指南·标准·共识│儿童白癜风诊疗专家共识

专家共识 儿科 · 2025 · 中国实用儿科杂志

## 1　诊断和病情评估

1.1　诊断和鉴别　诊断儿童白癜风一般通过病史及临床表现即可确诊，为无鳞屑、边界清楚的色素脱失斑，圆形、椭圆形或不规则形，皮损大小不一，随时间推移可增大、增多［14］。对不典型病例，可配合伍德灯（Wood灯）、皮肤镜、激光共聚焦扫描显微镜（RCM）等主、客观方法辅助诊断［15］。儿童白癜风还需与其他先天及后天性白斑进行鉴别（表1），注意是否合并其他系统损害，必要时进行真菌检查、基因检测、皮肤病理活检等。确诊儿童白癜风后需详细询问患儿既往史及家族史，必要时进行甲状腺功能及甲状腺抗体筛查，如有自身免疫性疾病史或家族史时，需行自身免疫性疾病相关检查［4，16］。 1.2　分型分期　在明确诊断的同时，早期、准确分型分期，对指导治疗、控制疾病进程意义重大。儿童白癜风主要分为非节段型、节段型、混合型和未定类型［4，17］。非节段型是白癜风的最常见类型，包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型、黏膜型等；白斑对称或不规则散在分布，进行性扩散，呈慢性病程；本型更易合并特应性皮炎、甲状腺炎等自身免疫性及过敏性疾病；治疗效果优于节段型。节段型白癜风的比例儿童高于成人，多沿单侧分布，进展期时间短，治疗效果差［18］。混合型白癜风为同时存在节段型和非节段型白癜风的患儿；未定类型（原局限型）临床表现为单片、局限性色素脱失斑，且不能归在节段型或非节段型白癜风时的暂时归类。 目前对于儿童白癜风分期标准仍不统一，临床中可根据临床表现、白癜风疾病活动度评分（VIDA）等评分标准及伍德灯、皮肤镜和RCM检查结果将儿童白癜风分为进展期和稳定期［19-20］（专家意见的一致性强度：强一致）。进展期：（1）出现Koebner现象、三色白癜风、炎性白癜风、纸屑样白斑、皮损边缘模糊等临床表现；（2）12个月内出现新发白斑，或原有白斑范围扩大；（3）VIDA总分≥1分。（4）伍德灯呈浅蓝白色，边界不清，皮损面积大于目测范围；（5）RCM与正常皮肤交界不清，基底细胞环部分缺失，病变边缘的真皮浅层中-高折光炎细胞浸润；（6）皮肤镜乳白色背景，与周边正常皮肤边界不清，毛囊周围色素残留，部分可见反向色素网、星爆现象、彗星尾现象等。稳定期：（1）临床表现为瓷白色白斑，边缘清晰或色素沉着；（2）12个月内无新发白斑，且原有白斑范围无变化；（3）VIDA总分≤0分；（4）伍德灯呈亮蓝白色，边界清，白斑面积与目测范围一致；（5）RCM与正常皮肤交界清，基底细胞环完全缺失，真皮浅层无明显炎细胞浸润；（6）皮肤镜瓷白色背景，与正常皮肤边界清，毛囊周围色素脱失，白斑边缘色素沉着。 1.3　严重程度评估　按白斑面积占体表面积（BSA）的比值对儿童白癜风严重程度进行分级：轻度为白斑面积≤1% BSA；中度为白斑面积>1%~<5% BSA；重度为白斑面积≥5%~<50% BSA；极重度为白斑面积≥50% BSA。白癜风面积评分指数（VASI）、白癜风范围评分（VES）等指标也在临床中作为评估严重程度、疗效及指导治疗的指标［21-22］。基于生物-心理-社会医学模式，在评估病情严重程度时，还需纳入生活质量指数（QOL）等患者主观感受评分。

## 2　治疗

白癜风治疗的目的是阻止疾病进展、诱导黑色素细胞再生、维持疾病稳定并预防疾病反复。儿童白癜风的治疗建议进行早期干预，尽早抑制对黑素细胞的不可逆的损伤，降低进展为难治性白癜风的可能［23］。临床中建议1～3个月复诊，评估治疗方案的有效性、安全性及耐受性。 2.1　患儿教育和一般性建议　确诊后需重视患者教育，使患儿及家属对疾病的治疗效果建立合理的预期［24］。治疗过程中需注意作息规律，避免劳累、熬夜；避免局部压迫、摩擦等可能诱发因素的刺激；可正常户外运动，但需避免暴晒；建议均衡饮食，不禁食含维生素C的新鲜蔬菜、水果等。 2.2　心理支持　白癜风患儿易因美观问题产生强烈的自卑及挫败感，需定期对患儿及父母进行心理评估，关注是否伴发抑郁、焦虑等精神心理的合并症［25］，必要时心理门诊就诊（推荐强度B；证据等级3b，专家意见的一致性强度：强一致）。头面部等暴露部位的白斑可使用遮盖剂进行修饰，以减轻患儿的心理负担［26］。加强公益宣传，鼓励患儿积极参加集体活动，帮助其建立足够的自信心。 2.3　外用药　外用药是治疗儿童局限型白癜风的一线治疗［27］，可单一外用药治疗，也可联合使用［28］。 2.3.1　外用糖皮质激素（TCS）　具有抗炎和免疫调节的作用，是儿童非面部局限型白癜风的一线外用药，尤其适用于BSA<5%的进展期儿童白癜风。<2岁建议使用中效TCS，可采用周期性间歇疗法［29］：如隔日外用；或连续用5 d，暂停2 d；或连续用1周，暂停1周等（在停药日可配合非TCS外用药治疗）。≥2岁建议中强效或强效TCS［19，30］，可连续使用3个月（推荐强度A；证据等级1a；专家意见的一致性强度：强一致）。眼周需慎用。TCS局部副反应包括皮肤萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张、多毛等；如长时间大面积使用，还需注意经皮全身吸收引起库欣综合征和生长迟缓等风险。 2.3.2　外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）　通过抑制细胞增殖的信号传导，降低T细胞的免疫活性，促进白癜风复色，适用于儿童面颈部及身体褶皱部位（如腋窝、腹股沟等）的白癜风（推荐强度A；证据等级1a，专家意见的一致性强度：强一致）［30］；同时也是儿童白癜风维持期的主要外用药物；主要包括吡美莫司乳膏和他克莫司软膏［31］。治疗时每日2次，持续至少6个月，如有效可持续应用12个月以上［29］；在成功复色后，进行每周2次的主动维持治疗，持续6～12个月，以降低复发风险。长期应用的耐受性好［32］，仅在使用部位有暂时性红斑、烧灼感等刺激，无明显全身不良反应；吡美莫司乳膏局部刺激反应小于他克莫司软膏。 2.3.3　外用JAK抑制剂　通过抑制IFNγ-JAK-STAT信号通路及其下游趋化因子的级联反应，阻断对黑素细胞的破坏。1.5%芦可替尼乳膏作为首个外用JAK抑制剂已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗≥12岁的非节段型白癜风患者，建议BSA≤10%时应用（推荐强度A；证据等级1a；专家意见的一致性强度：强一致）［33］。建议至少连续应用3个月，如持续应用1年以上复色效果不佳，需更换治疗药物。1.5%芦可替尼乳膏安全性及耐受性良好［34］，最常见的副反应为治疗部位的轻度瘙痒和痤疮，无明显全身不良反应。 2.3.4　外用维生素D3衍生物　主要通过影响黑素细胞成熟和分化、抑制T细胞活性，进而促进黑色素生成［35］，建议与外用TCS及光疗等联合治疗（推荐强度B；证据等级3a，专家意见的一致性强度：一致）［36］，主要包括卡泊三醇软膏和他卡西醇软膏。其不良反应主要为局部短暂烧灼感。 2.3.5　外用磷酸二酯酶抑制剂（PDE-4）　通过阻止环磷酸腺苷（cyclic Adenosine Monophosphate，cAMP）分解减缓CD8+T淋巴细胞对黑素细胞的攻击，促进黑色素细胞增殖和黑色素的产生，主要为克立硼罗软膏（推荐强度C；证据等级4，专家意见的一致性强度：一致）［37］，其主要不良反应为局部烧灼感或毛囊炎。 2.3.6　外用前列腺素类似物　可作用于黑素细胞，增加对黑素细胞的刺激，增强酪氨酸酶的活性和表达，增加黑色素的合成，主要包括拉坦前列素滴眼液、比马前列素滴眼液等，可用于面部，不良反应为轻局部度刺激、多毛及色素沉着（推荐强度C；证据等级4；专家意见的一致性强度：多数同意）［38］。 2.4　紫外线光疗　具有抑制免疫及促进复色的双重作用，主要包括窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308 nm准分子激光或准分子光等［39］。开始光疗年龄取决于儿童的配合程度，通常建议3岁以上，需在医生或家长的监护下进行（专家意见的一致性强度：一致）。光疗时需遮盖保护眼部、男性生殖器、女性乳晕等特殊部位，避免角膜损伤及生殖器恶性肿瘤的风险［40］。光疗后，治疗区域应避免额外的日光照射，避免热水浴。紫外线光疗主要不良反应是红斑、烧灼感、水疱或干燥，可局部外用TCS及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等皮肤屏障修复剂或涂保湿剂促进局部修复，减轻皮肤干燥等。光疗绝对禁忌证是紫外线可加重病情的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、着色性干皮病、卟啉病等［41］。光疗期间需注意避免摄入光敏性药物（磺胺类、四环素类、灰黄霉素等）或食用大量光敏性食物（莴苣、芹菜、芥菜、芒果、菠萝等）。 2.4.1　NB-UVB　可阻止疾病进展并诱导复色，包括局部和全身两种模式，是各型儿童白癜风进展期尤其是泛发型的一线疗法（推荐强度B；证据等级2a；专家意见的一致性强度：一致）［42］。疾病早期即可开始光疗，根据病情分期及白斑部位选择初始剂量，一般建议100～200 mJ/cm2起始，亦可采用70%最小红斑量（MED）起始，在快速进展期建议100 mJ/cm2起始［19，40］。需按光疗后白斑处反应进行剂量调整（图1），最终治疗效果取决于治疗总次数，与治疗频率无关。治疗中建议每周进行2～3次照射，每周3次复色更快，但副反应出现的频率更高。建议持续照射3个月评估疗效，如6个月无复色建议停止照射［43］，最长可照射12～24个月［44］。面部单次最大剂量为1500 mJ/cm2，四肢、躯干为3000 mJ/cm2 ［40，45］。 2.4.2　308 nm准分子激光或准分子光　适用于局限型儿童白癜风［46］（推荐强度A；证据等级1a，专家意见的一致性强度：强一致），起始剂量依据MED，亦可参考成人按照不同部位选择起始量，面颈部为100 mJ/cm2，躯干和四肢为200 mJ/cm2，手足为300 mJ/cm2［13］；每周逐渐增加10%～25%，其治疗频率与剂量调整方法与NB-UVB大致相同。308 nm准分子激光或准分子光长期照射安全性高，与NB-UVB差异无统计学意义［47］，但其诱导复色更快且最终疗效更优［48］。 2.4.3　家庭光疗　家庭光疗是医院光疗的一种安全有效的替代方法［49］，主要包括308nm发光二极管（Light Emitting Diode，LED）光疗仪和NB-UVB光疗仪，其治疗效果、累积剂量及不良反应与医院进行光疗效果类似［50］（推荐强度B；证据等级2b；专家意见的一致性强度：强一致）。患儿家属需接受专业光疗知识的培训，同时需定期医院随访［51］。 2.5　系统治疗 2.5.1　口服糖皮质激素　通过抗炎、免疫抑制的作用促使病情尽快稳定［52］，主要适用于中重度进展期儿童白癜风患者；对于稳定期白癜风，不推荐系统应用糖皮质激素［19］（推荐强度A；证据等级1a；专家意见的一致性强度：强一致）。口服泼尼松建议剂量为0.3 mg/（kg·d），最大量不超过20 mg/d，连续口服3周，可视病情延长时间或4～6周后再重复治疗1次（专家意见的一致性强度：一致）［19，29］。长期应用不良反应为体重增加、下丘脑-肾上腺轴抑制、库欣综合征、骨质疏松等［53］，儿童需重点关注生长发育、疫苗接种等。 2.5.2　口服JAK抑制剂　通过抑制JAK-STAT信号通路及其下游趋化因子，减少自身免疫反应对黑色素细胞的损伤，促进黑色素细胞再生与迁移［54］。在国内口服JAK抑制剂尚未得到应用于白癜风的批准，乌帕替尼单药治疗成人泛发型非节段型白癜风有效，且治疗52周仍未达到平台期［55］。目前，评估口服乌帕替尼治疗成人和青少年白癜风3期临床研究正在进行中（NCT06118411）；已有乌帕替尼成功治疗9岁合并斑秃的白癜风患儿的临床病例报道［56］。口服JAK抑制剂可用于治疗≥12岁儿童白癜风（推荐强度C；证据等级4；专家意见的一致性强度：一致），JAK抑制剂副反应为增加严重感染、重大心血管不良事件、恶性肿瘤和血栓栓塞等的风险；用药前需进行相关筛查（排除乙肝和结核分枝杆菌感染、凝血功能异常和肿瘤等），且长期使用中监测血常规、肝肾功能、血脂等相关指标。 2.5.3　其他　维生素D能够在氧化应激下调节黑素细胞中的Wnt/β连环蛋白信号通路，抑制黑素细胞中活性氧的积累和细胞凋亡，促进黑素细胞的增殖和迁移活动［57-58］，对维生素D减少的患儿起到辅助治疗白癜风的作用（推荐强度B；证据等级3a；专家意见的一致性强度：一致）。维生素B12、维生素C、维生素E、叶酸及锌等维生素和微量元素有助于白斑复色，但在儿童中应用证据尚不足（推荐强度C；证据等级4；专家意见的一致性强度：多数同意）。 2.6　外科手术治疗　适用于稳定期的儿童难治性白癜风（稳定1～2年）（推荐强度C；证据等级4；专家意见的一致性强度：多数同意）［59-61］。对于儿童白癜风患者，外科手术治疗不是首选治疗方法，可作为药物、光疗等无效的一种替代方法。外科手术治疗需要综合考虑白斑部位、面积大小、患儿年龄以及患儿和家属对治疗的意愿。常用的外科手术类型有组织移植和细胞移植，包括微小/钻孔皮片移植、负压吸疱表皮移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、组织工程表皮片移植和毛囊移植等［62］。瘢痕体质者为外科手术治疗的禁忌证。常见不良事件包括疼痛、瘢痕、感染、复色不均等。 2.7　微针导入治疗　增加外用药物的透皮吸收、渗透，诱导黑色素细胞活化，加速复色［63］，适用于稳定期的儿童难治性白癜风，亦可与光疗等联合使用（推荐强度B；证据等级2b；专家意见的一致性强度：一致）［64］。 2.8　点阵激光治疗　激光部位可释放炎性细胞因子，促进黑素细胞的增殖和迁移，同时可在皮肤构建药物传输通道，提高药物吸收，适用于<3% BSA的稳定期儿童难治性白癜风（推荐强度C；证据等级4；专家意见的一致性强度：一致）［65］。 2.9　中医中药　儿童白癜风由先天不足、饮食失调、情志不遂以及风邪、外伤等内外因相互协同作用致气血失和而发病（专家意见的一致性强度：一致）。核心病机为“因虚致病”，进展期多本虚标实，稳定期以虚为主。临证时以八纲辨证为纲领，结合脏腑、风邪、气血等辨证方法，根据本病发病特点和儿童生理病理特性，进行个体化的内外综合治疗。 进展期多见风邪搏肤证、肝郁气滞证（常兼心经火盛）；稳定期多见脾胃虚弱证（常兼肺气不足）、肝肾不足证；并注意证型的相兼及转化（专家意见的一致性强度：一致）。风邪搏肤证治以祛风消斑、调和气血，可选白驳丸方化裁；肝郁气滞证治以疏肝解郁、行气养血，常用中成药为柴胡疏肝丸、加味逍遥丸等；脾胃虚弱证治以健脾益气、和胃消食，常用中成药为四君子丸、参苓白术丸等；肝肾不足证治以填精益髓、补益肝肾，常用中成药为六味地黄丸、二至丸等。此外，结合从白斑、从寒、从经络、从以色治色等方面辨治。 主张中医内治联合中药外用以及艾灸、针刺等非药物疗法。其中常用外用中成药有复方卡力孜然酊、外搽白灵酊、祛白酊等；艾灸适用于各期，针刺适用于静止期。对于低龄或白斑局限者，建议以外治为主。加强与家长及患儿的沟通，注重日常情志、饮食、起居的调护。需注意监测用药的安全性。 2.10　联合治疗　适用于单一疗法治疗抵抗的难治性儿童白癜风，可采用外用药、光疗、系统治疗等2种或3种治疗方法联合（推荐强度A；证据等级1a；专家意见的一致性强度：强一致）。完善的联合治疗可从调节免疫、抗氧化、促黑素细胞生成等多方面协同治疗，进而提高疗效，加快色素沉着，缩短治疗时间。联合治疗比单一治疗疗效更佳、安全性更好，常用的治疗方案有（1）光疗与外用药［66-67］：光疗和外用药联合可减少外用药用量和光疗总次数，降低治疗中不良反应的发生率；光疗和TCI联合并不会增加药物及光疗造成淋巴瘤或皮肤癌的长期风险［68］。（2）光疗与口服激素［52］：在快速进展期，光疗与口服激素联用可有效阻止疾病的进展，在此基础上配合外用TCS/TCI的三联疗法，有助于进一步加速疾病的控制。（3）光疗与手术治疗：皮肤移植前联合紫外线照射可以刺激供皮区黑素细胞的增生，移植后联合紫外线照射可促进黑素细胞向皮损部位的移行，提高移植后复色效果。（4）光疗、外科治疗与皮肤屏障修复：bFGF有修复皮肤屏障，促进黑素细胞迁移的作用，联合光疗、外科治疗及其他外用药物，可提高治疗有效率［69-70］；多磺酸黏多糖乳膏可与TCS、光疗等联合，增强外用药透皮吸收，修复皮肤屏障［71］，起到提高疗效的作用。（5）点阵激光、微针与外用药：在局部外用药治疗效果不佳时，可配合点阵激光或微针治疗，加强药物的传输及渗透，亦可同时配合光疗。

## 3　结语

儿童白癜风的治疗需抓住发病早期这一最佳治疗时机，快速抑制黑素细胞的进一步损伤，在外用药、光疗的基础上，联合系统治疗、中医药治疗、微针、激光及外科手术等治疗手段加速诱导复色（图2）。本共识中的一些药物虽已有大量临床研究证实其可用于儿童白癜风的治疗，但仍为超说明书使用，此类药物需按照超说明书用药管理规定并遵循知情同意原则。近年来，随着对白癜风发病机制的深入研究，JAK抑制剂等新型靶向药物成为研究热点，为儿童白癜风的治疗提供了新选择。 利益冲突    所有作者声明无利益冲突 参考文献 (略) （2025-02-20收稿）

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引用 / 出处

中国实用儿科杂志. 指南·标准·共识│儿童白癜风诊疗专家共识[S/OL]. 2025.