指南与共识｜妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南（2025版）

【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(12):1392-1396.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.09

DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.09 基金项目：上海市卫生健康委员会联合上海市中医药管理局项目（No.ZXXT-202301）；上海市科学技术委员会项目（No.23ZR1408400）

通信作者：吴克瑾，E-mail:wukejin1762@fckyy.org.cn；陈青，E-mail:chenqing7741@fckyy.org.cn

妊娠期乳腺癌（breast cancer in pregnancy，PrBC）和哺乳期乳腺癌（postpartum breast cancer，PPBC）发生于女性特殊生理时期，其诊疗过程需兼顾母亲疗效和子代安全，是临床处理的难点。随着我国女性生育年龄的增长和生育政策的改变，PrBC和PPBC受到越来越多关注。研究结果表明，妊娠中期确诊乳腺癌的病人预后较差，可能与妊娠期进行乳腺癌诊治较为困难有关［1］。为规范PrBC和PPBC临床诊治流程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家在《中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南（2022版）》的基础上［2］，参照推荐意见分级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统对新增推荐意见的临床研究证据质量进行评价，并结合我国病人临床特点以及我国乳腺外科临床实践的可及性，对该指南进行部分修订，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考。 本指南新增推荐意见“妊娠期禁用聚ADP-核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂”和“PARP抑制剂治疗期间禁止哺乳”。本指南指出，妊娠＜30周的乳腺癌病人不应进行腋窝前哨淋巴结活检；增加了妊娠期间可否使用环磷酰胺、紫杉烷类、铂类化疗药物以及免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的讨论意见；并强调了每个化疗周期开始前应全面评估母胎状况。同时，本指南提出了PrBC病人的生育力保存方法。 本指南文献证据等级参考GRADE系统，见表1。对Ⅰ类、Ⅱ类证据等级的意见进行投票表决，取得≥90%专家组成员一致意见作为A级（强推荐），≥80%，\n \n 表1 证据等级标准\n \n \n 证据等级\n 标准\n \n \n I类\n 基于高水平前瞻性随机对照研究、大样本的观察性研究或Meta分析,国际公认的现行指南和共识,国家级学会或协会已发表的指南和共识,发表在SCI期刊、Medline收录期刊和中华系列期刊的基于中国人群的上述类型研究\n \n \n \n II类\n 基于低水平随机试验或设计良好的非对照试验或队列研究,洲际行业协会指南和国际会议专家共识,国内地区级学会或协会已发表的指南和共识,发表在北《中文核心期刊要目总览》的基于中国人群的上述研究\n \n \n \n Ⅲ类\n 基于病例对照研究、回顾性研究,各国行业协会和国内省级学会或协会已发表的指南和共识,发表在中国科技论文统计源期刊的基于中国人群的上述类型的研究\n \n \n \n Ⅳ类\n 基于个案报道、科学假设,各国地区专家共识和国内地方级学会或协会已发表的指南和共识会或协会已发表的指南和共识中国人群的上述类型的研究\n 、发表在非上述核心期刊的基于\n \n\n\n

1 |PrBC临床实践指南

PrBC即妊娠期间确诊的乳腺癌［2-5］，其诊疗需兼顾母亲的疗效和胎儿的安全［6］。一旦确诊为PrBC，应通过多学科讨论、结合患方意愿确定诊疗方案，并将多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）和患方知情同意贯穿全诊疗过程。在治疗过程中，应开展以乳腺科为主导、母胎医学专家密切配合、相关科室参与的多学科个案管理模式；而当孕妇接受产科或胎儿治疗的必要性高于乳腺癌治疗时，则应采取以母胎医学专家为主导的管理模式。 本指南专家组优先推荐选择乳腺超声评估妊娠期女性乳腺及腋窝淋巴结情况［3，7］。乳腺X射线摄影辐射剂量约3 mGy，对子宫及胎儿的估计辐射剂量＜0.03 μGy，远低于胎儿致畸辐射暴露阈值（50～100 mGy），腹部屏蔽可使胎儿辐射暴露剂量进一步减少［3，8］。但是，由于妊娠期乳腺腺体致密，乳腺X射线摄影对病灶评价的敏感度可能会受到影响［9］，同时基于妊娠期间乳腺X射线摄影检查的临床价值缺少高级别证据支持，专家组未提出具体推荐意见。乳腺增强MRI的钆类造影剂可穿过胎盘屏障，具有潜在致畸作用［3，7，10］，故妊娠期禁用乳腺增强MRI。2025年版《美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南》明确指出妊娠期禁用CT扫描和核素扫描［11］。本指南专家组基于文献证据，提出PrBC病人可选择腹部超声和腹部屏蔽下的胸部X射线摄影检查作为远处转移的筛查［3，7，11-12］。临床腋窝淋巴结阳性或T3期病人可考虑行胸部和腰椎MRI平扫［3，7，11］。临床医师必须注意，由于妊娠期女性影像学检查方法选择受限，远处转移病灶可能存在评估不足，终止妊娠后需进一步完善全身检查。 针对乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4类、5类以及BI-RADS 3类伴有危险因素的病人，选择空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）进行组织病理学评价已获得广泛共识［3-4，8，11］。专家组推荐妊娠期女性在无禁忌证的情况下接受CNB检查，以获得病理组织学诊断。PrBC诊断方法及推荐强度见表2。 <table>\n <tr>\n <td colspan=&#34;3&#34;>表2 妊娠期乳腺癌诊断方法</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>推荐意见</td>\n <td>证据等级</td>\n <td>推荐强度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>PrBC乳腺检查方法</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺超声[3.7]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>空芯针穿刺活检[3-4.8.11]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>PrBC远隔部位检查</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>腹部超声[3.7.11-12]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>禁用核素扫描[11]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>注: PrBC,妊娠期乳腺癌</td>\n <td>公众号·中国实用外科杂志</td>\n <td></td>\n </tr>\n</table>\n\n 必须强调，手术应激反应以及抗癌药物等治疗方法均可能对发育中的胎儿造成影响。研究结果表明，妊娠期间接受标准剂量和浓度的麻醉药对胎儿没有明确的致畸作用［13］。妊娠早期（≤13⁺⁶孕周）进行乳腺癌手术的流产风险增加，化疗导致胎儿畸形率达20%［12］。因此，本指南专家组认为，针对妊娠早期病人制订治疗方案需特别谨慎。PrBC治疗需同时考虑母亲的疗效及胎儿的安全，应根据病人的临床分期、肿瘤生物学特点以及孕周制订不同的治疗方案，强调MDT和个案管理，并充分尊重病人意愿。文献报道，终止妊娠并不能改善妊娠中晚期PrBC病人的预后，故可根据病情进行乳腺癌治疗［1，4，7，11-12，14］。终止妊娠的指征可参考产科指征。PrBC病人的胎儿发育监测以及终止妊娠时机对于降低围产儿发病率与病死率至关重要［15］，应结合病情尽可能延长孕周。因此，本指南对PrBC治疗时机推荐如下：可在妊娠中晚期进行治疗［1，4，7，11-12，14］（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。 乳腺癌改良根治术是PrBC病人的标准手术方式［9，11-12，16］。1期和Ⅱ期PrBC病人保乳手术与乳腺切除术的术后生存率相似［16-17］。基于放射治疗对胎儿有明确的致畸等损伤风险［8，12］，专家组建议选择保乳手术前需充分考虑术后放射治疗时机。腋窝前哨淋巴结活检示踪剂99mTc标记的硫胶体对发育中的胎儿相对安全，但提供安全性数据的研究证据级别不高［3，7，11］。异硫蓝及亚甲蓝等染料示踪剂可能引起母体的过敏反应，其安全性在妊娠期女性中尚未明确［3，7，11-12］。2025版《NCCN乳腺癌临床实践指南》指出，妊娠＜30周的乳腺癌病人不应进行腋窝前哨淋巴结活检［11］。由于妊娠期乳房外形的改变以及麻醉手术时间的增加等情况，专家组不推荐针对PrBC病人实施一期乳房重建。PrBC外科治疗及推荐强度见表3。 表3妊娠期乳腺癌外科治疗\n\n \n 推荐意见\n 证据等级\n 推荐强度\n \n \n 乳腺癌改良根治术[9.11-12.16]\n I类\n A级\n \n \n 乳腺癌保乳手术1)[16-17]\n II类\n A级\n \n\n\n注:1)需充分考虑放疗时机\n公众号·中国实用外科杂志\n 妊娠＞18～20孕周的孕妇，其增大的子宫易压迫下腔静脉，导致心脏的静脉回流量减少，仰卧位时心输出量可减少25%～30%。为减少下腔静脉受压和仰卧位低血压综合征的发生风险，从而改善静脉回流和心输出量，术中可采取15°左侧倾斜卧位［3，7］。妊娠18～22周时即可进行胎心率监测，妊娠25周后可以很容易地观察到心率变异性。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出，术中胎心率监测有助于孕妇的体位和心肺功能管理，应根据病人孕周、手术类型和可用设施等因素，对其进行多学科、个体化的胎心监测管理［13］。妊娠和恶性肿瘤状态均可增加静脉血栓栓塞的风险，应对所有PrBC病人进行静脉血栓栓塞风险筛查，并采取相应的预防措施［3，7，13］。妊娠期间的非产科手术可能会诱发子宫收缩，围手术期可预防性使用宫缩抑制剂［18］。当病人孕周≥25周进行乳腺癌手术时，建议产科及新生儿科专家在场，以备必要时启动紧急剖宫产［11］。PrBC围手术期管理及推荐强度见表4。 表4妊娠期乳腺癌围手术期管理\n\n \n 推荐意见\n 证据等级\n 推荐强度\n \n \n 实施个体化胎心监测[7.13]\n I类\n A级\n \n \n 预防血栓[3.7.13]\n \n 类号·中国实用级杂志\n \n\n\n 本指南专家组指出，目前缺乏妊娠期接受化疗病人及其子代结局的大数据长期随访资料，故妊娠期化疗需谨慎。研究结果表明，化疗可能导致妊娠期高血压、胎儿宫内生长受限、新生儿小于胎龄儿以及早产等问题［16］。妊娠早期接受化疗尤其易导致早产和畸形［8，12］。针对必须接受化疗的PrBC病人，建议在患方知情同意的前提下，与母胎医学专家进行讨论，完善胎儿畸形筛查，并在共同评估后制订化疗方案。原则上，推荐化疗在妊娠中晚期进行［3，7-8，11-12，14，16］，并在每个化疗周期开始前全面评估母胎状况［11］。妊娠35周后或计划分娩前3周内不应进行妊娠期化疗，以避免分娩时发生血液学并发症及新生儿骨髓抑制［4，11-12］。 一项基于160例妊娠期接受蒽环类药物治疗的研究结果显示，妊娠中晚期使用剂量＜70 mg/m²的多柔比星（阿霉素），其引起胎儿畸形、死亡和自然流产等风险较低［19］。另一项研究对70例产前暴露于化疗药物（其中53例暴露于蒽环类药物）的儿童进行了长期随访，在其出生时、18个月以及5～18岁的多个年龄节点评估其发育状况，结果显示，产前接受化疗与中枢神经系统、心脏、听觉或一般生长发育受损无关，而认知障碍可能与早产有关；在暴露于蒽环类药物的儿童中，其心脏收缩和舒张功能均在正常范围内［20］。因此，PrBC病人可谨慎选用以蒽环类药物为基础的化疗方案［3，6，11-12，16，19-21］。美国国家毒理学计划的研究结果表明，环磷酰胺可以通过血-胎盘屏障，也可进入母乳，其在妊娠早期使用的致畸率为18%，在妊娠中晚期使用则为1%［22］。紫杉烷类药物已获得欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）的认同［7］。但是，2025年版《NCCN乳腺癌临床实践指南》指出，尚无足够安全性证据支持在妊娠期间常规使用紫杉醇［11］，如有临床指征可选用单周紫杉醇方案［6，11，23］。文献报道，铂类药物可用于治疗妊娠中晚期癌症病人［3，7，24-26］，但目前铂类并非乳腺癌常用药，缺乏PrBC病人妊娠期间使用铂类药物的高级别证据支持。建议化疗剂量按照实际体表面积计算，不推荐剂量密集方案［3，7-8］。 研究结果表明，他莫昔芬易导致胎儿畸形、阴道出血和流产［4，7，12］。胎盘组织及胎儿肾组织中均有人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表达，曲妥珠单抗对胎儿肾细胞的毒性作用可导致羊水过少，故应在产后给药［7-8，11-12，27］。妊娠期间进行放射治疗可能增加胎儿宫内生长受限、精神发育迟滞、胎儿患癌等风险，甚至导致胎儿死亡［8，12］。PARP抑制剂已被证明对胎儿具有致畸性和毒性［7，28-29］。应尽量避免在妊娠期间使用ICIs，以防新生儿出现罕见的免疫相关不良事件［30］。因此，PrBC病人在妊娠期间禁用他莫昔芬内分泌治疗、抗HER-2靶向治疗、放射治疗和PARP抑制剂治疗，并应避免使用ICIs。PrBC其他治疗及推荐强度见表5。 表5妊娠期乳腺癌其他治疗\n<table>\n <tr>\n <td>推荐意见</td>\n <td>证据等级</td>\n <td>推荐强度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>妊娠期禁用他莫昔芬内分泌治疗[4,7,12]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>妊娠期禁用抗HER-2靶向治疗[7-8,11-12,27]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>妊娠期禁用放射治疗[8,12]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>妊娠期禁用PARP 抑制剂7[7,28-29]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:PARP,聚ADP-核糖聚合酶 HER-2,人类表皮生长因子受体-2 公众号·中国实用外科杂志\n 推荐意见1：妊娠期禁用PARP抑制剂（证据等级：Ⅰ；推荐强度：A）。专家赞同率：100%（31/31）。 PrBC病人的生育力保存问题已逐渐受到关注。对于此类病人，可在终止妊娠后通过冻存卵母细胞、胚胎或卵巢组织的方式实现生育力保存，也可在剖宫产的同时进行卵巢组织冻存取材手术［15］。如病人在妊娠期已接受化疗，则不建议进行卵母细胞或胚胎冻存［15］。PrBC病人通常较年轻，且处于妊娠这一特殊生理时期，医护人员应高度重视其心理健康，必要时提供专业的心理咨询和疏导。同时，应常规评估遗传性乳腺癌的可能，并就生育选择及子代的遗传风险管理提供指导［3，7，31］。PrBC病人除需定期于乳腺科随访外，建议对其子女也进行儿童保健等专科的长期随访，以建立母体在妊娠期接受化疗后婴儿健康状况的随访数据库，从而为两代人的远期健康积累宝贵资料。

2 |PPBC临床实践指南

文献中对PPBC的定义略有不同，多数学者将其定义为产后1年内确诊的乳腺癌［4］。美国放射学会（American College of Radiology，ACR）专家认为，哺乳期女性乳腺检查的首选方法是乳腺超声，乳腺X射线摄影及乳腺MRI可作为补充检查［32］。文献报道，哺乳期使用碘造影剂及钆造影剂可能是安全的；为尽可能减少乳汁分泌对影像诊断的干扰，建议检查前排空乳汁；检查结束后，应暂停哺乳并排空乳汁12～24 h，之后方可继续哺乳［33］。对于不考虑继续哺乳的PPBC病人，其全身评估方法与常规乳腺癌病人相同。若病人计划继续哺乳，则应谨慎选择骨扫描及正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）等检查，因此类检查使用的放射性核素虽无明确证据对婴儿有害，但其安全性仍需考量［34］。对于乳腺影像学检查BI-RADS 4类、5类以及BI-RADS 3类伴有危险因素的哺乳期女性，在无禁忌证的情况下，可接受CNB检查以获得病理组织学诊断［4，8］。 PPBC的手术治疗原则可参考常规乳腺癌病人的手术原则执行。但临床医师需注意，哺乳期乳房的生理性改变可能影响术后形态，故在选择保乳手术及一期重建手术时应持谨慎态度。目前无明确证据表明哺乳期进行乳腺手术必须终止哺乳，病人可于术前排空乳汁，术后用健侧乳房继续哺乳［35］。多柔比星（阿霉素）、紫杉烷类、铂类、环磷酰胺等化疗药物均可进入母乳，故化疗期间应禁止哺乳［7，11］。此外，在内分泌治疗期间、抗HER-2靶向治疗期间、靶向治疗结束后6个月内、PARP抑制剂治疗期间以及PARP抑制剂治疗结束后1个月内，均应禁止哺乳［11，28-29］。放射治疗可能引起乳汁质量下降、乳头皮肤皲裂、难治性乳腺炎等并发症，进而导致哺乳困难［7，9，11］，因此，放射治疗期间不建议哺乳。PPBC治疗期间的哺乳禁忌及推荐强度见表6。 表6 哺乳期乳腺癌病人哺乳禁忌证\n<table>\n <tr>\n <td>推荐意见</td>\n <td>证据等级</td>\n <td>推荐强度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>化疗期间禁止哺乳[7.11]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>内分泌治疗期间禁止哺乳[11]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>靶向治疗期间禁止哺乳[11]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>PARP抑制剂治疗期间禁止哺乳[28]</td>\n <td>I类</td>\n <td>A级</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:PARP,聚ADP-核糖聚合酶\n公众号·中国实用外科杂志\n 推荐意见2：PARP抑制剂治疗期间禁止哺乳。专家赞同率：100%（31/31）。 参与《妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2025版)》推荐意见投票专家名单(按姓氏汉语拼音排序):\n曹中伟，段学宁，范志民，傅佩芬，黄建，姜军，蒋宏传，金锋，康骅，凌瑞，刘克，刘荫华，刘运江，罗永辉，欧江华，屈翔，宋爱琳，田兴松，王川，王建东，王殊，吴克瑾，吴畏，余之刚，张建国，张瑾，张景华，赵毅，赵作伟，朱玮，邹强\n参与《妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2025版)》编写及讨论专家名单(按姓氏汉语拼音排序):\n曹中伟，陈德滇，陈青，程元甲，段学宁，范志民，傅佩芬，顾蔚蓉，胡蓉，黄建，姜军，蒋宏传，金锋，康骅，凌瑞，刘锦平，刘克，刘倩，刘荫华，刘运江，刘真真，罗永辉，马榕，毛大华，欧江华，邱依然，屈翔，任国胜，宋爱琳，宋尔卫，唐利立，田兴松，王川，王斐，王建东，王殊，王水，王翔，吴昊，吴克瑾，谢菲，辛灵，余之刚，张建国，张瑾，张景华，张明迪，赵毅，赵作伟，郑昂，朱玮，邹强\n执笔者:陈青,吴克瑾(复旦大学附属妇产科医院)\n利益冲突 本指南编写专家委员会全体成员声明不存在利益冲突。本指南以中国乳腺疾病相关专业临床医生为适用对象,不具备为病人或非乳腺专业医生提供参考的效能,不作为医疗鉴定的依据,不对任何医疗纠纷或争议的处理起仲裁作用。中华医学会外科学分会乳腺外科学组不对涉及本指南不恰当应用的任何后果承担任何责任,并保留对本指南的解释权和修订权\n 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Gkekos L，Lundberg FE，Humphreys K，et al.Worse histopathology and prognosis in women with breast cancer diagnosed during the second trimester of pregnancy［J］.ESMO Open，2024，9（4）:102972.DOI:10.1016/j.esmoop.2024.102972. ［2］    中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2022版)［J］.中国实用外科杂志，2022，42(2):146-150.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.02.05. ［3］    Roesch E，Maggiotto A，Valente SA.Multidisciplinary management of pregnancy-associated breast cancer［J］.JCO Oncol Pract，2025，21（3）:313-321.DOI:10.1200/OP-24-00453. ［4］    Amant F，Loibl S， Neven P， et al.Breast cancer in pregnancy［J］.Lancet， 2012，379(9815):570-579. 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