围手术期肝脏储备功能评估专家共识（2025版）

一、肝脏储备功能的内涵及其临床意义

(一) 肝脏储备功能的概念

肝脏储备功能指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能[3]。肝脏储备功能包括肝固有代谢容量及肝功能性血流量的储备。肝固有代谢容量代表肝脏借助血液循环与全身进行物质转化与交换的最大能力[4]。肝功能性血流量指流经肝血窦并发生物质交换的有效肝血流量(effective hepatic blood flow, EHBF)[5]。肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求外,还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要。

(二) 肝脏储备功能的解剖生理基础

肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。功能性肝细胞群的数量决定了肝脏代谢血液循环中物质(外源性毒素、代谢产物等)的潜能。肝脏组织结构微观体现为肝腺泡,其完整性不仅直接影响肝细胞群功能,还可通过改变肝脏有效血流量间接影响肝细胞群功能。

(三) 肝脏病变时肝脏储备功能的异常变化

各种原因引起的肝脏急性和慢性损伤,都会不同程度地造成肝细胞群损伤和功能性肝细胞群减少,常见肝损伤原因包括各种病毒性肝炎、代谢性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝损伤、药物性肝损伤、手术中肝脏缺血性损伤、脓毒症性肝损伤、以及针对肿瘤的新辅助或转化治疗等导致的肝实质损伤。各种急、慢性肝损伤还会引起肝脏组织结构的异常改变而进一步损害肝脏储备功能。对于各种慢性肝病引起的肝硬化,肝细胞坏死伴有纤维组织增生、假小叶形成、肝内微循环异常,这不仅造成肝脏固有代谢容量减少,还会引起肝内解剖性及功能性血液分流量的增加,导致肝代谢容量-血流匹配的异常和肝功能性血流量储备的异常,显著降低肝脏储备功能。因此,分别测定肝固有代谢容量和肝功能性血流量,能更准确地研判与认识患者肝脏的病理生理变化特点及其对肝脏储备功能的影响,并藉此制订精准诊疗方案。

(四)评估肝脏储备功能的临床意义

精确评估肝脏储备功能,有助于判断患者对不同类型或范围的肝切除术及相关损伤因素的耐受性,从而为精准肝切除的临床决策、外科规划、手术方式和围手术期处理方案提供重要依据。此外,肝切除术前评估肝脏储备功能可帮助预测术后肝功

能衰竭风险,及早制订防治措施。

(五)肝切除术后肝功能衰竭的诊断标准

肝切除术后肝功能衰竭(post-hepatectomy liverfailure, PHLF)的发生率为1.2%~32.0%,主要与患者人口学特征、基础肝脏疾病类型与严重程度、手术方式以及诊断标准不一致等因素相关。针对PHLF的诊断和分级,目前已具有多种标准,其中部分得到广泛应用。2005年,Balzan等[6]提出经典的“50-50标准”,即术后第5天凝血酶原活动度<50%且TBil>50 µmol/L,可较准确预测肝切除术相关死亡风险。Mullen等[7]的研究结果显示:术后血清胆红素峰值>7 mg/dL对预测大范围肝切除术后90 d内病死率及并发症具有较高灵敏度,但由于其研究排除了肝硬化患者,临床适用性受到一定限制。2011年,国际肝脏外科学组(International Study Group of Liver Surgery, ISGLS)首次提出PHLF的标准化定义为术后第5天及以后出现国际标准化比值升高并伴有高胆红素血症,并结合肝脏功能、肾脏功能、呼吸功能以及是否需要特殊临床治疗,将肝硬化患者肝切除术后肝功能不全严重程度分为A、B、C级。相关研究结果显示:A、B和C级PHLF患者的死亡率分别为0、12%和54%[8]。ISGLS标准具有较高灵敏度和可操作性,已成为目前国际公认的PHLF定义和分级依据,为术后评估和风险分层提供了统一标准。

推荐意见1:肝脏储备功能指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能,手术前准确评估患者肝脏储备功能,为肝脏手术的安全性提供量化决策工具,协助预测行不同手术方式和肝切除范围时术后发生肝功能衰竭的风险,从而为精准肝切除的临床决策、外科规划和手术设计提供重要依据(证据等级:1,推荐等级:A)。

二、评估肝脏储备功能的主要方法

评估肝脏储备功能的方法可归纳为6类:(1)肝脏血液生化检测。(2)肝脏综合评分系统。(3)肝脏功能定量试验。(4)肝血流测量。(5)肝脏实质病变的影像学评估。(6)肝脏体积测量等。目前大多数肝脏储备功能评估方法只能反映肝固有代谢容量储备,不能反映肝功能性血流量储备。

(一)肝脏血液生化检测

肝脏血液生化检测指标是肝脏细胞损伤释放或执行功能时所分泌的物质,通过检测其含量或活性,能够直接反映肝脏功能受损状态。因其简便、经济等优势,目前是临床上评估肝脏功能状态的最常用方法。

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1. 肝脏结构酶

ALT和AST升高提示肝实质受到损害,是肝细胞损伤的灵敏指标,且AST与ALT比值对病因鉴别有临床意义,但与肝脏储备功能并无直接关联。

2. 肝脏功能酶和凝血因子

胆碱酯酶是评估肝脏储备功能灵敏、稳定的指标。胆碱酯酶降低程度可反映肝实质细胞损伤的严重程度,持续降低提示肝脏储备功能受损严重,提示患者预后不良[9]。将胆碱酯酶与GGT及PLT结合可更精准地预测乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的发生[10]。与终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分联合应用,可减少肝外因素造成的MELD评分误差,提高其对肝脏储备功能评估的精准度[11]。

凝血因子在肝脏储备功能受损早期即可出现异常。常用的凝血因子检测包括PT、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值等。有研究结果显示:抗凝血酶III有助于预测术后肝功能衰竭的发生[12],术后第2天国际标准化比值>1.6是PHLF的独立危险因素,可指导加速康复或强化预警决策[13]。

3. 胆汁淤滞酶谱

ALP和GGT主要来源于肝胆系统。肝脏功能受损导致合成异常增加或胆道排泄受阻时,血清ALP和GGT升高[14]。

4. 肝脏功能蛋白

Alb由肝细胞合成,是反映肝脏代谢功能的常用指标。但其半衰期较长,且与全身营养不良、代谢消耗增加等因素相关,影响了肝脏储备功能评估的特异性。前白蛋白半衰期较短,较Alb更具灵敏性。多项回顾性研究结果显示:前白蛋白水平是术后肝功能衰竭等不良结局的独立危险因素[15-17]。

5. 肝脏代谢功能指标

胆红素是肝脏代谢的关键血清学指标。TBil包括未结合(间接)和结合(直接)胆红素。未结合胆红素升高常见于溶血、Gilbert综合征等非肝源性疾病,结合胆红素升高则提示肝细胞损伤或胆道梗阻,对鉴别肝病类型和定位病变具有重要价值[18]。

动脉血酮体比率(arterial ketone body ratio, AKBR)反映肝线粒体氧化还原状态,可用于评估肝脏能量代谢和肝储备功能。AKBR显著降低见于肝硬化和肝功能衰竭,提示肝线粒体功能障碍,但其准确性有限,临床应用主要在肝移植和重症肝病的能量代谢监测[19]。

氨基酸谱用于筛查和诊断氨基酸代谢障碍、肝病及糖尿病等。肝病患者常见芳香族氨基酸升高、支链氨基酸降低,提示肝合成和代谢功能受损。氨基酸分析可用于肝功能障碍评估[20]。

病及糖尿病等。肝病患者常见芳香族氨基酸升高、支链氨基酸降低,提示肝合成和代谢功能受损。氨基酸分析可用于肝功能障碍评估[20]。

葡萄糖代谢指标与肝脏功能储备密切相关。肝功能储备下降时,葡萄糖代谢紊乱表现为胰岛素抵抗、空腹及餐后血糖升高、糖耐量异常等。动态血糖监测、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素敏感性评估等可辅助判断肝脏代谢功能状态[21]。

推荐意见2:肝脏血液生化检验有助于粗略判断肝实质损伤及其程度,可作为初始评估肝脏储备功能和预测PHLF的基本参考,但不具备量化评估肝损害严重程度和肝脏储备功能的价值(证据等级:2,推荐等级:A)。

(二) 肝脏综合评分系统

虽然肝脏血液生化检测指标不具备量化评估肝脏储备功能的价值,但将不同的肝脏血液生化检测指标和新型肝功能分子标志物以及影像组学等数据,通过特定数学模型建立综合评分模型,可提高肝脏储备功能评估和术后肝功能衰竭预测的准确度[22-24]。

1. Child-Pugh评分

适用于肝硬化患者肝脏储备功能评估的经典模型。由Alb、胆红素、PT、腹水和肝性脑病等与肝脏功能相关的指标构成,根据评分结果将肝功能分为A级(5~6分)、B级(7~9分)、C级(10~15分)。Child-Pugh 评分是临床上判断肝硬化患者肝脏储备功能的常用分级标准,但对于非肝硬化患者的评估效能较差[25]。见表1。

表1 肝功能 Child-Pugh 评分

Table 1 Child-Pugh classification of liver function

|评估指标|评分|评分|评分| |---|---|---|---| |评估指标|1分|2分|3分| |白蛋白(g/L)|>35|28~35|<28| |胆红素(µmol/L)|<34|34~51|>51| |胆红素(mg/dl)|<2|2~3|>3| |凝血酶原时间延长(s)|<4|>4且≤6|>6| |凝血酶原时间国际标准化比值|<1.7|1.7~2.3|>2.3| |腹水|无|少|中等| |肝性脑病|无|1~2度|3~4度|

目前认为,肝功能 Child-Pugh 评分 A级患者尚处于良好的肝功能代偿状态,能够接受部分肝实质切除术;肝功能 Child-Pugh 评分 B级患者处于肝功能代偿的边缘状态,只允许微量肝实质切除;而肝

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功能 Child-Pugh 评分 C级患者已处于肝功能衰竭 状态,是肝切除术的禁忌证。

2. 白蛋白-胆红素评分

白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin, ALBI)评分基于Alb及TBil两项血清学检测指标,消除了主观因素,已被欧洲肝病学会和日本肝病学会等作为指导肝癌治疗的辅助决策工具[26-27]。计算公式如下:

ALBI评分=[log_10(TBil µmol/L)×0.66]+(Alb g/L×-0.085)

ALBI评分<-2.60为1级,-2.60≤ALBI评分<-1.39为2级,ALBI评分>-1.39为3级。ALBI评分1级患者适合手术切除治疗,ALBI评分2级更适合肝移植或侵入性较小的消融治疗。

选择ALBI评分应注意以下情况:(1)ALBI评分只纳入两项指标,不能反映终末期肝病患者的复杂情况。(2)当患者伴有胆道疾病(如胆道梗阻)时,ALBI评分可能与肝脏储备功能的实际状况存在较大偏差,应用受限。

有学者将PLT纳入ALBI评分系统,建立PALBI评分,旨在更好地反映患者肝硬化及门静脉高压症患者肝脏储备功能损害的严重程度[28]。

3.MELD 评分

MELD评分最初用于等待肝移植患者进行短期死亡风险预测,从而合理分配肝源。目前已被证明是预测终末期肝病患者短期生存期的可靠指标。该评分系统整合了肝功能与肾功能关键指标,考虑到肝硬化晚期继发肝肾综合征的危象,可作为Child-Pugh评分的补充。其分值计算公式[29]:

MELD评分=9.6×ln(Cr mg/dL)+3.8×ln(胆红素 mg/dL)+11.2×ln(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1),结果取整数。

在评估肝脏储备功能时,MELD评分>11分时,患者近期出现肝功能衰竭的概率高。当MELD评分<9分时,患者近期肝功能衰竭发生概率较低。术后3~5d内MELD评分升高,患者出现PHLF的可能性明显增加[30-31]。

推荐意见3: Child-Pugh 评分、ALBI 评分及MELD评分等均可作为肝脏储备功能的评估工具,为肝脏手术患者围手术期风险评估及治疗方法选择提供重要依据(证据等级:2,推荐等级:A)。

(三) 肝脏功能定量试验

1. 呷哚菁绿清除试验

吲哚菁绿在血液中与血清蛋白结合,被肝脏摄

取,然后以游离形式分泌到胆汁,经肠道排出体外,不参加肝肠循环与生物转化,也不从肾脏排泄,无毒副作用,清除速率取决于肝脏功能细胞群数量和肝脏功能性血流量[32]。通常以ICG R15和EHBF作为量化评估肝脏储备功能的指标[33-34]。

ICG R15和EHBF对肝切除术后肝功能不全具有重要的预测价值。ICG R15在术前肝功能评估中更准确、灵敏、便捷,可对已有Child-Pugh评分患者的肝脏储备功能进一步精确分级。1项纳入11686例肝切除术患者的研究结果显示:术前ICG R15是预测手术死亡、PHLF、发生>Clavien-Dindo III级并发症、手术部位感染的良好指标[35]。在Child-Pugh A级患者中,若ICG R15>14%,>3个肝段的大范围肝切除术风险显著增加[36]。若ICG R15>20%,>2个肝段的肝切除术风险显著增加[37]。EHBF可在术前辅助预测术后肝功能衰竭风险,肝硬化与无肝硬化患者EHBF比较,差异有统计学意义;EHBF>1.0 L/min和EHBF≤1.0 L/min患者术后肝功能不全发生率分别为8.0%和53.8%;ICG R15联合EHBF有望提高PHLF的预测效能[38]。

手术中暂时阻断试验除肝叶的血流后进行预留肝脏吗哚菁绿清试验,理论上可更准确评估预留肝脏的储备功能。有前瞻性研究结果显示:术中吲哚菁绿滞留率对肝切除术具有重要决策价值,剩余肝脏 ICG R15≥19.8%可预测半肝切除术后 B、C级肝衰竭风险[39]。但对于术中 ICG的阈值划定目前仍有争议[40-41]。

ICG R15受到肝脏血流异常、胆汁排泄障碍与高胆红素血症的影响,在检测和解读ICG R15时需要注意:(1)影响肝脏血流量的因素(如门静脉癌栓、门静脉栓术后肝脏局部血流变异、应用血管扩张剂等)可能对ICG R15检查结果产生影响,应同时检测与分析肝功能性血流量变化。(2)高胆红素血症等道胆道排泄障碍因素,使吲哚菁绿清除速率延缓,此时ICG R15不能准确反映肝固有代谢容量储备[42],对伴有梗阻性黄疸的患者需进行减黄,当TBil降至<5 mg/dL时再行吲哚菁绿排泄试验[43]。

2. 其它定量检查

其它定量检查如肝功能最大代谢能力试验、利多卡因代谢试验、氨基比林廓清实验和糖耐量试验等,由于对肝脏储备功能评估的临床价值尚未获得统一意见,且检测方法繁琐,尚未在临床上常规应用[44-45]。

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推荐意见4:ICG R15可作为精确评估肝脏储备功能、预测PHLF风险和指导肝切除范围的可靠参数,但需注意肝脏血流和胆汁排泄异常等因素会影响检测结果准确性;ICG R15结合EHBF检测有望提高PHLF风险的预测效能(证据等级:2,推荐等级:A)。

推荐意见5:术中阻断拟切除肝脏血流后进行预留肝脏吲哚菁绿清除试验可更准确地测量预留肝脏储备功能,有助于提高预测术后肝功能不全风险的准确性,但对于阈值划定目前尚缺乏统一共识(证据等级:2,推荐等级:B)。

(四) 肝血流测量

各种慢性肝病所致肝硬化会引起肝脏血流动力学的改变。通过分析肝脏的血流动力学变化,将肝脏血流动力学参数与其他指标相结合,能对患者的肝脏储备功能作出更精确的评估[46]。

肝脏血流量分为总肝血流量与有效肝血流量。总肝血流量可通过影像学方法测量。采用多普勒超声、CT/MRI灌注成像、放射性核素显像等影像学方法进行无创测量,或术中将电磁流量探头环绕在肝动脉或门静脉上直接测量[47]。有效肝血流量可通过多普勒超声、CT/MRI检查灌注成像间接评估[48]。肝脏血流模式的改变(如门静脉血减少、流速减慢甚至逆流,肝动脉血流代偿性增加,门腔侧支循环扩张等)是肝脏储备功能显著下降的标志[49]。经颈静脉穿刺肝静脉测压可测量肝静脉-门静脉压力梯度,其升高程度与肝功能Child-Pugh评分和预后直接相关[50]。吲哚菁绿清除试验是临床评估EHBF最常用的方法。计算公式为:EHBF=循环血容量×血浆清除率。循环血容量由吲哚菁绿注射总量÷初始浓度;血浆清除率为吲哚菁绿的血浆清除率。EHBF值正常,提示肝脏灌注良好;EHBF降低意味着肝脏功能性血流量储备不足或灌注减少。

(五) 肛实质病变的影像学评估

影像学技术分析肝实质的形态特征、肝硬化程度、脉管结构及血流动力学变化等,可间接应用于肝脏储备功能评估。

1. 常规影像学评估

常规影像学评估方法包括B超、CT和MRI检查,能清晰显示肝脏形态特征(如表面是否平整、边缘是否锐利、肝脏密度、肝脏变形)、脂肪变性等,重度肝硬化、显著脂肪肝等表现常提示肝脏储备功能低下,需慎重评估肝切除术相关风险。

2. 肝硬度影像学评估

近年来肝纤维化无创检测的临床应用日益广泛。超声瞬时弹性成像通过测量肝组织在机械振动下的波传播速度,能对肝脏硬度作出定量评估,检测方法安全、成本低廉、操作简便,可动态监测肝纤维化进展[51-52]。在慢性乙型和丙型病毒性肝炎患者中,超声瞬时弹性成像诊断严重纤维化(≥F2)的灵敏度和特异度分别为70%和85%,诊断肝硬化(F4)的灵敏度和特异度分别达87%和91%,需注意严重心肺疾病、肥胖或解剖变异可能干扰测量结果。荟萃分析结果显示:基线肝脏硬度与肝功能失代偿风险呈正相关[53]。基于MRI检查的弹性成像利用相位对比技术定量评估肝组织机械性能,与超声瞬时弹性成像比较,对早期肝纤维化(F1~F2)的检测更具精准性,灵敏度和特异度更高。当肝硬度测量值>5.5 kPa时,提示可能存在肝硬化(F4)[54]。需要注意急性炎症、胆汁淤积或被动性肝充血等非纤维化因素也可能导致肝脏硬度值升高[55]。

3. 功能性影像学评估

肝脏储备功能评估正从传统的整体评估向精准的区域性功能定量方向发展。由于肝脏病变状态下功能受损具有空间不均一性,依赖Child-Pugh评分、ICG R15结合肝体积测算等传统整体评估方法存在局限性和不确定性[56]。

近年来,以Gd-EOB-DTPA动态增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)为基础的肝功能定量评估方法已逐渐起步,通常采集对比剂注射前和注射后的一系列动态序列影像。对肝脏组织的增强曲线进行半定量分析,可以得到峰值时间、曲线下面积、相对增强比等参数;结合药代动力学模型拟合,进行定量分析可以得到如肝动脉灌注、门静脉灌注、吸收速率、清除速率等参数[57-58]。这些参数能反应组织层面的微循环水平,胞间质占比,以及肝脏药物代谢等一系列信息。通过测量肝胆期信号强度、肝细胞摄取指数、肝细胞分数等指标,对于肝脏储备功能评估具有重要价值[59]。信号强度比值越低,提示肝功能损伤越严重,肝细胞的摄取能力越弱。肝细胞摄取指数与Child-Pugh评分呈负相关,肝细胞分数和摄取指数随肝功能受损加重而显著下降[60-61]。肝胆期信号强度可有效评估肝纤维化和肝硬化。通过分析肝细胞摄取率和胆道排泄率,可定量评估肝纤维化程度[62]。基于Gd-EOB-DTPA的代谢特性建立的剩余肝功能体积评估模型,可有效预测PHLF

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风险,为术前精准手术规划提供重要依据[59]。

放射性核素显像作为一种评估肝功能的无创方法,可以提供功能性肝细胞的定量信息。在静脉注射放射性同位素得($^{99}$Tc)标记的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖基血清白蛋白(galactosyl serum albumin, GSA)之后,通过单光子发射计算机断层显像可计算得到肝脏功能体积等指标,其原理为去唾液酸糖蛋白受体是一种特异性的细胞表面受体,它只存在于人与哺乳动物肝细胞,可与GSA迅速结合。通过单光子发射计算机断层显像扫描测定肝脏同位素剂量,可进一步通过数学模型计算得到功能性肝脏体积。$^{99}$Tc-GSA肝胆动态显像可综合反映功能性肝细胞数量、功能性肝体积及肝病严重程度,并且不受胆红素影响,是吲哚菁绿清除试验的有益补充[63]。既往文献报道肝脏摄取率(liver hepatic uptake ratio at 15 minutes, LHL15),预留肝功能体积及体质量比值是预测术后并发症如PHLF的独立危险因素[64-65]。近期1项针对肝门部胆管癌的双中心队列研究显示:预留肝功能体积与体质量比值预测PHLF的临界值为0.82,且受试者工作特征曲线下面积显著高于既往报道[66]。综上,$^{99}$Tc-GSA动态显像可精确地评估区域肝脏储备功能,更好地指导临床决策。

4. 影像组学技术

影像组学通过分析超声、增强CT或MRI图像,提取高维影像组学特征,评估肝实质的异质性,显著提升肝纤维化分级的预测准确性[67]。基于钆塞酸二钠的MRI影像组学模型诊断纤维化≥F2、≥F3和F4的受试者工作特征曲线下面积分别为0.90、0.89和0.91;而基于增强CT检查门静脉期的深度学习影像组学模型的受试者工作特征曲线下面积进一步提升至0.96、0.97和0.95,优于传统增强扫描及血清学指标[68-69]。因此,影像组学模型在肝纤维化无创分期中已展现出巨大潜力。然而,由于高质量影像数据集不足、建模的不可解释性及临床数据的异质性强等挑战,影像组学在肝脏储备功能评估中的推广应用仍需更大队列进行外部验证。

推荐意见6:传统影像学检查(B超、CT、MRI检查)初步评估肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏血流异常等肝实质病变状况,为肝脏储备功能评估提供参考依据(证据等级:2,推荐等级:A)。

推荐意见7:超声瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、钆塞酸二钠增强MRI、$^{99}$Tc-GSA肝胆动态显像等新兴影像学检查技术可量化评估肝实质病变程度,可作为肝脏储备功能评估的辅助方法(证据

等级:2,推荐等级:A)。影像组学技术为量化评估肝损害提供了参考依据(证据等级:3,推荐等级:B)。

(六) 肝脏体积测量

目前三维重建技术用于肝体积测量在临床上普遍开展[70]。主要内容包括计算全肝脏体积、肝脏各区段体积、肝脏门静脉供血流域或肝静脉引流区域体积、肝实质体积、肿瘤体积、计划切除肝脏体积、预留肝脏体积,进而计算出预计肝实质切除率。

全肝脏体积=预计切除肝脏体积+预留肝脏体积

预计肝实质切除率=(预计切除肝脏体积-肿瘤体积)/(全肝脏体积-肿瘤体积)×100%

肝脏物理体积与功能容量并不总是呈线性相关,当肝胆系统疾病或医疗干预(如外科手术)造成肝脏实质不均匀受损、区段性门静脉栓塞、选择性肝动脉栓塞、联合肝脏分隔和门静脉结扎的分期肝切除术等增加剩余肝脏体积的技术,肝脏体积和肝实质切除率的测量更需要结合全肝及区域肝脏功能评估才能为肝切除手术方式和切除范围的合理选择提供可靠的依据[71-72]。

推荐意见8:个体化肝脏体积测算对于肝切除范围、预留肝脏体积、预测术后肝功能不全风险具有重要临床价值(证据等级:2,推荐等级:A)。

三、基于肝脏储备功能评估的肝脏切除安全限量决策系统

肝脏储备功能评估是肝切除术决策的基础,肝切除安全限量决策系统是保障肝切除术安全性的重要前提,然而国际上针对这一重要科学问题缺乏统一共识[1,3,73]。

(一)肝切除决策系统的历史沿革

《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》在首次推出中国肝切除决策系统时,参考了苏黎世大学及东京大学的决策系统[74-76],并针对二者评估标准中的局限性进行了优化改进。苏黎世大学决策系统把“肝硬化合并门静脉高压”及“ICG R15>20%”列为肝切除的绝对禁忌证,导致部分可耐受手术的患者失去肝切除治疗机会。目前,欧洲肝脏研究协会、美国肝病研究协会、亚太肝脏研究协会以及我国的《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》和《门静脉高压合并肝癌的临床诊疗专家共识(2022版)》均指出:只要剩余肝脏体积与肝脏功能储备充分,门静脉高压并非手术绝对禁忌[77-81]。因此,本共识推荐的肝切除安全限量决策系统也未将门静脉高压列为手术绝对禁忌证。

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(二) 肝切除决策系统的参数设定

目前,关于肝功能分级和肝功能指标与肝切除安全决策的关系也存在诸多争议。我国《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》指出 Child-Pugh A级、ICG R15<30%是实施手术切除的必要条件[80]。东京大学的决策系统依据腹水、胆红素水平及ICG R15推测可耐受的肝段切除数量,但单纯以胆红素水平和腹水替代 Child-Pugh评分评定肝脏储备功能的可靠性尚存争议。例如,东京大学的评估标准认为,血清TBil为1.1~1.5 mg/dL的患者仅行限量肝切除,但临床研究表明,若患者TBil≥1.2 mg/dL、DBil≤0.5 mg/dL,选择性行3个肝段切除术仍属安全[82]。本共识推荐的肝切除决策系统将 Child-Pugh评分纳入分层决策,同时对于有肝实质损害背景的肝脏,依据ICG R15检测结果,进行肝切除安全限量的分层。

由于先天性变异和病变肝脏萎缩-增生改变,患者的肝脏总体积与多个肝段的体积变异很大。苏黎世大学和东京大学的决策系统以自身病变肝脏体积的分值、肝切除术式或可切除肝段数量判断肝切除安全限量不够精确[1,74-76,83]。例如,对于肝右萎缩而肝左叶增大、肝脏功能代偿良好的肝硬化患者,按照其决策系统行左三区肝切除术或左半肝切除术亦可能有危险。Child-Pugh A级肝硬化患者个体间肝脏储备功能差异较大,即使预留肝脏体积>50%,术后仍有发生肝功能衰竭的风险。因此,本共识推荐的肝切除安全限量决策系统的评估标准不再是剩余肝脏体积的简单计算,而是以个体特异性的必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume, EFLV)与标准肝脏体积(standard liver volume, SLV)为基础构建决策系统。EFLV是个体维持肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积,而SLV是基于人体体表面积计算的标准肝脏体积,二者比值为标化必需功能性肝体积比(ratio of essential to standard liver volume, $R_{ES}$)。

EFLV 主要取决于个体SLV以及肝脏储备功能状态。

EFLV=α·SLV

目前成人SLV采用日本东京大学 Urata 等[84]建立的公式估算。

$$SLV(mL)=706.2\times BSA(m^2)+2.4$$

BSA采用DuBois公式计算[85-86]。

$$\text{BSA(m}^2\text{)}=\text{体质量(kg)}^{0.425}\times\text{身高(cm)}^{0.725}\times 0.007\text{ 184}$$

对于特定个体,SLV相对恒定,其排除了肿瘤占位、肝硬化萎缩或脂肪肝等病变导致的体积变异,为不同患者提供统一的个体化比较基准;同时SLV与机体代谢需求直接相关,能真实反映残余肝脏是否满足机体生理功能需要。尤其在病理状态下,SLV可避免实际全肝体积因肿瘤扩张或实质萎缩产生的评估偏差,以此来设定EFLV可以准确识别而非掩盖真实手术风险,从而提升评估的可靠性。α值作为EFLV与SLV的比值,即$R_{ES}$,是肝脏储备功能状态的函数。随着肝脏储备功能的减低,α值相应增大。

(三)中国精准肝切除决策系统

目前尚无精确判定肝脏储备功能正常和不同程度减低时的对应α值。根据已有经验推断,当肝实质和肝脏储备功能正常时,α≈20%~30%;α取0.2属于比较接近极限肝切除,2011版肝切除决策树采取此数值。临床实践中,各级医疗机构的肝切除经验水平存在较大差异,为了增加肝切除决策树的普适性,本共识将α取值修订为0.25。随着系统抗肿瘤治疗的广泛应用,弥漫性肝实质损伤的范畴已扩展至涵盖病毒性、代谢性、自身免疫性肝病及药物/治疗相关性肝损伤、肝纤维化等病理状态。此类病变虽无肝硬化组织学基础,但肝脏储备功能已经受损,故本共识推荐α值为0.3;若存在肝硬化,则α值应提升至≥0.4,其实际分值随肝脏储备功能的减低而增大。施行肝切除的安全条件是标化剩余功能性肝体积比(ratio of remnant to standard livervolume, R_RS)不小于R_ES(即α),即R_RS≥R_ES。

采用肝实质病变状况、Child-Pugh评分以及ICG R15作为肝脏储备功能量化评估标准[87],以RES为依据设定肝切除的安全限量,进而构建出一个较合理的肝切除安全限量的个体化评估决策系统(图1)。本共识推荐肝切除安全限量如下:正常肝脏实质,RRS≥RES=0.25;非肝硬化弥漫性肝实质损伤,需根据ICG R15检测结果进行分层评估:若ICG R15<10%,则RRS≥RES=0.3;若ICG R15≥10%,则转入肝硬化决策路径进一步评估;肝硬化,肝功能Child-Pugh为A级,ICG R15<10%时,RRS≥RES=0.4;ICG R15为10%~20%时,RRS≥RES=0.6;ICG R15为21%~30%时,RRS≥RES=0.8;ICG R15>30%,只能行窄切缘的微量切除术或仅零切缘的肿瘤切除术。对于Child-Pugh B级患者可行肿瘤切除术。Child-Pugh C级是肝切除术的禁忌证。1项回顾性研究结

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果显示:满足日本东京大学决策系统、苏黎世大学决策系统以及本共识推荐的决策系统的病例数分别为573例、581例和622例,其PHLF发生率分别为2.62%、2.75%和2.73%;而不满足上述3种决策系统的患者,其术后肝功能衰竭发生率分别为5.66%、6.56%和16.67%。该研究结果显示:本共识推荐的决策系统在确保手术安全性的同时,有效扩展了肝切除术的适应证范围,且未显著增加PHLF的发生率[88]。另1项纳入1250例大范围肝切除术患者的回顾性研究结果显示:采用该决策系统指导精准肝切除术,术后主要并发症发生率和病死率均显著低于传统手术决策。上述研究结果表明该精准肝切除决策系统能有效降低大范围肝切除患者的围手术期并发症发生率和死亡率[89]。此外,在该决策系统的指导下,对于年龄>70岁、肝功能Child-Pugh A级且肿瘤长径>10 cm的肝细胞癌患者,肝部分切除术被证实安全、可行[90]。

推荐意见9:安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证,同时未增加PHLF发生率。正常肝实质的RES为0.25;在非肝硬化弥漫性肝实质损伤情况下,需根据ICG R15检测结果进行分层评估:若ICG R15<10%,则RES为0.3;若ICG R15≥10%,则应转入硬化决策路径进一步评估;肝硬化,肝功能Child-Pugh A级时,若ICG R15<10%,则RES为0.4;若ICG R15为10%~20%,RES为0.6;若ICG R15为21%~30%,RES为0.8;若ICG R15>30%,只能行窄切缘的微量切除术或仅零切缘的肿瘤切除术。对于Child-Pugh B级患者可行肿瘤切除术。肝功能Child-Pugh C级为肝切除术禁忌证。(证据等级:2;推荐等级:A)。

四、结语

肝脏储备功能的评估和肝切除安全限量决策是安全开展肝切除术的基础和前提,是肝脏外科的核心问题。由于肝脏功能复杂,影响因素多,肝脏储备功能的精确评估还有待不断完善,且PHLF的发生除了与肝脏储备功能相关,也与手术团队的技术以及围手术期管理水平有密切关系。本共识聚焦肝切除术前肝脏储备功能评估,旨在践行精准外科理念,为肝切除安全限量决策提供标准化依据,推动肝切除术规范化、个体化开展,最终以精准医疗赋能肝脏外科诊疗,切实保障手术安全与患者获益。

《围手术期肝脏储备功能评估专家共识(2025版)》编审委员会专家名单

组长:

董家鸿 清华大学北京清华长庚医院

副组长:

陈 敏 陆军军医大学第一附属医院(西南医院) 《中华消化外科杂志》编辑委员会

曾永毅 福建医科大学孟超肝胆医院

杨世忠 清华大学北京清华长庚医院

编委(按姓氏汉语拼音排序)

安文 乌兰察布市中心医院

鲍世韵 深圳市人民医院

毕新宇 中国医学科学院肿瘤医院

卜献民 辽宁省人民医院

卜 阳 宁夏医科大学总医院

陈进宏 复旦大学附属华山医院

陈敏山 中山大学肿瘤防治中心

陈雄 新疆维吾尔自治区人民医院

陈亚进 中山大学孙逸仙纪念医院

![graph TD\n A1[弥漫性肝实质损伤a] --> A2[非肝硬化]\n A1 --> A3[肝硬化]\n A2 --> A4[ICG R15<10%]\n A3 --> A5[Child-Pugh A级]\n A3 --> A6[Child-Pugh B级]\n A3 --> A7[Child-Pugh C级]\n A4 -->|是| A8[Res=0.3]\n A4 -->|否| A9[Child-Pugh A级]\n A5 --> A10[ICG R15]\n A6 --> A11[肿瘤切除术]\n A7 --> A12[肝切除禁忌证]\n A9 --> A13[<10%]\n A9 --> A14[10%~20%]\n A9 --> A15[21%~30%]\n A9 --> A16[31%~40%]\n A9 --> A17[>40%]\n A10 --> A13\n A10 --> A14\n A10 --> A15\n A10 --> A16\n A10 --> A17\n A13 --> A18[Res=0.4]\n A14 --> A19[Res=0.6]\n A15 --> A20[Res=0.8]\n A16 --> A21[微量肝切除]\n A17 --> A11\n](1/parseimages/figure631632e03e504c8fa37aa9d6838e9ae4_0_23.png) 注: $R_{ES}$为标化必需功能性肝体积比; ICG R15为吲哚菁绿15 min滞留率;“为病毒性肝炎,代谢性或自身免疫性肝病以及药物或治疗相关性肝损伤、肝纤维化或肝硬化

图1 肝脏切除安全限量的个体化评估决策系统

Figure 1 Individualized assessment and decision-making system for safe resection limits in hepatectomy

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陈拥军 上海交通大学医学院附属瑞金医院

陈壮浩 中山市中医院

陈 伟 苏州大学第二附属医院

崔晓鹏 山西省人民医院

戴朝六 中国医科大学附属盛京医院

戴卫东 中南大学湘雅二医院

翟飞 广元市中心医院

董汉华 华中科技大学同济医学院附属同济医院

杜俊东 清华大学玉泉医院

段伟宏 火箭军特色医学中心

樊海宁 青海大学附属医院

范大光 山西省人民医院

高杰 北京大学人民医院

高 强 复旦大学附属中山医院

顾劲扬 重庆医科大学附属第一医院

郭 伟 首都医科大学附属北京友谊医院

郭文治 郑州大学第一附属医院

韩 风 河南省肿瘤医院

何强 临沂市人民医院

何映辉 重庆市梁平区人民医院

贺 强 首都医科大学附属北京朝阳医院

胡志朝 北京市怀柔区医院

黄庆先 山西省肿瘤医院

姜 凯 中国人民解放军总医院第四医学中心

姜 涛 吉林大学中日联谊医院

蒋力 首都医科大学附属北京地坛医院

蒋林哲 吉林市人民医院

蒋圣军 北京市垂杨柳医院(北京市朝阳区垂杨柳医院)

晋云 云南省第一人民医院

匡铭 中山大学附属第一医院

李波 西南医科大学附属医院

李浩 延边大学附属医院

李敬东 川北医学院附属医院

李相成 南京医科大学第一附属医院

李汛 兰州大学第一医院

栗光明 首都医科大学附属北京佑安医院

梁荔 山东省立第三医院

梁廷波 浙江大学医学院附属第一医院

梁 雲 海江大学医学院附属邵逸夫医院

梁英健 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

雷霆 洛阳市中心医院

刘 昌 西安交通大学第二附属医院

刘付宝 安徽医科大学第一附属医院

刘 辉 海军军医大学第三附属医院

刘军 山东省立医院

刘连新 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)

刘作金 重庆医科大学附属第二医院

卢倩 清华大学北京清华长庚医院

罗嘉 湖南省肿瘤医院

吕国悦 吉林大学第一医院

吕毅 西安交通大学第一附属医院

麻 勇 哈尔滨医科大学附属第一医院

潘卫东 中山大学附属第六医院

彭创 潤南省人民医院

彭吉润 首都医科大学附属北京世纪坛医院

彭 涛 广西医科大学第一附属医院

钦伦秀 复旦大学附属华山医院

仇毓东 南京大学医学院附属鼓楼医院

任建军 内蒙古医科大学附属医院

沈锋 海军军医大学第三附属医院

宋天强 天津医科大学肿瘤医院

孙倍成 安徽医科大学附属第二医院

孙传东 青岛大学附属医院

邰 升 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

陶立德 扬州大学附属医院

万赤丹华科技大学同济医学院附属协和医院

汪国营 广州医科大学附属第一医院

汪 涛 西部战区总医院

王斌 吉林省肿瘤医院

王宏光 中国医学科学院肿瘤医院

王宏伟 内蒙古自治区肿瘤医院

王华强 重庆医科大学附属南川医院

王恺 南昌大学第二附属医院

王巍 锦州医科大学附属第一医院

王伟林 浙江大学医学院附属第二医院

王文涛 四川大学华西医院

王烯东 内蒙古自治区人民医院

王学文 自贡市第四人民医院

王雁飞 重庆市合川区人民医院

魏义丹东市中心医院

吴刚 中国医科大学附属第一医院

吴泓 四川大学华西医院

吴李鸣 浙江大学医学院附属第四医院

吴涯昆 遂宁市中心医院

向邦德 广西医科大学附属肿瘤医院

谢 于 火箭军特色医学中心

邢宝才 北京大学肿瘤医院

徐 钧 山医科大学第一医院

徐庆祥 安徽医科大学第一附属医院

闫长青 河北医科大学第二医院

严盛 浙江大学医学院附属第二医院

杨家印 四川大学华西医院

杨扬 中山大学附属第三医院

杨尹默 北京大学第一医院

杨永生 吉林大学第二医院

于英男 哈尔滨医科大学附属第四医院

袁玉峰 武汉大学中南医院

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原春海 北京大学第三医院

臧宏 南通市第一人民医院

曾仲 昆明医科大学第一附属医院

詹志林 池市人民医院

张成武 浙江省人民医院

张飞 通化市中心医院

张雷达 陆军军医大学第一附属医院(西南医院)

张晓彬 东营市人民医院

张煊 中国人民解放军总医院第一医学中心

张雅敏 天津市第一中心医院

张宇 四川省人民医院

张 煜 陕西省人民医院

张正伟 哈尔滨医科大学附属第二医院

张志波 福建医科大学附属第一医院

张志伟 华中科技大学同济医学院附属同济医院

折占飞 鄂尔多斯市中心医院

郑 璐 陆军军医大学第二附属医院

郑毅 浙江中医药大学附属第二医院

周家华 东南大学附属中大医院

周 俭 复旦大学附属中山医院

周良艺 福建中医药大学附属第二人民医院

周乐杜 中南大学湘雅医院

周武华 湖北医药学院附属十堰市太和医院

朱柯磊 宁波大学附属人民医院

邹谧 重庆医科大学附属第一医院

左右 贵州医科大学附属医院

执笔专家:

黄尧 福建医科大学孟超肝胆医院

李虹萱 清华大学北京清华长庚医院

江鹏 陆军军医大学第一附属医院(西南医院) 《中华消化外科杂志》编辑委员会

刘红枝 福建医科大学孟超肝胆医院

张 琳 清华大学北京清华庚医院

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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读者·作者·编者

关于中华医学会系列杂志指南共识类文章

撰写与发表的推荐规范

制定和推广临床指南是当前规范医疗卫生服务的重要举措,为保证临床指南制定的科学、公正和权威,以及使临床指南适应于我国国情,从而更好地发挥指导作用,中华医学会杂志社对指南共识类文章的撰写与发表推荐规范如下。

一、指南共识类文章的撰写

指南共识类文章指具有学术权威性的指导类文章,包括指南、标准、共识、专家建议、草案等。

拟在中华医学会系列杂志发表的指南共识类文章,需具备以下条件:(1)有明确的应用范围和目的;(2)制定方为该学科学术代表群体,权益相关各方均有合理参与;(3)有科学的前期研究铺垫,有循证医学证据支持,制定过程严谨规范,文字表述明确,选题有代表性;(4)内容经过充分的专家论证与临床检验,应用性强;(5)制定者与出版者具有独立性,必要时明确告知读者利益冲突情况;(6)制定者提供内容和文字经过审核的终稿。

二、指南共识类文章的发表

1. 指南共识类文章宜在符合其报道范围和读者定位的相关学术期刊上发表。

2. 不同期刊可共同决定同时或联合发表某篇指南,版式可有所不同,但内容必须一致。

3.指南类文章的二次发表应遵循《关于中华医学会系列杂志论文二次发表的推荐规范》。

中华医学会杂志社

2015年3月

推荐意见与 GRADE 证据分级

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