2024 ESC血压升高和高血压管理指南解读

一、血压测量花样翻新

新版指南推荐将诊室外血压测量用于高血压的诊断（Ⅰ，B），以便检出白大衣高血压和隐蔽性高血压 ［ 3 ］ 。如果无法进行诊室外血压测量，则推荐使用经过校验的诊室血压设备重复测量血压来明确诊断。并提出在血压升高或高血压初步确诊及出现提示症状时，应考虑对体位性低血压［站立后1和（或）3 min，收缩压下降≥20 mmHg和（或）舒张压下降≥10 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa］进行评估。评估应在患者首次躺下或坐下5 min后进行（Ⅱa，C）。对于大部分患者，推荐使用经过校验的设备测量血压，以实施正确的测量技术，并对每位患者采用一致的血压测量方法（Ⅰ，B）。而对于大部分无法通过自动化示波法血压监测设备测量血压的心房颤动患者，尽可能考虑使用手动听诊法测量血压（Ⅱa，C） ［ 4 ］ 。

二、定义分类另有主张

鉴于即使传统上未被归类为高血压的人群，使用降压药物也可降低心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）风险 ［ 5 , 6 ］ ，新版指南首次提出了血压升高这一新的血压类别，将血压分为非血压升高、血压升高和高血压3类（Ⅰ，B）。新版指南维持了现有的“高血压”定义，即血压≥140/90 mmHg ［ 2 ］ ，但是将血压120~139/70~89 mmHg定义为“血压升高”。并将收缩压<120 mmHg和舒张压<70 mmHg定义为“非血压升高”，详细的血压分级见 表1 ［ 1 ］ 。这种变化是一种创新，但是却不见了“正常血压”的定义和范围描述。新版指南更加重视CVD风险评估，提出了高血压的治疗是基于CVD风险管理血压，而不仅仅是依赖于血压水平这个新概念，同时也强调了降低血压升高和高血压患者的CVD总体风险，而不仅仅是降低血压。推荐对血压升高人群使用SCORE2和SCORE2-OP评分进行风险分层，患有中度或重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）、已确诊CVD、合并高血压相关靶器官损害以及患有糖尿病或家族性高胆固醇血症的人被认为具有更高的CVD事件风险（Ⅰ，B） ［ 7 , 8 , 9 ］ 。任何年龄的SCORE2和SCORE2-OP评估的CVD风险>10%的人群都应被视为CVD高风险，需对其血压升高进行基于风险的管理，并建议对该血压范围内的CVD 风险较高的部分患者进行药物治疗（Ⅰ，B）。

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三、风险评估更加细致

新版指南推荐对年龄<40岁的成年人至少每3年进行1次血压测量，对年龄≥40岁的成年人至少每年进行1次血压测量，以对血压升高和高血压人群进行机会性筛查（Ⅱa，C） ［ 1 ， 10 ］ 。对于目前未达到降压治疗风险阈值的血压升高患者，应考虑在1年内重复进行血压测量和风险评估（Ⅱa，C）。新版指南强调了诊室外血压监测的重要性，建议对于CVD风险增加的个体，若诊室血压达到120~139/70~89 mmHg，推荐在诊室外使用动态血压测量和（或）家庭血压测量的方式监测血压。若在实施上不可行，可多次就诊重复测量诊室血压（Ⅰ，B） ［ 11 ］ 。若筛查诊室血压处于140~159/90~99 mmHg，推荐高血压的诊断应基于动态血压测量和（或）家庭血压测量的诊室外测量。如果这些测量不符合逻辑或在经济上不可行，可根据1次以上访视的重复动态血压测量进行诊断（Ⅰ，B），也就是要实行“两道门槛、双重认证”。若筛查诊室血压≥160/100 mmHg，推荐血压160~179/100~109 mmHg尽快确诊（例如在1月内），最好通过家庭或动态血压测量排除血压≥180/110 mmHg的高血压急症（Ⅰ，C）。

此外，相较于2018版指南 ［ 2 ］ ，新版指南推荐对血压升高患者也应进行超声心动图、颈动脉彩超及脉搏波传导速度等监测评估心脏、大动脉斑块及动脉僵硬度，这些评估可能对其血压治疗有指导意义（Ⅱb，B）。确诊中、重度CKD的患者，推荐至少每年重复测量血清肌酐、肾小球滤过率及尿蛋白/肌酐比值（Ⅰ，C）。推荐对有典型临床表现、症状或继发性高血压病史的高血压患者进行适当的继发性高血压筛查（Ⅰ，B）。对于所有确诊高血压（血压≥140/90 mmHg）的成年人，应考虑通过肾素和醛固酮检测筛查原发性醛固酮增多症（Ⅱa，B）。

四、防线前移，预防和治疗“血压升高”

新版指南推荐使用诊室血压测量进行机会性筛查，监测儿童晚期和青春期血压的发展，特别是存在父母一方或双方患有高血压的情况，以更好地预测成人高血压的发展和相关的CVD风险（Ⅱb，B）。建议从年轻时就开始控制含糖饮料的摄入，将含游离糖的食物限制在能量摄入的10%以内（Ⅰ，B）。每周进行≥150 min（≥30 min/次，5~7 d/周）的中等强度有氧运动，或每周超过3 d、每次大于75 min的高强度有氧运动，并辅以低强度或中等强度的动态或等长阻力训练（每周2~3次），以降低血压和CVD的风险 ［ 12 ］ 。同时推荐保持稳定健康的体重指数（20~25 kg/m 2）和腰围（男性<94 cm，女性<80 cm）（Ⅰ，A）。

既往大多数指南推荐逐步、平稳降压，即先将血压降低至140/90 mmHg以下，若可耐受，再进一步控制至130/80 mmHg以下 ［ 2 ， 13 ］ 。但新版指南提出了更严格的降压标准，建议在基线血压≥140/90 mmHg以上进行降压治疗的高血压患者，只要能够耐受，首要血压目标为120~129/70~79 mmHg（Ⅰ，A），认为更强化的血压治疗目标可以减少CVD事件的发生。对于衰弱、老年人以及其他不能耐受120~129 mmHg治疗目标的人群，收缩压控制目标应“尽可能低”（ALARA原则）（Ⅰ，A）。

新版指南建议启动降压药物的时机为：血压升高且CVD风险足够高的成年人经3个月的生活方式干预后，推荐对确认血压≥130/80 mmHg的患者进行药物治疗以降低CVD风险 ［ 6 ， 14 ］ ；而对血压≥140/90 mmHg且确诊高血压的患者，无论存在何种CVD风险，都应及时采取生活方式和药物降压治疗，以减少CVD风险（Ⅰ，A） ［ 6 ， 15 , 16 ］ 。

和2018版指南一致，新版指南保留了血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARBs）、钙离子拮抗剂和利尿剂为一线降压药物的推荐。对于心绞痛、心肌梗死后、收缩性心力衰竭或需要控制心率的患者，可以优先考虑使用β受体阻滞剂。由于新药迭代，螺内酯在2018版指南中作为Ⅰ类药物被推荐，但新版指南中将其降级为Ⅱa类推荐 ［ 17 , 18 ］ 。新版指南提出了新的药物治疗流程图，建议所有高血压患者均从低剂量的双联联合治疗开始，对于无法在1~3个月内控制血压的患者，可逐步增加至低剂量三联联合治疗。对于三药联合治疗后血压仍无法达标者，建议添加利尿剂（如螺内酯等）、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂治疗（Ⅱa，B），并转诊至高血压门诊进一步诊治，同时进行药物依从性评估（Ⅱa，B）。此外，对于收缩压≥130 mmHg且CVD风险增加的患者，以及伴有中重度衰弱、体位性低血压或年龄≥85岁的高血压患者，建议初始治疗采用单药治疗（Ⅰ，A）。一旦启动药物治疗，建议在3个月内将收缩压控制至达标范围。

五、特殊人群治疗翻新

对于有合并症的特殊人群，新版指南强调要采取更加积极、有效的管理。与2018版指南不同，新版指南推荐对于无论是妊娠合并高血压还是既往高血压合并妊娠的人群，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时均应启动降压治疗（Ⅰ，B），而收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg时则需住院治疗（Ⅱa，C）。新版指南针对高血压合并糖尿病、CKD及卒中患者启动降压治疗的时机及目标也进行了更新。2018版指南建议高血压合并糖尿病或CKD的患者血压≥140/90 mmHg时启动降压药物治疗，前者收缩压降至130 mmHg，如果能耐受，则降至130 mmHg以下，但不小于120 mmHg，老年人（≥65岁）收缩压目标范围130~139 mmHg；后者推荐收缩压降至130~139 mmHg（Ⅰ，A）。而新版指南针对上述两类高血压人群建议如果可耐受，建议收缩压目标120~129 mmHg，以降低CVD风险（Ⅰ，A）。但在减轻蛋白尿方面，新版指南仍然保持旧版指南中的建议，推荐ACEI或ARBs作为治疗策略中的一环 ［ 19 ］ 。对于高血压合并卒中的患者启动降压治疗的推荐等级也较旧版指南有了提升，建议有短暂性脑缺血或卒中病史的患者在确诊血压≥130/80 mmHg时即启动降压治疗，在确认其可耐受的前提下，推荐收缩压目标为120~129 mmHg以减少CVD结局（Ⅰ，A）。对于高血压合并心力衰竭患者的推荐意见也进行了更新，增加了对于射血分数轻度降低型心力衰竭及射血分数保留型心力衰竭患者的治疗建议。对于合并射血分数轻度降低型心力衰竭的高血压患者，推荐采用ACEI（如ACEI不耐受则使用ARBs）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等降压药物改善预后（Ⅰ，A） ［ 20 ］ 。而对于高血压合并有症状的射血分数保留型心力衰竭患者，推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂改善预后（Ⅰ，A）。此外，对于有症状的射血分数保留型心力衰竭且血压高于目标值的患者，可以考虑使用ARBs和（或）盐皮质激素受体拮抗剂来减少心力衰竭住院和降低血压（Ⅱb，B）。

新版指南还强调了夜间高血压是高血压的特殊情况，超过一半的高血压患者存在夜间高血压 ［ 21 ］ ，且其在黑人和亚裔人群中更为普遍 ［ 22 ］ 。研究表明，夜间高血压是心血管不良事件、脑血管疾病（包括卒中）和心血管死亡的危险因素，并且与高血压相关靶器官损害、肾功能受损和糖尿病相关 ［ 23 , 24 ］ ，临床应重点关注。环境因素（包括睡眠时间和较高湿度）、夜尿症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、肥胖、盐敏感和高盐摄入、直立性低血压、自主神经功能障碍、CKD、糖尿病神经病变/糖尿病和高龄等均与夜间血压下降不足有关 ［ 25 ］ ，目前尚无可靠证据支持睡前服用降压药物。

新版指南更加重视虚弱人群的定义，强调降压治疗不仅仅根据年龄进行评估，还应该对患者进行虚弱状态评估，根据其年龄及虚弱程度制定不同的治疗策略。如果耐受性良好，建议年龄<85岁、无中度至重度虚弱的血压升高和高血压老年患者遵循与年轻人相同的治疗策略（Ⅰ，A） ［ 14 ］ 。对年龄≥85岁和（或）中重度虚弱的患者开始降压治疗时，应考虑长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂或肾素-血管紧张素抑制剂，必要时在患者耐受的情况下应用低剂量利尿剂，但最好不要使用β受体阻滞剂（除非有明确的适应证）或α受体阻滞剂（Ⅱa，B）。如果血压随虚弱程度加重而下降，可考虑停用降压药物及其他可降低血压的药物（如镇静剂和前列腺特异性α受体阻滞剂）（Ⅱb，C） ［ 26 ］ 。由于血压治疗在中度或重度虚弱人群中的安全性和疗效尚未明确，因此临床医师应考虑使用经过验证的临床评估方法对老年人进行虚弱状态评估。在决定降压治疗策略和目标时，应考虑虚弱患者的健康优先级和共同决策方法（Ⅱa，C） ［ 14 ］ 。血压管理中的虚弱评估方法见 图1 。

六、患者核心管理模式

新版指南提出了以患者为中心的高血压护理模式，建议在高血压管理中，根据患者需求进行关于CVD风险和治疗获益的知情讨论（Ⅰ，C），并强调患者自我血压测量设备进行家庭血压测量以进行血压管理的重要性（Ⅰ，B）。在根据CVD风险评分对患者进行治疗前需与患者进行充分的疾病风险和获益知情讨论。一项纳入了7 751例患者的前瞻性临床队列研究结果提示，患者血压自测与血压降低、更好的血压控制率、更好的药物依从性密切相关 ［ 27 ］ 。此外，新版指南建议采用多学科方法管理血压升高和高血压患者，从而改善血压控制（Ⅰ，A）。初始治疗处方仍然由医生开具，后续健康管理和监督由团队其他人员进行，对于提高高血压治疗率和控制率具有十分重要的帮助。既往研究也证实了多学科方法管理高血压患者不仅能有助于患者更好地控制血压，还能改善其预后 ［ 28 , 29 ］ 。我国人口基数大，高血压患者多，由医生、护士、药师、营养师等组建的多学科管理团队协同工作，共同对患者进行血压管理比较合情合理。

新版指南结合最新的临床证据，提出了血压升高这一新的血压类别，并提出了高血压的治疗是基于CVD风险管理血压，而不仅仅是依赖于血压水平这个新概念，强调了诊室外血压测量的重要意义，在高血压诊断、治疗、管理等方面进行了大量更新，对于指导我国高血压诊治的临床实践具有重要价值和借鉴意义。但是，新版指南新增“血压升高”，却没了“正常血压”的概念，我们应看到国内与欧洲实践差异导致指南推荐内容的不同，结合我国高血压人群的特点，充分权衡利弊，做出最适合患者的临床决策。

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编辑：徐天雨

审核：徐天雨

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