专家共识丨老年面肌痉挛射频外科治疗中国专家共识
一 老年HFS临床特征
1．流行病学及老年年龄段划分 发病率约为11.8/100 000，女性略高。世界卫生组织将60岁及以上年龄划分3个年龄段：60~74岁为年轻老年人；74~90岁为高龄老人；90岁以上为长寿老人。本共识依据老年年龄分段，将老年HFS分为3个年龄层次，年轻老人HFS，高龄HFS，长寿老人HFS。 2．临床表现 HFS包括典型HFS和非典型HFS两种，典型HFS是指痉挛症状从眼轮匝肌开始，并逐渐向下发展波及同侧面部其他肌肉，如口轮匝肌、颊肌等，而非典型HFS是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展，最后累及眼睑和额肌。临床上非典型HFS较少，绝大多数都是典型HFS。 3．诊断与鉴别诊断 (1)诊断。主要依据临床表现和查体，对于缺乏特征性临床表现需辅助检查鉴别诊断。神经系统查体除面部抽搐外，多无异常。三维时间飞越法磁共振血管成像(three dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)可发现责任血管压迫面神经根出脑干处。异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)或称为侧方扩散反应(lateral spread response，LSR)是HFS特有的异常肌电反应，AMR阳性支持HFS诊断。卡马西平诊断性治疗有效，可辅助诊断HFS。(2)鉴别诊断。HFS需与眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面神经炎、局灶性癫痫等疾病进行鉴别(表1)。 <table>\n <tr>\n <td colspan="4">表1 面肌痉挛与其他面部运动障碍的鉴别</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>疾病</td>\n <td>起病</td>\n <td>累及范围</td>\n <td>其他特征</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>面肌痉挛</td>\n <td>缓慢</td>\n <td>单侧,可波及全面</td>\n <td>睡眠时缓解</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>眼睑挛</td>\n <td>缓慢</td>\n <td>仅眼轮匝肌</td>\n <td>多为双侧</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>梅杰综合征</td>\n <td>缓慢</td>\n <td>双侧,可波及全身</td>\n <td>受累肌肉范围随 病程进展扩大</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>咬肌痉挛</td>\n <td>缓慢</td>\n <td>单侧或双侧咀嚼肌</td>\n <td>咬合障碍、磨牙 和张口困难</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>面神经炎(后遗症期)</td>\n <td>急性</td>\n <td>单侧,伴面瘫</td>\n <td>可自愈</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>局灶性癫痫</td>\n <td>急性</td>\n <td>可双侧</td>\n <td>发作性,短暂</td>\n </tr>\n</table>\n\n
二 老年HFS病情评估
1．一般状况评估 主要评估老年患者对麻醉及手术的耐受力及风险，建议对基础疾病、心肺功能、认知及日常生活功能、心理和社会学特点等进行多方位评估。 2．影像学评估 术前影像学评估以MRI检查最佳，脑CT扫描作为补充。推荐3D-TOF-MRA了解面神经周围的血管分布。Rs-fMRI是基于血氧水平依赖(blood oxygenation level dependent，BOLD)的一种功能MRI成像方法，局部一致性(regional homogeneity，ReHo)值能反应自发神经活动的局部一致性，HFS静息状态下激活面肌运动的皮层和核团区域ReHo值升高，而抑制面肌运动的皮层和核团区域ReHo值降低，可在一定程度上辅助评价HFS病情。但必须指出，MRI检查显示的血管并不一定是真正的责任血管，同时3D-TOF-MRA阴性也不是手术绝对禁忌证，但考虑手术时需要更慎重，需再次确定诊断，必要时参考电生理学结果。 3．神经电生理评估 术前神经电生理评估有助于HFS的诊断和鉴别诊断，同时客观评估面神经功能状态。主要的检测方法有异常肌肉反应(Abnormal muscle response，AMR)，又称侧方扩散反应(Lateral spread response，LSR)和肌电图(Electromyography，EMG)。 4．面神经功能评分 面神经功能评分主要采用House-Brackmann面神经功能分级标准，主要分为六个等级(表2)。 <table>\n <tr>\n <td colspan="3">表2 House-Brackmann面神经功能分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>描述</td>\n <td></td>\n <td>分级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>正常功能,面部对称,无任何瘫痪迹象</td>\n <td></td>\n <td>I</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>轻度功能障碍,面部静止时对称,但有轻微的肌肉联动或无力</td>\n <td></td>\n <td>II</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>中度功能障碍,面部静止时基本对称,但在做表情动作时有明显的肌肉联动和无力</td>\n <td></td>\n <td>III</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>中重度功能障碍,面部静止时有轻微的不对称,肌肉联动 明显,眼睑闭合不完全</td>\n <td></td>\n <td>IV</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>重度功能障碍,面部静止时不对称,只有轻微的肌肉运动, 眼睑不能完全闭合,口角下垂</td>\n <td></td>\n <td>V</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>完全麻痹,面部没有任何运动,眼睑完全不能闭合,口角完全下垂</td>\n <td></td>\n <td>VI</td>\n </tr>\n</table>\n\n 5．HFS分级 (1)Cohen痉挛分级，0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如患者因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数患者于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。(2)中国分级：痉挛部位，累及眼睑、下面部、颈部分别记1、2、3分；痉挛幅度，轻颤、明显抽动、强直痉挛分别记1、2、3分；痉挛频率，触诱发痉挛、自发痉挛少于10%时间(患者清醒时观察1 h，记录发作时间占观察时间的百分比)、少于30%时间、大于30%时间分别记1、2、3、4分；总分10分，1~3分、4~6分、7~10分分别对应轻、中、重度HFS。(3)其他：HFS分级问卷；面肌痉挛分级评分(hemifacial spasm grading scale，HSGS)；扬科维奇评分量表(the Jankovic rating scale，JRS)，三星医疗中心(samsung medical center，SMC)面肌痉挛严重程度分级系统李氏量表(Lee’s scale)，痉挛强度临床分级陈氏量表(Chen’s scale)和异常不自主运动量表Tunc’s量表(Tunc’s scale)修订版等。
三 射频外科治疗
1. 机制 射频治疗仪通过射频电流穿过组织，制造不断变化的电场，促进组织内的离子流，从而产生磁场和热量，实现场效应和热效应。射频所产生的组织热效应不仅能够用来切割毁损组织，同时还能够改变细胞膜的通透性和神经传导的顺应性，射频所产生的热效应则通过组织内磁场或离子变化，改变致痛因子的分子结构和理化特性，已广泛用于疼痛的治疗。HFS的发病机制与外周假说，中枢假说，交感神经桥接假说及神经递质溢出假说等有关，具体尚不明确。这些学说病因解释不同，但最终导致的神经异常兴奋性传导，使HFS发生。射频治疗(图1)则通过对面神经纤维进行可控性射频热凝，调控阻断面神经的部分传导功能，部分或全部阻断异常神经兴奋传导给效应器(表情肌)，从而达到既阻止HFS的发生，同时调控性的射频热凝可最大程度保留表情肌的功能，防止严重面瘫。 \n 图1 射频外科治疗面肌痉挛示意图 2. 手术适应证 经口服药物保守治疗无效；无法耐受药物不良反应者；肉毒素注射疗效不佳或对肉毒素过敏者；不能接受MVD手术，或MVD术后复发者；继发性HFS，原发病正规治疗不能有效解除痉挛症状者。针对不同年龄阶段老年患者射频手术适应证：(1)年轻老人HFS：初发有血管压迫不耐受MVD手术；初发能耐受手术，术后侧方扩散大于原始20%，或再次手术效果不理想；初发能耐受手术，术后痉挛存在不耐受手术的各种情形；影像学无责任血管手术探查效果不佳；复发HFS。(2)高龄老人HFS：不能耐受MVD手术；能耐受MVD手术，术后侧方扩散不消失，痉挛持续存在；不同意MVD手术。(3)长寿老人HFS：推荐首选射频外科治疗。 3. 手术禁忌证 手术禁忌证：(1)穿刺部位感染或皮肤损伤；(2)全身感染严重；(3)凝血功能障碍；(4)严重系统性疾病；(5)对电极针或局部麻醉药物过敏；(6)孕妇或备孕期间不能接受X线辐射者；(7)不能接受术后一过性面瘫者；(8)精神障碍或无法配合治疗。 4. 术前检查与准备 术前检查与准备：(1)一般检查。病史、神经查体、影像学、血常规、生化、凝血功能、心肺功能、传染病等。(2)电生理检查。EMG可记录到高频率的自发电位(最高每秒可达150次)，AMR或LSR是HFS特有的异常肌电反应，阳性支持HFS诊断。(3)影像学检查。CT和MRI可以明确可能导致HFS的颅内病变。3D-TOF-MRA了解面神经与周围血管分布。Rs-fMRI中ReHo值能反应自发神经活动的局部一致性。(4)风险告知及签署知情同意书。充分告知射频手术风险，尤其是乳突后入路面瘫风险，面部皮下入路可能局部肿胀，均可在一定时期内复发，均需签署知情同意书。(5)术前准备。手术在局麻下操作，术前2~3 h禁食水，停止服用抗凝、抗血小板等药物。 5. 手术操作 5.1 面神经解剖及体表定位： 面神经为混合神经，由粗大的运动根和细小的感觉根组成，发出5个终支即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。运动根支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹及茎突舌骨肌。感觉根支配舌前2/3及腭部的味蕾、泪腺、颌下腺、舌下腺和鼻腔黏液腺分泌。采用钟世镇报道的体表标志点五线法定位面神经，进行术前设计和手术路径规划：A线起始于耳屏上部，终于骨性外眦上40 mm处；B线起始于耳屏下部，终于骨性外眦上9 mm处；C线起始于耳屏下部，终于鼻中部；D线起始于耳屏下10 mm处，终于口角下1 mm处；E线起始于耳屏下10 mm处，经下颌缘，至下颌缘与口角的垂线相交处。 5.2 模式及参数： 主要有标准射频和脉冲射频两种模式，(1)标准射频：又称为射频热凝或连续射频模式，是一种连续的、低强度的能量输出模式。电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断神经过强的信号传导。温度可控，可以产生准确定量的热凝能量，安全、可控性强。(2)脉冲射频(pulsed-radiofrequency，PRF)：脉冲射频是Sluijter于1997年首次提出的一种新概念，使用短时、间断性的射频电流。射频脉冲的频率通常在300~500kHz范围内，控制电极的最高温度≤42℃。 5.3 仪器及材料： 射频控温热凝器，材料一般选用直径0.7 mm、长度10 cm、5 mm裸露针尖7号射频套针。 5.4 术中监测： 术中神经电生理主要采用AMR监测，可在术中预测HFS的治疗效果。每一个射频周期结束时观察AMR波形变化，若AMR波仍存在，则进入下一射频周期，直至AMR波消失即结束治疗，注意射频过程中同时观察患者面部运动情况，若出现面肌力弱表现，则停止治疗。 5.5 手术入路： (1)麻醉。多采用局麻，注意局麻时针尖不要刺入过深，距皮肤1 cm以内，麻醉药浓度不易过高(利多卡因0.5%~2.0%，1~3 ml)，避免面神经麻痹或损伤。(2)超声或CT定位面神经。体表定位乳突及外耳道标志，超声探头横向水平放置在外耳道下方的乳突下缘，或连续1 mm薄层CT扫描定位茎乳孔。(3)乳突后入路。平卧位或侧卧位，头偏向健侧，患侧耳后皮肤上标记乳突下缘。距乳突下缘向后平行1 cm处标记为进针点(穿刺点)。从进针点穿刺时遇到乳突骨后缘，稍后退0.5 cm并稍加大角度向前向上压低穿刺针，针尖从颅骨与乳突后面的间隙，约30°~45°平行，朝着外耳道方向进针，深度不超过乳突骨的宽度(约3~5 cm)。(4)乳突前入路。选取茎乳孔层面作为穿刺层面设计穿刺路径，患侧茎乳孔为穿刺靶点，进针点位于外耳道下方、乳突前上缘和下颌支后缘的凹陷处，90°垂直进针，针尖抵至乳突前缘，然后滑过乳突，再进针1.5~2.0 cm，使针尖位于茎乳孔下方或后方，或触及茎突之后再退针，重新进针至茎突后缘。(5)面神经末梢支入路。在患侧面部抽动最明显处的面神经末梢分支处，如腮腺前沿、颧弓或眉弓上的皮下组织穿刺。(6)注意事项。进针时避免过深，损伤面神经、腮腺、耳后动脉、颈内动脉及颈静脉球等，注射麻药前需回抽无血。 5.6 电运动刺激确定面神经位置： 穿刺针达靶点后，取出衬芯，将电极针置入穿刺针内芯，确认电阻抗是否符合要求。启动射频仪上的运动刺激模式，进行电极针定位，刺激输出从0 V开始，刺激强度调节范围0.1~2.5 V，同步观察患者面部肌肉收缩反应，直到找到安全最佳的刺激点和参数，同时避免引起患者的不适或疼痛。 5.7 射频治疗： (1)面神经干射频：乳突下穿刺电热凝的是面神经干，一旦毁损可发生患者全面瘫，所以需小心调节仅作面神经干的部分毁损。方法：启动射频加温功能，从50 ℃持续30 s开始，每次升高2 ℃~3 ℃，持续30 s，加温的同时嘱患者咧嘴做笑容状和睁闭眼。术中观察患者患侧鼻唇沟深浅度及眼睑闭合状态。一旦发现患侧鼻唇沟稍变浅，则停止加温或拔出套针中的电极。(2)面神经末梢支射频：电刺激诱发出面肌抽动后，启动加温，75 ℃~－80 ℃持续60~120 s。 5.8 操作要点： 针尖刺入茎乳孔后应观察患侧面部肌力变化。针尖刺入后立即出现面瘫，提示针尖距面神经太近或穿透，造成神经机械性损伤，应将针拔出2~3 mm，待数分钟后面肌肌力恢复，再继续治疗。如拔针后面瘫不恢复，表明神经损伤较重，应待数日后面瘫恢复，如仍有面肌抽搐，再行治疗。如穿刺满意，便可插入头端带有微型热敏电阻的射频电极，其尖端3~5 mm显露于穿刺针外，电阻测试成功。一般于0.5~1.5 V电刺激时出现面肌收缩，表明电极已在神经附近，推荐以0.8~1.2 V电刺激诱发面肌收缩，提示电极尖端在面神经最佳位置。电压年轻老人（60-74岁）\n是\n面肌痉挛初发\n是\n影像学责任血管\nMVD\n竖挛持续\n是\n否\n是耐受手术\n是否耐受手术\n是\n导\n是\n开颅探查发现责任血管\n痉挛持续\n是耐受手术\n观察随访\n射频外科治疗\n药物治疗\n药物治疗\n\n 图2 年轻老人面肌痉挛射频治疗建议流程 注：MVD示微血管减压术 高龄老人(75-89岁)\n要求MVD\n是\n是否耐受手术\n是MVD\n侧方扩散\n是\n痉挛持续\n否\n长寿老人(>90岁)\n射频外科治疗\n药物治疗\n面部肌电评估侧方扩散大于原始>20%\n否\n是\n观察随访\n观察随访\n\n 图3 高龄、长寿老人面肌痉挛射频治疗流程 共识执笔人 张红波(南昌大学第二附属医院)，李云涛(湖州市中心医院)，陈琳(国家电网公司北京电力医院)，凌苗(首都医科大学附属北京儿童医院)，谈胤求(武汉大学人民医院)，毛更生(解放军总医院) 共识制定专家组(按姓氏拼音首字母排序) 陈谦学(武汉大学人民医院)，陈琳(国家电网公司北京电力医院)，陈海南(北海市第二人民医院)，陈旭(上海交通大学医学院附属第六人民医院)，陈志勇(暨南大学附属第一医院)，陈吕安(荆门市中心医院)，蔡强(安徽医科大学第一附属医院)，冯华(陆军军医大学西南医院)，冯晓波(武汉大学中南医院)，冯刚(深圳大学附属华南医院)，傅楚华(荆门市人民医院)，黄红云(中国医师协会神经修复学专业委员会)，黄从刚(武汉市第一医院)，郝解贺(山西医科大学第一附属医院)，胡钧涛(湖北医药学院附属太和医院)，郭华(南昌大学第二附属医院)，格桑顿珠(西藏自治区第二人民医院)，郭燕舞(南方医科大学珠江医院)，金丹(中山市中医院)，姜磊(新疆医科大学第一附属医院)，包义君(中国医科大学附属第四医院)，姜海涛(西安交通大学第一附属医院)，何明伟(首都医科大学附属北京安贞医院)，柯尊良(九江学院附属医院)，刘希尧(厦门大学附属第一医院)，刘海生(北京大学首钢医院)，刘利(哈尔滨医科大学第一附属医院)，李红伟(郑州大学第一附属医院)，李德志(首都医科大学附属北京天坛医院)，李云涛(湖州市中心医院)，梁锐(九江市第一人民医院)，孟凡刚(首都医科大学附属北京天坛医院)，宁波(暨南 大学广州市红十字会医院)，乔立艳(清华大学玉泉医院)，赖光辉(首都医科大学宣武医院)，连泽豪(广东省番禺区中医院)，毛更生(解放军总医院)，邱晟(湖州市中心医院)，秦峰(中山大学附属第三医院)，苏圣贤(中山市人民医院)，孙君昭(解放军总医院第一医学中心)，谈胤求(武汉大学人民医院)，唐元章(广州医科大学附属第一医院)，王江飞(北京大学人民医院)，王忠(内蒙古自治区人民医院)，吴宗涛(安康市中医医院)，项正兵(江西省人民医院)，谢青松(嘉兴大学附属嘉善医院)，鄢腾峰(南昌大学第二附属医院)，严锋(浙江大学附属第二医院)，杨进华(广东省阳江江华医院)，岳红梅(济宁市第一人民医院)，袁越(中日友好医院)，许典双(广东药科大学附属第一医院)，朱春然(江苏省中西医结合医院)，周庆博(山东中医药大学附属医院)，邹志浩(新疆军区总医院)，赵建华(河南医药大学第一附属医院)，曾小君(深圳大学第一附属医院)，宗志涛(九江市第一人民医院)，张鹏飞(解放军总医院)，张良文(山东第一医科大学附属省立医院)，张文川(上海交通大学医学院附属第九人民医院)，张志强(广州中医药大学第二附属医院)，张俊和(哈尔滨医科大学第二附属医院)，张红波(南昌大学第二附属医院) 编写秘书组 董晶(清华大学玉泉医院)，黄铂渊(国家电网公司北京电力医院)，李云涛(湖州市中心医院)，凌苗(首都医科大学附属北京儿童医院)，李卓阳(武汉科技大学)，谈胤求(武汉大学人民医院)，肖泽昊(首都医科大学附属北京天坛医院)，鄢腾峰(南昌大学第二附属医院)，张红波(南昌大学第二附属医院) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华实验外科杂志 初审：沈锡宾 终审：干岭 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n
引用 / 出处
中华医学期刊网. 专家共识丨老年面肌痉挛射频外科治疗中国专家共识[S/OL]. 2026.