《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）》重点整理

共识 外科· 泌尿外科 · 2024

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上尿路感染性结石

感染性结石指因病原微生物感染引起的结石，这些病原微生物（产脲酶）通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生脲酶引发一系列反应产生感染性结石。

流行病学

上尿路感染性结石约占所有尿路结石的10%-15%，男女发生比例为1:2，原因可能是女性尿路感染发病率较高。

易感因素

易感因素包括女性、免疫功能低下、先天性尿路畸形、肾积水、尿路梗阻、尿流改道、神经源性膀胱、留置尿路导管、远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾和糖尿病等。

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临床表现

上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26%的患者出现发热，18%的患者出现肉眼血尿，8%的患者无症状，约1%的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。

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检查和诊断

实验室检查

尿液分析可发现感染的证据（白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性），可能显示碱性尿（pH>7.0），典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。

尿培养可发现产脲酶的病原菌。血常规及生化检查可以了解感染及肾功能情况，还能为后期的手术做术前准备。

建议行术中肾盂尿和术后结石培养以辅助后续治疗。

影像学检查

B超用于术前筛查和术后随访。

上尿路感染性结石的尿路X线平片，即肾脏-输尿管-膀胱平片（KUB）特点为低透射性，体积通常比较大或为鹿角状结石。

肾感染性结石与其他类型结石CT值重叠范围较大，故诊断特异性不足，双源CT预测感染性结石的准确率为50%。

怀疑肾功能受损时应行肾图检查。

结石分析

手术取出结石后建议做结石分析进一步明确诊断。

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临床诊断

上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。

术前和术中有一些临床征象应高度怀疑为感染性结石。

术前：尿常规显示为碱性尿；尿培养显示产脲酶病原菌（最常见为奇异变形杆菌）；尿路感染同时KUB显示结石低透射性鹿角状结石，肾积水可能不明显。

术中：结石灰白质脆，易粉碎，钬激光粉碎时手术野产生大量的灰白漂浮物。

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上尿路感染性结石治疗

上尿路感染性结石的治疗目标是完全、彻底的清除结石，术后采用一系列治疗和预防措施减少复发，包括饮食控制、尿液酸化、脲酶抑制剂以及抗菌药物治疗等。

外科清除结石

外科治疗的目的是尽可能完全清除结石，方法包括体外冲击波碎石术（SWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URS）和腹腔镜取石术等。

结石直径≤2cm首选SWL和URS；结石直径>2cm首选PCNL，若患者无法耐受手术可选择SWL，若患者无法耐受PCNL而选择URS，则需要注意患者出现并发症的几率增加；在极少数情况下，由于解剖异常而无法进行PCNL者可考虑行腹腔镜取石术。

常用的上尿路感染性结石外科治疗指征及优、缺点如下图（其中PCNL清石率最高，被认为是金标准）：

非手术治疗

1、饮食疗法

饮食疗法减少能增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂。

2、酸化尿液

可口服氯化铵（1g，每天2至3次）酸化尿液，但长期使用存在低钾血症和酸中毒的风险，因此常用于短期治疗。

其他常用于酸化尿液的药物包括硫酸铵、甲硫氨酸以及抗坏血酸等，其中硫酸铵可用于感染性结石的长期治疗。尿液酸化治疗的目标尿液pH值是维持在5.8至6.2。

合并代谢性酸中毒的患者禁止酸化尿液治疗，同时应注意避免使用碱化尿液的药物（如枸橼酸氢钾钠等）。

3、脲酶抑制剂治疗

对产脲酶病原微生物导致的感染性结石患者，应在感染严重时联合使用脲酶抑制剂，如醋羟胺酸。口服醋羟胺酸的首次剂量通常为250mg，每日2次，服用3至4周，也可根据患者实际情况酌情增减。

4、经皮溶石治疗

技术上需对伴有结石的肾脏进行肾脏穿刺造瘘并且留置输尿管支架管或者双造瘘管，确保引流通畅，持续灌注溶石液，可以使用SubyG溶液和溶肾石酸素两种。

不过，现在内镜手术技术较为成熟，溶石治疗仅可作为内镜碎石手术的辅助治疗方法，而且需严格控制适应证，避免各类并发症的发生。

5、抗菌药物治疗

上尿路感染性结石患者在进行外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗。

术前、术中抗菌药物治疗：无明显感染症状者目标性抗菌治疗7天再行手术，合并梗阻性发热者建议引流配合合理的抗菌药物治疗，二期手术。即使在应用抗菌药物的情况下，感染性结石患者术后发热和尿源性脓毒症的发生率（33%）亦明显高于非感染性结石患者（12.1%）。

术后：主要通过口服抗菌药物治疗，如磷霉素、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸等对奇异变形杆菌高度敏感，西他沙星也显示出对变形杆菌很好的抗菌活性。需注意尿液pH值对抗菌药物活性的影响。

影响抗菌药物疗效的原因很多，目前尚未统一方案，因此建议术后持续经验性或目标性应用抗菌药物，依据随访时间点的相关实验室检查结果，若患者尿路感染治愈，则停用抗菌药物密切随访，若尿路感染持续存在或反复发作，则需要进行长期治疗，必要时追加随访检查时间点以个体化调整治疗方案。

残余结石的处理

残余结石的存在直接关系到术后患者持续性尿路感染的存在和结石的复发。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。

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随访和预防

上尿路感染性结石复发率极高，且病情进展迅速，所以必须对患者反复强调定期随访和预防的重要性。

随访

随访时间根据治疗情况分为：近期随访为治疗结束后1周、1个月、3个月，此后改为每3个月随访1次，维持1年。远期随访为治疗结束1年后每6个月进行门诊随访。特殊情况根据患者病情，随时调整随访计划。

随访内容见下图：

预防

• 合理量化液体摄入。多饮水可以预防尿路感染，降低结石复发率。要强调的是，多饮水，并非无限制，而是需要结合肾功能。肾功能正常者，建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。

• 科学选择液体摄入。不宜饮用碱性饮料，以免造成尿液碱化。宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料，有助于尿液酸化，预防感染性结石复发。

• 维持健康膳食结构。增加膳食多样性，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄入，推荐合理的低糖高纤维饮食。

• 积极治疗相关疾病。

由中国继续医学教育网编辑整理

参考文献：

上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识编写组. 上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J]. 微创泌尿外科杂志, 2024,13(04):217-223.

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引用 / 出处

《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）》重点整理. 2024.