老年急性胆道感染诊治共识（2025版）：聚焦老年特殊性的关键更新

一、PPH的发病机制

急性胆道感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，严重者可导致胆囊穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克等，甚至危及生命。流行病学数据显示，70岁以上人群发病率为13%~50%，80岁以上人群发病率则大幅增加。然而老年患者急性胆道感染具有临床表现不典型、患病周期延长等特点，常导致就医不及时，感染快速进展，病死率显著高于年轻患者，尤其是在合并多器官功能不全的情况下，病死率可高达10%~20%。即使手术治疗，其围手术期并发症发生率也较年轻人显著升高。《老年急性胆道感染诊治共识（2025版）》针对65岁以上老年患者急性胆道感染的特殊性，提出规范化诊疗方案。本文提炼共识亮点，强调老年患者诊疗中的关键差异，为临床医生提供实用指导。 共识核心亮点： 1、聚焦老年特殊性：首次系统整合老年人生理衰退、共病高发、临床表现隐匿等特性，制定专属诊疗路径。 2、创新诊断标准：突破传统指南，建立老年专属的急性胆囊炎/胆管炎诊断标准，降低漏诊率。 3、重症评估革新：以老年多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）替代局部表现作为重度感染判定核心，更契合老年病理生理。 4、个体化治疗策略：分层推荐手术、内镜、介入时机，首创“损伤控制外科+术前预康复干预”模式保障高龄患者安全。 5、实战型流程整合：附流程图指导快速决策，覆盖抗生素选择、抗凝管理、营养支持等临床关切问题。 ## 一、老年急性胆道感染的特殊性 老年急性胆道感染具有显著区别于中青年患者的特点： 1. 临床表现隐匿：仅73%~98%出现典型腹痛，仅6.4%~10%体温＞38℃，Murphy征阳性率仅43.3%，而神经精神症状、消化不良、呕吐更常见。 2. 进展迅猛，病死率高：合并多器官功能不全时病死率达10%~20%。 3. 基础疾病复杂：常合并心、肺、肾功能不全，感染易诱发脓毒性心肌病（SCM）和急性肾损伤（AKI）。 4. 治疗风险倍增：围术期并发症风险高，药物代谢减慢（尤其肾毒性药物），抗凝药物管理难度大。

二、诊断与评估：

老年专属标准的建立，增加了中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）等预测指标，以期减少漏诊。 1. 诊断标准创新 2. 严重程度分级：以多器官功能为核心 ① 重度标准：合并≥1个器官功能不全（如心血管、神经、呼吸、肝肾、造血功能障碍）。 ② 中度标准：急性胆囊炎需满足至少2项指标（如WBC＞8×10⁹/L、右上腹压痛包块、明显局部炎症）；胆管炎需满足至少2项指标（如WBC异常、体温≥39℃，年龄≥75岁、TB≥85.5 μmol/L，ALB＜0.7×正常值上限）。 ③ 摒弃年龄偏见：明确结局取决于胆道感染严重程度而非实际年龄。 3. 影像学选择策略 首选超声（胆囊炎）或平扫CT（疑似胆总管结石）。 超声/CT诊断不明时行MRI/MRCP。

三、治疗核心：分层管理与个体化决策

1. 多学科协作（MDT）

对于需急诊手术的或合并严重基础疾病的老年胆道感染患者，可以采用多科会诊或多科共同管理模式，为尽快手术创造条件，同时降低发生不良结局的风险 2. 抗生素高效使用 ① 启动时机：轻中度6h内，重度1h内。抗菌药物不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。 ② 方案选择：广谱抗革兰阴性菌药物如β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类（覆盖大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等主要病原）。 ③ 特殊注意：避免肾毒性药物，监测肾功能及血药浓度。 手术与微创干预策略 \n \n 患者类型\n 首选方案\n 备选方案\n \n \n 低风险胆囊炎\n 早期腹腔镜胆囊切除术(发病≤ 72h)\n \n \n \n 高危/重症胆囊炎\n 经皮经肝胆囊穿刺引流术 (PTGBD)\n 感染控制后二期手术(1-3个月后) PTCD或外科手术(内镜不 可及)\n \n \n 急性胆管炎\n 内镜下鼻胆管引流(ENBD)/内镜 下胆管取石\n PTCD或外科手术(内镜不 可及)\n \n\n\n 关键细节：术后T管拔除需个体化评估患者营养状态与结石残留；鼻胆管外引流留置时间建议≤1月。 4. 损伤控制性外科与术前预康复干预 ① 损伤控制：对不耐受手术者采取简单有效的手段（PTGBD/PTCD/控制感染）处理危及生命的紧急情况，待病情稳定后，再进行二期手术。 ② 预康复：择期手术前实施营养支持、运动干预、心理准备，减少并发症。 5. 围术期管理要点 抗凝药物管理： 长期抗血小板治疗（阿司匹林/氯吡格雷）可继续使用。 抗凝药（华法林/利伐沙班）需评估出血风险，建议低分子量肝素桥接或拮抗（维生素K）。 营养支持： 血流动力学稳定后启动，首选肠内营养，建议幽门后喂养以减少食物对胆囊的刺激。 推荐能量20~30 kcal/（kg·d），蛋白质1.5~2.0 g/（kg·d）。

四、总结：共识核心价值

本共识为老年急性胆道感染提供了中国首个循证化、全流程管理框架，其核心突破在于： 1、建立老年专属诊断与分级标准，破解“不典型表现”导致的漏诊延误； 2、以器官功能为轴心的评估体系，精准识别高风险患者； 3、整合MDT、损伤控制、预康复形成“老年友好型”治疗模式； 4、细化抗凝、营养等围术期管理细节，提升安全性。 临床关键点：老年胆道感染救治需摒弃“年龄禁忌”，聚焦器官功能储备与感染控制，通过早期干预改善预后。 图 1  老年急性胆道感染诊治流程 注：MDT 为多学科诊疗，PTCD 为经皮经肝胆道引流术，PTGBD 为经皮经肝胆囊穿刺引流术 参考文献：中国老年保健协会肝胆胰外科专业委员会. 老年急性胆道感染诊治专家共识（2025版）[J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2025, 14(4): 491-507. 撰稿：郑娟 何文 初审：林斯楠 复审：肖英莲 终审：陈崴 来源：中山一大内