中国帕金森病步态障碍管理专家共识

## 摘要

步态障碍是帕金森病常见的运动症状，尤其当疾病进展至中晚期，出现慌张步态、冻结步态以及姿势平衡障碍时，已成为导致帕金森病患者跌倒以及致残的重要原因，给患者的生活带来严重影响。近年来，帕金森病步态障碍的发病机制、临床评估和治疗方法均取得新进展，特别是非药物治疗手段在帕金森病步态障碍的应用日益受到人们的重视。为更好地指导我国神经科医师的临床实践，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组的专家通过系统评价近年来国内外发表的帕金森病步态障碍领域相关循证医学证据，特制订《中国帕金森病步态障碍管理专家共识》，进一步规范我国帕金森病步态障碍的诊断与治疗。 帕金森病（Parkinson′s disease）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病，其主要的运动症状表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态障碍。其中步态障碍是帕金森病运动功能缺损的常见表现，特别是当疾病进入中晚期阶段，患者的起步、行走、转身更加困难，出现慌张步态、冻结步态（freezing of gait）以及姿势平衡障碍，已成为导致帕金森病患者跌倒以及致残的重要原因。然而，帕金森病患者步态障碍的评估和管理尚未得到系统总结，并缺乏标准化的专家共识。因此，我们系统阐述帕金森病患者步态障碍的临床表现、评估手段和管理方案，制订了适合中国帕金森病患者步态障碍管理的专家共识，以期对帕金森病步态障碍的临床规范化诊疗起到指导作用。 本共识专家组参考了2015年的国际冻结步态管理方法专家建议［1］、国际帕金森病与运动障碍学会（International Parkinson and Movement Disorder Society，MDS）2022年发布的帕金森病步态障碍研究重点的讨论［2］和应对帕金森病冻结步态临床研究的挑战［3］、中国帕金森病治疗指南（第四版）［4］、中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南（2021）［5］、帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识（2021）［6］等相关内容，并通过检索国内外的主要电子数据库，回顾2024年6月前发表的文献资料，检索的电子数据库包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library、万方数据库、中国知网和中国生物医学文献数据库，检索词为“帕金森病”“步态障碍”“冻结步态”“平衡受损”及相对应的英文检索词。 依据中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）［7］，并根据牛津大学循证医学证据2011标准［8］制订循证医学的证据级别和推荐等级标准，将证据分为不同的等级，从最高到最低依次为：1a：同质性较好的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的系统评价；1b：单个RCT（可信区间窄）；1c：显示“全或无效应”的任何证据；2a：同质性较好的队列研究的系统评价；2b：单个队列研究；3a：同质性较好的病例对照研究的系统评价；3b：单个病例对照研究；4：病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究；5：基于经验未经严格论证的专家意见。同时我们参考GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）方法提出的8个影响证据质量的要素，其中包括5个降级因素和3个升级因素，降级因素分别为偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚，进一步将推荐强度分为4级（从最高到最低依次为A、B、C、D级）。

## 帕金森病步态障碍的特点

一、帕金森病步态障碍的类型 国际MDS姿势和步态障碍学组将步态障碍分为两种类型：（1）持续性步态障碍，指步态缓慢，拖曳步态，走路时手臂摆动减少或完全消失；（2）间歇性步态障碍，包括慌张步态和冻结步态［9］。 慌张步态是帕金森病患者最典型的步态障碍之一，表现为行走时身体前倾，快速小步前冲。由于其不可预测性，可能导致跌倒。慌张步态见于30%的帕金森病患者，在早发型帕金森病患者中更为常见［10, 11］。 冻结步态的定义为尽管有行走的意愿，但前进过程中步伐出现短暂性、发作性中止或减少［12］。冻结步态每次发作通常持续数秒，偶尔超过30 s。帕金森病患者中冻结步态的患病率约为50.6%，且患病率随着帕金森病病程延长而增加（帕金森病病程≤5年、>5年且200 Hz）似乎更有效，但结果不一致［71］。上述研究结果提示，SCS对帕金森病步态有积极影响，特别适用于伴有慢性疼痛或姿势异常的帕金森病患者［72, 73］。 推荐意见：（1）DBS靶点选择：在最优左旋多巴服药方案时仍伴有运动并发症的帕金森病患者，可考虑STN-DBS（2b级证据，B级推荐）或GPi-DBS（2b级证据，B级推荐）改善帕金森病患者的步态障碍，脚桥核对帕金森病步态障碍的长期疗效尚不明确（3a级证据，C级推荐）；对于药物难治性步态障碍（含冻结步态），可尝试丘脑底核联合SNr刺激改善步态障碍（2b级证据，C级推荐）。（2）STN-DBS的刺激参数及模式：对于高频刺激改善不佳的帕金森病患者，推荐使用低频刺激（60~80 Hz）治疗冻结步态，根据患者个体情况调整振幅和脉宽（2b级证据，C级推荐）；对于病情复杂的冻结步态，且高频、低频刺激均疗效不佳的患者，建议使用交叉电脉冲刺激或变频刺激，其中变频刺激尤其适用于震颤和冻结步态共存的帕金森病患者（2b级证据，C级推荐）。（3）其他侵入性神经调控：SCS具有改善帕金森病步态障碍的潜力，特别是对伴有慢性疼痛、姿势异常的帕金森病患者，可考虑SCS作为辅助治疗选项（3a级证据，C级推荐）。 三、非侵入性神经调控 （一）重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） rTMS通过快速变化的磁场诱导产生电流，并激活位于头皮下2~3 cm深度的皮质神经元。一项荟萃分析纳入了15篇RCT研究发现，rTMS可有效改善帕金森病患者的步态障碍（包括冻结步态），主要的靶点包括初级运动皮质（primary motor cortex，M1）、辅助运动区（supplementary motor area）、背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），但最佳的刺激方案尚不明确［74］。一项RCT研究入组了48例帕金森病伴冻结步态患者，发现靶向M1的高频（10 Hz）rTMS治疗1个月，可改善步态和冻结步态，同时患者的焦虑和抑郁症状明显缓解［75］。近期国内研究团队发现，靶向M1的高频（10 Hz）rTMS刺激对多巴胺抵抗型冻结步态治疗有效［76］。 （二）经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS） tDCS是一种便携式、可穿戴的脑刺激设备，它通过电极向特定区域施加正电流（阳极）或负电流（阴极）来起作用，通过向头皮传递低电流促进皮质兴奋性。一项网状荟萃分析纳入了15项RCT研究，发现tDCS可以改善帕金森病患者的步态，对步态改善显著的脑区按作用效果排序依次为小脑>DLPFC>M1［77］。一项贝叶斯网络分析纳入了28项研究，发现高频rTMS和阳极tDCS均可改善帕金森病患者的步态，其中高频rTMS疗效最佳［78］。 （三）非侵入性迷走神经刺激（noninvasive vagus nerve stimulation，nVNS） nVNS主要包括两种类型：经皮耳部迷走神经刺激（transcutaneous auricular vagus nerve stimulation，taVNS）和经皮颈部迷走神经刺激（transcutaneous cervical vagus nerve stimulation，tcVNS）。两项RCT研究分别纳入了15例和30例帕金森病患者，结果提示taVNS可改善帕金森病患者的步态［79, 80］。一项开放标签的试验性临床研究纳入19例帕金森病患者（12例伴有冻结步态），发现tcVNS可改善患者的步态（包括冻结步态）［81］。 （四）重复经脊髓磁刺激（repetitive trans-spinal magnetic stimulation，rTSMS） rTSMS与rTMS类似，rTSMS的磁场通常集中在脊柱特定部位，通过脊柱表面的线圈传递磁场，激活脊髓内的神经元和神经通路。一项RCT研究纳入100例帕金森病患者，发现经rTSMS治疗6个月可改善帕金森病患者的步态［82］。然而，另一项随机、平行、双盲、对照试验纳入33例帕金森病患者，经rTSMS治疗5 d未能发现其对患者步态的改善作用［83］。 推荐意见：（1）rTMS可作为帕金森病步态障碍（包括冻结步态）的辅助治疗，尤其适用于伴焦虑、抑郁的患者（1a级证据，B级推荐）。（2）tDCS可作为帕金森病步态障碍的辅助治疗（1a级证据，B级推荐），低成本、便携式、可穿戴tDCS在未来具有辅助家庭治疗的潜力。（3）nVNS初步显示出改善帕金森病患者步态障碍（包括冻结步态）的潜力，可作为探索性的治疗手段（2b级证据，C级推荐）。（4）rTSMS对帕金森病步态障碍的治疗作用存在争议（2b级证据，D级推荐）。 四、物理治疗 （一）感觉提示 感觉提示是指使用外部的时间或空间信息刺激来促进运动（步态）的启动和持续，是改善冻结步态最常见且研究最多的行为疗法。根据传递方式可分为视觉、听觉或触觉提示。有系统综述发现有节奏的运动干预（如舞蹈、音乐或节拍器训练）可更好地改善早、中期帕金森病患者的运动功能、步速、步长和平衡［84］。目前有研究将可穿戴设备与感觉提示相结合（视觉如激光鞋、激光拐杖、智能眼镜，听觉如节拍器、定制耳机，触觉如电刺激器、振动）用于改善帕金森病的步态障碍，发现可穿戴感觉提示装置可即刻提高步速；但对其他步态参数、冻结步态和运动功能影响甚微［85］。因此，可穿戴感觉提示装置对步态的治疗效果仍需在更大的帕金森病患者人群中进一步验证。 （二）步行训练 多项荟萃分析结果发现，跑步机训练、减重步行训练、机器人辅助步行训练可改善帕金森病患者的步态，其中跑步机训练结合感觉提示和体重支撑对步长改善最佳［86］。减重步行训练可以选择在跑步机训练的基础上使用体重支撑或者与机器人辅助步行训练相结合，能够改善患者的运动功能、步长和平衡障碍［87］。机器人辅助步行训练可显著改善下肢运动功能和平衡障碍［88］，还可改善冻结步态［89］。一些网状荟萃分析通过量化来自RCT的研究数据，对改善帕金森病步态的不同种运动类型进行比较和排序，发现减重步行跑步机训练改善步态的效果最佳，而机器人辅助步行训练对冻结步态的改善效果最佳［90, 91］。一项荟萃分析发现，运动-认知训练（包括双重任务步态训练或平衡训练、结合虚拟现实的跑步机训练或平衡训练等）对步态改善的作用优于单任务步态训练［92］。 （三）运动游戏和基于虚拟现实（virtual reality，VR）的康复治疗 运动游戏包括视频游戏和VR游戏等，需要参与者在场景中使用身体运动来完成一系列任务。基于VR的康复治疗是指使用VR技术，让患者通过头戴式显示器、手柄、传感器等设备在虚拟世界中身临其境地进行训练和治疗。多项荟萃分析发现，运动游戏在改善轻、中度帕金森病患者的平衡和行走能力方面优于传统康复治疗［93, 94］。基于VR的平衡训练在改善中晚期帕金森病患者的平衡功能上较常规平衡训练更具优势［95, 96, 97］。 （四）身心运动 身心运动在完成动作时强调骨骼肌拉伸与放松、身体协调训练以及呼吸与运动控制，同时伴随注意力集中。身心运动包括太极拳、气功、瑜伽等。一项荟萃分析发现，太极和气功可改善帕金森病患者的步速、步幅、步行能力、平衡和整体运动功能。与气功相比，太极改善患者平衡和步速的效果更佳［98］，且长期太极拳训练还可以显著延缓帕金森病的疾病进展［99］。此外，一项系统综述报道了瑜伽可改善早中期帕金森病患者的平衡受损［100］。 （五）有氧耐力训练 有氧耐力训练包括慢跑、骑车、健步走、跑步机训练等有氧运动。一项荟萃分析发现，有氧运动对改善帕金森病患者的平衡、步态和整体运动功能有益［101］。 （六）力量训练（抗阻训练） 一项荟萃分析发现，抗阻训练可显著改善帕金森病患者的肌力、运动功能、活动能力和平衡［102］。另一项荟萃分析发现，渐进抗阻训练还可改善帕金森病患者的冻结步态［103］。 （七）水中运动治疗 水中运动治疗是利用水的特性让患者在水中进行运动，以缓解患者症状和改善功能独立性。一项荟萃分析发现，水中运动治疗能够改善早、中期帕金森病患者的姿势平衡［104］。 （八）舞蹈治疗 用于帕金森病康复训练的舞蹈种类包括探戈、交谊舞、爱尔兰舞蹈、华尔兹/狐步舞等，其中以探戈居多。多项荟萃分析和系统评价结果显示，舞蹈治疗可改善帕金森病患者的平衡功能［105, 106, 107］。 （九）励-协夫曼大运动疗法（Lee Silvermann voice treatment-BIG，LSVT-BIG） LSVT-BIG是将伸展运动与日常生活相关的功能任务相结合，通过重新校准患者对运动执行的感知以恢复正常运动振幅的一项治疗技术。多项RCT研究结果表明，LSVT-BIG康复治疗可改善早中期帕金森病患者的步态和平衡，对步长和步速的改善作用优于常规物理治疗，并且这种康复治疗可以远程实施［108, 109, 110］。 （十）全身振动训练 全身振动是通过在振动平台上进行锻炼，对身体产生振动刺激，引起肌肉收缩和放松的一种训练方法。一项荟萃分析发现，全身振动训练可显著改善帕金森病患者的运动功能和步态［111］。 推荐意见：（1）推荐采用有节奏的运动康复手段来改善早、中期帕金森病患者的步态和平衡障碍（2a级证据，B级推荐）；可穿戴感觉提示装置改善患者的步速（1a级证据，B级推荐）。（2）步行训练可改善帕金森病患者的步态障碍和平衡障碍（1a级证据，B级推荐），机器人辅助步行训练还可改善患者的冻结步态（1b级证据，B级推荐），双重任务步态训练对步态的改善作用优于单任务步态训练（1a级证据，B级推荐）。（3）运动游戏可用于改善轻、中度帕金森病患者的步态和平衡障碍，基于VR的平衡训练可用于改善中晚期帕金森病患者的平衡障碍（1a级证据，B级推荐）。（4）长期太极训练可用于改善帕金森病患者的步态和平衡，瑜伽也可作为早中期帕金森病平衡受损的辅助治疗（1a级证据，B级推荐）。（5）有氧耐力训练可作为改善早中期帕金森病步态和平衡的辅助治疗（1a级证据，B级推荐）。（6）抗阻训练可辅助改善帕金森病患者的肌力、运动功能、平衡和冻结步态（1a级证据，B级推荐）。（7）水中运动可作为早中期帕金森病的辅助治疗策略用于改善姿势平衡（1a级证据，B级推荐）。（8）舞蹈治疗可作为改善帕金森病平衡障碍的辅助治疗（1a级证据，B级推荐）。（9）LSVT-BIG可作为改善早中期帕金森病患者平衡和步态的辅助治疗（1b级证据，B级推荐）。（10）全身振动训练可改善帕金森病患者的步态（1a级证据，B级推荐）。 五、代偿策略 代偿策略的应用是帕金森病患者步态康复的重要组成部分。代偿策略可以分为7大类：（1）利用外部刺激（外部提示，即在前文物理治疗中阐述的“感觉提示”）；（2）利用自我生成的刺激（内部提示）；（3）改变平衡需求；（4）改变心理状态；（5）动作观察和运动想象；（6）采用新的步行模式；（7）用其他方式替代行走。虽然代偿策略在改善步态上非常有效，但需要个性化定制每个患者的最优策略［112］。荷兰拉德堡德大学医学中心提供了可用的代偿策略资源（www.walkingwithparkinson.com），对每种代偿策略都进行了讲解、举例和示范。此外，Colletta等［113］制订了帕金森病患者居家冻结步态管理的实用策略，建议临床医生和康复治疗师将该实用策略中的内容告知帕金森病患者和其护理人员，使其最大程度地改善居家和日常行走能力，避免跌倒。 推荐意见：推荐伴有步态障碍（包括冻结步态）的帕金森病患者在日常生活中尝试使用代偿策略，且尽量尝试多种，以探寻到适合自己的代偿策略以改善步态障碍（1a级证据，B级推荐）。

## 总结

尽管目前帕金森病步态障碍的发病机制尚不明确，但近年来在帕金森病步态障碍的评估和治疗上取得了诸多研究进展。本共识汇总了近年来的研究进展，基于循证医学证据制订了该共识。临床医师应遵循共识中的评估流程，对帕金森病的步态障碍进行规范化评估，早期识别、积极干预，在步态障碍的治疗上，遵循共识的同时也应重视个体化治疗和综合管理，加强患者家庭环境的改造，预防跌倒，防治并发症，以提高患者的生活质量。 执笔 高超（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、黄沛（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、司倩倩（南京医科大学第一附属医院） 专家组成员（按姓氏笔画排序）万新华（中国医学科学院北京协和医院）、毛成洁（苏州大学附属第二医院）、王丽娟（广东省人民医院）、王坚（复旦大学附属华山医院）、王含（中国医学科学院北京协和医院）、王青（南方医科大学珠江医院）、王春喻（中南大学湘雅二院）、王振福（解放军总医院第二医学中心）、王晓平（上海交通大学附属同仁医院）、王涛（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王铭维（河北医科大学第一医院）、卢宏（郑州大学第一附属医院）、卢晓东（杭州师范大学附属医院）、叶民（南京医科大学附属明基医院）、叶钦勇（福建医科大学附属协和医院）、乐卫东（四川省人民医院）、冯涛（首都医科大学附属北京天坛医院）、田玉玲（山西医科大学第一医院）、刘卫国（南京脑科医院）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院）、刘春风（苏州大学附属第二医院）、刘军（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院）、许二赫（首都医科大学宣武医院）、朱晓冬（天津医科大学总医院）、杨新玲（新疆医科大学第二附属医院）、肖勤（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、邹海强（解放军南部战区广州总医院）、吴云成（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、吴卓华（广州医科大学附属第一医院）、张玉虎（广东省人民医院）、张克忠（南京医科大学第一附属医院）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院）、张振涛（武汉大学人民医院）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、陈先文（安徽医科大学附属第一医院）、陈伟（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、陈玲（中山大学附属第一医院）、陈彪（首都医科大学宣武医院）、陈海波（北京医院）、陈蕾（天津市环湖医院）、邵明（广州市惠爱医院）、沈岳飞（广西医科大学第一附属医院）、苏闻（北京医院）、李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、罗晓光（深圳市人民医院）、罗巍（浙江大学医学院附属第二医院）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院）、金莉蓉（复旦大学附属中山医院）、胡兴越（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、胡盼盼（安徽医科大学第一附属医院）、徐评议（广州医科大学附属第一医院）、唐北沙（中南大学湘雅医院）、顾平（河北医科大学第一医院）、高中宝（解放军总医院第二医学中心）、常颖（吉林大学中日联谊医院）、郭纪锋（中南大学湘雅医院）、陶恩祥（中山大学附属第八医院）、黄卫（南昌大学附属第二医院）、商慧芳（四川大学华西医院）、梁战华（大连医科大学附属第一医院）、崔桂云（徐州医科大学附属医院）、焦玲（贵州医科大学附属医院）、程焱（天津医科大学总医院）、谢安木（青岛大学附属医院）、靳令经（同济大学附属养志康复医院）、蔡晓杰（北京医院）、熊念（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、薛峥（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 参考文献略

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