《2024年EUSEM共识声明：急诊科晕厥核心管理流程》解读

1 共识制订背景

晕厥患者约占急诊就诊患者的1%~5% ${}^{[4]}$ 。晕厥的患病率、亚型分布及诊断/治疗方法差异较大。急诊科在及时准确识别导致晕厥的原因，并评估潜在可能威胁生命的疾病等方面存在困难。2018年，ESC发布的晕厥管理指南中，首次提出晕厥患者管理的具体意见，建议建立“晕厥门诊”进行专业诊断和治疗，并将患者分为低、中和高风险，基于晕厥风险分层进行入院与早期出院的决策${}^{[1]}$。然而，该指南主要针对已确诊为原因不明晕厥的患者，且主要从心脏病学的角度编写,对最初以 TLOC就诊的患者缺乏循证建议。因此,USESEM晕厥小组创建了一套以TLOC开始的结构化管理急诊科晕厥患者的扩展事件流程链(extended event process chain, eEPC)。基于该核心流程,各医疗机构可根据当地医疗护理水平和国家医疗保健系统特点构建简化和适用于本地急诊科的标准流程。

2 共识制订方法

EUSEM 暴厥小组采用改良的德尔菲法，以ESC 2018年发表的晕厥管理指南 ${}^{[1]}$ 为依托，在回顾并总结欧洲晕厥患者诊断和治疗标准的基础上，结合专业知识和临床经验，将多样化的实用方法整合成eEPC的初稿。晕厥小组对初稿进行全面审查并修订，讨论并确定了急诊科晕厥管理共识，建立了统一的流程路径，于2019年形成最终的eEPC。该小组成员包括来自爱尔兰、法国、西班牙和德国等国家的急诊医学、自然科学、心脏病学和全科医学等领域的专家。

3 共识主要内容解读

<BeginOfPara>3.1 eEPC概念 eEPC是一种流程图工具，有助于清晰理解医疗环境中的流程结构并使其同质化 ${}^{[3]}$。eEPC遵循由颜色和形状编码的预定结构，一个流程包含单个事件(红色区域)和功能(绿色区域) ${}^{[6]}$。例

<EndOfPara>如，一个事件是“TLOC的患者到急诊科就诊”，其功能是“进行分诊”，如果确定了潜在疾病(如“主动脉瓣狭窄”)，则启动“主动脉瓣狭窄”的新流程链，当前流程终止。每个“功能”必须由负责的组织单位执行，如急诊科医生、护士或专科医师(如心脏病学医师)。此外，“功能”框接收来自信息字段，即“标准操作程序”(standard operating procedure,SOP)的输入，并给出“信息”输出，在临床中可以是输入到电子信息系统的简要总结。eEPC运作流程及标识解读图例见图1。

 图1 eEPC运作流程及标识解读

3.2 急诊科晕厥管理eEPC 共识构建的急诊科晕厥管理eEPC分为3个主要部分:(a)到达和分诊;(b)诊断程序;(c)风险分层。见图2。

3.2.1 到达和分诊(环节1~21) 共识所构建的eEPC采用风险导向方法，旨在早期识别和排除导致TLOC/晕厥的危及生命的原因。eEPC从患者因TLOC到达急诊科开始(环节1)，患者入院后首先进行“分诊”(环节8)  ，由紧急医疗服务( emergency medical service, EMS)转入且院前有高度疑似诊断时(环节2和 3)，可跳过分诊环节。基于初步分诊(环节6和 11)，首先应判断患者是否存在创伤导致的 TLOC(环节13)，如果存在，患者转向“创伤性 TLOC流程”(环节14)，晕厥 eEPC终止。对于已排除创伤性 TLOC的患者，则进行“休克的临床评估”(环节15)，以判断是否存在需要早期识别和治疗的脓毒症  。若判断存在休克(环节18)，则晕厥 eEPC结束，诊疗重点转向患者休克的管理(环节20和21)。若创伤和休克这2种严重情况均被排除，则依据晕厥eEPC继续治疗“非创伤性TLOC没有休克的患者”(环节19)，此时暂未明确患者是晕厥还是其他形式的 TLOC。

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 图2急诊科晕厥管理eEPC

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3.2.2 诊断程序(环节22~47)在诊断程序(环节22~47)阶段，主要目的是为了明确晕厥诊断。《共识》明确指出，只有在初步排除非晕厥性TLOC之后，才能确立晕厥诊断。由于晕厥及其类似事件区分困难，因此需要持续动态评估。“非创伤性TLOC没有休克的患者”根据相应逻辑运算符(反向“V”)同时进行3个流程，即“检查生命体征”(环节23)、“进行心电图检查”(环节26)，以及“实验室检验”(环节30)。检查生命体征的SOP(环节23)见表1。心电图对于识别心源性晕厥至关重要，这些患者突发心源性猝死风险较高 ${}^{[10]}$ 。共识建议，急诊科应指定专人负责，确保在患者登记10min内完成心电图解读，解读报告需由负责人记录并签字，心电图检查的SOP(环节27)见表2。实验室检验项目在不同地区存在差异，负责的人员也不同(环节32)，因此需结合当地情况确定。在一些急诊科，护士可提前采集血液标本(环节30)，解读和分析在后续流程进行(环节39)。血糖和血红蛋白是最基本的检验项目，但医疗机构为了明确诊断可能会检查更多的项目，实验室检验的SOP(环节31和40)见表3。

上述步骤完成后，便出现了“非创伤性TLOC且

已完成初步诊断的患者”(环节34)。此时，急诊医师将着手进行病史采集和体格检查，并依据ESC晕厥管理指南在必要时进行舍隆试验。此流程环节之后，根据“异或”运算符，存在3种可能的结果。首先，晕厥是某些疾病(如肺栓塞或主动脉夹层)的症状之一，包括未休克的脓毒症患者。对于这类患者，晕厥并非急诊科需要处理的主要问题，他们将接受相应疾病的治疗和护理(环节44),急诊科晕厥诊疗路径终止。其次，对于晕厥病因明确或高度疑似的患者(环节46),如主动脉瓣狭窄或完全性心脏传导阻滞的患者，他们将被转至专门针对这些疾病的治疗环节，并启动相应流程(环节47)。最后，中心环节45代表的是晕厥是患者前往急诊科就诊的主要原因，但其病因和诊断尚未明确，此时，患者被归类为不明原因晕厥 ${}^{[1]}$ 。

表1 SOP:检查生命体征(环节23)

|步骤|内容| |---|---| |1|核查患者分诊时的生命体征| |2|测量血压、心率、外周血氧饱和度、呼吸频率和体温| |3|按常规进行详细记录|

表2 SOP:心电图检查(环节27)

|步骤及项目|内容| |---|---| |1.进行心电图检查并进行分析|低风险 轻微高风险特征(仅当病史与心律失常性晕厥一致时)| ||b.Ⅰ型房室传导阻滞伴有显著PR间期延长 c.无症状的窦性心动过缓(心率40~50次/min) d.阵发性室上性心动过速或房颤 e.预激的QRS复合波 f.短QTc间期(<340ms) g.非典型Brugada波 h.右胸前导联T波倒置,提示心律失常性右心室心肌病的epsilon 波 a.急性缺血的迹象 b.二度II型和三度房室传导阻滞 c.缓慢型房颤(心率<40次/min) d.持续窦性心动过缓(心率<40次/min)或在清醒状态下没有进行体 力活动时反复出现窦房传导阻滞或窦性暂停(>3s) e.束支传导阻滞,室内传导障碍,心室肥厚,缺血性心脏病或心肌病迹象 f.持续性和非持续性室性心动过速 g.起搏器或植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)功能障碍 h.1型Brugada波(V1-V3 导联 ST段抬高),QTc >460 ms 提示长 QT 综合征(在12导联心电图中反复出现)| |2.在登记10min内由专业人员’ 进行心电图解读 3.根据当地要求记录心电图报告|注:PR 指房室传导时间(P波至QRS波);QTc( CorrectedQT Interval)指经心率校正后的QT间期;$^{*}$专业人员指已经完成心脏病专科轮转的专科医师或高级助理医师。|

2.在登记10min内由专业人员

进行心电图解读

3.根据当地要求记录心电图报告

注:PR 指房室传导时间(P 波至QRS波);QTc( Corrected QT Interval)指经心率校正后的QT间期;${}^{*}$专业人员指已经完成心脏病专科轮转的专科医师或高级助理医师。

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4 共识对中国急诊护理领域的启示

晕厥管理eEPC的构建，为国内急诊科护理工作提供了有力指导。在“到达和分诊”阶段，护士需对TLOC患者进行全面的初步评估，包括询问患者的症状细节、发作时的具体情形及病史等重要信息，同时迅速测量患者生命体征，凭借专业知识和经验，协助医生做出合理的分流决策，确保病情危重的患者能够进入紧急救治通道，优先获得及时且高效的医疗处置。在“诊断程序”阶段，医生开具心电图检查医嘱后，护士需及时执行，力求获取清晰、可靠的心电图波形。同时，护士需把控心电图检查的时间，尽量在最短时间内完成，并第一时间将检查结果传给医生，以便医生根据心电图结果对患者病情进行快速评估，做出进一步的诊断决策。此外，护士还可提前采集血液标本，为后续流程争取时间。护士完成采血后，需妥善处理，及时将血液标本送往实验室。在此期间，护士需密切与实验室人员沟通协调，为医生提供及时、精准的检验结果，辅助对患者的病情判断与诊断。在“风险分层”阶段，护士应密切观察患者病情变化，发

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现新的症状或体征变化时，及时向医生反馈，确保风险分层结果的动态性与准确性，为患者出院或住院治疗提供决策支持。

5 小结

共识对以 TLOC 为首发症状进入急诊的患者的检查、治疗、护理等提供了规范化的管理流程，优化了急诊科晕厥管理路径。该流程强调风险分层，可帮助急诊科医生快速识别高危患者，及时采取相应治疗措施，降低患者风险，为临床诊疗及护理工作提供了良好的借鉴和参考。此外，该共识为急诊科制定或修订晕厥相关指南提供了重要参考依据，为进一步研究晕厥患者的管理提供了框架，有助于研究者明确研究方向，如对不同风险分层晕厥患者的长期预后研究、新的诊断方法和治疗措施的探索等。但该共识只提供了一个普遍适用的范本，临床在实际运用过程中应根据不同国家及地区的医疗资源、医保政策、医院管理政策等进行调整和优化，以制定出适合当地的、切实可行的管理流程。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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(修回日期:2025-07-30)

(本文编辑:吴筑兰 王玥兮)

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