口腔癌靶区勾画和计划设计指南

·标准与规范·

# 口腔癌靶区勾画和计划设计指南

国家癌症中心/国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心/放疗质量控制专家委员会

通信作者:王静波,国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科,北京100021,Email:wangjingbo201001@163.com;易俊林,国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科,北京100021,Email:yijunlin1969@163.com

【摘要】 口腔癌是我国发病人数第2位的头颈部肿瘤。口腔癌的亚部位多且具有独特的生长、浸润、转移特征和失败模式。口腔癌的放疗模式包括术后放疗、根治性放疗、术前新辅助放疗等。此外,口腔癌患者放疗后口腔功能恢复的需求也越来越高,如种植义齿、镶牙的需求等。上述因素均决定了口腔癌靶区的复杂性:靶区范围大、靶区不规则、危及器官多、治疗模式多样导致靶区多样,各中心之间靶区勾画差异大。因此,口腔癌靶区的准确勾画和优良的计划设计是保证口腔癌放射治疗疗效的基础,是治疗成功的关键保障。本指南内容涵盖了口腔癌诊疗常规、靶区定义方法和治疗计划设计方法,旨在为国内医疗机构进行口腔癌调强放疗提供指导和参考。

【关键词】 口腔肿瘤；调强放射疗法；靶区勾画；计划设计

基金项目:吴阶平医学基金会项目(H01112)

# Guideline of target delineation and treatment planning for oral cavity carcinoma

National Cancer Center / National Quality Control Center for Cancer / Expert Committee of Radiotherapy Quality Control

Corresponding author: Wang Jingbo, Department of Radiation Oncology, National Cancer Center / National Clinical Research Center for Cancer / Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China, Email: wangjingbo201001@163.com; Yi Junlin, Department of Radiation Oncology, National Cancer Center / National Clinical Research Center for Cancer / Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China, Email: yijunlin1969@163.com

【Abstract】 Oral cavity cancer (OCC) is the second most common head and neck malignancy in China. The oral cavity consists of multiple subsites, and tumors arising from different subsites exhibit unique patterns of growth, invasion, melastasis, and failure. Radiotherapy approaches for OCC include postoperative, definitive, and preoperative radiotherapy. In addition, there is an increasing demand for oral functional rehabilitation after radiotherapy, such as dental implants and prosthodontic restoration, etc. These factors contribute to the complexity of target volume delineation in OCC, which is characterized by large and irregular target volumes, multiple organs at risk, substantial variation in target volumes due to diverse treatment modalities, and marked discrepancies in delineation practices across institutions. Therefore, accurate target volume delineation and optimal treatment planning are essential to ensure the efficacy of intensity -modulated radiotherapy (IMRT) for OCC. This guideline provides detailed recommendations on diagnostic procedures, therapeutic principles, target volume definition, and treatment planning design for OCC, aiming to serve as a reference for the IMRT of OCC in China.

[Key words] Mouth neoplasms; Intensity-modulated radiotherapy; Target volume

DOI: 10.3760/cma.j.cn113030-20241126-00457

收稿日期 2024-11-26

引用本文:国家癌症中心/国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心/放疗质量控制专家委员会.口腔癌靶区勾画和计划设计指南[J].中华放射肿瘤学杂志,2025,34(11): 1059-1082. DOI: 10.3760/cma. j.cn113030-20241126-00457.

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delineation; Treatment planning design

Fund program: Wu Jieping Medical Foundation (H0112)

本指南按照GB/T 1.1-2020给出的规则起草。

本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心提出。

本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心归口。

引言

随着放射治疗(以下简称“放疗”)技术的发展,调强放射治疗技术成为了肿瘤放疗的主流技术。调强放疗技术的应用能够满足给予肿瘤高剂量的同时,对周围正常组织和器官给予更好的保护。在头颈部肿瘤中,调强放疗的应用显著降低了正常组织的损伤程度,并改善了整体预后。作为我国发病人数占第2位的头颈部肿瘤,口腔癌的亚部位多且具有独特的生长、浸润、转移特征和失败模式。口腔癌的放疗模式包括术后放疗、根治性放疗、术前新辅助放疗等。此外,口腔癌患者放疗后口腔功能恢复的需求也比较大,如种植义齿、镶牙的需求等。上述因素均决定了口腔癌地区的复杂性:范围大、不规则、治疗模式多样导致靶区多样,各中心靶区勾画差异大。综上所述,口腔癌靶区的准确定义和优良的计划设计是保证口腔癌调强放疗疗效的基础,是治疗成功的关键保障。

本指南的制订以已发布的国内外相关标准为依据,以最新的高级别临床证据为参考,内容涵盖了口腔癌诊疗常规、靶区定义方法、治疗计划设计方法。本指南旨在为国内医疗机构进行口腔癌调强放疗提供指导和参考。

# 口腔癌靶区勾画和计划设计指南

1 范围

本指南规定了适合开展口腔癌调强放射治疗技术的单位。

本指南规定了口腔癌诊疗常规,综合治疗原则,调强放疗靶区的名称、定义、确定手段,危及器官定义,处方剂量,危及器官限制剂量,调强放疗实施方法、计划设计方案、流程、评价方法。

本指南适用于能够开展口腔癌调强放疗的医疗机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而

构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 17857-1999医用放射学术语(放射治疗、核医学和辐射剂量学设备)

ICRU 第83号报告

NCCN临床实践指南:头颈部肿瘤(2023)

CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南(2022)

3术语和定义

GB/T 17857-1999、国际放射单位与测量委员会(International Commission on Radiation Units and Measurement, ICRU)83号报告、美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南界定的术语和定义适用于本文件。

4 质控人员要求

开展口腔癌调强放疗的医疗单位必须依法取得放射治疗诊疗许可。

开展口腔癌调强放疗的医疗单位必须具备合格的能够执行调强放疗的设备和质量保证、质量控制设备,确保设备满足治疗要求。

开展口腔癌调强放疗的医疗单位必须具备副高级职称及以上的放疗专业医师,配备合格的医学物理师和放疗技师。

所有参与口腔癌调强放疗的人员须持证上岗并经过完善培训。所有治疗相关医疗记录需要按照规定保存备查。

5口腔癌诊疗概况

5.1 流行病学和病因

口腔癌是原发在口腔各个亚部位的一组疾病,是头颈部常见的恶性肿瘤之一。国内外发病率不同,我国口腔癌居头颈部恶性肿瘤的第2位。男性发病率高于女性(约为2:1),尤其是吸烟或酗酒的50~60岁男性为高发人群。其中舌部是最常见的口腔肿瘤亚部位。口腔癌的发生危险因素包括黏膜白斑、长期异物刺激(义齿)、口腔卫生不良、吸烟、饮酒、嚼槟榔、不良的饮食习惯及人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染等[1-3]。

5.2口腔癌的诊断

病史采集:包括局部症状如疼痛、口腔溃疡、肿 物或颈部淋巴结的出现时间、表现、进展过程;是否

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有周围结构的侵犯,如伸舌受限、张口受限、牙齿松动、构音障碍、神经症状等;对全身状态的影响,如进食改变、营养不良、体重下降等情况;既往病史如黏膜白斑、牙齿错殆畸形、残根、残冠、义齿、是否得过上消化道/上呼吸道肿瘤等;以及既往吸烟、饮酒、槟榔食用史等。

体格检查:包括口腔、口咽、牙齿、颜面部的详细视诊和触诊,了解肿瘤的原发部位、周围结构如软组织、骨和神经侵犯。颈部淋巴结需进行仔细触诊,记录淋巴结的部位、大小、质地、活动度、是否有压痛合并疼痛、侵犯皮肤等。

影像学检查:包括口腔颈部增强CT和/或MRI明确肿瘤局部侵犯范围以及颈部淋巴结转移情况,颈部超声能辅助发现并判断颈部淋巴结的性质,如遇性质难以判断的淋巴结还可以采用超声引导下穿刺获得细胞学或组织病理学诊断以判断淋巴结性质。其他部位检查如胸部CT、腹部CT或超声除外其他脏器转移。$^{18}$F-FDG-PET-CT在局部晚期口腔肿瘤(如Ⅲ~IV、N₄期)中推荐考虑应用,以发现隐匿的淋巴结或者其他器官的远处转移。

病理诊断:口腔肿瘤原发灶较易查体发现,治疗前可通过活检获取病理诊断;也可以通过颈部淋巴结的穿刺活检获取病理诊断。

合并症的诊断:治疗前还需系统评估患者的口腔牙齿状态、营养状态、发声和吞咽功能,明确是否合并其他内科疾病如糖尿病、高血压、心脏病等。

5.3 口腔癌分期

2017年第八版国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)/美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)分期标准[4]如下。

原发肿瘤(T)分期:

Tₓ:原发肿瘤无法评估。

T_n: 原位癌。

$T_1$: 肿瘤最大径≤2 cm,且浸润深度(depth of invasion, DOI)≤5 mm(DOI是肿瘤浸润深度,而非肿瘤厚度)。

T₂: 肿瘤最大径≤2 cm,且5 mm<DOI 10 mm;或肿瘤最大径>2 cm但≤4 cm,且DOI≤10 mm。

$T_3$: 肿瘤最大径≤4 cm, 且 DOI>10 mm; 或肿瘤最大径>4 cm, 且 DOI>10 mm。

T₄:中晚期局部病变,或非常晚期局部病变。

T₄:中晚期局部病变,肿瘤最大径>4 cm,且DOI>10 mm;或仅侵犯邻近结构,如浸透上颌骨或下颌骨的骨皮质、上颌窦受侵、面部皮肤受侵(注:齿龈癌仅侵犯浅表的骨或牙槽

窝不足以分为$T_4$病变)。

$T_{4b}$: 非常晚期局部病变,肿瘤侵犯咬肌间隙、翼板、颅底、和/或包绕颈内动脉。

区域淋巴结(N)分期:

临床N(cN)分期:

N₁:区域淋巴结不能评估。

$N_0$:无区域淋巴结转移。

$N_1$:同侧单个淋巴结转移,最大径≤3 cm,且无淋巴结包膜外侵犯(extranodal extension, ENE) [以下简称为ENE(-)]。

$N_2$: 同侧单个淋巴结转移, 最大径>3 cm 且≤6 cm, 且ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径≤6 cm, 且ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径≤6 cm, 且ENE(-)。

$N_{2.}$: 同侧单个淋巴结转移, 最大径>3 cm 且≤6 cm, 且ENE(-)。

$N_{21}$:同侧多个淋巴结转移,最大径≤6cm,且ENE(-)。

$N_{2n}$: 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径≤6 cm, 且 ENE(-)。

$N_3$: 单个转移淋巴结最大径>6 cm, 且 ENE(-)或任何转移淋巴结 ENE(+)。

$N_{34}$: 单个转移淋巴结最大径>6 cm, 且 ENE(-)。

$N_{30}$: 任何转移淋巴结ENE(+).

注:可以采用“U”或“L”的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移(U)或以下的转移(L)。

病理N(pN)分期:

$N_0$:无区域淋巴结转移。

$N_1$: 同侧单个淋巴结转移, 最大径≤3 cm, 且 ENE(-)。

N₂: 同侧单个淋巴结转移, 最大径≤3 cm, 并且 ENE(+)或同侧单个淋巴结转移, 最大径>3 cm 且≤6 cm, 且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径≤6 cm, 且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径≤6 cm; 且 ENE(-)。

$N_{2n}$:同侧单个淋巴结转移,最大径≤3cm,并且ENE(-)。(+);或同侧单个淋巴结转移,最大径>3cm,且ENE(-)。ENE(-)。

$N_{2k}$:同侧多个淋巴结转移,最大径≤6cm,且ENE(-)。

N₂: 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径≤6 cm, 且ENE(-)。

N3: 单个转移淋巴结最大径>6 cm, 且 ENE(-); 或同侧单个淋巴结转移, 最大径>3 cm, 且 ENE(+); 或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移, 且任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 不论大小, 且 ENE(+)。

$N_{3}$: 单个转移淋巴结最大径>6 cm, 且 ENE(-)。

$N_{38}$: 同侧单个淋巴结转移, 最大径>3 cm, 且 ENE(+); 或多发同侧、对侧或双侧淋巴结转移, 且任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 不论大小, 且 ENE(+)。

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远处转移(M)分期:

M₀:无远处转移;

M₁:有远处转移。

分期组合:

0期:T₁N₀M₀;

I 期:T₁N₀M₀;

II期:T₂N₀M₀;

III期:T₁₂N₁M₀, T₃N₀₁M₀;

IVA期:T₁₃N₂M₀, T₄₄N₀.₂M₀;

IVB期:T4bN任何M0, T任何N3M0;

IVC期:T任N任何M₁。

5.4口腔癌治疗原则

口腔癌的治疗原则(表1),参考美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南,丹麦头颈癌研究组(Danish Head and Neck Cancer Group, DAHANCA)、欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)、法国头颈肿瘤放射治疗组(Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête Et Cou, GORTEC)放疗指南及中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)治疗指南[5-9]。

6口腔癌调强放疗规范

口腔癌放疗是一个非常复杂和系统的工程,需要制订标准操作流程,以确保放疗质量和疗效,口腔癌放疗流程见图1。

6.1 治疗前准备

治疗前准备包括完善的病史采集和体格检查、诊断和分期相关检查、营养评估和预处理、合并症评估、口腔状况评估和处理,所需资料详见表2。

6.2 治疗原则

口腔癌在接受治疗前,需要经过多学科团队讨论,根据治疗原则,结合患者的年龄、一般情况、合并症、治疗意愿以及所在医院治疗条件和水平,制订具体的治疗方案。

当多学科团队决定患者先接受诱导化疗时,需要先行诱导化疗前的放疗定位,诱导化疗后需要重新定位,将2次定位图像进行融合,目的是帮助评估诱导化疗后肿瘤大小和位置改变对后续放疗的靶区确定的影响。放疗需要在诱导化疗后3~4周内开始,诱导化疗通常进行2~3个周期。

6.3 模拟定位

6.3.1 体位选择

通常采用仰卧,头过伸位。利用外置三维激光进行初步摆位,要求人体正中矢状线与激光Y轴平行,患者头部及身体不产生偏侧、旋转等。

6.3.2 体位固定

选择合适的头枕,有条件的单位可制作个体化头枕(如基于发泡胶的头枕),以增加体位可重复性和减少摆位误差为目的。采用热塑面膜固定。在面罩固定前取下患者带有金属的义齿及其他配饰,

表1 口腔癌的治疗原则

|粗分期|AJCC分期|分层1|分层2|I级推荐|II级推荐| |---|---|---|---|---|---| |早期口腔癌|$T_{1-2}N_{0}$|适宜手术|-|手术|-| |局晚口腔癌|$T_{1-2}N_{1}$/$T_{3-4}$任何N|不适宜手术|-|根治性放疗|-| |局晚口腔癌|$T_{1-2}N_{1}$/$T_{3-4}$任何N|适宜手术|-|手术放疗/放化疗$^{b}$|-| |局晚口腔癌|$T_{1-2}N_{1}$/$T_{3-4}$任何N|不适宜手术|可耐受顺铂|放疗同步顺铂|诱导化疗+单纯放疗| |复发/转移口腔癌$^{a}$|局部/区域复发|适宜手术|-|单纯放疗或单纯放疗联合靶向治疗|-| |复发/转移口腔癌$^{a}$|局部/区域复发|不适宜手术|-|手术±放疗|-| |复发/转移口腔癌$^{a}$|局部/区域复发|既往放疗|既往放疗|放疗|再程放疗| |远处转移|-|一线治疗|帕博利珠单抗+顺铂+5-FU; 帕博利珠单抗(CPS≥1); 西妥昔单抗+顺铂/卡铂+5-FU; 西妥昔单抗+顺铂+多西他赛; 顺铂/卡铂+紫杉醇±西妥昔单抗|顺铂/卡铂+5-FU; 顺铂+西妥昔单抗; 紫杉醇+西妥昔单抗|-| |远处转移|-|二线/挽救治疗|纳武利尤单抗|帕博利珠单抗; 甲氨蝶呤;多西他赛; 紫杉醇;西妥昔单抗|阿法替尼|

注:AJCC为美国癌症联合委员会;5-FU为5-氟尿嘧啶;CPS为综合阳性评分;*参考复发/转移头颈部鳞癌的治疗原则;b术后放疗/放化疗取决于预后不良因素,主要预后不良因素包括切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯,其他预后不良因素包括近切缘、pT₃或pT₄期、pN₂或pN₃期、IV或V区淋巴结转移、神经侵犯、淋巴脉管浸润,具有主要预后不良因素的患者推荐进行术后同步放化疗

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$\cdot$ 1063 $\cdot$

![graph TD\n A1[确认放疗适应证排除禁忌证] --> A2[体位固定]\n A2 --> A3[CT/MR扫描]\n A3 --> A4[图像修整]\n A4 --> A5[勾画靶区/正常组织给予处方/剂量限制]\n A4 --> A6[计划设计]\n A5 --> A6\n A6 --> A7[计划评估与确认]\n A6 --> A8[计划传输到网络]\n A7 --> A8\n A8 --> A9[射野中心点复位]\n A8 --> A10[计划QA]\n A9 --> A10\n A9 --> A11[中心点/射野验证]\n A10 --> A11\n A11 --> A12[中心点/射野验证]\n A11 --> A13[放射治疗实施]\n A12 --> A13\n A13 --> A14[计划调整（如需）]\n A14 --> A15[治疗总结、报告]\n](1/parseimages/figure404a38faa64c41b396665d6279c2b93d_0_2.png) 注:QA为质量保证

图1 口腔癌放射治疗流程及参与人员

表2 口腔癌调强放疗前所需准备资料

|准备资料|注意事项| |---|---| |病史采集|注意初发症状及症状变化过程| |临床查体|注意观察黏膜表面变化| |鼻咽喉镜|最好有NBI| |胃镜|尤其注意颈段食管| |近期影像资料|-| |CT|最好增强| |MR|最好增强| |PET-CT|如有,融合| |术后放疗|-| |术后病理|注意大体病理描述| |术前内镜及影像|最好是彩色内镜报告| |手术记录|注意判断术床范围及可能的术后高危区域| |基础情况评估|营养评估、合并症评估、口腔状况评估|

注:一为无此项;NBI为窄带成像

有时还可以通过张口器使得下颌与上颌分开,以达到保护邻近正常组织器官的目的。

6.3.3 扫描范围

根据肿瘤的范围,确定定位CT扫描范围,上界达至少颅底线上3cm,下界为锁骨头下缘下2~3cm,建议从头顶一直扫描到锁骨头下缘下3cm。有下

颈淋巴结转移者,扫描范围根据淋巴结位置个体化决定。扫描视野需要足够大,两侧需要显示锁骨上下区和腋窝。

6.3.4对比增强

静脉注射对比增强剂,有利于帮助区分血管、淋巴结和肿瘤范围。扫描层厚一般建议2~3mm。在有磁共振定位机的机构,推荐在相同体位和固定条件下进行磁共振定位,选择和CT模拟定位相同的层厚。如无磁共振定位机,最好将诊断磁共振图像融合至治疗计划系统(treatment planning system, TPS)内。

6.4 图像传输

扫描后的图像经电脑自动重建处理后,将患者的图像资料传到CT模拟治疗计划工作站才能做治疗计划。如同时有磁共振定位,传输磁共振图像,进行图像融合。

6.5 靶区定义

6.5.1 靶区名称及命名的原则

根据ICRU 83号报告推荐[10],口腔癌放疗的靶区应定义大体肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)、

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大体肿瘤瘤体积(gross tumor volume tumor bed, GTV_tb)、临床靶区(clinical target volume, CTV)、计划靶区(planning target volume, PTV)、危及器官(organ at risk, OAR)和危及器官计划靶区(planning organ at risk volume, PRV)。

6.5.2 GTV

指临床体检或影像学检查可见的大体肿瘤区。GTV 包括原发灶($GTV_p$)和转移的区域淋巴结($GTV_{ad}$),也可为远处转移病灶($GTV_m$)。可以根据工作需要对上述靶区增加后缀以进一步明确性质和位置。颈部有多个肿大淋巴结,大小不一、需要给予不同的处方剂量时,可以按照剂量等级分别命名。左、右侧则以下划线后缀英文大写字母“L”或“R”。如$GTV_{ad1_L}$、$GTV_{ad2_R}$等。口腔原发灶范围的确定以MRI为基准,参考CT,内镜检查和/或PET-CT确定。口腔癌术后放疗需融合术前影像,根据术前肿瘤影像勾画原发灶和淋巴结所在的瘤库($GTV_{ab}$)。有条件的单位最好能够行MRI模拟和CT模拟同时定位,以更准确地判断肿瘤GTV的范围。如无MR模拟定位机,可以将诊断MR导入到计划系统进行融合配准。齿龈、硬腭、磨牙后区癌优先考虑骨性配准;舌、口底、颊黏膜癌往往具有较明显活动度,骨性配准效果不佳,通常采用变形配准将MRI图像和CT模拟定位图像进行融合。

6.5.3 CTV

指肿瘤可能侵犯的范围,即亚临床病灶。对口腔癌而言,包括口腔原发肿瘤的CTV和阳性淋巴结的CTV以及淋巴引流区。根据危险度可以分为CTV1和CTV2等[8,11-14]。参考2013年EORTC及美国肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)等国际组织专家制订的共

 识[7], 颈部淋巴结分区范围如附录A和图2所示。

6.5.4 PTV

包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围。PTV是一个几何概念,是为了确保CTV内的每一点都能真正得到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV的位置、形状、大小等内部因素,以及患者摆位、布野、技术等外部因素。最终的剂量报告应该以原始的PTV为准。PTV通常和各家单位所使用的加速器、治疗操作规程相关,应该实测每个单位的PTV。如无条件实测,口腔癌调强放疗的PTV建议采用5mm。对于动度较大的口腔癌,如舌癌,对应的PGTV或PGTV的外放边界甚至可更大一些。

6.5.5口腔癌勾画原则总结

基于中国发布的口腔癌勾画共识、DAHANCA、EORTC、GORTEC及RTOG勾画指南[7-9,11-16],口腔癌的治疗原则如下。

中国医学科学院肿瘤医院推荐的口腔肿瘤靶区设计原则见表3,具体勾画模式详见靶区示例(图4和图5)。

2020年发表的DAHANCA放疗指南:根治性放疗原则详见表4,术后放疗原则详见表5[9]。

6.5.6 OAR

根据口腔癌原发灶及颈部淋巴结转移规律,上述靶区周围的正常组织都是OAR[17],RTOG指南对TPS中OAR的命名建议2个单词之间不留空格,词首字母大写,如SpinalCord。对于双侧器官以下划线加“L”或“R”的后缀,如Parotid_R或Parotid_L,如果双侧合为一个器官则用复数,如Parotids。根据这些正常组织的功能以及损伤后产生的后果将口腔癌OAR分为3个等级。危及器官的优先级别见

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表3 口肿瘤靶区设计原则

|靶区命名|靶区定义| |---|---| |GTV|指通过临床检查(包括影像学检查和查体)了解的肿瘤病变范围,包括原发肿瘤($GTV_{p}$)和转移的淋巴结($GTV_{ad}$);GTV的确定:MRI在口腔肿瘤病变范围确定上更有优势,最好为4周以内影像;$GTV_{ad}$的确定:淋巴结短径≥1cm(II a区≥1.1cm),咽后淋巴结短径≥6mm,淋巴结内伴有坏死(不论大小),融合的淋巴结,淋巴结为圆形| |$GTV_{db}$|指术后瘤床,针对原发肿瘤或转移的淋巴结已经手术切除的情况,需结合疗前检查、术中所见、术后病理检查显示的具体肿瘤所在部位勾画为瘤床;如有术后皮瓣,皮瓣-组织连接处需包括在瘤床内;如转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结有包膜外侵犯,还需勾画转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad-b}$))和转移淋巴结瘤床(GTV($GTV_{ad|

注:为中国医学科学院肿瘤医院推荐;“口腔癌的选择性淋巴引流区主要包括Ⅰ~Ⅲ区,颊黏膜、齿龈和磨牙后三角区肿瘤可考虑为偏侧病变,偏侧病变表现为单侧淋巴引流规律;但还需兼顾肿瘤中线的距离以及局部侵犯情况以综合考虑对侧颈部转移风险;舌、口底、硬腭和侵犯到该部位的肿瘤考虑为中线病变,具有双侧淋巴引流的倾向

表4 丹麦头颈癌研究组建议的口腔肿瘤根治性放疗原则

|靶区命名|靶区定义| |---|---| |GTV|是指通过临床检查(包括影像学检查和查体)了解的肿瘤病变范围,包括原发肿瘤(GTV-T)和转移的淋巴结(GTV-N)包括GTV-T、GTV-N以及GTV外扩5mm区域,遇空腔或解剖屏障相应回收|

GTV

|CTV1|包括GTV-T、GTV-N以及GTV外扩5mm区域,遇空腔或解剖屏障相应回收| |---|---| |CTV2|包括CTV1及周围疾病特异性高危亚临床区域,即GTV外扩10mm区域,即GTV外扩1.5cm),原发灶CT需适当修| |CTV3|包括CTV2及选择性区域淋巴引流区$^{a}$,区域淋巴引流区的选择主要取决于原发灶的部位、周围侵犯情况、淋巴结状态及淋巴引流规律等|

注:“选择性引流区的范围,$N_0$期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区;$N_{13}$期为除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区外,如转移淋巴结邻近解剖分区的边界,至少包括GTV-N上下2 cm范围,如有可疑临界结构如肌肉受侵,还应该结构上下包括2 cm

表5 丹麦头颈癌研究组建议的口腔肿瘤术后放疗原则

|靶区命名|靶区定义| |---|---| |Preoperative-GTV(瘤床)|根据术前查体和影像学检查确定原肿瘤病变范围| |CTV1|如果为R1、R2切除或有淋巴结包膜外侵犯,与根治性放疗相仿,需包括Preoperative-GTV外扩5mm范围,遇空腔或解剖屏障相应回收;如果为R0切除,则不需要勾画CTV1| |CTV2|R0切除术后,包括术前瘤床及其周围外扩10mm区域;R1、R2切除或淋巴结包膜外侵犯术后,包括CTV1外扩5mm区域及周围疾病特异性高危亚临床区域; 如根据术前术后资料无法判断转移淋巴结位置,则建议包括整个I~III区| |CTV3|包括CTV2及选择性区域淋巴引流区*,区域淋巴引流区的选择主要取决于原发灶的部位、周围侵犯情况、淋巴结状态及淋巴引流规律等,选择性引流区的范围应至少包括GTV-N上下2cm范围|

注:“选择性引流区的范围,$pN_0$期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区;$pN_{1-3}$期为除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区外,如转移淋巴结邻近解剖分区的边界,至少包括GTV-N上下2 cm范围,如有可疑临界结构如肌肉受侵,还应沿该结构上下包括2 cm。如有脑神经的肉眼大体侵犯,应沿神经走行勾画至颅底

表6,各危及器官的解剖结构定义见附录B,勾画图例详见附录C。

6.5.7 PRV

指摆位误差及治疗间/治疗中OAR的移动范

表6 口腔癌放疗的危及器官优先级别

|项目|危及器官| |---|---| |1级优先|脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉| |2级优先|垂体、下颌骨、颞下颌关节、晶状体、眼球| |3级优先|耳蜗/中耳、腮腺、颌下腺、口腔/舌、喉/食管、甲状腺、咽缩肌(上中下)、气管、臂丛|

图。一般认为对串联器官应扩边生成PRV,尤其是口腔后方的脊髓;也有人认为体积较小的耳蜗、晶状体、垂体等受到勾画误差和摆位误差等不确定因素的影响容易被放大,也应该生成PRV。和PTV一样,应该实测每个单位的PRV,如无条件实测,口腔癌调强放疗的脊髓PRV建议采用5mm。当PTV与PRV重叠时,应该根据PTV和PRV的优先等级决定重叠区的处方剂量定义和评估方式。

6.6处方剂量推荐

口腔肿瘤的根治性放疗剂量和术后放疗剂量

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推荐详见表7。如联合同步化疗,放疗剂量不需要调整。

表7 口腔肿瘤放疗处方剂量推荐

|靶区|根治性放疗|术后放疗| |---|---|---| |GTV|69.96 Gy分33次,2.12 Gy/次|适用于切缘阳性| |$GTV_{nd}$|69.96 Gy分33次,2.12 Gy/次|-| |$GTV_{tb}$|-|66 Gy分33次,2 Gy/次| |$GTV_{nd-db}$|-|66 Gy分33次,2 Gy/次| |CTV1|60.06 Gy分33次,1.82 Gy/次|60.06 Gy分33次,1.82 Gy/次| |CTV2|50.96 Gy分28次,1.82 Gy/次|50.96 Gy分28次,1.82 Gy/次|

注:为中国医学科学院肿瘤医院推荐剂量;为无此项

6.7 OAR 限量推荐

根据 QUANTAC 共识及各指南提供的 OAR 限量参考, 头颈肿瘤 OAR 的限量推荐详见附录 D[18-20]。但实际工作考虑到部分口腔癌为偏侧病变和单颈照射, 需结合原发灶的具体解剖部位和周围 OAR 的相对关系, OAR 的限量应该做个体化调整, 受照一侧的 OAR 限量可参考附录 D, 未照一侧的 OAR 限量应相应降低。

7靶区勾画示例

7.1 基于病例的勾画示例

图3为1例TₐN₀M₀期右舌癌患者,因基础合并症原因无法耐受手术,故接受根治性放疗。因肿瘤负荷大、浸润深、位置偏后、过中线,且侵犯口底、舌根,考虑颈部淋巴结具有双侧转移和跳跃性转移的风险,故颈部包括同侧I a~IVa区,对侧I b~III区。逐层勾画图详见附录E。靶区设计及剂量分布如下:PGTVₚ剂量为69.96 Gy分33次,2.12 Gy/次,PTV1 剂量为60.06 Gy分33次,1.82 Gy/次。

 图3 口腔癌患者根治性放疗的三维方向靶区示意图

 注: $GTV_{tb}$为瘤床的大体肿瘤体积(GTV); $GTV_{nd-b}$为转移区域淋巴结瘤床的GTV

图4 口腔癌患者术后放疗的三维方向靶区示意图

图4为1例T₄N₃M₀期右舌癌根治术+右侧颈部I~Ⅲ区淋巴结清扫术后患者,转移淋巴结位于右颈Ib区、IIa区,其中Ib区转移淋巴结ENE(+),原发灶瘤床采用股前外侧皮瓣修补。考虑肿瘤浸润较深,同侧Ib区颈部淋巴结ENE(+),故同侧颈部I~Ⅲ、对侧Ib区定义为CTV1,同侧IVa、对侧II~Ⅲ区定义为CTV2。逐层勾画图详见附录F。靶区设计及剂量分布如下:PGTV₃及PGTV₃nd-th剂量为66 Gy分33次,2 Gy/次,PTV1剂量为60.06 Gy分33次,1.82 Gy/次,PTV2剂量为50.96 Gy分28次,1.82 Gy/次。

7.2 勾画技巧

利用CT/MRI图像融合帮助确定GTVp、GTVnd、GTVth、GTVnd-th后,建议转到同时显示横断面、冠状面和矢状面的界面勾画CTV。在横断面上勾画,在冠状面和矢状面上确认范围。在勾画CTV之前,在冠状面从前到后和矢状面上从左到右浏览,确认GTVp、GTVnd、GTVth、GTVnd-th是否勾画全面以及上下层面之间的连续性和相对关系并做适当修饰。CTV勾画完成后,同样需要在冠状面从前到后和矢状面上从左到右浏览,确认CTV与GTV和GTVrpn/nd以及正常组织之间的安全距离并做适当修饰(图3和图4)。

7.3 OAR勾画示例

OAR勾画与其他头颈肿瘤相同,OAR勾画的示例图详见附录G。

8计划设计规范

调强放疗计划设计基本步骤(图5)包括计划的前期准备、确定治疗等中心、定义剂量成形结构、

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给定处方剂量、设置照射野、设置优化参数、设置优化条件、逆向优化过程、评价治疗计划是否满意、满足临床要求后生成治疗计划报告。除此以外,还涉及多程计划设计和剂量合成,以及基于模板的计划设计。本指南以Pinnacle 治疗计划系统为例,详细说明口腔癌固定野调强技术[21]和容积旋转调强技术的计划设计[22]。

![graph TD\n A1[计划前期准备] --> A2[确定治疗等中心]\n A2 --> A3[定义剂量成形结构]\n A3 --> A4[给定处方剂量]\n A4 --> A5[设置照射野]\n A5 --> A6[设置优化参数]\n A6 --> A7[设置优化条件]\n A7 --> A8[逆向优化过程]\n A8 --> A9[评价治疗计划是否满意]\n A9 -->|是| A10[生成治疗计划报告]\n A9 -->|否| A8\n](1/parseimages/figure0732dbc442d54da0b4ce59096b5b448b_0_3.png) 图5 口腔癌调强放疗计划设计基本步骤

8.1 计划前期准备

8.1.1 CT模拟定位床的处理

传输到计划系统的CT定位图像包括CT模拟定位床,因其与加速器治疗床具有不同的结构和密度,为减小对剂量计算的影响[23]。计划设计时建议:

a) 计划系统可以模拟或添加加速器治疗床模型时,将CT模拟定位床替换为加速器治疗床,方法包括:①扫描加速器治疗床并配准融合到计划CT图像上;②勾画加速器治疗床及组件并相应修改其物理或电子密度。

b) 计划系统中无法模拟加速器床模型时,首先需去除CT模拟定位床对剂量计算的影响,然后①测量加速器治疗床对射线衰减的影响,或者②计划设计时应避免照射床结构或至少避免照射高密度床结构射野方向。图6是CT模拟定位床替换为加速器床和去除CT模拟定位床示意图。

 图6 CT模拟定位床替换为加速器治疗床(6A)和去除CT模拟定位床(6B)示意图

8.1.2选取合适CT值-密度表

不同模拟定位设备和不同扫描部位情况下,测量物质或电子密度与CT值的对应关系,将其导入

治疗计划系统,计划设计时根据模拟定位设备和扫描部位,选择合适的CT值-密度表,确定物质或电子密度与CT值之间的对应关系,用于剂量计算。以西门子模拟定位设备为例,图7是口腔癌计划设计时选取的物质密度与CT值的对应关系。

 图7 物质密度与CT值对应关系

8.1.3金属伪影和体表标记点处理

金属伪影的处理(图8):

a) 确定金属的物质密度,选择合适的CT值-密度表以覆盖CT值与物质密度的对应;

b)勾画放射状金属伪影,将其密度设置为1g/cm$^{3}$。

体表标记点的处理：

实际治疗过程中,体表标记点处所用标记物质并不真实存在,因此需将其勾画出来,并将其密度设置为0g/cm$^{3}$。

 图8 口腔癌患者放疗时金属伪影(8A)和体表标记点(8B)处理示意图

8.2 确定治疗等中心位置

首先,在CT定位图像上根据体表定位标记设定体位参考点,命名为Ref并设置为绿色;如果参考等中心在口腔癌靶区范围内,并且照射野在任何方向上可以完全覆盖靶区,则不需要额外定义治疗等中心,即确定参考等中心为治疗等中心,命名为Iso Ref 并设置为红色;如果参考等中心偏离口腔癌靶区,照射野无法完全覆盖靶区,则需要定义治疗等中心,一般选择口腔癌靶区的几何中心位置,

$\cdot$ 1068 $\cdot$

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命名为Iso并设置为红色,同时需要注意治疗等中心避免位于颈部斜坡和气管插管处,为位置校正提供方便,若某方向校位距离<0.5 cm时,可考虑其方向不进行校位。图9是确定口腔癌治疗等中心位置的示意图,由于参考等中心位置偏向靶区一侧,照射野无法完全覆盖靶区体积,需要定义治疗等中心位置,且治疗开始前对患者进行位置校正。

 图9 口腔癌患者放疗确定等中心位置示意图

8.3 定义剂量成形结构

剂量成形结构(dose shaping structures, DSS)主要包括:包围靶区的环状结构、靶区周边的正常组织、对低剂量进行限制的区域等。剂量成形结构的名称、勾画目的、匀画方法及示例详见附录H。

4.给定处方剂量

根据治疗计划申请给定处方剂量Prescription1,一般处方剂量应该至少包括95%体积的靶区。图10是根据申请单给定的口腔癌处方剂量的示例,包括单次剂量、归一化方法和照射次数。口腔癌病例,以单次剂量212cGy为例,归一化到靶区GTV_ad的平均剂量,次数设置为33次。

8.5 设置照射野

固定野调强计划采用9野均分的方式布置射野(图11A),起始角度为200°,相隔40°一个射野,即200°、240°、280°、320°、0°、40°、80°、120°、160°;准直器角度0°;治疗床角度0°;能量选择6MVFF或6MVFF;射野投照方式选择Step-and-Shoot MLC或Sliding Window MLC形式。

 图10 口腔癌放疗处方剂量设置示意图

容积旋转调强计划采用2个共轭全弧(图11B),角度范围180.1°~180°,每隔4°一个控制点;准直器角度0°;治疗床角度0°;能量选择6MV FFF或6MV FF;射野按照方式选择 Dynamic Arc形式。

 图11 口腔癌放疗固定野调强(11A)和容积旋转调强(11B)照射野示意图

8.6 设置优化参数

固定野调强计划可以设置的优化参数包括最大子野数量、最小子野面积、最小子野跳数、最大迭代次数、卷积迭代次数和容差。表8总结了不同分期口腔癌固定野计划设计时的优化参数设置,其中Step-and-Shoot 模式下子野数量设置可以用优化参数数量除以100~120进行估计。

容积旋转调强计划可以设置的优化参数包括叶片运动限值、最大投照时间、控制点间隔、最大迭代次数、卷积迭代次数和容差。表9总结了口腔癌容积旋转调强计划设计时的优化参数设置,其中叶片运动限值在不同品牌加速器间有区别。

8.7 设置优化条件

根据治疗计划申请单对靶区处方剂量和OAR耐受剂量的要求,设置优化条件。优化条件的设定

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表8 口腔癌放疗固定野调强计划优化参数设置

|项目|参数| |---|---| |最大子野数|| |$T_{1-2}$ 期|60~70个| |$T_{3-4}$ 期|70~80个| |最小子野面积|5 $cm^{2}$| |最小子野跳数|5 MU| |最大迭代次数|90~130次| |卷积迭代次数|20~35次| |容差|0.0001|

表9 口腔癌放疗容积旋转调强计划优化参数设置

|项目|参数| |---|---| |叶片运动限值|| |医科达|1.0 cm/deg| |瓦里安|0.5 cm/deg| |最大投照时间|150 ~ 200 s| |控制点间隔|4 deg| |最大迭代次数|120 ~ 160次| |卷积迭代次数|45 ~ 55次| |容差|0.0001|

分为靶区、OAR和剂量成形结构的剂量限制。靶区一般给予高权重,设置4个优化条件,包括最大剂量(max dose)、最小剂量(min dose)、剂量最小百分体积(min DVH)和均匀剂量(uniform dose);OAR一般给予中/低权重,设置优化条件时分为串行和并行器官分别给予。对于串行器官(如脑干、脊髓),优化条件包括最大剂量和最大等效均匀剂量(max EUD)[24-25]。对于并行器官(如腮腺),优化条件包括剂量最大百分体积(max DVH)和最大等效均匀剂量。剂量成形结构一般给予中/低权重,设置优化条件包括最大剂量和最大等效均匀剂量。

典型的T₃₄期口腔癌病例优化条件的参数设定示例详见附录I,其中每一个优化条件包括感兴趣结构region of interest, ROI)名称、优化条件种类(type)、目标剂量(target)、目标百分体积(%)

volume)、权重(weight)和a值。

8.8 逆向优化过程

所谓逆向过程,即根据靶区处方剂量和危及器官限量要求的临床目标来定义、求解最优化问题,临床实践中通过设置初始优化条件进行优化迭代,不断地调整优化条件再迭代,得以最终实现临床目标。

固定野调强计划逆向优化过程主要确定不同照射野方向上由多叶准直器形成的子野数量、子野形状序列、子野强度和子野权重等。

容积旋转调强计划逆向优化过程主要确定每个控制点的机架旋转速度、叶片运动速度、剂量率、控制点子野形状、控制点子野强度和权重等。

8.9评价治疗计划

口腔癌治疗计划评价包括物理评价和临床评价。

物理评价一般由设计计划的物理师和审阅物理师进行。具体利用横断面、矢状面和冠状面的剂量分布,剂量体积直方图(dose volume histogram,DVH),射野方向观(beam-eye-view,BEV)子野形状,射野跳数等评价治疗计划。例如:图12和图13是1例典型口腔癌治疗计划的剂量分布和DVH曲线。物理评价可以从以下几个方面进行:

a) 靶区是否满足处方剂量要求,靶区外是否存在剂量热点,靶区内是否存在剂量冷点;

b) 靶区均匀性和计划适形度;

c) 危及器官受照剂量是否在临床允许范围内;

d) 电子密度表、计划床板、治疗等中心、处方剂量、射野设置等是否设置合理;

e) 计划是否可以实施,计划实施效率如何;

f)治疗计划是否已无改进的余地。

8.10生成治疗计划报告

通过物理审阅和医生审阅的计划可以生成治疗计划报告,提交给核查物理师进行计划核查。打印的治疗计划报告应注意以下几点:

 图12 口腔癌放疗横断面、矢状面和冠状面剂量分布图

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 注:tb为瘤床;nd为转移区域淋巴结;rpn为咽后外侧淋巴结; PRV为危及器官的计划体积

图13 口腔癌放疗靶区和危及器官剂量体积直方图

a) 治疗计划 Plan 的命名: 口腔癌固定野计划命名为 9F_IMRT_App, 容积旋转调强计划命名为 2A_VM_App, 名称从左到右依次代表射野数量或弧数量、治疗技术和临床应用标识, 对应的 Trial 名与 Plan 保持一致。

b) 照射野和射野ID命名:口腔癌固定野计划以固定野200°为例,其射野命名为B1_G200,射野ID按照角度顺序依次命名为1、2、……9;容积旋

转调强计划以第1个弧为例,其射野命名为A1_G180.1-180,射野ID依次命名为A1、A2。以上射野名称中从左到右依次代表第几个角度或弧度、具体的角度或弧度数值。

c)打印内容包括射野参数列表、等中心CT图像横断面、矢状面和冠状面并在横断面上标注等中心到前、后、左、右体表垂直距离,横断面、矢状面和冠状面的剂量分布图,以及靶区和OAR的剂量体积直方图。

8.11 多程计划设计

8.11.1二工程计划剂量成形结构勾画

口腔癌二计划靶区PTV2不予照射,因此需要调整剂量成形结构,包括约束靶区的结构Ring1_P2代替Ring,Ring2_P2代替Ring1,限制凹陷区域的结构Fan Up_P2和Fan Down_P2分别代替Fan Up 和 Fan Down,正常组织NT_P2代替NT,剂量成形结构的勾画方法与附录H描述相同,勾画时不考虑不予照射的靶区PTV2。

8.11.2二程计划给定处方剂量

复制一程治疗计划,与一程计划类似,根据二程治疗计划申请单增加一个处方Prescription2,计划设计时处方单次剂量、剂量归一化方式和照射次数按照合成计划设定,以方便评价二程治疗计划,同时,将一程处方Prescription1单次剂量设置为0。

8.11.3 二计划设定照射野

设计固定野调强计划时,在复制的计划中增加200°、240°、280°、320°、0°、40°、80°、120°、160°共9个照射野,射野名称前均加上“P2_”代表二程计划照射野,并修改二程计划照射野对应的处方为Prescription2。

设计容积旋转调强计划时,在复制的计划照射野名称前加上“P2_”以区别一程计划,修改二程计划照射野对应的处方为Prescription2。

8.11.4二程计划设置优化参数

固定野调强计划最大子野数量可减少10~20个,将一程计划照射野的优化类型选为None,代表不参与优化,二程计划照射野选为直接机器参数优化(direct machine parameter optimization, DMPO)算法。

容积旋转调强最大投照时间可减少10~20 s, 其他参数均与一程相同。

8.11.5 二计划设置优化条件和逆向优化过程

在优化条件设置中,基于一程计划的优化条

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件,将二程新勾画的剂量成形结构替换一程的结构,计划重置后重新开始优化。

8.11.6 多程计划剂量合成与评价

二程计划设计完成后,需要与一程计划进行剂量合成,以便医生评价治疗计划。本指南只针对同一套CT图像上的剂量合成进行说明,先将设计好的二程计划复制出一个新的Trial命名为P12_Com作为合成计划。

固定野调强计划中将Prescription1的设置按照一计划复原,将Prescription2的治疗次数调整为实际治疗次数,便可以完成固定野调强计划的合成。

容积旋转调强计划中需要先保存一程计划,并将其导入合成计划中,将Prescription1的设置按照一程计划复原,将Prescription2的治疗次数调整为实际治疗次数,计算导入的一程计划射野剂量便可以完成容积旋转调强计划的合成。

如果是同一套CT图像上的多程计划,剂量合成方法类似。

评价方法和原则与一程计划类似,可以通过比较横断面、矢状面和冠状面的剂量分布和剂量体积直方图评价二程与合成计划。

8.12基于模板的计划设计

从附录1中可以看出口腔癌的优化条件共有84个,其中1个优化条件至少有2个可调参数,设计计划时需要调整168个优化参数,这么多优化参数设置增加了计划设计的时间和难度。

基于模板的计划设计通常包括:自动生成解剖

结构名称和颜色、自动生成剂量成形结构、自动设定照射野方向、自动设置处方剂量、自动设置优化参数、自动设定初始优化条件等。有条件的单位可以开展基于模板的计划设计流程。

8.13 属性限性

口腔癌放疗技术包括常规放疗、三维适形放疗和调强放疗,其中调强放疗技术包括固定野调强技术、容积旋转调强技术、螺旋断层调强技术和质子调强放疗技术等。本指南针对目前临床应用比较广泛的固定野调强和容积旋转调强技术进行了详细说明,没有涉及常规放疗、三维适形放疗以及调强放疗中的螺旋断层调强技术和质子调强技术等,同时本指南的计划设计流程以Pinnacle 治疗计划系统为例,没有涉及Monaco、Eclipse、RayStation 等计划系统,但整体计划设计流程的基本思路相同。

附录A 口腔癌颈部淋巴结分区定义(2013更新版本)(资料性附录)

表A.1列出了2013年更新的头颈癌颈部淋巴结分区的详细边界定义。

附录B 口腔癌放疗危及器官解剖结构定义(资料性附录)

表B.1列出了口腔癌放疗的危及器官的解剖结构定义。

附录C 口腔癌放疗危及器官勾画示例(资料性附录)

图C.1给出了EORTC/RTOG推荐的口腔癌放疗危及器官的横断面和矢状面勾画示意图。

 注:1为腮腺;2为咽缩肌;3为颈动脉;4为脊髓;5为下颌骨;6为口腔;7为颊黏膜;8为唇;9为脑;10为视交叉;11为垂体;12为脑干;13为声门上喉;14为声门;15为环咽入口;16为颈段食管;17为甲状腺

图C.1 口腔癌患者放疗的危及器官勾画示例

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中华放射肿瘤学杂志2025年11月第34卷第11期 Chin J Radiat Oncol, November 2025, Vol. 34, No. 11

|分区|上|下|前|后|外|内| |---|---|---|---|---|---|---| |I a区 (颈下组)|下颌舌骨肌|颈阔肌(二腹肌前腹下缘)|下颌骨前缘|舌骨体/下颌舌骨肌|二腹肌前腹内侧缘|-| |I b区 (颌下组)|颌下腺上缘;下颌舌骨肌前端|通过舌骨下缘和下颌骨下缘;或颌下腺下缘(选二者中靠下者)/颈阔肌|下颌骨前缘|颌下腺后缘(尾端)/二腹肌后腹(头端)|下颌骨内侧面(内侧)下至尾缘/颈阔肌(尾)/翼内肌(下端)|二腹肌前腹外侧缘(尾端)/二腹肌后腹(头端)| |II区 (颈静脉上组)|$C_{1}$横突的下缘|舌骨体下缘|下颌下腺后缘/二腹肌后腹后缘|胸锁乳突肌后缘|胸锁乳突肌深(内侧)面/颈阔肌/腮腺/二腹肌后腹|颈内动脉内侧缘/斜角肌| |III区 (颈静脉中组)|舌骨体下缘|环状软骨下缘|胸锁乳突肌前缘/甲状舌骨肌后1/3|胸锁乳突肌后缘|胸锁乳突肌深(内侧)面|颈总动脉内侧缘/斜角肌| |IV a区 (颈静脉下组)|环状软骨下缘|胸骨柄上方2cm|胸锁乳突肌前缘(上端)/胸锁乳突肌(下端)|胸锁乳突肌后缘(上端)/斜角肌(下端)|胸锁乳突肌深(内侧)面(上端)/胸锁乳突肌外缘(下端)|颈总动脉内侧缘/甲状腺外缘/斜角肌(上端)/胸锁乳突肌内侧缘(下端)| |IV b区 (锁骨上内侧组)|IV a区的下界(胸骨柄上方2cm)|胸骨柄上缘|胸锁乳突肌深面/锁骨深面|斜角肌前缘(上端)/肺尖、头臂静脉,左侧的头臂干(右侧)、颈总动脉和锁骨下动脉(尾端)|斜角肌外缘|VI区的外界(气管前的部分)/颈总动脉内缘| |V a区 (颈外侧区组)|舌骨体上缘|环状软骨下缘|胸锁乳突肌后缘|斜方肌前缘|颈阔肌/皮肤|肩胛提肌/斜角肌(尾端)| |V b区 (颈外侧区组)|环状软骨下缘|颈横血管|胸锁乳突肌后缘|斜方肌前缘|颈阔肌/皮肤|肩胛提肌/斜角肌(尾端)| |V c区 (锁骨上外侧组)|颈横血管(V b区的下界)|胸骨柄上2cm/锁骨上缘|皮肤|斜方肌前缘(上端)/前锯肌前方±1cm(下端)|斜方肌(上端)/锁骨(下端)|斜角肌/胸锁乳突肌外缘,IV a区的外界| |VI a区 (颈静脉前淋巴结)|舌骨的下缘或下颌下腺的下缘(选择两者中靠下的一者)|胸骨切迹|皮肤/颈阔肌|舌骨下肌群的前方|两侧胸锁乳突肌前缘|-| |VI b区 (喉前,气管前和气管旁喉返神经淋巴结)|甲状软骨下缘|胸骨切迹|舌骨下肌群后方|喉、甲状腺和气管前方(喉前和气管前淋巴结)/椎前肌(右侧)/食管(左侧)|两侧颈总动脉|气管及食管的外侧面(尾端)| |VII a区 (咽后淋巴结)|$C_{1}$椎体上缘/硬腭|舌骨体上缘|上或中咽缩肌后缘|头长肌和颈长肌|颈内动脉内侧缘|平行于头长肌外侧缘的线| |VII b区 (茎突后淋巴结)|颅底(颈静脉孔)|$C_{1}$横突下缘(II区的上限)|茎突前咽旁间隔后缘|$C_{1}$椎体,颅底|茎突/腮腺深叶|颈内动脉内侧缘| |VIII区 (腮腺淋巴结组)|颧弓,外耳道|下颌角|下颌支后缘及咬肌后缘(外侧),翼内肌(内侧)|胸锁乳突肌前缘(外侧),二腹肌后腹(内侧)|皮下组织中的SMAS层|茎突和茎突肌| |IX区 (颊面部组)|眼眶的下缘|下颌骨的下缘|皮下组织中的SMAS层|咬肌的前缘及颊脂体(Bichat脂肪垫)|皮下组织中的SMAS层|颊肌| |X a区 (耳后淋巴结)|外耳道上缘|乳突尖|乳突前缘(下端)/外耳道后缘(上端)|枕部淋巴结前界一胸锁乳突肌后缘|皮下组织|头夹肌(下端)/颞骨(上端)| |X b区 (枕部淋巴结)|枕外隆凸|V区的上界(舌骨体上缘)|胸锁乳突肌后缘|斜方肌的前(外侧)缘|皮下组织|头夹肌|

注：为无该项SMAS为表浅肌肉腱膜系统

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|器官|TPS名称|上界|下界|前界|后界|外界|内界| |---|---|---|---|---|---|---|---| |脑干|BrainStem|视束,大脑后动脉|枕骨大孔|桥前池或基底动脉后缘|中脑水管或第四脑室前缘|大脑后动脉,小脑下前动脉,小脑脚|-| |脊髓|SpinalCord|枕骨大孔或小脑消失的一层|锁骨头下2cm|不包括蛛网膜下隙|不包括蛛网膜下隙|不包括蛛网膜下隙|-| |视神经|OpticNerve|上直肌以下|下直肌以上|眼球中心的缘视神经孔|视神经管||-| |视交叉|Chiasm|下界向上1~2层|垂体或鞍上池|视神经孔|漏斗|颈内动脉或大脑中动脉|-| |颞叶|TemporalLobe|大脑外侧裂的上缘|颅中窝底|颞骨和大脑外侧裂,蝶骨大翼|颞骨岩部和小脑幕,枕前切迹:自枕叶后端向前约4cm处|颞骨|海绵窦,蝶窦,蝶鞍,大脑外侧裂(包括海马旁回、海马和钩)| |颞下颌关节|TMJoint|关节腔消失|下颌头出现下颌颈成C型弯曲的上一层面|颞骨关节结节前缘,咬肌后缘(包括下颌骨的踝)|包括颞骨的关节窝表面|下颌骨髁突外侧|-| |腮腺|Parotid|外耳道,乳突|下颌下间隙的后缘出现|咬肌,下颌骨后缘,翼内肌|胸锁乳突肌前腹,二腹肌后腹外侧,乳突|下颌间隙,颈阔肌|二腹肌后腹,茎突,咽旁间隙,胸锁乳突肌| |颌下腺|Sub-mandibular|翼内肌下缘或C3水平|下颌下三角(下颌体下缘,二腹肌前后缘所围成)脂肪间隙出现的层面|下颌舌骨肌和舌骨舌肌的外侧|咽旁间隙,颈部血管和二腹肌前腹,胸锁乳突肌|下颌支,皮下脂肪或颈阔肌|颈部血管,上中咽缩肌,舌骨,二腹肌前腹,下颌舌骨肌,舌骨舌肌| |舌|Tongue|硬腭下缘或软腭|二腹肌前腹|下颌骨后缘或游离|软颚,口咽,扁桃体,舌骨|下颌骨或下牙槽内侧|-| |喉|Larynx|会厌的上缘|环状软骨下缘|甲状腺软骨或环状软骨前缘|包括杓状软骨和甲状腺软骨上下角和咽缩肌后缘|舌骨内侧,甲状软骨或环状软骨外侧,颈部血管、神经和甲状腺侧叶|-| |上咽缩肌|PharyngealConst Upper|翼板下缘|舌骨上缘|口腔或口咽或喉咽或舌根|头长肌,颈长肌或颈椎椎体|颈动脉鞘|-| |中咽缩肌|PharyngealConst Middle|舌骨上缘|舌骨下缘|舌骨|同上|舌骨|-| |下咽缩肌|PharyngealConst Lower|舌骨下缘|环状软骨下缘|喉咽,环状软骨|同上|甲状腺软骨和甲状腺|-| |气管|Trachea|环状软骨下缘|锁骨头下缘2cm|甲状腺或峡部后缘|食管前缘|甲状腺侧叶|气管环内缘| |食管|Esophagus|环状软骨下缘|锁骨头下缘2cm|气管|椎体或颈长肌|脂肪间隙或甲状腺|-| |甲状腺|Thyroid|梨状窝下缘或甲状软骨中点|第5~7椎体|胸骨舌骨肌或胸锁乳突肌|颈部血管或颈长肌|颈部血管或胸锁乳突肌|甲状腺软骨/环状软骨/食管/咽缩肌| |臂丛|BrachialPlexus|C4椎体下缘C5神经根|神经出椎体的下界是T1,前中斜角肌间隙(神经束),锁骨头下1~2层|前斜角肌|中斜角肌|脂肪间隙|脊髓| |内耳|Ear_inner|分别勾画耳蜗和颈内动脉管|||||| |中耳|Ear-middle|分别勾画鼓室和咽鼓管骨部|||||| |眼|Eyes|确保视网膜被完全勾画|||||| |晶状体|Lens|晶状体和周围玻璃体的边界清晰|||||| |下颌骨|Mandible|下颌骨以中线为界,可以分左右|||||| |垂体|Pituitary|位于垂体蝶鞍内确保勾画完全,在以3mm为层厚的CT扫描上可见约1~2层||||||

注:-为无该项

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附录D 口腔癌放疗危及器官名称及剂量限制(资料性附录)

表D.1给出了口腔癌放疗涉及危及器官的名称和剂量限制。

附录E 舌癌根治性放疗靶区勾画示例(资料性附录)

图E.1给出了舌癌根治性放疗各层靶区勾画示例。

附录F 舌癌术后放疗靶区勾画示例(资料性附录)

图F.1给出了舌癌术后放疗逐层靶区勾画示例。

附录G 舌癌放疗危及器官勾画示例(资料性附录)

图G.1给出了舌癌放疗危及器官勾画示例。舌癌放疗危及器官的TPS命名见表G.1。

附录H 古癌放疗剂量成形结构(资料性附录)

表H.1给出了舌癌放疗剂量成形结构的名称、勾画目的、勾画方法及示例。

附录I 口腔癌放疗优化条件参数设定示例(资料性附录)

表I.1给出了口腔癌放疗计划优化条件参数设定示例。

表D.1 口腔癌放疗的危及器官名称及剂量限制

|危及器官名称|剂量限制|危及器官名称|剂量限制| |---|---|---|---| |1级优先危及器官||3级优先危及器官|| |BrainStem|$D_{max}$<5400 cGy|Parotid_L|$D_{mean}$<2600 cGy, $V_{30 Gy}$<50%| |BrainStem_03|$D_{1g}$<6000 cGy|Parotid_R|$D_{mean}$<2600 cGy, $V_{30 Gy}$<50%| |SpinalCord|$D_{max}$<4500 cGy|Submandibular_L|$D_{mean}$<3500 cGy| |SpinalCord_03|$D_{1g}$<5000 cGy|Submandibular_R|$D_{mean}$<3500 cGy| |OpticNerve_L|D<5400 cGy|Oral Cavity|$D_{mean}$<4500 cGy, $D_{1g}$<7000 cGy| |OpticNerve_L_03|$D_{1g}$<6000 cGy|Cochlea_L|$D_{mean}$<4500 cGy| |OpticNerve_R|$D_{max}$<5400 cGy|Cochlea_R|$D_{mean}$<4500 cGy| |OpticNerve_R_03|$D_{1g}$<6000 cGy|IAC_L|$D_{mean}$<4500 cGy| |Chiasm|$D_{max}$<5400 cGy|IAC_R|$D_{mean}$<4500 cGy| |Chiasm_03|$D_{1g}$<6000 cGy|VestibulSemi_L|$D_{mean}$<4500 cGy| |TemporalLobe_L|$D_{max}$<6000 cGy|VestibulSemi_R|$D_{mean}$<4500 cGy| |TemporalLobe_L_03|$D_{1g}$<6500 cGy|ETbone_L|$D_{mean}$<5200 cGy| |TemporalLobe_R|$D_{max}$<6000 cGy|ETbone_R|$D_{mean}$<5200 cGy| |TemporalLobe_L_03|$D_{1g}$<6500 cGy|TympanicCavity_L|$D_{mean}$<3400 cGy| |2级优先危及器官||TympanicCavity_R|$D_{mean}$<3400 cGy| |Pituitary|$D_{max}$<6000 cGy|Mastoid_L|$D_{mean}$<3000 cGy| |Mandible_L|$V_{50 Gy}$<30%|Mastoid_R|$D_{mean}$<3000 cGy| |Mandible_R|$V_{50 Gy}$<30%|Larynx_Glottic|$D_{mean}$<4500 cGy| |TMjoint_L|$D_{max}$<7000 cGy|Larynx_Supraglottic|$D_{mean}$<4500 cGy| |TMjoint_R|$D_{max}$<7000 cGy|PharynxConst_I|$D_{mean}$<4500 cGy| |Lens_L|$D_{max}$<600 cGy|PharynxConst_M|$D_{mean}$<4500 cGy| |Lens_R|D<6000 cGy|PharynxConst_S|$D_{mean}$<4500 cGy| |Eye_L|$D_{mean}$<3500 cGy|Esophagus|$V_{35 Gy}$<50%| |Eye_R|$D_{mean}$<3500 cGy|Trachea|$D_{mean}$<4500 cGy| |BrachialPlex_L|$D_{max}$<6600 cGy|Thyroid|$D_{mean}$<4500 cGy| |BrachialPlex_R|$D_{max}$<6600 cGy|||

注:1级危及器官03,代表该危及器官外放3mm形成的PRV。当靶区紧贴或者侵犯1级器官时,在患者和家属充分知情前提下,可以适当放宽1级器官的上限剂量限制,尽量减少肿瘤靶区的低剂量体积[19]

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 图G.1 口腔癌放疗危及器官勾画示例

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 图G.1 口腔癌放疗危及器官勾画示例

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|危及器官|TPS命名|危及器官|TPS命名| |---|---|---|---| |脑干|BrainStem|晶状体|Lens_L/R| |脊髓|SpinalCord|垂体|Pituitary| |颞叶|Temporal_Lobe_L/R|耳蜗|Cohlea_L/R| |海马|Hippocampus_L/R|前庭半规 VestibulSemi_L/R|| |视交叉|Chiasm|内听道|IAC_L/R| |视神经|OpticNerve_L/R|鼓室|TympanicCavity_L/R| |眼球|Eye_L/R|咽鼓管|ETbone_L/R| |乳突|Mastoid_L/R|中咽缩肌|PharynxConst_M| |口腔|OralCavity|下咽缩肌|PharynxConst_I| |腮腺|Parotid_L/R|声门上喉|Larynx_Supraglottic| |颌下腺|Submandibular_R|声门喉|Larynx_Glottic| |甲状腺|Thyroid|臂从神经|BrachialPlex_L/R| |下颌骨|Mandible_L/R|气管|Trachea| |颞颌关节|Tmjoint_L/R|食管|Esophagus| |上咽缩肌|PharynxConst_S|||

|名称|勾画目的|勾画方法|示例| |---|---|---|---| |Ring_ GTV LTV RP|约束靶区 GTV AT 和 GTV 剂量 跌落速度和 适形度|“(0.6-0.3) cm”|| |Ring_ GTV LTV PGTV LTV AGT AT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT AGT ||||

|Ring_ PGTV nd-th|约束靶区 PGTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV nd-th gTV| |---|---|

|PTV1- GTV nd- GTV rgu- PGV nd- GTV nd- PGV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd- GTV nd-<| |---|

|Ring1|约束靶区 PTV1和 PTV2剂量 跌落速度和 适形度|“(1.0-0.5) cm”| |---|---|---|

 |合并 PGTV 外 放0.3 cm, 合 并PGTV 外 放0.5 cm, PTV1减去此 外放的区域 度|PTV2- 0.3|欠量区不能 出现在靶区 PTV2-0.3 内| |---|---|---|

|TRV|TRV|TRV| |---|---|---| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| |TRV|TRV|TRV| ||||

续表

|名称|勾画目的|勾画方法|示例| |---|---|---|---| |Ring2|约束靶区 PTV1、 PTV2剂量 跌落速度和 适形度|“(2.0~1.0) cm”|| |NT|保护靶区周 边正常组织|合并PTV1和 PTV2并外放 2.5cm得到 区域a, 体轮 廓减去区域a|| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| |<s||||

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中华放射肿瘤学杂志 2025年11月第34卷第11期 Chin J Radiat Oncol, November 2025, Vol. 34, No. 11

续表

|名称|勾画目的|勾画方法|示例| |---|---|---|---| |MID|保护气管、 喉和甲状腺 区域|在PTV1和 PTV2两侧分 开的区域体 中线位置宽 度0.5~1.0 cm 的长条形区 域|| |Soft|保护黏膜和 味觉|软腭位置,与 PTV1距离 0.3 cm处||

注:剂量成形结构 Ring1_GTV_nd-GTV_rd,勾画方法“(0.6-0.3) cm”表示靶区外放0.6 cm的区域减去靶区外放0.3 cm的区域得到的剂量约束环状结构。其余环状结构的勾画方法与其类似

续表

|感兴趣区|优化条件 种类|目标剂 量(cGy)|目标百分 体积(%)|权重|a值| |---|---|---|---|---|---| |$PTV_{i}-GTV_{nd-}$ $GTV_{tr}-GTV_{nd-b}$|max dose|6300|-|75|-| |$PGTV_{tdr}-GTV_{nd-b}$|min dose|5950|-|100|-| |PTV1|uniform $GTV_{tr}-GTV_{nd-b}$|6050|-|2|-| |$PGTV_{th}-GTV_{nd-b}$|min DVH|6006|95|100|-| |PTV1|min DVH|6200|-|75|-| |PTV2|min dose|5950|-|100|-| |PTV2|uniform dose|6050|-|2|-| |PTV2|min DVH|6006|95|100|-| |Brain Stem PRV|max dose|4500|-|70|-| |Brain Stem PRV|max EUD|1700|-|1|1| |Spinal Cord PRV|max dose|3500|-|70|-| |Spinal Cord PRV|max EUD|1600|-|1|1| |Parotid L|max DVH|2000|65|10|-| |Parotid L|max DVH|3000|45|20|-| |Parotid L|max EUD|2900|-|0.5|1| |Parotid R|max DVH|2000|75|10|-| |Parotid R|max DVH|3000|60|20|-| |Parotid R|max EUD|4100|-|0.5|1| |Lens L|max dose|800|-|20|-| |Lens L|max EUD|500|-|0.5|1| |Lens R|max dose|800|-|20|-| |Lens R|max EUD|500|-|0.5|1| |Optic Nerve L|max dose|2000|-|20|-| |Optic Nerve L|max EUD|1500|-|0.5|1| |Optic Nerve R|max dose|2000|-|20|-| |Optic Nerve R|max EUD|1500|-|0.5|1| |Optic Chiasm|max Dose|3000|-|20|-| |Optic Chiasm|max EUD|2000|-|0.3|1| |Larynx|max DVH|4000|40|10|-| |Larynx|max EUD|3800|-|0.5|1| |Trachea|max DVH|4000|30|10|-| |Trachea|max EUD|3400|-|0.5|1| |Mandible L|max DVH|5000|45|20|-| |Mandible L|max EUD|4500|-|0.5|1| |Mandible R|max DVH|5000|15|20|-| |Mandible R|max EUD|2800|-|0.5|1| |TMJ L|max dose|4800|-|20|-| |TMJ L|max EUD|2500|-|0.5|1| |TMJ R|max dose|6500|-|20|-| |TMJ R|max EUD|4800|-|0.5|1| |Temporal Lobe L|max dose|3000|-|20|-|

中华放射肿瘤学杂志 2025年11月第34卷第11期 Chin J Radiat Oncol, November 2025, Vol. 34, No. 11

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续表

|感兴趣区|优化条件 种类|目标剂 量(cGy)|目标百分 体积(%)|权重|a值| |---|---|---|---|---|---| |Temporal Lobe L|max DVH|2000|10|30|-| |Temporal Lobe L|max EUD|750|-|0.5|1| |Temporal Lobe R|max dose|6600|-|20|-| |Temporal Lobe R|max DVH|4000|20|30|-| |Temporal Lobe R|max EUD|1500|-|0.5|1| |Pitutiary|max dose|3500|-|25|-| |Pitutiary|max EUD|2500|-|0.5|1| |Thyorid Gland|max DVH|4000|45|20|-| |Thyorid Gland|max EUD|3800|-|0.5|1| |$Ring1_{PGTV}_{th-G}$ $TV_{nd-b}$|max dose|6400|-|20|-| |$Ring1_{GTV}_{nd-G}$ $TV_{nd-b}$|max dose|6800|-|20|-| |$Ring1_{GTV}_{nd-G}$ $TV_{nd-b}$|max dose|5800|-|20|-| |Ring|max dose|5800|-|20|-| |NT|max dose|3800|-|50|-| |NT|max EUD|1600|-|0.5|1| |$GTV_{nd-GTV}_{nd-0.3}$|min dose|7050|-|100|-| |$PGTV_{th-GTV}_{nd-b-}$ 0.3|min dose|6650|-|100|-| |PTV1-0.3|min dose|6050|-|100|-| |PTV2-0.3|min dose|6050|-|100|-| |MID|max dose|3800|-|40|-| |soft|max DVH|3000|55|10|-| |soft|max DVH|4000|25|20|-| |soft|max EUD|3200|-|0.5|1| |Fan Up|max dose|3800|-|20|-| |Fan Up|max EUD|2400|-|0.5|1| |Fan Down|max dose|3800|-|20|-| |Fan Down|max EUD|1800|-|0.5|1| |Block|max dose|500|-|10|-|

注: - 为无该项; max dose 为最大剂量; min dose 最小剂量; uniform dose 为均匀剂量; min DVH为测量最小百分体积; max EUD为最大等效均匀剂量; max DVH为剂量最大百分体积

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 本指南项目申请中国医学科学院肿瘤医院感谢放疗质控专家委员会委员在指南审定过程中提供的专家意见(名单在下方列出,排名不分先后);感谢何海青编组(中华放射肿瘤学杂志)编辑部)对指南稿件编排规范给予的专业意见;感谢指南起草小组成员在指南起草过程中付出的努力;感谢治疗质控专家委员会秘书处在指南征集、修订、印刷发布过程中出色的工作

指南主要起草人 王静波、易俊林、闫玲等《中国医学科学院肿瘤医院》,韩非、王晓慧(中山大学肿瘤防治中心),朱国培、蒋雯(上海交通大学医学院附属第九人民医院),钟亚华(武汉大学中南医院),马军(中国科技大学附属第一医院)

指南审定人 于金明(山东省肿瘤医院)、王平(天津医科大学肿瘤医院)、王军(河北医科大学第四医院)、王奋(海南省人民医院)、王晖(湖南省肿瘤医院)、王小虎(中国科学院近代物理研究所/兰州重离子医院)、王若峥(新疆医科大学附属肿瘤医院)、王俊杰(北京

大学第三医院)、王绿化(中国医学科学院肿瘤医院/深圳医院)、尹勇(山东省肿瘤医院)、邓小武(中山大学肿瘤防治中心)、申良方(中南大学湘雅医院)、白彦灵(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、曲宝林(中国人民解放军总医院第一医学中心)、朱小东(广西医科大学附属肿瘤医院/广西医科大学附属武鸣医院)、刘士新(吉林省肿瘤医院),刘孟忠(中山大学肿瘤防治中心)、李光(中国医科大学附属第一医院)、李文辉(北京大学肿瘤医院-云南医院/云南省肿瘤医院)、李红卫(山西省肿瘤医院)、李宝生(山东省肿瘤医院)、李晔雄(中国医学科学院肿瘤医院)、杨怡萍(陕西省肿瘤医院)、吴永忠(重庆大学附属肿瘤医院)、吴君心(福建省肿瘤医院)、邱杰(北京协和医院)、何侠(江苏省肿瘤医院)、张福泉(北京协和医院)、陈凡(青海大学附属(肿瘤)医院])、陈传本(福建省肿瘤医院)、陈晓钟(浙江省肿瘤医院)、郁志龙(内蒙古医科大学附属医院)、金晶(中国医学科学院肿瘤医院/深圳医院)、郎锦义(四川省肿瘤医院·电子科技大学附属肿瘤医院)、赵仁(宁夏医科大学总医院肿瘤医院)、胡伟刚(复旦大学附属肿瘤医院)、胡德胜(湖北省肿瘤医院)、柏森(四川大学华西医院)、袁智勇(天津医科大学肿瘤医院)、钱立庭(中国科学技术大学附属第一医院)、倪昕晔(南京医科大学附属常州第二人民医院)、鄂明艳(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、章真(复旦大学附属肿瘤医院)、葛红(河南省肿瘤医院)、谢丛华(武汉大学中南医院)、戴建荣(中国医学科学院肿瘤医院)、魏世鸿(中山大学附属肿瘤医院甘肃医院/甘肃省肿瘤医院)

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