中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南

左主干分叉病变概述

一、左主干病变解剖学特点

左主干直接起源于左冠状动脉窦，与冠状动脉其他分支相比，中膜具有较多弹性纤维及平滑肌组织，其缓冲作用可减少主动脉的高压血流对下游血管的损伤，但也易出现负向重构和弹性回缩。左主干通常长度相对较短、直径粗大，远端分叉角度较大。

按照病变部位和特征可将左主干病变分为：孤立的开口病变（病变位于左主干开口后3 mm范围内）、单纯体部病变（病变位于左主干开口后3~8 mm内）、末端病变（病变位于左主干末端5 mm段）、末端分叉病变（病变累及前降支和/或回旋支开口）、左主干全长病变（病变累及左主干全段）和闭塞病变（常见左主干开口后即完全闭塞，可见来自右冠状动脉的侧支循环供血）［13］。左主干病变还可分为以下几种类型：完全有保护左主干病变，指自身存在良好的侧支循环或者通畅的桥血管；部分有保护左主干病变，指侧支循环仅供应前降支或者回旋支；无保护左主干病变，指不存在桥血管或自身的侧支循环。

二、分型方法和危险评分系统

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患者的冠状动脉解剖和临床因素均会影响手术策略的制定和临床结局，因此将解剖和临床变量整合到风险评分中，将有助于对左主干分叉病变患者进行危险分层及预后判断。常用于左主干分叉病变的分型方法和危险评分系统如下。

1.Medina分型：Medina分型简洁、易于记忆，临床应用广泛。依次按分叉近端主支、远端主支、分支的顺序，依据是否存在直径狭窄>50%的病变，采用0（无病变）和1（有病变）来描述病变。Medina 1，1，1、Medina 0，1，1、Medina 1，0，1定义为真性分叉病变，Medina 1，0，0、Medina 1，1，0、Medina 0，1，0、Medina 0，0，1定义为假性分叉病变。Medina分型仅描述了分叉病变的位置，忽略了决定介入术式及预后的其他关键信息，如分叉角度、分支病变长度、血管直径、心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流、斑块分布及其特征（合并钙化或溃疡）等。

2.DEFINITION标准：DEFINITION标准能够有效区分复杂和简单分叉病变，并指导治疗策略的制定（Ⅰ，B）［15, 16］，它由2个主要标准及6个次要标准组成。符合以下1个主要标准及任何2个次要标准，即可判定为复杂分叉病变。主要标准：（1）左主干分叉病变，分支病变长度≥10 mm且分支狭窄程度≥70%，（2）非左主干分叉病变，分支病变长度≥10 mm且分支狭窄程度≥90%。次要标准：（1）中重度钙化，（2）多处病变，（3）分叉角度<45°或>70°，（4）主支直径<2.5 mm，（5）血栓病变，（6）主支病变长度≥25 mm。新近荟萃分析进一步证实了分支病变长度≥10 mm是即兴支架术（provisional stenting，PS）失败的重要因素［20］。

3.SYNTAX及SYNTAX Ⅱ评分：2009年发布的SYNTAX评分是一种单纯的解剖学评分系统。2013年提出的SYNTAX Ⅱ评分新增是否存在无保护左主干病变，并联合了6项临床因素（年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病），其预测左主干病变血运重建后死亡率的能力优于SYNTAX评分［17, 18］。SYNTAX score Ⅱ 2020能更好地预测复杂冠状动脉病变（包括左主干病变和三支血管病变）患者血运重建后10年全因死亡和5年主要不良心脏事件（major adverse cardiac event，MACE）风险［19］。

4.NERS及NERS Ⅱ评分：中国心血管医生提出的NERS评分联合了临床指标、冠状动脉造影参数、是否使用血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及介入术式，可有效预测左主干病变患者介入术后1年的MACE风险［21］。进一步改良的NERS Ⅱ评分筛选出了16个与左主干病变患者预后相关的变量（包括7个临床变量和9个冠状动脉造影变量），并提出评分>19分是判断左主干分叉病变介入治疗后1年死亡风险高的界值［22］。

三、质量控制体系

左主干病变尤其是无保护左主干病变的介入治疗极具挑战性，推荐左主干分叉介入治疗量>25例/年的术者治疗左主干分叉病变（Ⅱa，C）［24］。更重要的是，对于合并下游复杂冠状动脉病变、严重心功能受损、需要机械循环支持的无保护左主干病变患者，往往需要麻醉科、心外科、影像学科及血管外科的多学科团队的密切协作。因此建立一支协作良好的心脏团队，对于无保护左主干病变血运重建策略的正确制定、介入手术的顺利进行以及患者预后的改善均非常重要（Ⅰ，C）［3，23］。

左主干分叉病变血运重建策略选择

一、预处理和支架种类选择

1.预处理：通常使用普通球囊对左主干分叉病变进行预处理，对于严重钙化病变，可以使用切割球囊扩张术、震波技术、激光技术、轨道技术、旋磨技术等，目前国内最常使用旋磨技术。有小规模研究证实旋磨治疗左主干钙化病变是安全、有效的［25-26］，其也被写入国外左主干介入治疗指南和专家共识［27-28］。冠状动脉分叉部位（尤其是左主干）存在浅表钙化会给介入治疗带来更多困难和挑战，冠状动脉分叉病变一直是旋磨术的适应证［29］。旋磨术有差异性切割作用，可销蚀左主干分叉处钙化、纤维化斑块，缩小分叉处斑块容量，减少嵴移位，对无病变的嵴部损伤小，夹层发生少，分支闭塞率低。旋磨时很难用导丝保护分支，通常也不需要。旋磨术可清除冠状动脉浅层钙化，改善分叉处血管顺应性，使支架容易通过病变，膨胀、贴壁更好。为达到理想效果，通常需要采用直径≥1.75 mm的旋磨头。左主干下游血管床丰富，慢血流、无复流发生率较低，但一旦发生后果严重，因此斑块负荷重及心功能不全患者在行旋磨术时需要血流动力学支持。

2.支架种类的选择：在选择用于左主干分叉病变的支架时需要重点关注支架的过度扩张性、纵向变形性、支架网眼的几何形态与可扩张性［30］。支架的过度扩张性是指以大于支架命名直径的球囊实施后扩张或对吻扩张时，支架实际能达到的直径。过度扩张会对支架结构造成一定影响，例如网眼变大、聚合物涂层损坏、金属疲劳等，上述变化是否会产生不良影响，尚需进一步研究［31］。左主干分叉病变介入治疗过程中可考虑备用两套器械，同步操作，因为引导导管和器械的进出可能对支架产生纵向挤压，过大的球囊后扩张也可能导致支架短缩。若支架网眼的最大可扩张性有限，最好选择挤压（Crush）双支架术式。若网眼的最大可扩张性良好，可选择任何双支架术式。由于左主干病变的直径往往超过目前生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，BRS）能达到的范围，另外，很多左主干病变会累及分叉部位，因此不建议常规在左主干置入BRS。只有在部分直径较小的左主干体部的局限病变中考虑应用BRS，但一定要在血管腔内影像学检查指导下进行，以便保证BRS的贴壁良好［32］。

二、介入术式的选择

1.PS：PS是假性分叉病变的首选术式（Ⅰ，A）［3，33］。EXCEL研究的亚组分析结果提示，对于左主干末端病变，如果左前降支和左回旋支开口没有受累，PS效果最优［35］。依据DEFINITION标准进行危险分层［16，34］，简单左主干分叉病变推荐使用PS（Ⅱa，B）。

从技术上来说，对于分支闭塞风险高的患者（V-RESOLVE评分≥12分），积极的分支保护策略可以降低分支闭塞风险［14］。经典的分支保护技术是使用拘禁导丝，近年来拘禁球囊技术的运用逐渐增多，两者之间的区别尚无前瞻性研究结果。PS术中，支架直径与远端主支直径匹配，但小于近端主支，因此需要采用近端优化技术（proximal optimization technique，POT），即使用长度短、直径与近端主支直径之比为1∶1的球囊改善近端主支支架膨胀及贴壁状况。既往研究表明主支支架置入后，常规进行球囊对吻扩张（kissing balloon inflation，KBI）或者分支球囊扩张并不能带来临床获益［36-37］。主支支架置入后，如果分支的结果不满意［TIMI血流<3级，≥B型夹层或血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）<0.8］，导丝应该从支架的远端网眼进入分支，依次完成POT、KBI、再次POT。PS不等同于简单术式或单支架术，当分支经球囊扩张或KBI后，如果分支结果仍不满意而需要置入支架，PS便转换为双支架术，具体如下：如确定分支导丝经远端网孔进入分支，分支球囊扩张后，分支开口有更好的支架丝覆盖，则可以使用PS-T术式；如导丝经近端网孔进入分支，则仅推荐使用PS-TAP（T-stenting and small protrusion）或裙裤（Culotte）术［33］。

2.Culotte术及其改良方法：Culotte术属于改良的T支架术，经典Culotte术创立于金属裸支架时代，先后于主支、分支置入支架［38］，是一种PS-T术式。随着技术及支架平台不断改进，该术式逐渐转换为先于分支置入支架，但具有以下任何特征之一的血管需要考虑先置入支架：（1）重要的血管（供血面积大或丢失后果严重），（2）与主支成角相对大的血管，（3）将要或可能闭塞的血管。由于经典Culotte术中分叉近端主支内重叠的支架丝过多、新建立的金属分叉嵴较长、支架丝和初始分叉嵴之间空隙较大，以及受限于主支和分支直径落差、分叉夹角等，其适应证范围窄、疗效差［39］。新型Culotte术主要在以下几个方面进行了改良：尽量缩短支架重叠长度，即微裙裤（Mini-culotte）术，甚至仅单环重叠，即单环Culotte术［40］；置入首个支架后增加1次KBI，即双对吻微裙裤支架术（DK Mini-culotte）［41-42］。这些改良拓宽了Culotte术式的适应证，使其可用于主支和分支直径相差较大（≥1.0 mm）的病变。尽管目前尚缺乏大样本的随机对照临床研究证实DK Mini-culotte术的长期疗效，但根据临床经验判定，以Mini-culotte和DK Mini-culotte为代表的新术式治疗真性分叉病变的效果优于PS术［42］、可能不劣于其他双支架术［43］。DK Mini-culotte术的主要技术要点包括：缩短分支支架突入主支的长度；使用POT后从远端网孔进入主支并完成第1次KBI；置入主支支架；依次完成POT、KBI、再次POT，且DK Mini-culotte易于转换为经典的Mini-crush术。

3.经典T支架术：经典T支架术是最基本的双支架技术，操作简单，成功率高［44］。T支架技术的缺陷主要是分支开口覆盖不全或支架突入主支过多，导致分支再狭窄和支架血栓风险增加［45-46］。推荐用于分叉角度>70°的复杂分叉病变，分支支架定位是取得理想效果的关键。

4.经典Crush技术：2003年Colombo医生首次报道了经典Crush技术［47］，其为预防冠状动脉真分叉病变介入治疗过程中主支支架置入后并发分支急性闭塞而设计，需要经股动脉路径使用7 F及以上引导导管完成。主要步骤包括：（1）前送导丝进入主支和分支，如需要可先完成预扩张；（2）主支和分支支架到位，使分支支架突入主支3~5 mm；（3）扩张分支支架后随即撤出分支支架球囊和导丝；（4）扩张主支支架，挤压分支支架突入主支部分，完成双支架置入；（5）导丝穿过主支支架网孔进入分支完成KBI。与传统的T支架技术相比，经典Crush术的主要缺陷是导丝和球囊很难通过堆积在分支开口的支架丝网眼，KBI成功率及对吻扩张质量低，进而造成支架内血栓和支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）发生率增高［48, 49, 50］。经典Crush术的另一个重要缺陷是导丝易于经过分支支架和血管壁之间的空隙进入分支，因而造成分支支架变形及相关并发症。

改良的Mini-crush技术［51］，操作步骤同经典Crush技术，主要改良部分是分支支架突入主支的长度（1~2 mm），利于导丝和小球囊通过，可提高KBI成功率。为减少经股动脉路径穿刺局部并发症的发生，可采用改良的球囊挤压或分步挤压技术［52］，经桡动脉路径使用6 F引导导管完成。

5.DK crush技术：鉴于经典Crush技术的缺陷，DK crush技术通过2次KBI和2次挤压提高了KBI成功率及其质量［53］。其关键技术步骤及要领如下：（1）分支支架突入主支长度限于2~3 mm内；（2）优化分支支架（可使用支架球囊或短耐高压球囊）；（3）主支球囊充分挤压分支支架（当分叉远端主支直径与近端主支直径差距较大时，建议使用与近端主支直径匹配的耐高压球囊进行完全挤压）；（4）经近端网孔再进入分支，完成首次KBI；（5）置入主支支架；（6）依次完成POT、KBI、再次POT［34，54］。DK crush术中首次KBI确保了分支开口无金属丝遮挡，此后主支支架膨胀后仅在分支开口留有一层金属丝，因而可提高KBI的质量，后者与降低MACE发生率相关。对于真性冠状动脉分叉病变的治疗，与经典Crush术相比，DK crush术可降低MACE发生率［55］。一项纳入了21项随机对照研究的网状荟萃分析结果显示，与其他分叉支架技术（PS术、T支架术、TAP术、经典Crush和Culotte术）相比，DK crush术后血运重建率更低［20，56］。

基于DKCRUSH系列研究［7, 8, 9, 10］及DEFINITION Ⅱ研究［15］，对于复杂分叉病变（包括左主干和非左主干分叉病变），推荐采用DK crush技术（Ⅰ，A）。

三、术中辅助诊断及治疗技术

1.IVUS：IVUS在左主干分叉病变及复杂分叉病变中的作用明显［57, 58］，推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导（Ⅰ，B）。术前分别完成主支及分支的IVUS检查（严重狭窄时，需警惕IVUS导管有完全阻塞前向血流而造成循环崩溃的风险），评估斑块的性质（如富含脂质、钙化、纤维性斑块、血栓、斑块破裂等），测定参照血管及管腔直径、最小管腔直径及面积、确定支架直径及近远端着陆点，为支架术式的选择提供参考等。

目前普遍认为，左主干病变中IVUS测量的最小管腔面积（minimal lumen area，MLA）>6.0 mm2可作为延迟进行介入治疗的临界值［58, 59］。目前来自亚洲的临床研究提示，4.5 mm2可作为依据MLA判断是否存在缺血的界值［63］，但尚需更多的数据来证明。对于MLA介于4.5~6.0 mm2的患者，推荐行FFR评估缺血［58, 59］。支架置入后，推荐应用IVUS评价支架膨胀情况，并分析支架是否完全覆盖病变。支架膨胀不全是支架治疗失败的主要预测因子，评价支架膨胀不全的主要指标包括：最小支架内面积（minimal stent area，MSA）和膨胀指数。一项来自韩国的小样本研究结果显示，支架置入术后左回旋支开口、左前降支开口、多边形汇合区、左主干的目标MSA依次是5、6、7、8 mm2［64］；但来自欧美的EXCEL研究分析发现，左回旋支开口、左前降支开口、左主干的目标MSA是6、7、10 mm2。采用耐高压球囊充分后扩张是处理支架膨胀不全最有效的方法。病变覆盖不全增加反复血运重建风险。深达中膜的夹层（长度>3 mm）及病变覆盖不全均需要再次置入支架［57］。正在进行中的DKCRUSH Ⅷ研究将提出并验证IVUS指导下双支架术治疗复杂分叉病变的优化标准［65］。

支架贴壁不良是指支架丝未接触血管内膜，一般认为二者距离>200 μm属于严重贴壁不良。更严重的贴壁不良在IVUS影像中表现为支架悬浮在管腔内，主要由支架直径过小所致。急性支架贴壁不良并不罕见，但其与MACE或支架内血栓间的关系尚存争议［64］。而获得性支架贴壁不良与MACE发生率增高相关［66］。

2.OCT：与IVUS相比，OCT的分辨率高但穿透力弱，对于左主干分叉病变，可考虑使用OCT指导介入治疗（Ⅱa，B）［28］。其具有以下优势：（1）扫描速度快（可达36 mm/s），可减少心动周期对冠状动脉成像的干扰，测量更准确［67］；（2）对斑块成分的评估更准确；（3）实时3D成像便于术者从各个角度观察分析，对分叉嵴移位及分支导丝再进入的位置做出正确的评估［68］；（4）对评价支架膨胀状况、血管壁损伤及并发症更为敏感［69］。正在进行中的OCTOBER研究将明确OCT指导冠状动脉分叉病变PCI的价值［70］。因要求引导导管同轴，需要推注造影剂，故OCT不易显示左主干开口病变，也不适合用于重度肾功能和心功能不全患者。

3.FFR及其衍生技术：推荐从功能学评价左主干分叉病变以指导治疗策略（Ⅱa，B）。左主干病变常常合并开口和下游血管病变，下游血管存在病变时会低估左主干病变的严重程度［60］，故在测量和解读左主干病变的FFR值时需注意以下情况：（1）压力导丝必须放置到目标血管最远端，连续记录；（2）左主干病变合并单支下游血管病变时，应将压力导丝放置于无病变的分支远端，FFR界定值仍然定为0.80；如有病变的分支狭窄严重（直径狭窄>90%或病变分支FFR<0.45），此种情况下的FFR界定值推荐为0.85［61］；（3）当左主干病变合并左前降支和左回旋支病变时，推荐手动回撤方式记录连续的压力梯度，如总FFR≤0.80，则先处理压力梯度最大的病变，然后再重复测量FFR［62］。采用PS术式处理主支病变后，测定分支FFR是决定是否干预分支病变的金标准。然而，压力导丝操控性能低，加之分叉病变解剖特征复杂，据DKCRUSH Ⅵ研究报道测定分支FFR的失败率达9%［71］，目前尚缺乏评价FFR引导左主干介入治疗的随机对照研究。

基于冠状动脉造影的定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）通过快速计算获得病变血管各个位置的FFR，属于计算生理功能学评估技术［72, 73］。离线或术中QFR与FFR具有很高的一致性［74, 75, 76］。一项回顾性研究分析结果显示，在左主干或多支冠状动脉病变患者中，基于QFR的功能型SYNTAX评分可用于指导血运重建策略的制定和预后分层，且优于SYNTAX评分［77］。

瞬时无波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）有助于评价中度或不明确的左主干病变。与FFR相比，iFR匹配度及准确性高、测量过程简单、不需额外使用微循环扩张药且适用人群更广，特别是不耐受腺苷或有禁忌证的患者，如哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病、心动过缓、低血压等［78, 79, 80］。研究发现以iFR>0.89为推迟左主干血运重建的临界值是安全的，同时发现，iFR>0.89、推迟左主干血运重建患者的长期临床结局与iFR≤0.89、行左主干血运重建患者一致［81, 82］。左主干或左前降支近端的iFR准确性较低，可能与其供血范围较大有关［83］。

基于冠状动脉CT的FFR（FFRCT）基于高质量冠状动脉CT血管成像图像数据、利用流体力学方法模拟得到冠状动脉树任意一点的FFRCT值。FFRCT与有创FFR具有良好一致性，且具有无创、无需额外放射线照射及无需注射腺苷等优点。FFRCT推荐阈值为0.80，文献报道其诊断冠心病心肌缺血的敏感度、特异度和准确度分别为84%、92%及89%［84］。对于左主干临界病变（狭窄程度介于40%~50%）和/或合并前降支/回旋支开口病变（狭窄程度介于50%~70%），建议行FFRCT检测，若FFRCT≤0.80推荐进一步行冠状动脉造影检查和介入干预［85, 86］。

左主干分叉病变PCI术后双联抗血小板策略

左主干分叉病变PCI术后的DAPT应在充分权衡缺血和出血风险的基础上进行决策。如无禁忌证，所有患者均应在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体抑制剂，ACS患者首选替格瑞洛（Ⅰ，A），慢性冠状动脉综合征择期PCI者，如缺血风险较高，或血小板功能/CYP2C19基因分型检测提示常规剂量氯吡格雷治疗可能效果不佳者，可考虑使用替格瑞洛（Ⅱa，B）。

关于左主干分叉病变PCI术后DAPT的最佳疗程，目前还缺乏高质量的研究证据。多数证据支持左主干病变术后患者应延长DAPT时程（12个月以上），与常规1年或更短的DAPT方案相比，可减少MACE，尤其在采用双支架策略的患者中更为明显［96, 97, 98］。但随机对照研究EXCEL的事后分析结果显示，DAPT疗程3年与1年相比，主要缺血事件风险有增高趋势（校正后差异无统计学意义）［99］。GLOBAL LEADERS及TWILIGHT等研究探讨了短期DAPT后转换为P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛）单药长期治疗策略，但该方案对左主干分叉病变PCI术后患者的有效性和安全性尚不确定［100, 101］。推荐左主干分叉病变PCI术后接受DAPT至少12个月（Ⅱa，B）；如具有高缺血风险（如ACS、接受双支架策略治疗、合并血栓性病变等），DAPT>12个月是合理的（Ⅱa，B）。缺血风险较低且大出血风险较高时，可考虑降阶治疗，即DAPT疗程缩短至6个月，或在3~6个月DAPT后改为P2Y12受体抑制剂单药治疗（Ⅱa，B）［95］。

执笔专家：张俊杰（南京市第一医院），葛震（南京市第一医院），李洋（北部战区总医院）

核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：曹丰（解放军总医院）、陈绍良（南京市第一医院）、陈良龙（福建医科大学协和医院）、韩雅玲（北部战区总医院）、侯静波（哈尔滨医科大学第二医院）、李毅（北部战区总医院）、李悦（哈尔滨医科大学第一医院）、梁春（海军军医大学长征医院）、刘斌（吉林大学第二医院）、刘海伟（北部战区总医院）、刘健（北京大学人民医院）、陶凌（空军军医大学西京医院）、王焱（厦门大学心血管病医院）、温尚煜（天津市第四中心医院）、徐凯（北部战区总医院）、杨跃进（中国医学科学院阜外医院）、曾勇（首都医科大学北京安贞医院）

专家委员会成员（按姓氏拼音排序）：安健（山西省心血管病医院）、陈晖（首都医科大学北京友谊医院）、陈丽娟（吉林大学第二医院）、陈涛（哈尔滨医科大学第二医院）、陈夏欢（北京大学第一医院）、陈岩（阜外华中心血管病医院）、丛洪良（天津市胸科医院）、窦克非（中国医学科学院阜外医院）、杜昕（首都医科大学北京安贞医院）、高传玉（阜外华中心血管病医院）、高大胜（蚌埠医学院第一医院）、高展（中国医学科学院阜外医院）、高奋堂（甘肃省人民医院）、郭宁（西安交通大学第一医院）、贺勇（四川大学华西医院）、贺玉泉（吉林大学中日联谊医院）、金琴花（解放军总医院）、金重赢（浙江大学邵逸夫医院）、李春坚（南京医科大学第一医院）、李静（中国医学科学院阜外医院）、李枫（淮南东方医院集团总院）、李晶（北部战区总医院）、刘凡（河北医科大学第二医院）、刘君（河北医科大学第一医院）、鹿庆华（山东大学第二医院）、栾波（辽宁省人民医院）、苗立夫（清华大学第一医院）、马根山（东南大学中大医院）、彭道泉（中南大学湘雅医院）、乔树宾（中国医学科学院阜外医院）、钱杰（中国医学科学院阜外心血管病医院）、钱雪松（张家港市第一人民医院）、曲虹（宣城市中心医院）、邱春光（郑州大学第一医院）、权薇薇（上海交通大学医学院瑞金医院）、邵春丽（中国医学科学院阜外心血管病医院）、邵一兵（青岛市立医院）、沈涤非（武汉大学人民医院）、沈玲红（上海市胸科医院）、宋耀明（陆军军医大学新桥医院）、涂圣贤（上海交通大学）、王连民（牡丹江心血管医院）、王如兴（南京医科大学无锡市人民医院）、王禹（华润医疗北京市健宫医院）、汪宇鹏（北京大学第三医院）、王明亮（上海市普陀区人民医院）、王正忠（青岛市立医院）、徐亚伟（上海市第十人民医院）、徐昶（华中科技大学同济医学院同济医院）、徐谭（信阳市中心医院）、薛玉增（聊城市人民医院）、鄢华（武汉亚洲心脏病医院）、姚康（复旦大学中山医院）、姚朱华（天津市人民医院）、尹达（大连医科大学第一医院）、严研（首都医科大学北京安贞医院）、杨松（江苏大学宜兴医院）、于雪（北京医院）、叶飞（南京市第一医院）、叶涛（厦门大学心血管病医院）、张然（解放军总医院）、张斌（广东省人民医院）、张恒（蚌埠医学院第一医院）、张丽华（北京协和医院）、赵雷（吉林大学第二医院）、周斌全（浙江大学邵逸夫医院）

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

《中华心血管病杂志》“优秀科研成果优先出版平台”投稿

《中华心血管病杂志》2022年1期至2023年7期重点号安排

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

四、药物涂层球囊（drug-coating balloon，DCB）

中国、亚太及国际DCB专家共识均认为DCB可应用于分叉病变［87, 88, 89, 90］，但尚缺乏充分的临床证据。然而，由于解剖结构复杂及病变特殊性，目前有关应用DCB处理左主干分叉病变的临床研究较少，且均为左主干ISR的分叉病变［91, 92］。2020年国际DCB小组共识指出，目前应用DCB处理分叉病变的术式主要有两种，即主支应用药物洗脱支架、分支应用DCB，或主支和分支均应用DCB［88］。这两种术式可能也适用于左主干原位分叉病变，但由于缺少证据支持，DCB在左主干原发病变中的应用尚需进一步探讨。

五、机械循环支持

左主干病变尤其是左主干分叉病变介入治疗术中循环崩溃风险较高，根据中国心血管医生的临床经验，IABP、ECMO、Impella等机械循环辅助装置能有效维持循环稳定，为术者处理病变和并发症提供了血流动力学保障。但其循证医学证据尚不充分［93, 94］。机械循环辅助装置辅助左主干分叉病变PCI的适应证及干预时机，需结合患者血流动力学及心功能状态、临床合并症、病变解剖学特征、介入治疗难度、可能发生的并发症及应对策略、术者自身经验等因素综合考虑。推荐组建心血管内外科、麻醉和重症医学多学科团队进行充分评估并制定技术方案，包括血管入路、麻醉方式、使用时机、支持条件、撤机和术后管理等，以规范机械循环辅助装置的应用、降低器械置入并发症发生率（Ⅰ，C）。推荐IABP、Impella、ECMO等机械循环辅助装置用于复杂高危左主干分叉病变的介入治疗，并由经验丰富的心脏团队完成操作（Ⅱa，C）。

左主干分叉病变PCI术后随访及长期管理

左主干分叉病变介入术后1年随访结果显示ISR发生率在7%~18%之间，各研究报道的差异较大，与入选患者的病变复杂性、合并症、介入治疗策略、支架类型等因素相关［7, 8，102］。ISR发生后可能引起广泛的心肌缺血，甚至导致患者死亡。左主干分叉病变患者PCI术后行冠状动脉造影，可能发现无症状ISR，然而，目前的研究结果并不支持左主干分叉病变PCI术后常规复查冠状动脉造影，因其并不能预测急性支架内血栓事件的发生［103］。在左主干分叉病变PCI术后，设计完整的长期临床随访计划及落实规范的二级预防是必要的（Ⅰ，C）。若临床随访期间，症状复发或记录到缺血证据时，推荐患者接受冠状动脉造影，必要时行介入治疗。关于左主干分叉ISR病变的介入治疗策略的临床数据相对较少。如技术上可行，推荐药物洗脱支架置入和DCB血管成形术；如≥2次发生左主干分叉ISR病变或合并多支血管的ISR病变，应推荐患者接受冠状动脉旁路移植术。DCB是治疗左主干分叉ISR病变的一种可行策略［91, 92］。对于左主干分叉ISR病变的介入治疗，IVUS或OCT等腔内影像学的应用具有重要的指导价值，其意义不仅在于术前评估ISR病变的机制、严重性和指导手术策略，而且可以确保术后支架充分贴壁和膨胀［104, 105］。

本指南结合国内外最新循证医学证据，对左主干分叉病变的解剖特点、分型、术前心脏团队的评估、危险分层、介入治疗适应证及相关介入治疗技术给予推荐，并拟定出左主干分叉病变的介入治疗流程（图1），以期进一步规范我国左主干分叉病变的介入治疗、提升治疗水平，改善左主干疾病患者的预后。

相关指南

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