1506（A）.《慢性颈内动脉闭塞评估及治疗中国专家共识》（2024）要点

1 方法

7.2.3.4 血管再通治疗相关并发症及围术期管理：

推荐意见：  (1)CICAO患者闭塞再通治疗应在全身麻醉下进行，由专业的麻醉医师负责麻醉监护(D级证据，Ⅱ级推荐)。(2)闭塞再通术中应维持血压稳定且不低于患者术前基础血压水平。血管成功再通后应严格控制血压，但其标准控制目标尚未明确。建议有条件的中心在术中、术后可联合TCD对颅内血流进行监测，以指导围手术期血压的控制(C级证据，Ⅲ级推荐)。(3)对术后有烦躁症状的患者给予镇静治疗可能是合理的(D级证据，Ⅲ级推荐)。(4)CICAO再通术前建议常规应用阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集治疗至少5d，并参考血小板功能或相关基因检测结果调整用药方案(C级证据，Ⅱ级推荐)。(5)建议术中行支架置入的患者继续行双联抗血小板聚集药物治疗并持续使用至术后3～6个月，随后可根据情况转为单一抗血小板聚集药物并长期维持(C级证据，Ⅱ级推荐)。(6)对闭塞再通术后预计血栓形成风险较高的患者，在权衡出血风险后静脉应用替罗非班1～2d可能是合理的(D级证据，Ⅲ级推荐)。

7.2.3.5 手术资质：

推荐意见：  (1)对于术前评估认为原始闭塞段位于颈内动脉起始处的CICAO行血管再通手术，建议有条件的中心优先安排在复合手术室进行(D级证据，Ⅲ级推荐)。(2)行CICAO再通的术者应熟练掌握神经介入等相关技术，具有成熟的治疗狭窄性病变的能力和经验(D级证据，Ⅰ级推荐)。7.2.3.6  预后：  根据现有研究报道，成功的血管再通在预防缺血性卒中再发和改善患者预后方面有较好的效果。

推荐意见：  存在临床定位症状且明确有血流动力学障碍的CICAO患者行血管再通治疗可能是合理的，其预防缺血性卒中再发和改善认知功能方面的作用仍需前瞻性、多中心、大样本研究进一步证实(C级证据，Ⅲ级推荐)。

7.2.3.7 随访：

推荐意见：  对于成功行血管再通的CICAO患者，应规律行影像学随访以评估再通血管及脑组织情况(C级证据，Ⅱ级推荐)。

8 本领域有待研究的问题

（1）我国CICAO的发病率、症状性CICAO患者的比例及其临床转归有待基于社区人群的大型临床流行病学研究结果。

（2）CICAO患者脑缺血事件的类型和脑梗死机制及其与远期缺血性卒中复发的关系尚未完全清楚。

（3）CICAO患者合并认知功能障碍的发生率、高危因素、影像学或生物学标志物尚未清楚。

(4)CICAO患者高分辨率MR影像上闭塞颈内动脉管腔内不同信号所代表的意义及其对临床的启示有待进一步探讨。

(5)CICAO患者常用脑组织灌注检查(CT灌注成像、PWI及ASL等)提示高卒中复发风险的相关参数阈值有待进一步探讨。

(6)症状性CICAO患者行单纯药物治疗效果不佳(再发颅内缺血事件)的相关因素尚未清楚。

(7)不同发病机制(动脉粥样硬化、夹层、动脉炎等)的CICAO患者在药物治疗效果及远期缺血性卒中复发风险等方面的差异尚未阐明。

(8)CICAO患者的最佳治疗策略和时机有待进一步探讨。

(9)CICAO患者危险因素管理的最佳方案有待进一步探讨(血压、血脂等控制水平)。

(10)与标准药物治疗相比，颅外-颅内血管旁路移植术治疗对CICAO患者卒中复发的预防及认知功能障碍的改善作用尚未明确。(11)与标准药物治疗相比，闭塞血管再通治疗对CICAO患者卒中复发的预防及认知功能障碍的改善作用有待大型前瞻性对照研究进一步证实。(12)CICAO患者闭塞颈内动脉行血管再通治疗后的远期通畅情况尚不清楚。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性颈内动脉闭塞评估及治疗中国专家共识》（2024）编写〕

（本共识刊登于《中国脑血管病杂志》2024年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.7.23

2 CICAO的流行病学特征及自然病史

由于很多患者无症状，CICAO真实的流行病学特征尚不清楚。CICAO的自然病史尚未完全明确，侧支循环代偿能力不同，疾病的发展过程可能完全不同。根据CICAO临床转归，其自然病史分为以下几类：  (1)经临床脑血管相关检查后偶然发现，又称无症状CICAO，年缺血性卒中发生率不足2.0%；(2)侧支循环代偿良好的症状性CICAO，在初次发病后再发颅内缺血事件的风险较低，药物治疗的年缺血性卒中发生率不足5.0%；(3)若侧支循环代偿不足，闭塞侧脑组织存在持续低灌注，则2年内再发同侧缺血性卒中的风险可高达22.7%；(4)有2．3%～10．3%的患者会发生闭塞血管的自发再通，自发再通虽然增加了脑组织血流量，有利于改善脑灌注，但同时增加了因栓子脱落导致脑栓塞的风险，因此仍需进一步随访评估，必要时积极干预。

3 病因

CICAO可由多种病因引起，最常见的是动脉粥样硬化，约占70%，其他原因有放射治疗、纤维肌发育不良、巨细胞动脉炎、外伤和烟雾病等。

4 血流动力学变化

CICAO患者的血流动力学可能正常，也可能受损，主要取决于其侧支循环代偿是否充分。

5 临床表现及相关机制

5.1 颅内缺血事件

CICAO患者颅内缺血事件的发生与侧支循环代偿是否充分密切相关。侧支循环代偿充分时，患者可表现为完全无症状，或仅表现为非特异性头痛；侧支循环代偿不充分时，闭塞侧大脑半球可反复发作TIA、轻微或严重缺血性卒中。

CICAO导致的颅内缺血事件分为三种类型：  TIA、分水岭区脑梗死及脑栓塞。

5.2 认知功能障碍

推荐意见：  认知功能障碍在CICAO患者中发生率较高，可对患者的生活质量及身心健康造成严重影响，给家庭和社会带来沉重负担，临床工作中应加强对CICAO患者认知功能的评估及干预(B级证据，Ⅱ级推荐)。

6 临床评估

6.1 临床症状学

症状性CICAO定义为既往12个月内发生过同侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中、TIA或一过性单眼黑蒙中的一项或多项；仅有头晕或头痛的患者视为无症状。对于伴有明显血流动力学障碍的患者，即使在最佳内科治疗下，TIA或缺血性卒中仍可能反复发作。

6.2 认知功能

推荐意见：  (1)建议采用MoCA或MMSE量表对所有CICAO患者进行筛查和整体认知功能评估，若患者存在可疑认知功能障碍，则应进行完整的神经心理学评估，至少应包括注意或执行功能、记忆、语言及视空间功能等四个核心认知域(C级证据，Ⅱ级推荐)。(2)多模态影像学对CICAO患者认知功能障碍的诊断和评估价值尚未明确，仍有待于进一步探讨(C级证据，Ⅲ级推荐)。

6.3 脑组织影像学

推荐意见：  (1)症状性CICAO患者应常规行MR平扫检查，以对脑组织情况进行评估；如果存在MR扫描禁忌证，可行CT平扫代替(B级证据，Ⅱ级推荐)。(2)MR检查可帮助推测CICAO患者缺血性卒中的发病时间及发病机制，有助于治疗方式及时机的选择(D级证据，Ⅱ级推荐)。

6.4 闭塞血管的管腔与管壁评价

推荐意见：  (1)颈动脉超声适用于CICAO患者的筛查及随访，在评价闭塞起始处斑块的组成及远端血栓方面存在优势(B级证据，Ⅱ级推荐)。(2)CTA在显示闭塞起始处钙化病变方面有优势，是诊断CICAO的常用无创检查方式(D级证据，Ⅱ级推荐)。(3)DSA是诊断CICAO的“金标准”，在鉴别极重度狭窄与闭塞及观察病变血管形态方面有不可替代的作用(D级证据，Ⅰ级推荐)。(4)高分辨率MR血管壁成像对病变血管形态的评估与DSA高度一致，且能提供闭塞起始处斑块的组成、管壁和管腔内容物信息，对判断CICAO发病原因及指导其治疗，尤其是再通治疗，具有重要价值(C级证据，Ⅱ级推荐)。

6.5 侧支循环评价

推荐意见：  (1)DSA是评价CICAO患者脑血管侧支循环的“金标准”，可准确评估来自Willis环、颈外动脉分支及软脑膜血管的代偿供血(B级证据，Ⅰ级推荐)。(2)TCD是一种简便无创的脑血流检查方式，可实时对CICAO患者的颅内血流及代偿情况进行评估(B级证据，Ⅱ级推荐)。(3)CTA，特别是多时相CTA，也是常用的无创评价CICAO患者颅内侧支循环代偿能力的有效手段(B级证据，Ⅱ级推荐)。

6.6 脑血管调节能力评估

6.7 脑组织灌注或代谢评价

推荐意见：  (1)对于症状性CICAO患者，应常规对脑组织灌注情况进行评估，以作为行脑血运重建等治疗决策的参考依据(A级证据，I级推荐)。(2)CT灌注成像、PWI及ASL是临床上常用的评估CICAO患者脑组织灌注情况的检查，其参数有助于预测缺血性卒中的复发风险，可任选其中一种检查方法对患者脑组织灌注情况进行评估(B级证据，Ⅱ级推荐)。

7 治疗

CICAO的治疗方法包括药物治疗和脑血运重建治疗。现有证据支持药物治疗与对危险因素的管理是CICAO患者首选的治疗方式，而脑血运重建治疗包括颅外-颅内血管旁路移植术和闭塞血管原位再通术，仅考虑用于存在明确血流动力学障碍的症状性CICAO。

7.1 药物治疗

CICAO的基础病因约有70%是动脉粥样硬化，因此，对该类患者的药物治疗基本等同于颈内动脉粥样硬化性狭窄疾病，主要包括抗血小板聚集治疗、强化降脂、控制危险因素及改变生活方式等。

推荐意见：  (1)建议对无症状CICAO患者动脉粥样硬化的相关因素进行控制并建立健康的生活方式(C级证据，Ⅱ级推荐)。(2)建议对症状性CICAO患者积极进行抗血小板聚集治疗，但其最佳的药物治疗方案尚未明确(B级证据，Ⅰ级推荐)。(3)症状性CICAO患者的最佳血压控制目标尚未明确，对伴有糖尿病的患者应将糖化血红蛋白控制在7%以内，低密度脂蛋白胆固醇＜1．82 mmol/L(D级证据，Ⅲ级推荐)。

7.2 脑血运重建治疗

7.2.1 脑血运重建治疗的指征

推荐意见：  (1)标准药物治疗是症状性CICAO患者的基础治疗，症状性CICAO患者无论是否行脑血运重建均应接受标准药物治疗(B级证据，Ⅰ级推荐)。(2)标准药物治疗后，在闭塞血管供血区域仍反复发作缺血事件且存在明确低灌注证据的CICAO患者，最有可能从脑血运重建治疗中获益(B级证据，Ⅲ级推荐)。(3)症状性CICAO患者行脑血运重建的时机需个体化，对于发生较大面积脑梗死的患者，至少在梗死发生2周后行脑血运重建治疗较为合理(C级证据，Ⅲ级推荐)。(4)不建议对闭塞血管区域梗死灶面积超过1/2血管供血区或存在明显神经功能缺损(MRS评分＞3分)的CICAO患者行脑血运重建治疗(D级证据，Ⅳ级推荐)。(5)不建议对无症状或无血流动力学障碍的CICAO患者行脑血运重建治疗(A级证据，Ⅳ级推荐)。

7.2.2 颅外-颅内血管旁路移植术

7.2.2.1 相关临床试验：

7.2.2.2 围手术期管理：

7.2.2.3 手术资质：

推荐意见：  (1)对存在明确血流动力学障碍且标准药物治疗后仍发生TIA或缺血性卒中的CICAO患者行颅外-颅内血管旁路移植术治疗可能是合理的(A级证据，Ⅲ级推荐)。(2)CICAO患者的颅外-颅内血管旁路移植术治疗应在有资质的中心，由经验丰富的医师进行(C级证据，Ⅱ级推荐)。(3)建议CICAO患者行颅外-颅内血管旁路移植术时将大脑中动脉皮质支阻断时间控制在30min以内，术中二氧化碳分压控制在35～40mmHg，围手术期无创收缩压控制在130～150mmHg，以减少并发症的发生(D级证据，Ⅲ级推荐)。

7.2.3 血管再通治疗

CICAO患者闭塞病变的个体差异大，对血管再通治疗的技术要求较高，围手术期并发症发生风险也较高，术前应多模态评估患者的手术指征，同时根据影像学提示的闭塞部位、节段、起始处形态及管腔内容物性质等选择合适的开通方式，以使患者在最大程度上获益。

7.2.3.1 单纯CEA：  单纯CEA一般仅适用于闭塞节段局限于颈内动脉起始处的患者，若闭塞段位于岩骨段以下，CEA结合Forgaty取栓球囊导管也能获得较高的血管再通率。

7.2.3.2 单纯介入治疗：  对于闭塞段延伸至岩骨段及以上的CICAO患者，CEA再通的治疗效果不佳，成功率仅为29%～34%。

CICAO病变的影像学特征是单纯介入治疗能否顺利再通闭塞血管的重要预测因素。

CICAO患者血管内再通治疗术中栓塞保护装置应用的比例在各研究中差异较大。

7.2.3.3 复合手术：

推荐意见：  (1)CICAO血管再通术前应结合超声、MRI、CTA及高分辨率MR管壁成像对病变血管及供血区域脑组织进行综合评估，建议采用造影相关评价工具判断血管再通成功率及围手术期风险，并在此基础上制定治疗决策(C级证据，Ⅱ级推荐)。(2)单纯CEA仅适用于闭塞节段局限于颈内动脉起始处的病变(C级证据，Ⅰ级推荐)。(3)对于非局限性闭塞病变，根据医师的能力和患者的影像评估，慎重选择行单纯介入再通或复合手术再通(C级证据，Ⅲ级推荐)。(4)闭塞段延伸至床突段及以上的CICAO患者，血管再通成功率低、并发症发生率高且远期血管再闭塞率高，一般不建议行血管再通治疗(C级证据，Ⅳ级推荐)。