2018 肾动脉狭窄规范化超声检查

超声检查的适应证与禁忌证

临床RAS 筛查的适应证：（1）突发的、耐药的或恶性高血压；（2）经血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗后出现氮质血症或肾功能恶化者；（3）无法解释的双侧肾脏形态及大小差异 $>1.5\;\mathrm{cm}$ ；（4）突然的、无法解释的肺水肿：为一种“心肾综合征”，症状为迅速出现的与双侧肾血管病变相关的肺水肿，其反映尿钠排泄异常，表现为常伴有血压迅速升高和肺毛细血管网血- 气交换屏障异常的左心室舒张功能异常［13］；（5）无法解释的肾功能衰竭，包括肾移植术后；（6）多支冠状动脉病变或外周血管病变；（7）无法解释的心功能衰竭和难治性心绞痛［14］。肾动脉超声检查无绝对的禁忌证。

检查前准备

禁食8 h 以上，训练患者深吸气后持续屏气配合检查，以确保采集到稳定的、满意的血流信号和多普勒频谱［15-17］。

仪器与设置

一、成人常用探头频率为 $3.5{\sim}5.0\ \mathrm{MHz}$ 。

二、检查前仪器调节［16-20］

（一）以腹主动脉的血流信号作为参照，通过调节仪器、彩色多普勒增益、彩色速度标尺（或脉冲重复频率）和壁滤波，使正常肾动脉显示为均匀、连续、色彩单一的血流信号。

（二）频谱多普勒检查采用较小的取样容积，

大小 $1{\sim}3\;\mathrm{mm}$ ，置于血管中央最亮处，设置最佳声束血流夹角（ $<60^{\circ}$ ），适当调节多普勒夹角，使同一 患者复查或不同患者之间的肾动脉收缩期峰值流速（systolic peak velocity，PSV）的测量具有可比性。

（三）测量叶间动脉血流参数时应采用较小的速度标尺和壁滤波及较快的扫描速度（使用快或中等档），多普勒频谱扫描区域应占据整个屏幕图像的1/2，以便提高频谱参数测量的准确性（图1，2）。

 图1，2 肾动脉狭窄患者多普勒频谱图像。图1为二维图像占屏幕比例较大，频谱图像较小，易使测量准确性降低；图2 为频谱图像放大，易识别频谱形态特征，测量准确

（四）至少采集3 个连续完整一致的频谱，存储于图像采集系统，供图像分析和资料管理。

检查步骤与测量参数

完整的肾动脉超声检查包括腹主动脉、肾动脉主干、肾内动脉分支及肾脏4 个部分［16-19］。通常肾动脉超声扫查步骤和测量参数如下：

一、腹主动脉

灰阶超声观察管壁结构、彩色多普勒观察管腔

内血流信号充盈和湍流情况，频谱多普勒测量血流动力学参数。腹主动脉是肾动脉的上游动脉，胸、腹主动脉病变，如狭窄、夹层等均可影响肾动脉血流，而且动脉粥样硬化和多发性大动脉炎均可同时累及腹主动脉和肾动脉，因此，了解腹主动脉的相关状况，有助于RAS 的诊断。

二、肾动脉主干

（一）灰阶超声确定肾动脉位置，观察肾动脉的数目和结构，在此基础上应用彩色多普勒显示肾动脉主干全程，观察管腔内血流信号充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽。

（二）彩色多普勒血流正常者，常规检测近、中、远段肾动脉血流频谱，并测量血流参数。

（三）彩色多普勒血流异常者，如血流束较细或杂色血流信号等，在血流异常处获取多普勒频谱并进行测量，辅以测量狭窄近心端和（或）远心端肾动脉PSV；遇检查困难病例，如严重狭窄者杂色血流信号仅显示为细小点状，需反复取样以捕捉狭窄处可靠频谱。

三、肾内动脉

（一）彩色多普勒超声观察肾内各级动脉血流信号的分布情况及有无异常血流信号。

（二）采用频谱多普勒测量肾脏叶间动脉或段动脉血流参数，需分别在肾脏的上、中和下极3 处取样，以避免漏诊副RAS 或分支动脉狭窄所致的其供血区域的异常肾内动脉频谱。

（三）若肾内较大动脉分支有狭窄所致的杂色血流信号，则应进一步测量狭窄处血流参数。

（四）副肾动脉：副肾动脉的多普勒超声检查与主肾动脉相同，但副肾动脉既无固定的行走径路，又无明确的解剖标志，且受肠道气体的干扰较大，多普勒超声显示有困难。在肾上、下极内侧探查，然后从肾上、下极处逆向追踪至副肾动脉的腹主动脉起源处，显示副肾动脉的全程，测量方法同肾动脉主干。

四、肾脏

测量肾脏大小及肾皮质的厚度，观察皮质回声，评价肾脏结构，如皮质变薄或双侧肾脏长径 差 $>1.5\;\mathrm{cm}$ ，均有助于RAS 的诊断。

肾动脉标准检查切面

一、腹主动脉的标准切面［21-22］（一）检查方法：腹主动脉长轴切面：患者仰

卧位，探头置于腹中线偏左侧纵切，显示腹主动脉全程，探头旋转 ${90}^{\circ}$ ，横断面扫查腹主动脉全程。

腹主动脉PSV 的测量：腹主动脉纵切面常不能显示肾动脉开口的位置，而肾动脉开口与肠系膜上动脉（superior mesentery artery，SMA）起始部的位置关系较为恒定，因此，通常在SMA 起始部远心端1 cm 处作为取样点，测量腹主动脉PSV （图3）。

 注：SMA为肠系膜上动脉；PSV为肾动脉收缩期峰值流速图3 肾动脉狭窄患者腹主动脉长轴切面超声图像。腹主动脉PSV 的测量

（二）检查技巧：腹主动脉纵切尽量使探头头侧上翘足侧下压，以减小声束与血流方向夹角，准确测量腹主动脉PSV。

二、肾动脉主干的标准切面（直接径路）

通过检测RAS 段的血流参数来诊断RAS，称为直接检查径路，包括腹正中横切面、侧腰部冠状切面、前腹肋间或肋缘下横切面和经背部检查 切面［16-17，19，23-24］。

（一）腹正中横切面

1. 检查方法：患者取仰卧位，探头置于上腹部正中，可采用2 条途径寻找肾动脉主干：

腹主动脉纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，探头向足侧滑行，约在SMA 起始部远心端 $1{\sim}2~\mathrm{cm}$ 处、腹主动脉的侧壁显示双侧肾动脉开口（图4），再进一步观察肾动脉主干。

腹正中横切显示左肾静脉长轴和下腔静脉横断面，然后在左肾静脉后方寻找肾动脉（图5）。因肾动、静脉解剖位置关系较为恒定，且肾静脉较肾动脉粗大、表浅易于显示，因此，可将肾静脉作为寻找肾动脉的解剖标志。

 注： RRA 为右肾动脉； LRA 为左肾动脉； LRV 为左 肾静脉； AO 为腹主动脉 图4，5 肾动脉狭窄患者腹正中横切面超声图像。 图 4 为腹正中横切面显示双侧肾动脉起始段；图 5 为腹正中横切面显示腹主动脉、左肾动脉及其前方 的左肾静脉

2. 检查技巧：

重视探头加压：探头适当加压可驱走气体，减轻肠腔气体干扰，同时能够缩短探头与肾动脉之间的距离，提高分辨率。但应注意，有腹主动脉瘤或夹层患者不宜加压。

采用交叉检查法，减小声束与血流方向之间的夹角，即在检查右肾动脉时，可将探头置于腹主动脉左前方，声束指向右后方（图6）。为获得较准确的肾动脉中远段PSV，探头位于腹主动脉左前 方，声束血流方向夹角较小，血流背离探头（图7）；对于起始段（箭头）的探查，探头应置于腹主动脉右前方，这样可通过获得较小的声束与血流夹角而使PSV 测量准确可靠（图8）。反之，用于探测左肾动脉。

3. 检查切面的优缺点：该切面容易较快找到肾动脉（特别是体瘦者），可获得较好的探测效 果。但由于肾动脉近心段声束与血流方向的夹角过大（尤其是右肾动脉），导致血流信号充盈不满意或流速测值不可靠；其次，过度肥胖、肠气干扰、

 注： RRA 为右肾动脉； PSV 为肾动脉收缩期峰值流速

图6\~8 肾动脉狭窄患者腹正中横切面超声图像。图6 为交叉法检测右肾动脉（箭头所示）；图7 为为获得较准确的肾动脉中远段PSV，探头位于腹主动脉左前方，声束血流方向夹角较小，血流背离探头；图8 为对于起始段（箭头所示）的探查，探头应置于腹主动脉右前方，可通过获得较小的声束与血流夹角使PSV 测量准确可靠

肾动脉较细及大量腹水患者，肾动脉可显示不满 意，甚至检查失败［25-28］，应改用其他切面进一步检查。

（二）侧腰部冠状切面

用于探测肾动脉主干及肾内各级动脉。

1. 检查方法：患者取侧卧位，探头置于肾脏水平腋前线、腋中线、腋后线或第十二浮肋下，利用肾脏作透声窗显示双侧肾动脉（图9，10）。先在肾门处找到肾动脉，然后逆血流方向追踪至肾动脉起始处，或先显示腹主动脉，在其侧壁找到肾动脉开口后，再顺血流方向追查肾动脉全程。

2. 检查技巧［17］：（1）肥胖者肾脏位置靠前，探头置于腋前线附近，体瘦者肾脏位置靠后，探头置于腋后线附近。（2）部分肥胖患者肾动脉近段（尤其左肾动脉）的检查，探头置于腋前线附近，在不利用肾脏作透声窗的情况下能够缩短探头与肾动脉之间的距离，可获得满意的声像图（图11）。

3. 检查切面的优缺点：此切面声束与血流方向

的夹角较小，流速测值较为可靠，但右肾动脉近心段显示效果欠佳。

（三）右前腹肋间或肋缘下横切面主要用于扫查右肾动脉。

1. 检查方法：患者取左侧卧位或仰卧位，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，探头位置和声束指向依患者体型、肝脏与肾动、静脉的解剖位置关系而定。

2. 检查技巧［17］：嘱患者深吸气后屏气，以下移的肝脏甚至胆囊为透声窗，在其后方寻找右肾静脉和下腔静脉，进一步在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴切面和腹主动脉横断面（图12），有时还可显示左肾动脉近心段（图13）。

3. 检查切面的优缺点：（1）充分利用肝脏作透声窗，可明显减少或消除肠道气体的干扰，能清晰显示右肾动脉全程，有时还能显示左肾动脉近心段。（2）不仅能观察肾动脉血流信号的充盈情况，而且有时还能观察管壁结构，有助于采用形态学指标

 注： LK 为左肾； LRA 为左肾动脉； LRV 为左肾静脉； AO 为腹主动脉

图9\~11 肾动脉狭窄患者侧腰部冠状切面超声图像。图9为利用左肾做透声窗清晰显示正常左肾动脉全程彩色血流图；图10 为右肾动脉全程，走行弯曲；图11 为探头置于左前腹扫查，在不利用肾脏作透声窗的情况下，显示左肾动脉起始段

 注：AO为腹主动脉；IVC为下腔静脉；RRA为右肾动脉；RRV为右肾静脉；LI为肝脏；LRA为左肾静脉图12，13 肾动脉狭窄患者右前腹肋间或肋缘下横切面超声图像。图12 为RRA 及其前方的RRV 清晰显示；图13 为双肾动脉起始段（RRA、LRA） 清晰显示；利用肝脏作透声窗，右前腹肋间或肋缘下横切面

协助诊断RAS。（3）由于声束血流夹角较小，对右肾动脉远段和初级分支显示好，能够弥补腹正中横切面的不足。（4）可清晰显示右肾动脉前方的右肾静脉和下腔静脉，而右肾静脉为右肾动脉的良好 定位标志，在右肾静脉彩色血流充盈完好，而其后方的右肾动脉无血流充盈时，有助于右肾动脉闭塞的诊断。（5）检查时需要患者进行深吸气屏气配合（图14，15），否则不易成功。

总之，采取上述常规检查切面显示双侧肾动脉，成功的标准为：灰阶图像上肾动脉肾外段全程或大部分清晰显示，管腔内可及连续的血流信号，各段均可引出满意的多普勒频谱；在彩色血流的引导下，在肾动脉肾外段多部位最佳多普勒频谱上，测量肾动脉PSV，并计算其与腹主动脉PSV之比（ratio of renal artery PSV to aorta PSV，RAR）。

经背部扫查。

患者取俯卧位，此切面较少应用。

 图14，15 肾动脉狭窄患者右前腹肋间或肋缘下横切面超声图像，呼吸对右肾动脉显示的影响。 图14 为自然呼吸状态下，肾动脉不易完整清晰显示；图15 为屏气状态，肝脏下移右肾动脉拉直，易于显示

对于成人肾动脉肾主干的超声检查，临床上采用一种扫查切面常不能获得满意的检查效果，因此，需2 种或2 种以上扫查切面的相互补充。

三、肾内动脉的标准扫查切面（间接径路）

通过检测肾内动脉血流频谱来推断其上游肾动脉是否存在狭窄，称为间接检查径路，常用切面为经侧腰部冠状切面［16-17，24，29］。

（一）检查方法：经侧腰部冠状切面，患者取侧卧位，探头置于侧腰部，肾脏的最大冠状切面，可显示肾内各级动脉（图16）。

（二）检查技巧：一般情况下，以不出现色彩倒错现象的最低彩色多普勒标尺为宜。适当调高速度标尺，易于发现和判断肾内分支动脉狭窄所致的杂色血流信号（图17，18）。

（三）检查切面的优缺点：该切面段动脉和叶间动脉的声束血流夹角较小，血流信号显示较充分，而且流速测值较为准确。

 图16\~18 肾内动脉的标准扫查切面超声图像。图16 为肾内各级动脉彩色多普勒标尺对诊断的影响；图17 为彩色多普勒标尺为 $21~\mathrm{{cm/s}}$ ，肾内段动脉均显示为杂色血流信号，可能为假阳性；图18 为提高彩色多普勒标尺至 $34~\mathrm{{cm/s}}$ ，清晰显示肾内仅一支段动脉狭窄

正常肾动脉血流频谱

一、频谱形态

正常肾动脉频谱形态为收缩早期上升陡直，收缩中晚期缓慢下降，舒张期为持续低速血流；收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹，此切迹使收缩期频谱形成双峰，第一峰为收缩早期波峰，第二峰为收缩晚期波峰（也称顺应性波峰），收缩早期波峰显示率 $50\,\%$ 左右，收缩期和舒张期之间也可见一切迹，为舒张早期切迹（图19）［30］。

 图19 正常肾动脉频谱图像

肾动脉的终末为肾小球毛细血管网 ， 肾动脉及 肾内各级动脉血流为低阻的双期连续性频谱 ， 且 PSV 逐级递减 。

二、频谱类型

根据收缩期波形特点，可将正常肾动脉频谱形态分为4 种类型，即收缩早期波峰高于收缩晚期波峰（图20）、收缩早期波峰低于收缩晚期波峰 （图21）、仅有收缩早期波峰（图22）和仅有收缩晚期波峰（图23）。

三、频谱形成机制

肾动脉血流频谱的形成与肾脏的灌注压和肾内血管的顺应性相关［30］。

收缩早期波峰为心脏收缩早期血液直接在肾动脉管腔内流动所致，收缩晚期波峰为近端血管顺应性所致，故又称顺应性波峰，是部分血液于收缩期储存于近端扩张膨大的弹性动脉，当血管回缩和远端动脉灌注压下降时，这些血液再次释放形成的顺应性波峰。

随着大动脉的进一步回缩，产生舒张期的正向血流频谱。舒张早期切迹的形成可能与主动脉瓣关闭产生的负加速度有关。

收缩早期波峰缺失与血管有足够顺应性有关。随着血管的顺应性增加，收缩早期波峰被扩张的血管逐渐吸收而波峰逐渐降低，相应引起随后的收缩晚期波峰逐渐增大。当近端血管有足够顺应性时，收缩早期波峰推迟至收缩晚期，融合到宽大的收缩晚期波峰中，出现收缩早期波峰缺失。

相反，当近端血管顺应性降低时，则可出现收缩早期波峰增大，相应地收缩晚期波峰降低或消失。这种以收缩早期波峰为主的频谱可见于肾功能不全或高血压患者，这些患者的动脉顺应性降低可能与肾内动脉阻力增高有关。当肾内动脉阻力增大时，血管压力相应增大，导致血管扩张和顺应性降低，从而使收缩晚期波峰降低。

四、肾内动脉频谱

肾内动脉频谱可分5 种类型［19，31-32］：（1）正常：收缩早期上升陡直，并形成第一峰，为正常波形，提示肾动脉正常（图24）。（2）可能正常：指第一峰外 形与正常波形的第一峰相似，其斜率不变，与第一峰结构相似，但第二峰高于第一峰，第二峰也形成一尖峰（图25）。（3）可疑：收缩早期上升陡直，近峰

 图20\~23 正常肾动脉频谱图像。图20 为收缩早期波峰高于收缩晚期；图21 为收缩早期波峰低于收缩晚期波峰（箭头所示）；图22 为收缩早期波峰缺乏；图23 为收缩晚期波峰缺乏

顶时渐渐倾斜（图26）。（4）中度异常：收缩早期 第一峰模糊，无峰尖，即收缩早期波峰（early systolic peak，ESP）消失，提示RAS 狭窄 $60\%{\sim}79\%$ ，预测 RAS 敏感度为 $95\%$ ，特异度为 $97\%$ ；然而，该频谱 也可见于正常肾动脉（图27）。（5）重度异常：为小 慢波，其中“小”指的是峰值流速低，（慢）指的是峰值上升慢（加速度慢），频谱光滑圆钝，提示RAS 狭窄 $>80\%$ 。

肾动脉超声检查指标

肾动脉的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学2 大类，后者又分为直接与间接指标。直接指标为肾动脉血流动力学参数，包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉PSV、RAR、肾动脉PSV 与肾内叶间动脉PSV 比值（ratio of renal artery PSV to renal interlobar artery PSV，RIR）及肾动脉PSV 与段动脉PSV 比值（ratio of renal artery PSV to renal segemental artery PSV，RSR）；间接指标为肾内动脉血流动力学参数，即叶间动脉或段动脉血流参数，包括频谱形态、PSV、收缩早期加速时间

（acceleration time，AT）、收缩早期加速度指数（accelerated index，AI）、阻力指数（resistive index，RI）和双侧RI 差异（△RI），其中，以AT、AI 和△RI 较为重要。

一、形态学指标

（一）肾脏：常规测量双侧肾脏大小，并进行对比。正常长径 $10{\sim}12\;\mathrm{cm}$ ，肾皮质厚度 $>1\;\mathrm{{cm}}$ ，回声相当于或轻度低于正常肝实质回声［33］。双侧肾长径相差 $>1.5\,\mathrm{cm}$ 时，提示较小侧可能存在RAS。

（二）肾动脉：正常肾动脉内径约 $4{\sim}7~\mathrm{mm}$ ，动脉壁为线状回声带，管腔内为无回声，彩色多普勒血流均匀充盈（图29，30）。右侧肾动脉稍长于左侧肾动脉，左侧肾动脉发出部位稍高于右肾动脉。

管腔内径测量方法为肾动脉近侧壁内缘与远侧壁内缘之间的垂直距离，其准确测量的必要条件为近、远侧壁内缘清晰显示。由于大多数成人肾动脉内膜或管腔内缘难以清晰显示，灰阶超声对其管腔内径的测量不可靠。所以，采用形态学指标（内径减少或面积狭窄百分比）判断RAS 的狭窄程度不可靠。

 通过观察杂色血流信号或血流充盈缺损来发现狭窄，对可疑狭窄部位清晰显示者可在其彩色多普勒上测量彩色血流束宽度，对RAS 的诊断有参考意义，也有助于先天性和后天性细小的鉴别。注：彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度；肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90° 可导致管腔内血流信号充盈缺失；有的患者狭窄处管壁震颤引起杂色血流信号明显超出管腔，导致不能使用形态学指标判断其狭窄程度。

二、血流动力学指标（多普勒超声）

（一）直接指标

肾动脉主干血流动力学指标［16，22，34-36］

1. 彩色多普勒超声：正常肾动脉主干管腔内血流充盈均匀，逐级变细，初级分支位于肾盂，段动脉位于肾窦内，叶间动脉走行于肾锥体之间，呈放射状排列，弓形动脉位于皮、髓质交界处，与肾包膜平行（图31\~33）。

根据彩色血流束的宽度可以测量管腔内径，但对肾动脉来说，狭窄处花色血流信号虽然可确定狭窄部位，但往往超过实际管腔范围，因此不能定量诊断，所以，事实上目前主要根据频谱多普勒指标诊断RAS。

2. 肾动脉主干频谱：

（1）形态：外包络线规整，无毛刺（图19）。

（2）PSV 正常值 $50{\sim}150~\mathrm{cm/s}^{[30,~32]}$ ］，因个体差异、副肾A 存在及心肾功能等因素而异［32，37-38］。

（3）RAR：正常值大致为1。RAS 时，狭窄

处流速升高，而靠近肾动脉开口处腹主动脉流速一般无明显变化，因此，RAR 升高。当腹主动脉 $\mathrm{PSV}<50\;\mathrm{cm/s}$ 时，不宜使用RAR 诊断RAS。

（4）RIR 和RSR：正常主肾动脉和肾内各级动脉血流速度逐级递减，当RAS 时，RAS 处流速升高，而肾内动脉流速减低，因此，RIR 和RSR升高。RIR 为5.5，敏感度为 $86\%$ ，特异度 $88\%$ ［39］；RSR 临界值为3.8，敏感度为 $90\%$ ，特异度 $88\%^{[40]}$ 。

叶间动脉PSV 受肾脏本身病变程度的影响较段动脉PSV 更明显，而段动脉PSV 受狭窄肾动脉射流的影响较叶间动脉PSV 明显。当糖尿病肾病、动脉粥样硬化等引起肾内动脉与肾动脉主干PSV呈非等比例关系改变时，RIR 甚至RSR 的诊断准确性下降。而临床上，高血压和肾功能减退等导致肾动脉主干和肾内动脉流速很可能呈等比例关系改变，这种改变对RIR 和RSR 的影响较小，因此，RIR 诊断RAS 价值较高。Li 等［41］发现RIR 是诊断内径减少≥ $50\%$ 的RAS 最好的多普勒指标，敏感度 $88\%$ ，特异度 $88\%$ 。

（5）肾动脉PSV 与肾动脉PSV（ratio of renal artery PSV to renal artery PSV，RRR）比值，是近段或中段肾动脉PSV 与远段肾动脉PSV 的比值，正 常值为1。李建初等［22，42］研究认为，RAS 时狭窄处 和狭窄即后段流速较高，而狭窄远段PSV 与狭窄程 度成比例地下降，RRR 最佳临界值为2.7，与直接路 径的其他参数（ $(\mathrm{PSV}>200\;\mathrm{cm/s}$ 和 $\operatorname{RAR}>3\,)$ ）相比，RRR 的敏感度和特异度分别为 $97\%$ 和 $96\%$ ，RAS

 注： LI 为肝脏； RK 为右肾； AO 为腹主动脉； IVC 为下腔静脉； RRA 为右肾动脉； RRV 为右肾静脉 图29，30 肾动脉彩色多普勒超声图像。图 29 为 肾动脉管壁为线状回声带，其间为无回声；图 30 为彩色多普勒血流均匀充盈，肾动脉前方为肾静脉

时随狭窄程度增加，RRR 增大，且检查者之间的一致性较好。

（二）间接指标

肾内动脉血流动力学指标为狭窄下游，即叶间动脉和段动脉等血流参数，主要观察收缩早期切迹

存在与否、AI、AT、RI 等，这些指标的测量部位应为RAS 所致射流成份消失后的肾内动脉分支。

一般来说，RAS 多位于肾动脉起始部，肾内段动脉或叶间动脉血流已无射流成分，故可作为上述指标的测量部位，而肾内细小动脉分支，如弓形动脉或小叶间动脉的波型分析和测值欠可靠，可引起假阳性。如果狭窄位于主肾动脉远端或肾内段动脉等部位，则应取更远的动脉分支作为这些指标的测量部位。

这些指标尤其是收缩早期切迹的观察、AI 和AT 的测量，应在频谱足够大的基础上进行，否则，本应有收缩早期切迹存在，由于频谱形态过小而不能显示，且AI 和AT 的测量不真实，诊断价值 降低。

彩色多普勒：呈树枝样分布的血流信号，色彩均匀、单一。

频谱多普勒：

（1）叶间动脉PSV：RAS 时，随狭窄程度增加，叶间动脉PSV 降低。叶间动脉PSV 受操作者的影响小，准确性较高。

（2）AT：正常值 $\leqslant0.07~\mathrm{s}$ ，RAS 时，AT 增大，即加速时间延长，频谱表现为上升支低平。

（3）AI：正常值 $>3~\mathrm{m/s}^{2}$ ，RAS 时，AI 减小，即加速度减小，也表现为频谱上升支低平。

（4）RI：RI=（PSV-EDV）/PSV，正常值 $>0.50$ 或0.45，RAS 时，RI 减小。RI 的测量源于叶间动脉，因此，反映的是除肾动脉主干外的肾脏微循环的血流状态。值得注意的是RI 值的增大与诊断RAS 无关，RI 升高，提示舒张期血流受限及肾实质和微血管病变，生理学方面见于老年和心动过缓等，病理方面见于主动脉瓣关闭不全及任何类型的肾脏皮质病变如糖尿病性肾病、高血压性肾病及肾小管- 间

 注：liver为肝脏；RK为右肾；AO为腹主动脉；RRA为右肾动脉；segmental为段动脉；interlobar为叶间动脉；interlobular为 小叶间动脉图31\~33 肾动脉主干彩色多普勒超声图像。图31 为右肾动脉主干；图32 为初级分支；图33 为段动脉、叶间动脉、小叶间动脉

万方数据

质病变等［43-44］。

研究显示，RI 的价值仍存在争议［45-47］。 $\mathrm{RI}<0.50$ 诊断RAS 的敏感度和特异度分别为 $85\%$ 和 $92\%$ ［48］。

（5）双侧肾内动脉阻力指数差值（△RI）：正常值 $<5\%$ 或 $8\%$ ，RAS 时增大，但不适用于双侧RAS。

（6）正常肾内动脉AT 和AC 测量方法：从收缩期频谱起始处至收缩早期波峰顶点处或收缩早期波峰消失处，如果不能辨认这些特征，则选择频谱最高点作为AT 测量终点。应双侧对比，并对比观察肾动脉主干频谱。

由于AT 和AC 不仅存在测量误差，也易受年龄、心肾功能、血管顺应性、肾内动脉阻力和RAS 程度等影响，而RI 值在健康人与RAS 患者重叠较多，且受双侧肾动脉均可狭窄的影响，因此，使用上述指标对动脉硬化性RAS的诊断价值受限。

肾动脉狭窄的超声表现

传统的RAS 定义为解剖学肾动脉横断面狭 窄 $\geqslant50\%^{\left[49\right]}$ ］，但从解剖学上不能反映狭窄时肾动脉 压力和血流动力学的改变，而血流动力学异常达到肾脏压力感受系统即肾素血管紧张素系统（renin- angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）激活的阈值，引起血压升高时，提示内径狭窄达 $75\%{\sim}85\%$ ［50］。

RAS 时，肾动脉内径的减小，导致狭窄后的肾 内动脉血流灌注压显著降低，从而激活RAAS，血 压升高。May 等［50］的研究显示，应用球囊堵塞RAS 远端压力至少下降 $10\%{\sim}20\%$ 才会引起肾素的释放，这一结果与狭窄处收缩期峰值压差上升 $20{\sim}25\,\mathrm{mmHg}$ （ $(1\;\mathrm{mmHg}{=}0.133\;\mathrm{kPa})$ ）和RAS 程度 $70{\sim}80\%$ 相吻合［51］，也与应用多巴酚丁胺诱导肾动脉充血的研究所测量的狭窄处平均压差一致［51］；另有研究提示，血管成形术后，狭窄处压差下降 $>20~\mathrm{mmHg}$ 是 血压改善的独立预测因素［52］，因此，RAS 的诊断目前更趋向于血流动力学异常，而非解剖学的异常。

一、超声形态学表现（灰阶超声）

（一）肾脏

病程较长者，患肾体积可减小，长径 $<9\;\mathrm{cm}$ ，或较健侧长径减小 $1.5\;\mathrm{cm}$ 以上，皮质变薄（图34，35）。但多数患肾并不缩小，研究提示长期的肾血管性高血压并 $60\%$ 的RAS 即可导致肾脏体积进行性减小，肾功能进行性减退［2-3］。

 图34，35 肾动脉狭窄患者肾脏二维超声图像。图34 为右肾体积减小，皮质变薄，回声增强；图35 为右肾动脉变细

（二）肾动脉

灰阶超声显示狭窄处管腔内径变窄，闭塞者整个管腔变细，透声差（图36，37）；支架术后者，肾动脉内可见支架回声（图38），肾移植术后者，移植肾肾动脉与同侧髂动脉端- 侧吻合或与髂内动脉端- 端吻合（图39）。动脉硬化性RAS 狭窄一般位于肾动脉的起始处，而肌纤维发育不良所致的狭窄一般位于肾动脉的中段［53］。

二、血流动力学指标（彩色多普勒超声）

（一）直接指标

肾动脉主干血流动力学指标。

1. 彩色多普勒：狭窄段及靠近其下游肾动脉内血流束明显变细，呈现杂色血流信号（图40），特点是程度重、范围广；狭窄即后段为高速湍流，可出现管腔扩张（图41）；闭塞者，管腔内无血流显 示，而其前方的肾静脉血流显示清晰（图42）。 依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。（注：当严重RAS、较长段重度RAS 或侧支循环建立充分时，RAS 狭窄处杂色血流信号可不明显）。多

 图36\~39 肾动脉狭窄患者肾动脉二维超声与数字减影血管造影图像。图36 为二维超声示右肾动脉中段狭窄；图37 为同一患者数字减影血管造影显示右肾动脉中段狭窄约 $90\%$ ；图38 为左肾动脉起始段支架；图39 为移植肾肾动脉狭窄后动脉瘤形成

普勒伪像出现，如狭窄处的多普勒信号混叠和湍流，提示上游显著狭窄，是狭窄的最早征象［54］。

假阳性：（1）脉冲重复频率过低；（2）肾动脉走行弯曲；（3）腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。尽管我们通过增大滤波装置和提高彩色速度刻度来

以下原因可引起肾动脉的杂色血流信号，导致

 注：AO为腹主动脉；IVC为下腔静脉；RRA为右肾动脉

图40\~42 肾动脉狭窄患者彩色多普勒血流图像。图40 为右前腹肋间隙横切扫查显示右肾动脉近段彩色多普勒血流束明显变细，最窄处约 $0.2~\mathrm{cm}$ ，提示肾动脉狭窄；图41 左肾动脉狭窄远心段湍流（箭头所示）；图42 右肾动脉闭塞，无血流显示，而其前方右肾静脉及下腔静脉血流充盈好

减少血管壁搏动和肠气干扰带来的彩色伪像，但在彩色血流信号的基础上对肾动脉内径的测量不可靠，并且其测值往往大于实际狭窄程度，多数情况下不能作为RAS 的重要诊断依据。

2. 频谱多普勒：正常肾动脉主干血流频谱特点为ESP 消失，约 $60\%{\sim}70\%$ 的RAS 时ESP 消失。

目前，有关RAS 的频谱多普勒诊断，因其诊断影响因素较多以及不同作者提出了不同的诊断指标和同一诊断指标的不同阈值，就有关RAS 的多普勒频谱超声诊断标准［20，35，55-60］尚未达成广泛一致的意见，具体建议从以下几方面介绍：

（1）形态：狭窄段及狭窄下游近端呈现毛刺状频谱（下游近端最为明显），对RAS 诊断有一定帮助 （图43\~46）。注：无毛刺样频谱亦不能排除RAS。

（2）频谱参数： $\mathrm{PSV}\geqslant180\,\mathrm{cm/s}$ ，RAR ≥3.5，RIR $>5.5$ 。

以DSA 为“金标准”，频谱多普勒诊断RAS 的 临界值一般为 $180{\sim}200~\mathrm{cm/s}^{\ [20,~35,~56]}$ 。应用PSV 临 界值 $180~\mathrm{{cm/s}}$ 和 $\mathrm{PSV}>200~\mathrm{cm/s}$ 可分别诊断狭窄大于 $50\%$ 和 $60\%$ 的RAS［61-62］。

某项Meta 分析显示，PSV 是RAS 最佳的预测因子，敏感度和特异度分别为 $85\%$ 和 $92\%^{[62]}$ ；另有研究显示， $\mathrm{PSV}>200~\mathrm{cm/s}$ 伴狭窄后湍流，诊断 ${\mathrm{RAS}}>60\%$ 的敏感度和特异度为 $71\%{\sim}98\%$ 和 $62\%\sim\!98\%^{\lceil63\rceil}$ ］；还有研究显示，RAS 为 $50\%{\sim}80\%$ 时，PSV 与狭窄程度成正相关关系，随着狭窄程度的加重而增加， ${\mathrm{RAS}}>80\%$ 时，PSV 反而下降， ${\mathrm{RAS}}>90\%$ 时，PSV 可降至正常范围，甚至低于正常范围（图47\~49），此时需通过肾内动脉频谱或彩色多普勒诊断［35，56，59-60］。

有文献报道［64-65］，RAR 较肾动脉PSV 更好，因为高血压本身可引起PSV 升高。正常RAR $<3.5$ 。若腹主动脉 $\mathrm{PSV}<40~\mathrm{cm/s}$ ，则RAR不适用于诊断RAS。多项研究显示， $\mathrm{RAR}\geqslant3.5$ 提示血流动力学异常的狭窄的敏感度和特异度分别为 $91\%{\sim}92\%$ 和 $75\%{\sim}95\%$ ［66-67］， $77\%$ 和 $90\%$ ［42］， $91\%$ 和94%［68］。此外对于 $50\%$ 的RAS，Soares 等［54］认为肾动脉与段动脉PSV 比值（renal-segmentalratio，RSR）评价效果较好，其敏感度和特异度分别为 $93.33\%$ 和 $89.47\%$ 。还有研究者

 图43\~46 肾动脉狭窄患者彩色多普勒血流图像。图43 为肾动脉狭窄所致频谱外包络线呈明显毛刺状，表现为杂乱和幅度较大；图44，45 为肾动脉远端狭窄；图46 为叶间动脉显示典型的狭窄下游血流频谱改变 （收缩期峰值流速为 $16\;\mathrm{{cm/s}}$ ，收缩早期加速时间为0.14 s，阻力指数为0.31）

 注：LI为肝脏；RK为右肾；AO为腹主动脉；IVC为下腔静脉；RRA为右肾动脉；GB为胆囊图47\~49 肾动脉狭窄患者超声图像。图47 为彩色多普勒显示右肾动脉中段严重狭窄（箭头所示）；图48 为频谱多普勒显示速度正常范围；图49 为数字减影血管造影示右肾动脉中段狭窄 $>90\%$

Chain 等［42］提出肾动脉PSV 与肾动脉PSV 比值（renal renal ratio，RRR），其最佳临界值为2.7，与 $\mathrm{PSV}>200\;\mathrm{cm/s}$ 和RAR $>3$ 相比，其敏感度和特异度分别为 $97\%$ 和 $96\%$ 。甚至有研究者发现［69］，肾动脉和叶间动脉的PSV 比值（renal-segmental ratio，RIR）更准确，其敏感度和特异度分别为 $88\%$ 和 $88\%$ 。Li 等［70］应用ROC 曲线，分析 $50\%$ 的RAS 的PSV、RAR、RRR、RSR 和RIR，其最佳临界值分别为170 cm/s、2.3、2.0、4.0 和5.5，指出测量3 个代表性的参数PSV、RAR、RIR 或RSR 是必要的。腹主动脉和肾动脉的PSV 受腹主动脉病变等因素的影响，可降低RAR 的准确性。而RIR 和RSR 基本不受腹主动脉病变的影响，因此，应用RIR 和RSR 克服了RAR 的局限性。PSV、RAR 和RIR 在诊断RAS 中作用互 补［17，39，44］： $\mathrm{RAS}>50\,\%$ ，RIR 是最好的流速指标，最佳阈值为5； $\mathrm{RIR}>5$ 与叶间动脉 $\mathrm{PSV}<15\;\mathrm{cm/s}$ 的联合应用诊断效果较好； $\mathrm{RAR}>3$ 或叶间动脉 $\mathrm{PSV}<15~\mathrm{cm/s}$ 有较高的诊断特异度和阳性预测值，同时，需排除其他因素导致叶间动脉PSV 降低。

（3）支架处狭窄：研究显示，支架术后6\~12 个月支架再狭窄的发生率为 $2\%{\sim}36\%$ ，Girndt 等［71］

报道应用已有的诊断标准 $\mathrm{PSV}>180~\mathrm{cm/s}$ ，RAR ＞3.5，支架再狭窄的诊断敏感度和特异度分别为 $100\%$ 和 $74\%$ ， $96\%$ 和 $97\%$ ；在另一项研究中，Bakker 等［72］以 $\mathrm{PSV}>226\;\mathrm{cm/s}.$ 、 $\mathrm{RAR}>2.7$ 诊断 支架再狭窄的敏感度均为 $100\%$ ，其特异度分别为 $90\%$ 和 $84\%$ 。Chi 等［73］认为，狭窄程度相同的肾动脉支架内再狭窄，PSV 的临界值高于肾动脉本身病变所致狭窄的临界值，支架处 ${\mathrm{RAS}}>70\%$ 时 $\mathrm{PSV}>395~\mathrm{cm/s}$ 和RAR $>5.1$ 作为诊断阈值与DAS 相关性较好（图50\~52）。

（4）移植肾（端- 端或端- 侧吻合）吻合口狭 窄：多项研究结果显示［74-76］： $\mathrm{RIR}>13\,,\mathrm{AT}>0.06\mathrm{~s}$ 、RRR $>5$ 诊断移植肾重度RAS 准确性较好（图53\~56）。

（二）间接指标肾内动脉血流动力学指标。

肾内动脉是肾动脉主干的下游动脉，肾动脉主干狭窄时，叶间动脉常无射流成分，故可作为RAS 下游的常规测量部位，推断其上游肾动脉主干是否存在狭窄（图57，58）；如未能获取满意的 叶间动脉频谱，可用段动脉代替。且肾内细小动脉分支如弓形动脉或小叶间动脉的波型分析和测值欠

 图50\~52 肾动脉狭窄患者超声图像。图50 为二维超声示右肾动脉支架；图51 为彩色多普勒示右肾动脉支架内花色血流；图52 为频谱多普勒示支架处流速升高

 图53\~56 肾动脉狭窄患者超声图像与数字减影血管造影图像。图53 为二维超声示肾动脉瘤形成；图54 为超声多普勒血流紊乱；图55 为频谱多普勒流速升高；图56 为数字减影血管造影示吻合口动脉瘤形成

可靠，引起假阳性，不易使用。

1. 彩色多普勒：轻中度RAS，肾内血流分布无明显异常；重度RAS，肾内血流信号可明显减少；重度RAS 伴侧支循环形成时，肾内某一部分血流信号丰富（侧支供应），而另一部分血流信号稀少（图59，60）。肾内动脉狭窄时，显示为花色血流信号。

2. 频谱多普勒：观察指标：叶间动脉收缩早期切迹存在与否、AC、AT 和RI。

（1）频谱形态：正常肾内动频谱轮廓具有一定规律性，收缩早期频谱上升陡直，当肾动脉存在狭窄时，可导致肾内动脉频谱轮廓表现为三角形、圆顶形或平坦形（图61\~63），即小慢波（tardus-parvus pattern）。然而，无小慢波也不能排除RAS，如动脉硬化导致血管的顺应性降低，使小慢波不明显［77-78］，特点为PSV 降低、AI 降低、AT 延长、ESP 消失［75］。

（2）频谱参数：多数研究根据AT 延长、AI 减 小、RI 减低以及 $\bigtriangleup$ RI 增大，制定相应的诊断指 标［18，24，26，41-42，69-70］。将 $\mathrm{AT}>0.07\:\mathrm{s}$ 、 $\mathrm{{Al}}<3\ \mathrm{{cm/s}}$ 、 $\mathrm{RI}>0.50$ 或 $0.45\,,\,\,\,\,\trianglemathrm{\mathrm{\scriptsize~RI}}\,\geqslant\,5\%$ 或 $8\%$ 作为诊断RAS 的参考标准，其中，以△ $\mathrm{RI}\geqslant5\%$ 诊断 $>70\%$ 的RAS 特异度为 $99\%$ ，敏感度为 $77\%$ ［79］。还有研究提示［80-81］，AT 和AI 的敏感度和特异度分别为 $80\%$ 和 $74\%$ 、 $88\%$ 和 $85\%$ 。Motew 等［82］研究认为， $\scriptstyle{\mathrm{AT}}=0.1\ \mathrm{s}$ 作为诊断 ${\mathrm{RAS}}>60\%$ 的临界值敏感度仅 $32\%$ ，然而特异度为 $100\%$ 。多项研究认为， $\triangle\mathrm{\tiny~RI}>0.05$ 是诊断RAS 的另一个重要指标，因狭窄后血流阻力较低［20，83-84］。此外若无潜在的肾脏结构性病变（ $\mathrm{RI}<0.7\,\mathrm{RI}$ ），对于 $>80\%$ RAS 狭窄处舒张期流速（end-diastolic velocity，EDV） $>150~\mathrm{cm/s}$ 有较好的诊断价值；若 $\mathrm{RI}>0.7$ ，即使严重的RAS，EDV 也不会超过 $150\;\mathrm{cm/s}^{\;\left[61\right]}$ 。

（三）形态学与血流动力学指标的联合应用

 图57，58 肾动脉狭窄（ $90\%$ ）患者肾内动脉频谱图像。图57 为肾段动脉 $\mathrm{AT=}0.04\mathrm{~s~}$ ，提示段动脉仍有的狭窄所致射流成分；图58 为肾叶间动脉AT延长，约0.13 s，提示该处狭窄所致射流消失

血流动力学指标仅能诊断内径减少 $>50\%$ 的RAS，而形态学指标可以弥补这一不足，且有助于血流动力学改变不明显的RAS 的诊断。

在灰阶超声测量肾动脉内径对RAS 的诊断不可靠，彩色血流束宽度对RAS 的诊断有参考意义。但肾动脉彩色血流外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度，或部分狭窄处管壁震颤可引起杂色血流信号明显超出管腔，导致不能使用形态学指标判断其狭窄

 图59，60 肾动脉狭窄患者彩色多普勒血流超声图像。图59 为肾动脉狭窄后侧支血管形成，肾内局部血流信号丰富（侧支供应）；图60 为动脉栓塞所致肾内局部血流信号缺失（箭头所示）

程度，但可根据频谱PSV 判断；其次，后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小，增加了肾动脉的探测难度，应注意与表现为局限性血流束变细的RAS 进行鉴别。

（四）直接指标与间接指标的联合应用

有研究报道提示，肾动脉 $\mathrm{PSV}>200~\mathrm{cm/s}$ 和 $\triangle\mathrm{~RI}>0.05$ ，诊断 ${\mathrm{RAS}}>70\%$ 的敏感度和特异度分别为 $89\%$ 和 $92\%$ ［86］；另Zeller 等［87］认为，RAR $>3.5$ （△ ${\mathrm{RI}}\leqslant0.05$ ）诊断 $70\%$ 的RAS 效能较好，其敏感度 $100\%$ 和特异度 $60\%$ ，可用于诊断

 图61\~63 肾动脉狭窄患者频谱多普勒超声图像。图61 为三角形小慢波，“＋”处为AT 和AC 的测量点；图62 为圆顶形小慢波，箭头处为AT 和AC 的测量点；图63 为平坦型小慢波，箭头处为AT 和AC 的测量点

轻度RAS；此外还有研究提示［87］， $\mathrm{RAR}>3.5$ 联合△ $\triangle\mathrm{~RI}\geqslant0.05$ 检测 $\geqslant70\%$ RAS 有较高的特异度（ $\mathcal{(97\%}$ ）和相对较低的敏感度（ $76\%$ ），可能原因为约1/4 的研究对象为双侧RAS，使得△RI 减小，呈假阴性；Mollo 等［88］报道PSV 和AT 联合诊断重度RAS 的敏感度和特异度分别为 $75\%$ 和 $100\%$ 。

Zeller 等［63］提出，超声多普勒诊断RAS 的步骤：首先，测量肾动脉起始段和肠系膜上动脉起始后1 cm 处腹主动脉PSV，如果 $\mathrm{PSV}>200~\mathrm{cm/s}$ 或 $\mathrm{RAR}>3.5$ ，则RAS 诊断成立；若一侧RAS， $\triangle\mathrm{\tiny~RI}\geqslant0.05$ ，则为重度RAS；若△ $\mathrm{RI}>0.05$ ，RAS诊断明确，需考虑血管成形术；若△ $\mathrm{RI}<0.05$ ， 患者可随访6 个月。如上所述，当双侧RAS 时， $\bigtriangleup$ RI 不是诊断RAS 的可靠指标。另外还要测量AT，如果 $\mathrm{AT}>0.07\ \mathrm{s}$ ，诊断RAS，需行血管成形术，否则，要进行系列的跟踪随访。

肾动脉闭塞的超声表现

肾动脉闭塞少见，常见原因主要为血栓栓塞或动脉粥样硬化引起的管腔闭塞。超声二维图像表现：急性闭塞短期内肾脏形态无明显改变。慢性长期闭塞患侧肾脏萎缩，肾动脉常变细，肾长径 $<9\;\mathrm{cm}$ 。彩色多普勒表现：取决于肾动脉闭塞的部位和闭塞前肾脏本身的血流状态。若闭塞位于肾动脉主干，则肾动脉主干、肾内动脉分支及伴行静脉内无明显血流信号，若闭塞前肾脏已有侧支循环，则闭塞后肾内仍有部分血流信号，探及小慢 波［29，90-91］。频谱多普勒表现可归纳为2 类：闭塞段肾动脉及其以远的动脉分支内未能引出多普勒频谱；闭塞段肾动脉内未能引出多普勒频谱，其远端动脉分支可由于闭塞前本身具有或闭塞后期形成的侧支循环而引出多普勒频谱，但其频谱波峰圆钝，收缩期加速时间延长，加速度减小，阻力减低［24］。值得注意的是，主肾动脉闭塞时，由于侧支循环的血供，肾实质内甚至肾门处仍然能检测到多普勒频谱，造成假阴性。

肾动脉狭窄及闭塞的超声诊断标准

国内外有关RAS 的多普勒超声诊断有不少报道指南［92-99］，但由于诊断影响因素较多，不同作者提出了不同的诊断指标和同一诊断指标的不同阈值。综合各家报道的结果，建议：

一、内径减少≥ $60\%$ 的RAS 诊断标准肾动脉湍流处峰值流速 $\geqslant180\,\mathrm{cm/s}$ 或RAR≥3。

注：腹主动脉峰值流速 $<50~\mathrm{cm/s}$ 或 $>$ $100\ \mathrm{cm/s}$ 时，不宜使用RAR 指标，此时，肾动脉峰值流速 $\geqslant200\ \mathrm{cm/s}$ 可提示 $\geqslant60\%$ 的RAS；严重RAS 肾动脉PSV 可在正常范围内。

二、重度RAS（内径减少≥ $70\%$ 或 $80\%$ ）的诊断标准

狭窄远端小慢波改变，表现为ESP 消失、频谱低平，AI 减低，AT 延长，即 $\mathrm{{Al}<3\ m/s^{2}}$ ， $\mathrm{AT}\geqslant0.07\;\mathrm{s}$ 。

三、肾动脉闭塞的诊断标准

肾动脉主干管腔内既无血流信号，也未能探测到血流频谱，肾内动脉频谱呈小慢波，肾长径＜ $8\;\mathrm{{cm}}$ ，可提示肾动脉慢性闭塞。

超声检查肾动脉狭窄的不足及影响因素

一、超声检查RAS 的不足

1. 检查比较费时。

2. 受肠道气体、肥胖、肾萎缩及患者呼吸配合不满意等因素的影响，少数患者可出现检查失败。

3. 测量误差的影响，尤其是肾内动脉AT 和AI的测量误差相对较大。

4. 主要依据血液动力学改变，而不是形态学改变来诊断RAS，故可遗漏 $<50\%$ 的RAS、血液动力学改变不明显的RAS 以及不能准确判断RAS 程度。

5. 较难诊断副RAS。

6. 肾动脉分支狭窄的诊断敏感度较低。因此，当临床怀疑 RAS 而超声检查不满意或不能明确判断有无RAS 时，可考虑行磁共振血管成像或CT 血管成像检查，这些检查方法是依据血管形态改变来诊断RAS，在某种程度上可以弥补超声检查的不足。

二、超声检查RAS 的影响因素

国内外文献报道和我们的经验认为，多普勒超声诊断RAS 的影响因素除与仪器性能、操作者经验有关外，还受以下几项重要因素影响。

1. 探测成功率的影响：多数作者报道肾动脉的多普勒超声探测成功率在 $50\%{\sim}100\%$ 之间，差异较大，认为与受检者肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病及探测成功的标准等因素有关，前三者是导致肾动脉探测失败的主要原因。

2. 副肾动脉的影响：约 $20\%$ 的人存在副肾动

脉，可发生狭窄，引起肾血管性高血压。因此，副肾动脉的多普勒超声检查与主肾动脉同样重要。由于副肾动脉既无固定的行走径路，又无明确的解剖标志，且受肠道气体的干扰较大，较难被多普勒超声显示。

3. 狭窄程度的影响：超声难以诊断不具有血流动力学改变的轻度RAS（内径减少 $<50\%$ ），多普勒频谱不仅可以诊断有血流动力学意义的RAS（内径减少≥ $50\%$ 或 $60\%$ ），而且可以大致判断RAS 程 度，是诊断RAS 最基本的方法。

4. 诊断指标的影响：RAS 的多普勒超声诊断指标较多，各项诊断指标均有其不足之处，不同诊断指标和同一诊断指标的不同阈值均对RAS 的诊断效能产生影响。

从血流动力学原理和临床观察结果分析，采用狭窄处诊断指标如杂色血流、峰值流速等对RAS 的 诊断较为敏感。而远离狭窄下游的诊断指标（AT、AI 等）仅能诊断较为严重的RAS。必须指出，多普勒超声诊断指标是根据血流动力学改变来间接推断肾动脉的狭窄程度，其受心脏功能、上 游动脉的狭窄、侧支循环以及肾脏本身等情况的影响，应结合临床具体分析。

5. 主动脉疾病的影响［100］：除腹主动脉瘤影响肾动脉观察外，主要是主动脉狭窄对肾动脉血流的影响。远离肾动脉上游的主动脉狭窄可引起双侧肾动脉主干及肾内动脉血流呈狭窄下游频谱改变，表现为收缩早期切迹消失、AT 延长、AI 减小；靠近肾动脉开口上游的腹主动脉狭窄可由于射流的作用，引起一侧或双侧肾动脉主干流速加快，频谱充填呈毛刺状，但双肾内动脉血流呈狭窄下游频谱改变；靠近肾动脉下游的腹主动脉狭窄可引起肾动脉主干收缩期流速加快、舒张期出现反向血流。

6. 其他影响因素：肾动脉前壁钙化、走行弯曲、先天发育细小及肾萎缩等均可影响RAS 的诊断。

7. 超声其他技术的应用：Claudon 等［101］发现，与常规超声相比，超声造影使多普勒信号强度增加 $20~\mathrm{dB}$ ，诊断准确性提高 $20.0\%$ （从 $63.9\%$ 上升至 $83.9\%$ ），敏感度从 $85\%$ 上升至 $94~\%$ ，特异度从 $79\%$ 升至 $88\%$ 。

总而言之，为提高 RAS 的超声诊断水平，需改进和完善肾动脉超声检查方法，包括透声窗的充分利用、比较统一规范的测量方法、药物负荷试验及超声造影剂的使用等。

参 考 文 献

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（收稿日期：2017-08-23）（本文编辑：范娇娇）

王健, 王亚红, 李建初. 肾动脉狭窄规范化超声检查[J/CD]. 中华医学超声杂志( 电子版), 2018, 15(10): 721-740.

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