舰船环境下吸入性损伤早期治疗专家共识

1.1 损伤机制复杂, 伤情严重

舰船舱室相对密闭,空间狭小。在遭受火灾时,氧气被迅速耗竭可引起缺氧窒息,且舱室内部各种非金属材料燃烧,可释放一氧化碳、二氧化硫、硫化氢、氯化氢、氯化氢等有毒气体以及粉尘、颗粒物质等,比单一的有毒气体对人体的危害更大[5-6]。舰员在暴露于此环境时发生吸入性损伤的机制更复杂,除单纯热力损伤外还可引起化学性损伤,导致伤情更重。

1.2 伤员批量出现,复合伤多

由于舰船功能的特殊性,舰员一般聚集生活和工作,人员密度大,发生火灾时,伤员常批量发生,且易发生二次爆炸,故海上批量伤员的数量会高于陆地。并且吸入性损伤合并骨折、爆震伤等复合伤多见,伤情复杂。复合伤员多系统受累,病理生理因素相互叠加,呼吸道和肺部损伤在复合伤中常因休克、感染、机械性限制等因素加重,较单纯吸入性损伤救治难度加大[7-9]。

1.3 医疗救治资源有限,转运后送困难

舰船医务舱室空间有限,对吸入性损伤这一单病种的救治物资和药材的储备有限,特别是专业救治人员及器材物资存在不足,加之部分设备受海洋水文等条件影响大,伤员的救治开展存在困难。舰船往往远离陆地,受潮汐、洋流等自然因素影响以及运输工具的限制,伤员转运后送难度大[10-11]。

2 吸入性损伤的评估

2.1 吸入性损伤的评估

伤情评估的基本原则为针对舰船环境下的吸

入性损伤伤员均应行包括气道和呼吸评估在内的损伤评估,主要包括病史的采集和伤员体征的检查。对于烧伤伤员来说,需评估有无热力引起的吸入性损伤,对于无明显体表烧伤但有烟雾或有害气体接触史的伤员也需进行评估。口咽烧伤可迅速引起呼吸道阻塞;吸入化学气体如酸性或碱性气体可直接导致支气管、肺泡等实质组织的损伤,有毒气体如氰化物、氟化氢等的吸入可引起全身中毒[12-13]。

吸入性损伤的评估需要持续地动态评估,可根据救治阶段的不同分为初步评估和进一步评估。在初步评估中,立即识别危及生命的情况,如窒息,并给予及时、正确的治疗。初步评估是一种快速、系统的方法,而进一步评估需对伤员进行彻底的仔细评估。

在批量伤员发生时,需根据伤情进行检伤分类,伤情评估方法推荐使用MARCH[大出血(mas-sive hemorrhage,气道(airway),呼吸(respiration),循环系统(circulation),失温(hypothermia)]顺序法评估威胁生命的伤情,采用简明检伤分类法(simple triage and rapid treatment,START)评估批量伤员并进行检伤分类[14]。

2.2 吸入性损伤的诊断

吸入性损伤的临床诊断往往需要依据伤员病史、临床表现、胸部CT或X线片、支气管镜检查以及血气分析等结果综合判定[3]。支气管镜检查是临床上诊断吸入性损伤最可靠的方法,镜下观察到的气道充血、水肿、炭末沉积以及黏膜脱落等现象是诊断吸入性损伤的重要依据。但鉴于舰船环境条件下吸入性损伤的特殊性,大部分作战舰船无法开展影像学检查及支气管镜检查,快速识别及诊断难度大。

以下情况均应考虑有吸入性损伤:(1)在舰船舱室内发生烧伤;(2)伤员头面颈部烧伤,特别是口鼻部周围有烧伤,鼻毛烧焦,口唇肿胀,口腔或口咽部红肿有水疱或黏膜发白;(3)刺激性咳嗽、口腔有炭末,声音嘶哑、吞咽困难或疼痛,呼吸困难和/或伴哮鸣音。声音嘶哑、咳出炭末痰、喘息和呼吸困难等体征强烈提示吸入性损伤。即使血氧饱和度或胸部CT或X线片结果正常,也应结合受伤环境和临床表现高度警惕吸入性损伤。符合上述任一情况的伤员,尤其是在烟雾环境暴露时间较长者,均应临床诊断为吸入性损伤,并采取治疗措施[15-17]。

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考虑到舰船环境下救治实际情形,本共识提出“三结合”的快速识别与诊断方式,即受伤环境+症状体征+动态观察。受伤环境即明确伤员受伤环境是否狭小密闭,症状体征即通过仔细检查明确有无上述症状或体征,动态观察即在不同救治层级反复检查伤员症状体征有无变化及进展,有条件时辅以辅助检查明确伤情进展。对于疑伤员一律按照吸入性损伤处理。

2.3 吸入性损伤的分级

目前吸入性损伤的严重程度主要依据损伤的解剖位置分为轻度、中度和重度[18]。(1)轻度吸入性损伤,损伤部位在声门部以上,包括鼻、咽和声门部。表现为鼻毛烧焦、黑色炭末痰、咽喉部疼痛。(2)中度吸入性损伤,损伤部位在声门以下、气管隆突以上,包括喉部和气管。表现为声音嘶哑、喘鸣、吞咽困难以及上呼吸道性阻塞。受伤早期(24h内)可出现喘息、支气管痉挛、刺激性咳嗽、咳炭末痰和气管黏膜脱落。(3)重度吸入性损伤,损伤累及支气管和肺泡。表现为伤后数小时内即出现严重的呼吸困难、发结以及谵妄和昏迷等神志改变。应注意的是,中度吸入性损伤可致喉头严重水肿,并发生上呼吸道梗阻,处理不当,可引起窒息甚至死亡。

考虑到舰船环境下救治实际情形,严重程度分级无法准确地评估,本共识提出以声音嘶哑和胸闷为标准的吸入性损伤的火线START:以声音嘶哑为标准,无声音嘶哑为轻度吸入性损伤;声音嘶哑为中度以上吸入性损伤;伴胸闷或呼吸困难者为重度吸入性损伤。

3 吸入性损伤的早期治疗

根据不同救治机构的职能,目前舰船环境下伤员的救治主要分为3个阶段:现场急救、早期救治、专科治疗。现场急救和早期救治主要在急救现场、船上救护所、医务中心、码头救护所等完成,专科治疗主要在医院船、陆地医院等完成。本部分主要论述以现场急救和早期救治为主的早期治疗。

3.1 现场急救

现场急救主要完成对伤员的止血、开放气道、包扎、固定和简单的防治休克等急救操作,以挽救生命、解除致命性损伤为主,为伤员后送提供机会。针对吸入性损伤的现场急救治疗推荐包括吸入性损伤的初步评估、紧急气管开放、气道管理、复苏补液等。具体推荐如下:(1)迅速脱离火灾现场。快

速观察并脱离火场,转移至安全环境,用湿毛巾或防火/防毒面具掩住口鼻;转移过程中可连续敲击舱体,互相提醒。(2)伤情初步评估。检查伤员有无吸入性损伤。将伤员转移至开阔、上风向位置;询问伤员在火灾现场滞留时间、有无昏迷史,火灾环境是否为密闭空间、是否有浓烟或火焰气体吸入;观察有无面、颈、前胸部烧伤,有无鼻毛烧焦。重点明确伤员有无火焰或烟雾暴露史。(3)气道管理。清理呼吸道异物,吸氧,监测血氧饱和度。采取复苏体位或半卧位,并持续监测面颈部肿胀、声嘶及呼吸情况(包括血氧饱和度),一旦病情加重应及时后送。见图1。

对以下指征伤员及时予以气道开放措施:口鼻异物阻塞者;昏迷伤员,存在舌后坠阻塞风险或已发生舌后坠者;额面部、颈部烧伤或损伤,导致出血、气道结构破坏者。具体管理措施包括:仰额抬颌法开放气道,效果不佳时插入鼻咽通气管;紧急情况下行环甲膜穿刺术。不建议现场急救行气管插管、气管切开或环甲膜切开等措施建立高级人工气道。

3.2 早期救治

早期救治阶段主要在船上救护所、医院船医疗所等实施,主要包括止损手术、损伤控制性复苏、预防感染等,以缓解潜在威胁生命的损伤、防止伤情进一步恶化,为后续专科治疗提供基础。针对吸入性损伤的治疗主要包括伤情的进一步评估、呼吸支持、气道管理、液体复苏、预防感染等,具体推荐如下。

3.2.1 伤情进一步评估 详细补充病史、明确可能发生合并伤的情况,包括吸入性损伤严重程度快速判断与处置。询问伤员是否见到油漆等化学物燃烧,是否闻到刺激性或腐蚀性气体。舰船舱室均为狭窄、高度密闭的空间,吸入性损伤发生率高。因此,应着重询问或明确有无烟雾暴露史或吸入史,如有相关病史则需高度怀疑吸入性损伤。暴露于火焰或烟雾的伤员,均应考虑吸入性损伤。尤其应注意有无体表烧伤,但暴露于烟雾时间较长的伤员,由于缺乏明显特征而易被漏诊。一旦伤员发生吸入性损伤导致上呼吸道梗阻,可在短时间内致死。

体格检查和检验检查:检查伤员头面颈部烧伤情况、评估意识状态、检查生命体征(有无呼吸困难、进行性缺氧、口唇发绀、精神状态改变);完善血

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气分析、肺部影像学检查,有条件时需行支气管镜检查,依据症状、体征及辅助检查进一步明确吸入性损伤分度。中、重度入性损伤或合并有毒化学物吸入需需目标记并立即进行进一步处置,并评估已实施急救措施的处置及效果。

3.2.2 气道管理与呼吸支持 (1)已经实施环甲膜穿刺伤员应尽快建立可靠人工气道,包括标准气管切开术或经皮微创旋切术[19]。(2)已经实施环甲膜切开且预计24h内无法后送的伤员,在医疗力量及资源充足时可考虑转为标准气管切开术或经皮微创旋切术。(3)对于已经实施环甲膜切开且头面颈部肿胀明显的烧伤伤员,肿胀无明显减轻时,不建议转为标准气管切开术或经皮微创旋切术。(4)根据伤员情况选择无创通气或有创通气;中度吸入性损伤、神志清楚的伤员可考虑面罩给氧,无效时及时建立人工气道以及机械通气;重度吸入性损伤行预防性气管切开[20-22]。(5)中、重度吸入性损伤伤员早期即出现低氧血症,且容易合并急性呼吸窘迫综合征,因此应根据伤员情况及早应用机械通气进行呼吸支持治疗。机械通气指征为:①呼吸窘迫,呼吸频率>35次/min或<10次/min;②呼吸空气情况下,PaO₂<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PaCO₂<25 mmHg或PaCO₂>45 mmHg;③吸纯氧氧浓度>30%;④生理死腔增加,死腔气量/潮气量>0.6;⑤重度一氧化碳中毒。(6)合并有毒化学物吸入以及头面颈严重烧伤的伤员应予以预防性有创通气。(7)有创通气方案首选气管切开术(包括标准气管切开术或经皮微创旋切术)+镇痛镇静和气道管理+呼吸机支持+半卧位等。

3.2.3 合并有毒化学物吸入的处置 当诊断或高度怀疑有毒化学物吸入时,予吸氧、监测血氧饱和度等对症支持治疗,可给予支气管扩张剂、糖皮质激素等措施,必要时可考虑气管切开。常见有毒化学物质包括一氧化碳[23]、氰化物[24]、氟化氢[25-27]、硫化氢等,合并明确有毒化学物吸入后可给予相应解毒剂治疗,但早期明确有毒化学物种类存在困难。

3.2.4 补液 吸入性损伤后伤员对液体的需求增加[28-29],伤后应建立静脉道路进行补液,有条件者可对血流动力学及组织灌注进行动态监测,以评估补液效果[30-31]。

3.2.5 镇痛、镇静 对于疼痛明显或躁动伤员,可给予镇痛、镇静治疗。镇痛首选阿片类药物,使用时注意监测伤员呼吸、循环情况,并根据伤员情况

制定个体化镇痛、镇静策略。

3.2.6 抗感染治疗 舰船环境下吸入性损伤可使用广谱抗菌药物预防感染,早期留取呼吸道分泌物进行微生物培养,对后续抗感染治疗具有指导意义。

3.2.7 转运后送完善病历记录或伤情卡,记录治疗前后效果,视伤员病情选择医疗后送。受制于气候、海况及后送工具承载能力的限制,后送难度较高。而在合并批量伤员的后送过程中,小型船支转运的模式往往会受制于海况的限制,同时针对并未建立人工气道的需要后送的吸入性损伤的伤员显然不适用。因此针对此类伤员最好采用短途海上空运的手段转运至邻近补给船或者综合医院船等救治场所,尽快行气道管理及合理给氧治疗。

4 总结

专家组通过借鉴已有的国内外吸入性损伤救治共识及相关的研究成果和临床实践,聚焦舰船环境下现场急救和早期救治,形成舰船环境下吸入性损伤早期救治专家共识(救治流程图见图1),以期为我军海上救治提供理论和实践基础,提高我军在舰船环境下吸入性损伤的诊治水平。但需要指出的是,吸入性损伤的救治并非孤立的治疗,还涉及烧伤休克、创面管理、脏器功能保护等多方面的综合治疗,加之目前针对舰船环境条件下吸入性损伤的文献较少,针对这一特定环境下特定伤情的救治仍需进一步深入的研究。

利益冲突:专家组所有成员均声明不存在利益冲突

专家组组长:夏照帆(海军军医大学第一附属医院)

专家组成员(以下排名不分先后):于东宁(北京积水潭医院),谢勇、晏鹰(东部战区海军医院),李德绘(广西医科大学第一附属医院),郑德义(贵州省人民医院),马兵、王光毅、王园、王康安、方凡夫、白冲、冯苹、吕灿、伍国胜、孙瑜、纪世召、李骏强、肖仕初、佟希、张伟、张玲娟、陆小英、罗鹏飞、郑兴锋、房贺、贲道锋、胡晓燕、程大胜、路卫(海军军医大学第一附属医院),叶小飞(海军军医大学),谢玉国(海军陆战队医院),涂家金(江西省赣州市人民医院),周华(江西省赣州市立医院),刘文军(昆明医科大学第二附属医院),张玉(南部战区海军第二医院),叶季林(南部战区海军第一医院),郭光华、张红艳(南昌大学第一附属医院),姚明(宁夏医科大学总医院),李智(山西白求恩医院),齐鸿燕(首都医科大学附属北京儿童医院),陈俊杰(四川大学华西医院),刘俊(同济大学附属肺科医院),张杰(同济大学医学院),谢卫国(武汉市第三医院),王新刚、韩春茂(浙江大学医学院附属第二医院),唐敏(中国人民解放军第九〇四医院),陈如俊(中国人民解放军第九〇六医院),黄国锋、郑健生(中国人民解放军第九〇九医院),黄书润、刘江涛(中国人民解放军第九一〇医院),郝晓晴(中国人民解放军第91208部队),刘顺利

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![graph TD\n A1[现场急救] --> A2[早期救治]\n A1 --> A3[迅速脱离火场，转移伤员至开阔、上风向位置]\n A1 --> A4[初步评估:明确受伤环境，快速体格检查，明确有无吸入性损伤]\n A1 --> A5[气道管理]\n A1 --> A9[复苏补液]\n A2 --> A10[再次评估伤情，快速判断严重程度]\n A2 --> A11[气道管理:建立可靠人工气道]\n A2 --> A12[呼吸支持:无创通气、有创通气]\n A2 --> A13[有毒化学物质吸入的判断与处置]\n A2 --> A14[建立静脉通路，合理液量]\n A2 --> A15[镇痛镇静]\n A2 --> A16[抗感染治疗]\n A2 --> A17[监护]\n A5 --> A6[清理呼吸道异物，吸氧，监测血氧饱和度]\n A5 --> A7[开放气道措施:仰额抬颌法开放气道，效果不佳时插入鼻咽通气管;紧急情况下行环甲膜穿刺术]\n A5 --> A8[不建议气管插管、气管切开或环甲膜切开等措施]\n](1/parseimages/figure9190b3d7944f41228196479381d90f7a_0_2.png) 图1 舰船环境下吸入性损伤早期救治流程图

(中国人民解放军第九六〇医院),程锴、徐福强(中国人民解放军第九六二医院),李秀忠、张金、姬悠然(中国人民解放军第九七一医院),李晓东(中国人民解放军第九八〇医院),张丕红(中南大学湘雅医院)

执笔:房贺、纪世召、肖仕初、佟希睿、刘莹莹、伍国胜(海军军医大学第一附属医院)

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(收稿日期:2024-10-03)

(本文编辑:王岳杨)