互动等方面常存在明显困难[29]。

注意力是脑卒中后常受损的认知域,脑卒中后注意障碍表现为注意减退、易分心、错误控制减弱、难以同时做多件事、思维迟缓以及精神疲劳等[30],常见于前额叶皮层受损的患者。注意是记忆、执行等更高级认知域恢复的基础,注意障碍严重影响患者康复训练的依从性[31]。

记忆功能障碍是PSCI患者常见的临床表现,其主要特征为患者在学习新信息、储存记忆及回忆既往事件等方面存在困难[32],其发病机制复杂,常与海马、颞叶及前额叶等特定脑区损伤、相关神经通路中断,以及多种神经递质系统功能紊乱有关[33]。记忆功能障碍可导致患者难以记住日常任务和重要信息,不仅影响其自理能力,也增加了生活中的依赖程度。

脑卒中后工作记忆功能障碍是指患者信息暂存与加工能力受损[34],脑结构或功能损害,尤其是优势半球DLPFC的损伤,可破坏与工作记忆相关的神经环路和网络连接,进而影响患者的学习与职业表现[35]。作为认知功能的核心部分,工作记忆在学习、推理、问题解决及日常决策等高级认知活动中起关键作用[36]。

脑卒中后执行功能障碍是指患者在计划、组织、定势转换、认知灵活性、问题解决和抑制控制等高级认知过程中出现的障碍[37],常见于优势半球DLPFC损伤的患者。执行功能在患者完成目标导向行为、适应新环境和解决复杂问题时起重要作用[38]。

PSCI发病机制复杂,与局部脑结构损伤和脑网络功能异常有关[39]。局部脑结构损伤,即脑卒中病灶直接破坏与认知功能相关的关键脑区(如前额叶、颞叶、顶叶等)及白质纤维束,导致执行功能、记忆、注意等认知域损害[40];局部损伤导致脑网络功能异常,其中默认模式网络、执行控制网络、突显网络等认知功能相关网络的重塑已被报道参与PSCI患者认知功能的恢复[41-42]。神经可塑性机制是脑功能恢复的理论基础,调控LTP和LTD,增强突触可塑性,促进神经营养因子生成,增加神经递质释放,减少神经炎症,是PSCI损伤后修复的重要机制[43]。TMS、tDCS等无创性脑刺激技术可通过靶向调控特定脑区的神经活动,促进脑网络功能重塑,为其在PSCI患者康复治疗中的应用提供了理论基础。

3.1 TMS在PSCI康复中的应用

现有研究显示,TMS对总体认知功能及注意、记忆、工作记忆、执行功能等常见认知域损害具有治疗作用[44-45],下面针对不同认知域损害类型,对干预方案中的刺激靶点、参数、疗程等进行介绍[46]。

3.1.1 总体认知功能障碍:目前临床研究表明,rTMS可治疗PSCI患者总体认知功能障碍。一项纳入7项随机对照试验的系统评价显示[47],rTMS可显著改善PSCI患者的总体认知功能(Hedge's g=0.780, 95% CI: 0.477—1.083)(1b级证据)。多项研究进一步探讨了不同刺激参数对认知功能的影响。Yin等[48]开展的一项研究中,将34例脑卒中后1—6个月的PSCI患者随机分为rTMS组和对照组,两组患者均接受计算机辅助认知训练(computer-assisted cognitive training, CACT),rTMS组采用“8”字形线圈,以10Hz的高频刺激左侧DLPFC,对照组则接受假刺激,两组的rTMS干预方案均为每日30min,每周5天,持续4周,研究人员在干预前、干预2周和干预4周后,通过蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)对患者的总体认知

中国南直医学杂志 2026年,第41卷,第2期

功能进行评估,结果显示,rTMS组在干预2周和4周后的MoCA评分显著提高,而对照组仅在干预4周后才表现出显著改善(2a级证据)。Li等[49]针对合并抑郁的PSCI患者采用相似高频方案,4周后简易智力状态检查(mini-mental state examination, MMSE)评分显著提高(2a级证据)。此外,一项研究结果显示[50],1Hz低频rTMS刺激PSCI患者健侧DLPFC,4周后MoCA评分较对照组显著提高(2b级证据);另一项研究发现[51],3周靶向左侧DLPFC、5Hz的rTMS干预,可显著提高PSCI患者的MMSE和MoCA评分(2a级证据)。部分研究发现刺激靶点的选择亦影响疗效。Xu等[52]比较了不同靶点刺激的效应,发现左侧DLP-FC联合M1区的双靶点刺激较单一DPLC可更显著提升MoCA评分(2a级证据)。不同刺激模式也展现出治疗潜力,Li等[53]采用iTBS模式刺激左侧DLPFC,2周后发现MMSE总分及语义理解等子项目均得到显著改善(2a级证据)。综上所述,rTMS通过频率、靶点、模式等干预方案的设置,有效改善PSCI患者的总体认知功能。需指出的是,以上研究均使用“8”字形线圈。

推荐意见1 rTMS可用于治疗PSCI患者的总体认知功能障碍(lb级证据,B级推荐)。推荐方案:rTMS治疗总体认知功能障碍,推荐采用“8”字形线圈,刺激靶点为左侧DLPFC,刺激频率10Hz,每日1次,每周5天,持续4周。

3.1.2 注意障碍:多项研究显示,TMS联合CACT可改善PSCI患者的注意功能。Liu等[54]的研究将62例脑卒中患者随机分为rTMS组与假刺激组,两组患者均接受CACT,rTMS组以10Hz高频刺激左侧DLPFC,每日30min,每周5天,持续4周,采用连线测验-A部分(trail making test A, TMT-A)和数字符号测试(digit symbol test, DST)评估后发现,rTMS组在总体认知功能、注意及日常生活活动能力方面均显著优于假刺激组,其中注意功能的改善尤为显著(1b级证据)。另一项研究将41例PSCI患者随机分为高剂量iTBS组、低剂量iTBS组和假刺激组[55],高剂量组每天给予3600脉冲(每次1800脉冲,每日2次),低剂量组每天1200脉冲(每次600脉冲,每日2次),两组均刺激个体化定位的左侧额顶认知网络;假刺激组接受伪刺激,所有组均进行每周5天、持续3周的干预,并配合每日30min针对注意、记忆与执行功能的CACT,结果显示,高剂量iTBS组在注意功能上的改善显著优于假刺激组(2b级证据)。Daoud等[56]的系统评价与meta分析指出,TBS可显著改善PSCI患者的注意功能(SMD=0.48;95% CI: 0.13—0.82)(1b级证据)。Tsai等[57]的研究进一步比较了不同刺激模式的疗效,将41例PSCI患者随机分为5Hz rTMS组、iTBS组和假刺激组,两组干预均刺激左侧DLPFC,每次600脉冲(每次1875,持续2周,结果显示,5Hz rTMS组与iTBS组在总体认知及各认知子域均有显著改善,且在注意功能方面,5Hz rTMS组的效果显著优于iTBS组(2b级证据)。综上,现有证据表明TMS对改善脑卒中后注意障碍具有治疗作用。

此外,偏侧忽略(unilateral neglect, UN)也是脑卒中患者常见的功能障碍,多见于非优势半球(以右侧脑损伤常见)顶叶或额顶叶网络受损患者,其主要特征为对身体或空间对侧刺激(多为左侧)的感知与反应能力下降[58-59]。Lin等[60]的系统综述与meta分析表明,rTMS对脑卒中后偏侧忽略具有显著改善作用(la级证据)。该研究汇总多项随机对照试验后发现,rTMS可改善患者在多项评估中的表现,包括二分线段测试(line bisection test, LBT;Hedge's g=-1.301, 95% CI: -1.602-1.000)、划销测试(cancellation test, CT;Hedge's g=-1.512, 95% CI: -1.979-1.045)及卡瑟琳·贝尔戈量表(Catherine Bergego scale, CBS;Hedge's g=-0.770, 95% CI: -1.161-0.379);针对患侧半球的兴奋性刺激(如高频rTMS或iTBS)疗效优于对健侧半球的抑制性刺激,且在急性期(脑卒中后3个月内)干预效果更为显著。但需注意,目前有关兴奋性刺激的研究数量有限,证据等级仍需进一步积累。另一方面,针对健侧脑区的抑制性刺激亦被证实可有效治疗偏侧忽略。Nyffeler 等[61]将30名右侧脑卒中偏侧忽略患者随机分为:cTBS 8次组、cTBS 16次组和假刺激组,两组干预靶点均为健侧PPC,刺激参数为801脉冲/次,8次cTBS组采用每日4次,持续2天,16次cTBS组则为每日4次,持续4天,干预前后,通过CBS评估患者的偏侧忽略情况,结果表明,8次和16次cTBS组均显著改善偏侧忽略症状,且效果可维持至3个月,但两组间未见显著差异(lb级证据)。Yang 等[62]对60名右侧脑卒中后出现左侧偏侧忽略的亚急性期患者进行随机分组,分别为rTMS联合感觉提示组、rTMS组和常规康复组,每组20例,rTMS组使用1 Hz刺激健侧PPC,rTMS联合感觉提示组则在rTMS刺激基础上增加振动腕带装置,常规康复组接受物理治疗和作业治疗,所有干预组的治疗均为期2周,每周5次,评估方法采用行为忽略量表(behavioural inattention test, BIT)和CBS评分,结果显示,rTMS联合感觉提示组在BIT评分上显著优于rTMS组和常规康复组,且这种改善在干预后及随访期间均持续显著,而CBS评分方面,各组间未见显著差异,联合干预在改善偏侧忽略症状方面效果显著,且更为持久(lb级证据)。

推荐意见2 高频rTMS及iTBS可用于治疗PSCI患者的注意障碍(lb级证据,B级推荐)。rTMS可用于改善脑卒中后偏侧忽略(la级证据,B级推荐)。若方方案:rTMS治疗注意障碍,推荐刺激靶点左侧DLPFC,刺激频率10Hz,每日1次,每周5天,持续4周;iTBS治疗注意障碍,推荐刺激靶点左侧DLPFC,每次1800脉冲,每日2次,每周5天,持续3周。TMS治疗偏侧忽略,推荐刺激靶点健侧PPC,使用抑制性刺激(cTBS、1Hz rTMS),每周5次,持续2周。

3.1.3 记忆功能障碍: Xie 等[63]的系统评价与 meta分析显示,rTMS作为辅助治疗可显著改善卒中患者的记忆功能障碍(MD=

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1.73,95% CI:0.85—2.60)(1b级证据)。Lu等[64]将40例脑卒中后记忆障碍患者随机分为rTMS组和假刺激组,rTMS组使用1Hz刺激右侧DLPFC,两组都进行为期4周、每周5次的干预,干预前后使用Rivermead行为记忆测试量表(Rivermead behavior memory test, RBMT)评估患者的记忆功能,结果发现rTMS组的记忆功能评分改善显著优于假刺激组,且治疗效应在干预结束后仍可维持2个月(2b级证据)。Tsai等[57]将41例病灶在左侧的PSCI患者随机分为5Hz rTMS组、iTBS组和假刺激对照组,5Hz rTMS组刺激靶点为左侧DLPFC,每次600脉冲,7TBS组刺激靶点与脉冲数和5Hz rTMS组均一致,所有组均接受每周5天,持续2周的治疗,使用可重复神经心理状态测验(repeatable battery for the assessment of neuropsychological status, RBANS)评估记忆功能,结果显示,5Hz rTMS组在延迟记忆方面显著改善,优于iTBS组和假刺激组(2b级证据)。这些研究均表明,rTMS在改善脑卒中后记忆功能障碍方面具有显著疗效,并表现出一定的持续效应,为其临床应用提供了初步依据。

推荐意见3 rTMS可用于治疗PSCI患者的记忆功能障碍(lb级证据,B级推荐)。推荐方案:rTMS治疗记忆功能障碍,推荐刺激靶点为左侧DLPFC,刺激频率5Hz,每日1次,每周5天,持续2周。

3.1.4 工作记忆障碍: Gao等[47]的系统评价与 meta分析显示,rTMS作为辅助治疗可有效改善脑卒中患者的工作记忆障碍 (Hedge's g=0.609, 95% CI: 0.158—1.061)(1b级证据)。Liu等[65]开展的随机对照研究将82例脑卒中后工作记忆障碍患者随机分为rTMS组和假刺激组,rTMS组使用10Hz刺激左侧DLPFC,两组干预方案为每日18min,每周7次,持续2周,干预前后用N-back任务评估患者的工作记忆功能,结果显示rTMS组在工作记忆任务中的表现显著优于假刺激组(1b级证据)。

推荐意见4 rTMS可用于治疗PSCI患者的工作记忆障碍(1b级证据,B级推荐)。推荐方案:rTMS治疗工作记忆障碍,推荐刺激靶点左侧DLPFC,刺激频率10Hz,每日1次,每周5天,持续2周。

3.1.5 执行功能障碍: Gao等[47]的系统评价与meta分析显示,rTMS作为辅助治疗可改善脑卒中患者的执行功能障碍(Hedge's g=0.769, 95% CI:0.291—1.247)(1b级证据)。Yin等[48]将34例PSCI患者随机分为rTMS组与假刺激组,rTMS组使用10Hz刺激左侧DLPFC,两组均进行每日20min,每周5次,持续4周的干预,干预前后使用MoCA、RBMT和维多利亚斯特鲁普测验(Victoria Stroop test, VST),结果显示rTMS组在总体认知功能方面显著优于假刺激组,且执行功能改善尤为明显(2a级证据)。此外,iTBS也被证明是改善PSCI患者执行功能障碍的有效模式。Chu等[66]将60例PSCI患者随机分为:iTBS组、tDCS组和对照组,iTBS组刺激部位为左侧DLPFC,每次刺激600个脉冲,tDCS组将阳极置于左侧DLPFC,阴极置于对侧肩膀,刺激参数为2mA,每次20min,对照组仅接受常规认知训练,三组治疗均为每周5天,持续6周,结果显示iTBS组和tDCS组的改善均显著优于对照组,且iTBS组改善幅度优于tDCS组(2b级证据)。

推荐意见5 rTMS可用于治疗PSCI患者的执行功能障碍(1b级证据,B级推荐)。推荐方案:rTMS治疗执行功能障碍,推荐刺激靶点左侧DLPFC,刺激频率10Hz,每日1次,每周5次,持续4周;iTBS治疗执行功能障碍,推荐刺激左侧DLPFC,每日1次,每周5天,持续6周。

3.2 tDCS在PSCI康复中的应用

tDCS通过弱直流电场调节神经元膜电位,影响其兴奋性和突触可塑性[67]。研究表明,tDCS可治疗PSCI患者的总体认知功能、注意、工作记忆及执行功能等障碍[68-70],刺激靶点、电流强度、刺激时间及疗程等参数设置是疗效的关键。

3.2.1 总体认知功能障碍: Wang 等[71]的系统评价与 meta分析表明, tDCS 作为辅助治疗可改善 PSCI 患者的总体认知功能(SMD=0.78, 95% CI: 0.21-1.36; 1b级证据)。Ko 等[72]将 26例 PSCI 患者分为 tDCS 组和假刺激组, 两组患者均接受 CACT 训练, 同时 tDCS 给予以 2mA 的电流强度, 阳极刺激左侧 DLPFC, 阴极刺激右侧眶上区, 治疗为每 30min, 每周 5 天, 持续 4 周, 干预后, tDCS 组的 MoCA 评分改善显著优于假刺激组(1b级证据)。Chen 等[73]将 72 例 PSCI 患者随机分为常规认知训练组、CACT 组、tDCS 组和 tDCS 谈合 CACT 组, tDCS 组和 tDCS 谋合 CACT 组采用相同 tDCS 参数(阳极左侧 DLPFC, 阴极右侧眶上区, 2mA, 每日 20min, 每周 5 天, 持续 3周), 结果显示, 联合组在 MoCA 总分及视空间与执行、注意、计算、语言等子项目上的改善均显著优于其他各组(MD=5.44; 1b级证据)。此外, 单独应用 tDCS 亦被证实有效; Ai 等[74]将 76 例 PSCI 患者随机分为 tDCS 组和假刺激组, tDCS 组以 2mA 阳极刺激左侧 DLPFC, 每日 30min, 每周 5 天, 持续 2周, 结果发现 DCS 组在 MoCA 和数字广度反向测试 (backward digit span test, BND) 中的评分显著优于假刺激组, 且疗效可持续至干预后 1 个月(MD=2.68; 1b级证据)。

推荐意见6 tDCS可用于治疗PSCI患者的总体认知功能障碍(lb级证据,B级推荐)。推荐方案:tDCS治疗总体认知功能障碍,推荐刺激靶点阳极置于左侧DLPFC,阴极置于右侧眶上区,刺激强度2mA,每10-20min,每周5天,持续4周。

3.2.2 注意障碍: Begemann 等[73]的系统评价与 meta分析显示,tDCS可改善PSCI患者的注意功能(Hedge's g=0.20, 95% CI: 0.032—0.367; 1b级证据)。Kang等[76]将10例PSCI患者与10名健康受试者随机分为tDCS组和假刺激组,tDCS组接受单次20min、2mA阳极刺激左侧DLPFC、阴极刺激右侧眶上区的干预,结果显示tDCS组在刺激后1h的反应准确率较基线显著提高,

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且疗效持续至刺激后3h(MD=3.5;2b级证据)。Chen等[73]的研究也发现,2mA、阳极刺激左侧DLPFC、阴极刺激右侧眶上区的tDCS干预,每日20min,每周5天,持续3周,可提高PSCI患者的MoCA总分及注意、计算等子量表评分(MD=5.44;1b级证据)。此外,tDCS对注意功能的改善效果与刺激模式及靶点有关。Olgati等[73]将22例右半球损伤的PSCI患者随机分为HD-tDCS组和假刺激组,HD-tDCS组患者接受单次10min、1mA阳极刺激右侧DLPFC的治疗,结果表明HD-tDCS可治疗PSCI患者偏侧忽略(2b级证据)。Au-yeung SSY等[78]的一项交叉设计研究,纳入了10例PSCI患者,每位受试者均按随机顺序接受阳极tDCS、阴极tDCS及假刺激三种干预:阳极tDCS条件下阳极电极置于患侧,同时阴极作为参考电极置于对侧眶上区,电流强度为1mA;阴极tDCS条件则将阴极电极作为刺激电极置于健侧M1区,同时阳极作为参考电极,电流强度为1mA;假刺激条件则采用上述任一方案但不输出有效电流,每种干预均为单次20min,结果显示阴极tDCS可改善患者的即时选择性注意功能(MD=-5.78;2b级证据)。

推荐意见7 tDCS可用于治疗PSCI患者的注意障碍(1b级证据,B级推荐)。推荐方案:tDCS治疗注意障碍,推荐阳极置于左侧DLPFC,阴极置于对侧眶上区,刺激强度1.5—2mA,每日20min,每周5天,持续2—3周。

3.2.3 工作记忆障碍:Begemann 等[73]的系统评价与meta分析表明,tDCS可改善PSCI患者的工作记忆(Hedge's g=0.17,95% CI: 0.026—0.319;1b级证据)。多项研究进一步证实了这一结论。Ai等[74]将76例PSCI患者随机分成tDCS组和假刺激组,tDCS组接受每日30min、每周5天、持续2周、2mA阳极刺激左侧DLPFC的干预,结果显示tDCS组在MoCA和BDST方面的改善均显著优于假刺激组(MD=2.68;1b级证据)。Jo等[79]的研究也表明,单次tDCS干预即可产生显著效果:该研究将10例PSCI患者随机分为tDCS和假刺激组,tDCS组接受单次30min、2mA、阳极刺激左侧DLPFC的干预,结果显示单次tDCS可改善患者的工作记忆(MD=0.062;2b级证据)。

推荐意见8 tDCS可用于治疗PSCI患者的工作记忆障碍(1b级证据,B级推荐)。推荐方案:tDCS治疗工作记忆障碍,推荐阳极置于左侧DLPFC,阴极置于右侧眶上区,刺激强度2mA,每日30min,每周5天,持续2周。

3.2.4 执行功能障碍:Wang等[71]的系统评价与meta分析显示,DCS作为辅助治疗可显著改善PSCI患者的执行功能(SMD=0.78, 95% CI: 0.21—1.36;1b级证据)。Liu等[80]将50例脑卒中后执行功能障碍患者随机分为tDCS组和假刺激组,两组患者均接受认知训练,其中tDCS组额外给予每日20min、每周5天、持续4周、2mA阳极刺激左侧DLPFC、阴极刺激右侧DLPFC的干预,结果显示tDCS组显示tDCS组患者威斯康星卡片分类测验(Wisconsin card sorting test, WCST)、Stroop色词测验、数字符号测验及日常生活能力表评分优于假刺激组(MD=8.08),表明tDCS联合认知训练可以改善PSCI患者执行功能(1b级证据)。Wang等[81]的研究也得到类似结果,该研究将24例脑卒中后执行功能障碍患者随机分为tDCS组和假刺激组,tDCS组在标准认知训练基础上,接受单次20min、2mA阳极刺激左侧DLPFC,结果显示tDCS联合认知训练可改善执行功能(MD=1.25;2b级证据)。

推荐意见9 tDCS可用于治疗PSCI患者的执行功能障碍(lb级证据,B级推荐)。推荐方案:tDCS治疗执行功能障碍,推荐刺激靶点阳极置于左侧DLPFC,阴极置于右侧DLPFC,刺激强度2mA,每日20min,每周5天,持续4周。

3.3 NIBS联合治疗

PSCI的发生与多脑区结构和功能异常有关。尽管单一NIBS技术对PSCI康复有一定疗效,但针对脑网络中的不同靶点,或对同一靶点联合应用两种及以上NIBS技术的干预策略,可能更具治疗潜力。已有研究对此进行了初步探索。Hu等[12]将34例脑卒中后记忆障碍患者随机分为:rTMS联合tDCS组、rTMS组和假刺激组,联合组接受5Hz rTMS刺激左侧DLPFC,同时接受tDCS刺激患侧颞叶(阳极)及健侧后顶叶(阴极),每次20min,每周5次,持续4周,干预前后使用MoCA、RBMT对患者的总体认知及记忆功能进行评估,结果显示,联合组在总体认知及记忆功能的改善幅度均显著优于假刺激组,且在延迟路线回忆等日常记忆任务中表现最佳。然而,目前关于磁电联合治疗的研究数量仍有限,证据尚不充分,其有效性与安全性仍需更多高质量研究进一步验证。

4 NIBS治疗PSCI的安全性

4.1 TMS的安全性

现有临床证据表明,TMS治疗PSCI总体安全性良好,其不良反应大多轻微且可控[83]。为降低风险,2020年国际《TMS治疗应用的循证指南》建议规范化的操作流程应包括:治疗前癫痫样放电筛查、治疗中实时脑电监测以及个体化参数调整,从80%静息运动阈值开始,以5%梯度递增[84]。常见不良反应包括局部(头部、颈部、牙齿等)轻微疼痛、短暂性头晕、面部肌肉抽动及刺激噪音带来的不适等,这些症状通常在停止刺激后可自行缓解或消失;对于头痛或不适,可通过缩短单次刺激时间、降低

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刺激强度或分次治疗予以缓解;治疗时佩戴耳塞可有效降低噪音的影响[83]。在诸多不良反应中,癫痫发作是最受关注的潜在严重不良事件,其发生与高频刺激(>5Hz)相关,但在规范操作下发生率低于0.1%,有癫痫病史或高风险的患者应慎用高频rT-MS[86]。现有研究还提示,低频TMS可能具有潜在的抗癫痫作用[87]。在临床实施中,需重点排除颅内高压、脑出血急性期(<1个月)等禁忌证患者[83]。此外,体内有心脏起搏器、颅内金属植入物(如动脉瘤夹)、人工耳蜗、脊髓电刺激器等植入物的患者接受TMS治疗时,必须严格确保这些植入物与TMS刺激靶区之间的距离>10cm[85]。

推荐意见10 TMS治疗PSCI具有较好的安全性(2a级证据,B级推荐);临床实施中需严格排除颅内高压、脑出血急性期等禁忌证患者(1b级证据,A级推荐);有癫痫病史或高风险的患者应慎用高频rTMS,治疗前建议进行癫痫样放电筛查(2a级证据,B级推荐);对于体内植有心脏起搏器、颅内金属植入物、人工耳蜗、脊髓电刺激器等装置的患者,必须确保植入物与TMS刺激靶区之间距离>10cm(2a级证据,B级推荐);常见不良反应(如头痛、面部抽动)多可自行缓解,若症状持续存在应停止TMS刺激或调整参数(1b级证据,A级推荐)。

4.2 tDCS的安全性

tDCS作为低强度电刺激技术,其安全性与刺激参数设置密切相关。国际《tDCS治疗应用的循证指南》指出,当电流密度超过1mA/cm$^{2}$或单次治疗超过40min时,不良反应发生率显著增加;相对于tDCS,HD-tDCS可能引发更强的不适感(如刺痛、痒痛)及潜在皮肤不良反应[88]。若患者报告明确的、持续的灼烧感或疼痛,应立即停止治疗,检查电极位置、接触是否均匀以及皮肤状况,防止皮肤灼伤。常见不良反应包括皮肤刺痛、局部瘙痒、头皮红泛、灼烧感、头晕、短暂性视觉闪光感等,这些症状多在刺激初期出现并随着治疗进程逐渐耐受[89]。严重不良事件(如皮肤灼伤)发生率低于0.5%,主要与电极片接触不良或电流密度超标相关,建议治疗过程中检查电极片接触情况。其禁忌证包括颅骨缺损、头皮破损、颅内金属植入物及心脏起搏器等[90]。长期安全性随访数据表明,规范操作下未见累积性神经系统损伤[91],但针对脑卒中后特殊脑结构改变的个体化电流场优化仍需深入研究[92]。

推荐意见11 在规范操作条件下,tDCS具有良好的安全性(2a级证据,B级推荐);建议将电流密度控制在≤0.8mA/cm$^{2}$、单次治疗时间≤30min,并严格排除颅骨缺损、头皮破损、颅内金属植入物及心脏起搏器患者(1b级证据,A级推荐);治疗过程中皮肤痛等轻微反应多可耐受,若出现持续性的捣烧感应立即停止治疗(3a级证据,B级推荐);治疗过程中应定期评估患者主观感受和客观反应,以确保治疗安全(3a级证据,B级推荐)。

5 总结与展望

本共识系统总结了经颅磁刺激与经颅直流电刺激在脑卒中后认知障碍治疗中的临床证据,并就注意、记忆、执行功能等不同认知域提出了具体干预建议。现有研究表明,无创性脑刺激技术通过调节神经可塑性,可作为辅助治疗手段有效改善PSCI患者的认知功能。尽管其长期疗效仍需更多高质量研究支持,但现有安全性证据较为充分,总体耐受性良好,不良反应多为轻微可逆。目前该技术仍面临诸多挑战,包括患者脑损伤情况个体差异显著,有效干预靶点的个性化不足,标准化参数方案缺乏等,有待进一步研究完善。

未来,无创性脑刺激技术在脑卒中后认知障碍康复领域的探索可聚焦于以下方面:①推动针对新靶点、新方案的多中心、大样本随机对照试验,以积累更高等级的临床证据;②研究多模态联合干预策略,明确其协同效应与作用机制;③融合人工智能技术,整合脑电、影像及临床多模态数据,构建个性化治疗方案,并实现参数的动态调控;④建立符合中国人群特点的标准化治疗体系,涵盖参数选择、操作规范和疗效评估等关键环节;⑤深化基础与临床研究的转化融合,结合神经调控机制研究与生物标志物应用,为个体化精准康复提供理论基础和技术支持。此外,本共识主要围绕TMS和tDCS展开,未来随着经颅交流电刺激、时间干涉刺激、经颅超声等其他无创性脑刺激技术在相关研究中的深入,亦可适时组织撰写相应的专家共识,以推动本领域持续发展。

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表1 英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准
推荐 意见证据 级别描述
A1a基于多项同质RCT的系统评价或meta分析
A1b高质量的单个RCT研究(如低失访率、盲法、随机化严谨)
A1c“全或无”效应(有治疗以前,所有患者都死亡;有治疗之后,有患者能存活或者有治疗之前,一些患者死亡;有治疗之后,无患者死亡)
B2a基于多项同质队列研究的系统评价
B2b单个队列研究(包括低质量RCT;如<80%随访)
B2c结局研究(如生态学研究或病例系列中的疗效观察)
C3a基于同质病例对照研究的系统评价
C3b单个病例对照研究
C4病例系列报告、低质量队列研究或低质量病例对照研究
D5专家意见或评论(即无临床研究支持的,仅依据基础或临床经验的推测)

相关指南

引用 / 出处

中华医学会物理医学与康复学分会 广东省医师协会康复科医师分会 中山大学附属第三医院. 无创性脑刺激技术治疗脑卒中后认知障碍中国专家共识[S/OL]. .