扩张型心肌病中西医结合诊疗指南

1 指南编制方法

1.1 编制依据与原则

本指南依据中华中医药学会关于中西医结合诊疗方案的制定程序进行编制。按照《中医临床诊疗指南编制通则》 ${}^{[13]}$ 《中华中医药学会团体标准管理办法》 ${}^{[14]}$ 的指导执行。

<BeginOfPara>本指南撰写依据《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草》[15]的原则起草和梳理。制定过程中对不同研究类型证据质量评价、证据质量分级、推荐意见形成、专家共识形成等遵循相应的原则或标准。系统评价方法学质量评价采用AMSTAR2(A Mea Surement Tool to Assess Systematic Reviews 2)工具进行评价;随机对照试验(Random Controlled Trial，

<EndOfPara>RCT)的方法学质量采用Cochrane系统评价手册中的偏倚风险工具ROB(Risk of Bias)进行评价;证据体质量评价和分级采用Grading of Recommendations, Assessment, Development and E-valuations(GRADE)推荐的分级、评估、制定与评价 ${}^{[16]}$ ;专家共识形成方法采用名义法。

1.2 指南的关键技术内容

本指南的制定过程严格遵循国际规范，具体实施步骤如下:首先组建多学科研究团队，通过文献调研与专家深度访谈，初步梳理出临床关注的核心问题。为增强指南的实用性，我们特别组织了一线临床医师问卷调查(覆盖43名从业医师),重点就DCM中医辨证分型标准及诊断量表征询改进意见。在明确临床问题环节，采用PICO(Populatio患者群体，Intervention干预手段，Comparator对照设置，Outcome疗效指标)框架进行系统梳理，并经由专家名义组投票最终敲定指南的临床问题。

在证据整段阶段，由循证医学专家牵头，系统检索并评估循证证据。通过对现有证据体系的综合分析，采用GRADE标准对证据质量进行分级评定。在此基础上，再次召开专家共识会议，采用名义组法对推荐意见进行多轮投票，最终确定各项推荐意见的推荐方向及强度。

1.3 证据等级和推荐

本指南在形成推荐意见时，严格参照GRADE分级体系(详见表1)，通过证据概要表对研究证据的质量等级进行系统划分和明确定义。在共识形成环节，组织了25人专家组采用名义组法进行多轮论证。具体决策标准如下:对于有循证依据的推荐意见，当“不确定”选项以外的任一选项得票率超过50%时，即视为达成共识，可直接确定推荐方向及强度;若“不确定”选项相邻两个选项的总得票率超过70%，虽可确定推荐方向，但推荐强度需标注为“弱推荐”。相关推荐强度分级标准参见表2。

表1 GRADE证据质量分级

|证据质量分级|具体描述| |---|---| |高(A)|非常有把握观察值接近真实值| |中(B)|对观察值有中等把握;观察值有可能接近真实值, 但也有可能差别很大| |低(C)|对观察值把握有限;观察值可能与真实值有很大| |极低(D)|差别 医动法,观察值几乎没有把握;观察值与真实值可能有极 大差别|

表2 推荐意见强度及定义

|推荐强度|强推荐|弱推荐|不确定|弱不推荐|强不推荐| |---|---|---|---|---|---| |定义|明显利 大于弊|可能利 料|利弊相当|可能弊 大于利|明显弊大 于利|

2 范围

本文件提出了一种航空器心肌病的中西医诊断、中医的辨证分型、中西医结合治疗的建议。

本文件适用于18周岁以上扩张型心肌病患者的中西医诊

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<EndOfPara>断与治疗，妊娠及产褥期女性、有严重器官功能不全等特殊患者应用本指南治疗时需要进一步审慎评估。

本文件适用于中医院、中西医结合医院、综合医院、基层医院等接诊扩张型心肌病患者的临床医生。

3 术语和定义

3.1 扩张型心肌病

资料描述:《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》 $^{[2]}$ 《JCS/JHFS:心肌病诊断与治疗指南》 $^{[10]}$ 与《ESC:心肌病管理指南》 $^{[17]}$ 。

定义:DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压病，心脏瓣膜病、先天性心脏病或冠状动脉粥样硬化等引起的心脏扩大。临床表现:心脏逐渐扩大，心室收缩功能降低、心衰力衰竭、室性和室性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。

3.2 心力衰竭

资料描述:《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》 ${}^{[18]}$ 与《JCS/JHFS:急性和慢性心衰竭的诊断和治疗指南重点更新》 ${}^{[11]}$ 。

定义:心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变,使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征。临床表现主要有呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。

3.3 心胀病

“心胀”出自《灵枢·胀论》:“心胀者，烦心，短气，卧不安。”后世医家亦有相关论述，《医宗金鉴》:“心胀之证，心下满硬，气逆而喘，身重而肿。以心主火而恶水，水邪乘之，心火郁遏，不能下行，反逆于上，故心下满硬。肺气受迫，故气逆而喘。火不生土，脾失健运，水湿泛溢，故身重而肿。”项目组结合DCM文献分析及名医专家经验数据挖掘成果，制作问卷调查表，遵循权威性、地域性、代表性相结合的原则遴选长期从事心血管疾病诊治的34位专家，通过德尔菲法2轮问卷，认为可将“心胀”作为DCM的中医病名$^{[19]}$。故本指南用“心胀病”作为DCM的中医病名诊断。

4 扩张型心肌病的分类与病因

资料描述:《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》 $^{[2]}$。

分类:基于不同病因将本病分为原化 孶M与继发性DCM两类，原发性DCM包括特发性、遗传性和获得性，继发性DCM是指全身性系统性疾病累及心肌，主要包括自身免疫性心肌病、代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病、其他器官疾病并发心肌病。

<BeginOfPara>特发性扩张型心肌病(Idiopathic Cardiomyopathy,ICD)为病因有不明CDC类型。近年来的研究表明,ICD的发生可能与多种因素相关,包括遗传易感性、感染或毒素暴露引起的心肌损伤、围生心肌病、内分泌和代谢紊乱以及免疫介导的病理过程等。尽管如此，ICD和遗传性DCM仍被认为是该疾病最常见的临床表现类型 $^{[20]}$。

5 中医病因病机

5.1 病因

<BeginOfPara>外邪侵袭:风寒之邪由表人里,或温热之邪内犯,伤心肺气,或损心阳,致心之气血阴阳失调,心失所养,心阳不振或心

<EndOfPara>脉瘀;情志失调:长期忧思，伤脾耗血，心血不足，心失所养;志怒不解，肝郁气湍，气郁化火，灼伤心阴;饮食不节:过食肥甘厚味、生冷辛辣，损伤脾胃。脾失运化则生痰湿，阻滞气机，气血生化乏源，心失濡养;或酗酒无度，酒湿生热，蕴结于心，致心体受损;劳倦内伤:劳力过度损耗心气，或劳神太过暗伤心，心气血不足，失于滋养与鼓动;禀赋不足:先天不足或族系病气暗潜，致使心之气血阴阳本虚，易受外邪侵袭而引发本病。药毒:药毒入体伤正气，气血运行受阻成瘀，蕴热灼津，或心阳受损，心失所养并累及他脏。

5.2 病机

<EndOfPara> 心胀多为虚实夹杂，总属本虚标实。就本虚而言，涵盖了气、血、阴、阳的亏虚，并以气虚为主。气虚日久损及阴分，形成气阴两虚;或损及阳气，造成心阳亏虚;亦可引发阴阳两虚，甚至出现阴竭阳脱的危象。而标实则以血瘀为主，兼夹水饮停滞等。标实因素与气血阴阳的虚损相互作用。概而言之，心胀以心气虚为本，或兼阴虚、阳虚，并与血瘀、水停等标实因素相互作用。

6 扩张型心肌病的临床表现 与辅助检查

6.1 康床表现

症状:胸闷、气短，心悸，活动加剧，可伴有乏力、头晕，严重时端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。体征:心界扩大，心尖搏动向左下移位或弥散。听诊心音减弱，常可闻及第三、第四心音奔马律。部分患者可有肺部湿啰音，肝脏肿大、压痛，双下肢水肿等循环淤血表现。

6.2 辅助检查

资料描述:《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》 $^{[2]}$《JCS/HJFS:心肌病诊断与治疗指南》 $^{[10]}$ 与《ESC:心肌病管理指南》 $^{[17]}$。

初步检查包括超声心动图、心电图、实验室检查、X线胸片、运动耐受评估、冠状动脉CT检查。进一步检查包括心脏磁共振、心内膜心肌活检和遗传学评估等。在首次接诊患者时应尽可能寻找导致左心室功能障碍的可能性因素。

超声心动图:是目前诊断DCM的主要依据，可提供心脏扩大和心肌收缩功能降低的客观证据。

心脏磁共振成像(Cardiac Magnetic Resonance Imaging,CMR):CRM平扫及延迟增强成像(LGE)技术不仅能够精准评估DCM的心肌功能，还可直观呈现心肌组织学特征，包括心脏结构、心肌纤维化瘢痕及心肌活性等，在心肌疾病的诊断与鉴别中发挥关键作用。在此基础上，LGE结合T1 mapping(定性)及ECV(定量)技术在检测心肌间质散在纤维化及心肌纤维化的定量分析方面具有显著优势，对于DCM的风险评估及预后判断具有重要临床价值。

<EndOfPara>心电图(Electrocardiogram,ECG)与动态心电图(Dynamic Electrocardiography,DCG):可见多种心电异常，如不同类型的期前收缩、心房颤动或扑动、传导阻滞及室性心动过速等;以及ST-T改变、低电压表征、R波递增不佳等现象，少数可见病理性Q波，但对DCM的诊断缺乏特异性。

实验室检查:常规实验室检查主要用于监测 DCM患者病情,脑钠肽(BNP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)与高敏心肌肌钙蛋白T(High- sensitivity Cardiac Troponin T,hs-cT-

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nT)水平的升高与患者预后密切相关。对于 DCM心力衰竭患者,建议进行常规血液检查,涵盖全血细胞计数、肝肾功能指标、电解质、甲状腺功能等。也可检测出导致或加重心功能障碍(如甲状腺疾病、肾功能障碍、糖尿病)及继发性器官功能障碍的心外疾病。

X线胸片:心影向左侧或侧双扩大，常伴有肺淤血、肺水肿、肺动脉高压或胸腔积液等。

冠状动脉CT血管造影(成像):主要用于排除缺血性心肌病(Ischiemic Cardiomyopathy,ICM)。

心脏放射性核素扫描:核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大与LVEF降低，运动或药物负荷心肌显像可用于排除ICM。

心导管介入术:①通过冠状动脉造影鉴别ICM;②通过左室造影评估左室容积和左室射血分数，排除室壁运动异常和复杂的瓣膜疾病。

<BeginOfPara>心内膜心肌活检:DCM心肌病变主要是心肌纤维化，心内膜心肌活检和组织病理学检查有助于心肌病的病因诊断与鉴别诊断。因具有侵袭性，操作时有并发心律失常或心室穿孔等风险 $^{[22]}$。

<BeginOfPara>基因检测(包括遗传咨询):高达40%的DCM可确定遗传原因，已确定有60多个基因与其发病相关[23-24]。基因检测有助于早期诊断和鉴别诊断。对携带致病基因的DCM患者，应在家庭成员中通过临床、心电图和超声心动图检查进行筛查，以确定临床表现不明显的患者和尚无临床表现致病基因携带者，进行临床随访观察并及时治疗。建议每2~3年更新一次基因检测结果的解读[25-26]。

运动耐受性评估:NYHA(New York Heart Association)心功能分级、6min步行距离(6-minute walk distance,6MWD)、心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Testing)等。

7 扩张型心肌病的临床诊断标准

资料描述:《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》$^{[2]}$《JCS/ JHFS:心肌病诊断与治疗指南》$^{[10]}$与《ESC:心肌病管理指南》$^{[17]}$。

DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据:(1)心脏扩大:左心室舒张末内径(LVEDD)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性);(2)左室收缩能力下降:LVEF<45%(Simpsons法),左心室短轴缩短率(Left Ventricu-lar Fractional Shortening,LVFS)<25%;(3)发病时除外高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等引起的心脏扩大。

8 扩张型心肌病的中医辨证分型

8.1 主要证型

气虚血瘀证:胸闷，气短，心悸，少气懒言，面色紫黯，偶有胸痛，口唇、爪甲色黯，胁下痞块;舌脉:舌偏黯，舌有瘀斑、瘀点，舌下络脉曲张，弱涩、涩或沉结代。

<BeginOfPara>气阴虚两虚:胸闷，气短，心悸，少气懒言，精神倦怠，头晕，失眠多梦，咽干口燥，虚烦，偶有胸痛;舌脉:舌红少苔，舌质淡嫩，脉弱或细数。

<BeginOfPara>阳虚水停证:气喘不能平卧，心悸，下肢水肿，胸水，腹水，形寒肢冷，小便不利，咳嗽，吐稀白痰，腹胀，腰酸膝冷，濡泻;舌

<EndOfPara>脉:舌质淡，舌体胖大，苔白滑，脉弱、濡。

8.2 常见兼证

血瘀证:面色紫黯，偶有胸痛，口唇、爪甲色黯，胁下痞块;舌脉:舌偏黯，舌有瘀斑，瘀点，舌下络脉曲张，脉涩。

水停证:气喘、动则喘促，下肢水肿，身体困重，伴有咳嗽、咳痰，胸水，腹水。舌脉:舌质淡，舌体胖大，苔滑，脉濡。其中“血瘀证”可见于“气阴两虚证”与“阳虚水停证”;“水停证”可见于“气阴两虚证”与“气虚血瘀证”的严重阶段。

9 扩扩型心肌病的中西医结合治疗

9.1 治疗目标

有效控制症状，纠正心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，阻止基础病因介导的心肌损害，逆转心室重构(提高LVEF、缩短LVEDDD)，改善远期预后。

9.2 扩张型心肌病的西医治疗

资料描述《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024 》 ${}^{[18]}$ 《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 ${}^{[2]}$ 《急性心力衰竭中国急诊管理指南》 ${}^{[27]}$ 《CSANZ立场声明:家族性扩张型心肌病的诊断和管理》 ${}^{[9]}$ 《2022年AHA/AC/HFSA心力衰竭管理指南》 ${}^{[28]}$ 《AHA科学明声:特定扩张型心肌病当前诊断和治疗策略》 ${}^{[8]}$ 《JCS/HFS:心肌病诊断与治疗指南》 ${}^{[10]}$ 《ESC:心肌病管理指南》 ${}^{[17]}$ 。

9.2.1 药物治疗(1)利尿剂

<EndOfPara>恰当使用利尿剂是DCM心力衰竭药物治疗的基础。利尿剂可消除水钠潴留,减轻心脏容量负荷,减少再住院率 $^{[29]}$ 。

适应证:DCM心力衰竭患者中存在液体滞留证据的人群。禁忌证:①不存在液体滞留的体征及症状;②已知对特定利尿病在过敏情况或不良反应;③噻嗪类利尿剂的禁忌证包括痛风;④托伐普坦的禁忌证降低容量性低钠血症、对口渴

<EndOfPara>禁忌症:①不存在液体潴留的体征及症状;②已知对特定利尿病在过敏情况或不良反应;③噻嗪类利尿剂的禁忌证包括痛风;④托伐普坦的禁忌证涵盖低容量性低钠血症、对口渴不敏感或无法正常反应，以及已使用细胞色素P4503A4(CYP3A4)强效抑制剂(如伊曲康唑、克拉霉素等);⑤处于无尿状态。

应用方法:祥利尿剂为DCM心力衰竭急性加重的一线治疗药物,常静脉注射或滴注,呋塞米首剂 20~40 mg,或用布美他尼 1~2 mg、托拉塞米 10~20 mg。袢利尿剂效果欠佳时,可调整给药、加量、联用噻嗪类利尿剂或重组人脑利钠肽等改善体液滞留,同时监测血电解质与肾功能。病情稳定后,转为口服制剂,以最低剂量维持疗效。托伐普坦作为血管升压素受体拮抗剂,具有排水而不排钠的作用,适用于DCM心力衰竭合并低钠血症患者,口服7.5~15.0 mg/d,主要不良反应为口渴、血钠增高。

(2)肾素血管紧张素系统抑制剂(Renin angiotensin system inhibitor,RASI)

血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin- Converting En-zyme Inhibitor,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin Re-ceptor Blocker,ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(An-giotensin Receptor Neprilysin Inhibitor,ARNI)均可降低 DCM心力衰竭患者的病死率与再住院率。

来自随机对照试验(Randomized controlled trials,RCT)、荟萃分析和观察性研究的证据表明,与 ACEI/ARB相比,沙库巴曲缬沙坦有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用,能够进一步

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改善心力衰竭患者的心室重构、提高生活质量、降低病死率与再住院率，且耐受良好 ${}^{[30]}$ 。

适应证:所有无禁忌证的DCM心力衰竭患者。

禁忌证:①血管神经性水肿病史;②双侧肾动脉严重狭窄;③妊娠或哺乳期妇女;④重度肝功能损害(Child Pugh C级);⑤胆汁性肝硬化与胆汁淤积;⑥对ARB 或 ARNIO。敏慎用情况:①血肌酐>221μmol/L(2.5mg/dL)或eGFR<30ml.$<min^{-1}\cdot1.73m^{-2}$;②血钾>5.0mmol/L;③症状性低血压或收缩压<90mm Hg;④左心室流出道梗阻(ACEI)。

ACEI应用方法:尽早使用,从小剂量开始,逐渐递增,每隔2周剂量借量1次,直至达到目标剂量。滴定剂量及过程需个体化,开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整至最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

ARB应用方法：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者可发生血管神经性水肿。

ARNI应用方法:沙库巴曲缬沙坦的起始剂量设定需依据患者具体情况:新诊断为 DCM心力衰竭且未服用过 ACEI或ARB者,曾使用低或中等剂量 ACEI(如依那普利 $\le10 mg/d$ )等)或 ARB(如缠沙坦 $\le10 mg/d$ )等者,收缩压处于 100 to 95.170 mm Hg,且存在中度肝功能损害(Child Pugh B级)者,以及≥75岁的老年人,起始剂量为 50mg,2次/d;对于收缩压在 95~100 mm Hg且合并脏器功能损伤的高龄患者,起始剂量降至 25 mg,2次/d;而合并高血压病或曾服用中等以上剂量 ACEI(如依那普利>10 mg/d等)或 ARB(如缬沙坦>160 mg/d等)者,起始剂量可调整为 100mg,2次/d。从 ACEI/ARB转换为 ARNI治疗前,需确保血压稳定,停用 ACEI达 36 h,且eGFR $\ge 30mL \cdot min^{-1} \cdot 1.73m^{-2}$ 。此后每2~4周将 ARNII剂量加倍,目标剂量为200mg,2次/d。在起始治疗及剂量调整后,应监测患者的血压、肾功能和血钾水平。

(3) $\beta$-受体阻滞剂

对于射血分数降低的DCM心力衰竭患者，均应长期应用有循证证据的 $\beta$ -受阻体阻滞剂以降低患者病率、死住院率并改善生活质量 ${}^{[31]}$ 。

适应证:所有无禁忌证的 DCM心力衰竭患者。

禁忌证:心源性休克、病态窦房结综合征或Ⅱ度及以上房室传导阻滞(Artoriventricular Block,AVB)但未植入心志搏器、心率<50次/min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。

<BeginOfPara>应用方法: $\beta$ 受体阻滞剂的起始剂量需从小剂量开始,每隔2~4周可加倍测量,逐步达到指南推荐的目标剂量或患者的最大耐受剂量并长期维持。不同药物的具体剂量如下:琥珀酸美托洛尔起始剂量为11.875~23.75mg,1次/d,目标剂量190mg,1次/d。比索洛尔起始剂量1.25mg,1次/d,目标剂量10mg,1次/d。卡维地起始剂量3.125mg,2次/d，目标剂量25mg,2次/d(若体质量超过85kg,则目标剂量为50mg,2次/d。酒石酸美托洛尔起始剂量6.25mg,2次/d，目标剂量50~100mg,2次/d。当静息心率维持在60次/min左右时，对应的β受体阻滞剂剂量即为患者的最大耐受剂量。在剂量滴定过

<EndOfPara>程中，需密切监测患者的心率、血压、质量变化，以及呼吸困难、淤血等症状和体征。

(4)盐皮质激素受体拮抗剂(Mineralocorticoid Receptor Antagonist,MRA)

应用 ACEI/ARB与 $\beta$ -受体阻滞剂的基础上加用MRA能够进一步降低 DCM心力衰竭患者的病死率与再住院率 ${}^{[31]}$ 。螺内酯可引起男性乳腺增生症，依普利酮为选择性醛固酮受体拮抗剂，男性乳房发育的不良反应较少。

适应:有症状的DCM心力衰竭患者。

禁忌证:①肌酐>221 $\mu$ mol/L(2.5 mg/dL)或eGFR<30 mL $\cdot$ min-1.73 $\cdot$ m-2;②血钾>5.0 mmol/L;③妊娠妇女。

应用方法:螺内酯,初始剂量 10~20 mg, 1次/d,至少观察2周后再加量,目标剂量 20 mg, 1次/d。依普利酮,初始剂量25 mg,1次/d,目标剂量 50 mg, 1次/d。MRA与祥利尿剂合用不需要再同时补钾，除非有低钾血症。使用MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能。

(5)钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(Sodium-Glu-cose Cotransporter 2 Inhibitor,SGLT2i)

DAPA-HF ${}^{[32]}$ 研究，EMPEROR-Reduced研究 ${}^{[33]}$ 、MPER-OR-Preserved研究 ${}^{[34]}$ and DELIVER研究 ${}^{[35]}$ 结果显示，在指南指导的药物治疗(Suideline-Directed Medical Therapy,GDMT)基础上加用达格列净或恩格列净治疗可显著降低心力衰竭恶化或心血管死亡风险。

适应证:所有DCM心力衰竭患者，无论是否伴有糖尿病。

禁忌证:①有已知药物过敏或不良反应;②妊娠和哺乳期妇女;③eGFR<20mL ${}^{-1}$ ·1.73 m ${}^{-2}$ (恩格列净)或25mL ${}^{-1}$ ·min ${}^{-1}$ ·1.73 m ${}^{-2}$ (恩格列净);④低血压。

应用方法:达格列净和恩格列净的起始剂量与目标剂量均为10mg,1次/d,而收缩压低于100mmHg的患者起始剂量可调整为2.5~5mg。开始治疗后需定期检查并监测肾功能、血糖及体液平衡，尤其是高龄、体弱及糖尿病患者;对于具有代谢性酸中毒症状和体征的患者，无论其血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。

(6)可性溶岛酸非化酶(sGC)激动剂

VICTORIA研究 $^{[36]}$显示，对于有症状、近期发生过心力衰竭加重事件、LVEF<45%的心力衰竭患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和再住院率。

适应症;DCM心力衰竭患者中,近期出现心力衰竭加重事件且 NYHA心功能分级为 II· $\sqrt{}$ 级、LVEF低于 45%的人群。

禁忌证:①同时使用其他sGC激动剂的患者;②妊娠期妇女;③eGFR<30mL ${}^{-1}\cdot$ min ${}^{-1}$ .1.73 ${}^{m}$ .②④低血压。

应用方法:起始剂量2.5mg/d,每两周增加2.5mg,达到10 mg/d后维持应用。

(7)其他

①窦房结起搏电流通道抑制剂:窦性心律患者合并以下任情况时加用伊伐布雷定;使用β受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量但心率仍≥70次/min,或心率≥70次/min且对β受体阻滞剂禁忌或不耐受。应用伊伐布雷定治疗能够显著降低心力衰竭恶化导致的住院风险,其起始剂量为2.5~5mg,2次/d;治疗2周,需后,根据静息心率调整剂量,每次增

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加2.5mg,以使患者的静息心率控制在60次/min左右,最大剂量为7.5mg,2次/d。

②口服洋地黄类药物:地高辛用于应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA后仍持续有症状的DCM心力衰竭患者，可显著降低心力衰竭恶化住院风险。剂量0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损、低体质量患者0.125mg,1次/d或隔天1次。

③阻止抗体致病作用的治疗:对于DCM早期、抗肾上腺素能β1受体抗体和(或)抗L型钙通道抗体阳性且合并室性心律失常的患者，该疗法适用于此类人群，其目的在于尽早保护心肌并预防猝死。

④免疫吸附治疗:免疫吸附联合免疫球蛋白补充(IA/gIg)治疗 DCM的策略日趋成熟,并在多项中心单及中心临床试验中得到验证。研究表明,清除抗心肌抗体可显著改善患者预后,因此,IA/IgG治疗可作为抗心肌抗体阳性DCM患者的潜在临床干预手段。

表3 DCM的口服药览一览表

|药物类型|适应证| |---|---| |利尿剂|有液体潴留证据的DCM心力衰竭患者| |RASI|所有无禁忌证的DCM心力衰竭患者| |β-受体阻|所有无禁忌证的DCM心力衰竭患者| |滞剂|| |MRA|有症状的DCM心力衰竭患者| |SGLT2i|所有DCM心力衰竭患者,无论是否伴有糖尿病| |SGC激动剂|近期发生过心力衰竭加重事件,NYHA心功能II~W级,LEVF<45%的DCM心力衰竭患者| |窦房结起搏|窦性心律合并以下情况之一可用加用伊伐布雷定;β受体阻滞剂| |电流通道抑|已达到目标剂量或最大耐受剂量中心率仍≥70次/min;心率≥70| |制剂|次/min且对β受体阻滞剂禁止恶或耐不能受| |口服洋地黄|应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA后仍持续有| |类药物|症状的DCM心力衰竭患者| |阻止抗体致|DCM早期、肾上腺素能β1受体抗体和(或)抗L型钙通道抗| |病作用的治|阳性且合并室性心律失常者的患者| |疗药物|| |免疫吸附治|抗心肌抗体阳性DCM患者| |疗药物||

注:RASI: Renin angiotensin system inhibitor,肾素血管紧张系统抑制剂;MRA:Mineralocorticoid Receptor Antagonist,盐皮质激素受抗体抗株;SGLT2i:Sodi-um-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;sGC:可溶性鸟苷酸环化酶。

9.2.2非药物治疗(1)心脏再同步化疗(Cardiac Resyn-chronization Therapy,CRT)

CRT用于严重症状性心力衰竭伴心室不同步的患者(QRS宽度≥150ms,LBBB形态,LVEF≤35%)。

(2)液体管理中的体外超滤(Ultrafiltration, UF)

DCM患者心力衰竭恶化或急性失代偿性心力衰竭可诱发和/或加速肾功能损伤。使用最高剂量的静脉样剂原联或联合使用不同的利尿剂仍有持续存在的液体超负荷时建议进行UF。接受UF治疗可以改善症状，降低NT-proBNP水平，保持血流动力学稳定性，且对血清电解质无影响，并缩短住院时间，减少再住院次数。

(3)左室辅助装置(Left Ventricular Assist Device, LVAD)

LVAD用于DCM心力衰竭晚期等待心脏移植期间的过渡治疗。

(4)心脏移植(heart transplantation,HT)

适合心脏移植的DCM患者是指尽管接受了最佳药物和器械治疗仍进展为顽固性晚期症状性心力衰竭(NHYAⅢ-IV级)的患者。HT是终末期DCM心力衰竭患者(症状严重、预后不良)唯一确立的外科治疗方法。

9.3扩张型心肌病的中区治疗

中医药可应用于DCM各阶段，通过辨证论治，提高心功能、逆转心室重构，改善长期预后。

9.3.1 辨证论治(1)气虚血瘀证

<EndOfPara>治法:益气养心，活血化瘀。

推荐中药汤剂:①黄芪心心汤 $^{[37-46]}$ ,药物组成:黄芪、党参、茯苓、鳖甲、丹参、当归、桂枝、五味子、麦冬、连翘，可根据症状适当加减。可减少中医证候积分、增加6min步行距离(C级证据，推荐);改善NYHA心功能分级、提高LVEF(B级证据,强推荐);降低BNP/NT-proBNP、缩短LVEDD、降低再住院率(C级证据，弱推荐);不影响肝肾功能(C级证据，弱推荐)。②抗纤益心方 $^{[47-52]}$ ,药物组成:黄芪、红参(党参)、茯苓、白术、丹参、泽兰、益母草、升麻、麦冬。加减:水肿加车前子、白茅、根通、腹泻加炒白扁豆、诃子、芡实;脘腹胀满加厚朴、枳实、莱菔子。并根据症状结合舌脉、心率、血压等指标逐渐加大益气外陷药物的用量。可减少中医证候积分、改善NY-HA心功能分级(B级证据,强推荐),增加6min步行距离(C级证据,强推荐),降低NT-proBNP、提高LVEF(C级证据,强推荐),缩短LVEDD(C级证据,弱推荐);且不影响肝功能(C级证据，强推荐)。

推荐口服中成药:①芪参益气滴丸 ${}^{[53-55]}$ ,服用方法:0.5g/次,3次/d。可改善NYHA心功能分级(B级证据,强推荐)，增加6min步行距离、降低NP-NT-proBNP(C级证据，强推荐)，提高LVEF、缩短LVEDD( C级证据，弱推荐)。②养心氏片 ${}^{[56-57]}$ ,服用方法:1.8g/次,3次/d。可增加6min步行距离、离改善NYHA心功能分级、降低NT-proBNP、提高LVEF、缩短LVEDD( C级证据,弱推荐)。

推荐中药静脉制剂:黄芪注射液 $^{[58-66]}$ ,应用方法:50mL/次,1次,d.,静脉滴注。可降低中医证候积分、改善NYHA心功能分级(C级证据,强推荐),增加6min步行距离、提高LVEF(B级证据,强推荐)、降低BNP、降低再住院率(C级证据,弱推荐)。

(2)气阴两虚证

<EndOfPara>治法:益气养阴。

推荐中药汤剂:①生脉散 $^{[67-76]}$ ,药物组成:人参(党参)、麦冬、五味子,并根据症状加味。可减少中医证候积分、增加6min步行距离(C级证据,强推荐),改善NYHA心功能分级、提高LVEF、缩短LVEDD、降低再住院率(B级证据,强推荐)。②扩心方 $^{[77-80]}$ ,药物组成:黄芪、黄精、丹参、桂枝、瓜蒌、黄荆子。加减:脾虚明显加白术、檀香、六神曲;阴虚明显加太子参、麦冬、天冬;血瘀加莪术、郁金、川芎;喘甚加干地龙、紫苏子;水

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肿加猪苓、葶苈子、猫人参;心悸加甘松、五味子。可减少中医证候积分、增加6 min步行距离(4G)证级证据,改善NY-HA心功能分级、提高LVEF、缩短LVEDD( B级证据,强推荐),降低BNP、降低MLHFQ评分(C级证据,弱推荐)。③炙甘草汤 ${}^{[81-86]}$ ,药物组成:炙甘草、生地黄、桂枝、人参、麦冬、火麻仁、大枣、阿胶。加减:阳虚畏寒者加肉桂、附子;血虚不荣者加当归、赤芍;大便秘结厚朴大、黄短气;乏力气加黄芪;水肿明显加茯苓、泽泻。可减少中医证候积分、改善NYHA心功能分级(C级证据,强推荐),降低BNP、提高LVEF、短缩LVEDD(C级证据,弱推荐)。

推荐口服中成药:益心舒胶囊〔87-88〕,服用方法:1.2 g/次,3次/d。可增加6min步行距离、缩短LVEDD、降低MLHFQ评分(C级证据,弱推荐),提高LVEF(级证据,弱推荐),提高LVEF(级证据,弱推荐),高LVEF(级证据,弱推荐),可提高LVEF(级证据,弱推荐)。

推荐中药静脉制剂:①生脉注射液 $^{[89-93]}$ ，应用方法:40~80mL加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注。可降低中医证候积分(D级证据，强推荐)，提高LVEF( C级证据，弱推荐)。②参麦注射液 $^{[94-103]}$ ，应用方法:20~100mL加入5%葡萄糖溶液中，静脉滴注。可改善NYHA心功能分级(C级证据，强推荐)，降低BNP/NT-probNP(D级证据，强推荐)，提高LVEF( B级证据，强推荐)，缩短LVEDD( C级证据，弱推荐)，且不影响肝功能(C级证据，强推荐)。

(3)阳虚水停证

治法:温阳利水。

推荐中药汤剂：①真武汤 $^{[104-105]}$ ，药物组成:附子、茯苓、芍药、生姜、白术，并根据症状加减。可降低中医证候积分、缩短LVEDD（C级证据，强推荐），提高LVEDD（C级证据，强推荐），提高LVEDD（C级证据，强推荐）。②苓桂术甘汤 $^{[106-111]}$ ，药物组成:茯苓、桂枝、白术、甘草，并根据症状加味。可降低中医证候积分，提高LVEF(C级证据，强推荐)，改善NYHA心功能分级(B级证据，强推荐)，降低NT-proBNP、缩短LVEDD、降低MLHFQ评分(C级证据，弱步推)，

推荐口服中成药:芪劳强心胶囊[112-136],服用方法:4粒/次,3次/d。可增加6min步行距离、改善NYHA心功能分级、提高LVEF、缩短LVED、降低再住院率(B级证据,强推荐),降低中医证候积分、降低BNP/NT-proBNP、降低MLHFQ评分(C级证据,强推荐)。

推荐中药静脉制剂:①参附注射液 $^{[137-142]}$ ,应用方法:50 mL加入250mL生理盐水或5%葡萄糖溶液中,静脉滴注。可增加6m步飞行距离、改善NYHA心功能分级、降低BNP(低级反应)。②心脉隆注射液 $^{[143]}$ ,应用方法:给予心脉隆注射液皮试,皮试阴性者给予每次5mg/kg体质量,静脉滴注(5%葡萄糖溶液或生理盐水200ml,液速20~40滴)/分),2次/d。可增加6min步行距离(C级证据,强推荐),降低BNP、提高LVEF( C级证据,弱推荐)。

<BeginOfPara>9.3.2 伴低血压的中医治疗资料描述:在临床诊疗中发现 $^{[144-148]}$，部分DCM患者呈现血压偏低、心率偏慢的特征，同时伴有射血分数显著降低、临床症状严重、心脏结构显著改变以及不良的预后状况。β受体阻滞剂有一定的降压、降心率

<EndOfPara>的作用,ACEI/ARB/ARNI类药物有显著降压作用,而患者的低压血压状态使得上述药物的应用或剂量递增受到限制,影响远期预后。DCM伴血压偏低患者往往会出现诸如胸闷、气短、以深吸气为快，伴头晕、倦怠、少言懒语、腹胀、腹泻等症状，舌质淡，苔薄白，脉象沉细而弱。中医理论分析，此系母病及子，中医虚衰，大气下陷引发，致使血压降低、心率减慢，中医辨为某的陷状。因此，推荐治疗 DCM伴血压偏低时加用益气升陷类药物，并逐步提升其剂量。益气升陷药物不但能够有效缓解患者的临床症状，而且有助于维持并升高血压，为β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI等药物的使用及增量提供了空间，从而达到临床最佳疗效。

推荐意见:对于因血压偏低、心率偏慢而无法耐受较大剂量(目标剂量)B受体阻滞剂以及ACEL/ARB/ARNI类药物的DCM患者，以及未使用上述药物时收缩压即≤95mmHg的DCM患者，可逐步递增益气升陷药物(如黄芪、柴胡、升麻、桔梗)的剂量。有助于增加β受体阻滞剂类药物，达到最大耐受剂量，并使ACEL/ARB/ARNI类药物达到目标剂量，进一步维持血压的稳定，提高心功能，改善患者预后。(共识建议)

表4 DCM中医治疗一览表

|证型|剂型|推荐药物| |---|---|---| |气虚血瘀证|中药汤剂|黄芪保心汤加减、抗纤益心方加减| |口服中成药|口服中成药|芪参益气滴丸、养心氏片| |口服中成药|中药静脉制剂|黄芪注射液| |气阴两虚证|中药汤剂|生脉散加味、扩心方加减、炙甘草汤加减| |气阴两虚证|口服中成药|益心舒胶囊| |气阴两虚证|中药静脉制剂|生脉注射液、参麦注射液| |气阴两虚证|口服中成药|真武汤加减、苓桂术甘汤加味| |伤口成中药|中药静脉|芙劳强心胶囊| |伤口成中药|口服中成药|芙劳强心胶囊| |伤口成中药|中药静脉制剂|参照注射液、心脉隆注射液| |降低血压的治疗|逐步递增益气升陷|药物(如黄芪、柴胡、升麻、桔梗)的剂量|

10 利益冲突

所有作者声明无利益冲突。

指导专家:李新立(南京医科大学第一附属医院),朱明军(河南中医药大学第一附属医院),毛静远(天津中医药大学第一附属医院)

主要执笔人:王振涛(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院),王佑华(上海中医药大学附属龙华医院),陆曙(无锡市中医医院),何丽云(中国中医科学院),徐惠梅(黑龙江省中医药科学院)。

讨论专家(按姓氏笔画排序):王永霞(河南中医药大学第一附属医院),王亚红(北京中医药大学东直门医院),王留义(河南省人民医院),王磊(广东省中医院),王贤良(天津中医药大学第一附属医院),王守富(河南省中西医结合医院),卢健棋(广西中医药大学第一附属医院),李应东(甘肃中医药大学),李洪皎(中国中医科学院),吴鸿(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院),陆峰(山东中医药大学附属医院),张辉(郑州大学第二附属医院),沈丽娟(无锡市中医医院),何丽云(中国中医科学院),曹华为(河北省中医院),赵海滨(北京中医药大学东方医院),赵明君(陕西中医药大学附属医院),倪新海(中国医学科学院阜外医院),姚魁武(中国中医科

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学院)，徐迎佳(复旦大学附属华山医院)，曹俊岭(北京中医药大学东直门医院)，符德玉(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)，韩丽华(南阳张仲景医院)。

征求意见专家(按姓氏笔画笔排序):万强(江西中医药大学附属医院),马瑞(蒙城县中医院),毛以林(湖南中医药大学第二附属医院),牛天福(山西省中医院),王庆高(广西中医药大学第一附属医院),王永刚(陕西中医药大学第二附属医院),王忠良(徐州市中医院),毕颖斐(天津中医药大学第一附属医院),阳军(湖南省人民医院),李运伦(山东中医药大学附属医院),路瑞华(黑龙江省中医药科学院),张晶(内蒙古自治区中医医院),崔希雷(黑龙江省中医药科学院),高慧(石家庄市中医院),戴小华(安徽中医药大学第一附属医院),董波(辽宁中医药大学第二附属医院),董国菊(中国中医科学院西苑医院),蒋卫民(江苏省中医院),谢文(成都中医药大学附属医院),熊兴江(中国中医科学院广安门医院),袁天慧(广州中医药大学第一附属医院),赵志强(天津中医药大学附属医院第一附属医院),赵玉兰(郑大二郑附院)。

工作组:张会超(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院),杨凤鸣(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院),曾垂义(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院)，陈振翼(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院)，刘舜禹(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院)，王冰(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院)。

秘书:邱月清(河南中医药大学),武圆圆(河南中医药大学)。

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