心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识

本共识心血管病与糖代谢异常的定义

一、心血管病

本共识主要纳入以下心血管病：ASCVD，包括冠心病（心肌梗死、冠状动脉血运重建术、经皮冠状动脉造影或冠状动脉增强CT造影证实的冠状动脉狭窄程度 ${\it\Omega}\it{\Omega}\it{\Psi}$ 、缺血性心肌病），动脉粥样硬化性缺血性卒中（偏瘫症状或体征，且头颅CT证实缺血性病灶），以及外周动脉疾病（影像学证实的外周动脉狭窄 ${\gtrsim}50\%$ 或进行过外周动脉血运重建术）；心力衰竭；心房颤动。

二、糖代谢异常

本共识纳入的糖代谢异常包括糖尿病和糖尿病前期。糖代谢状态的诊断采用国际通用的世界卫生组织（WHO）1999年标准（表1），依据静脉血糖而不是毛细血管血糖检测结果，若无特殊说明，本共识中所提到的血糖均为静脉血糖。

表1 糖代谢状态分类a

|分类| 空腹血糖 (mmol/L) | 糖负荷后2h血糖 （mmol/L) | |---|---|---| |正常血糖|||

注：参考世界卫生组织（WHO）1999年标准

1.糖尿病：若有典型糖尿病症状（包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降），1 次空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L 或糖负荷

后2 h血糖（2 hours postprandial glucose，2 hPG）或随机血糖（random plasma glucose，RPG）≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c） ${\geqslant}6.5\%$ ，即可诊断糖尿病。无糖尿病典型症状者，需2 次相关指标达到上述诊断标准。

HbA1c可以反映患者近2\~3个月血糖平均水平，结果稳定可靠、变异性小，不受进食时间、应激状态和短期生活方式改变的影响，是糖尿病监测和疗效评估的重要指标。经过中心化质检，目前我国绝大多数实验室HbA1c 检测已达国家标准，2020 版中国2 型糖尿病防治指南已将HbA1c 纳入糖尿病诊断标准［8］。

2.糖尿病前期：糖尿病前期是由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段患者血糖升高，但尚未达到糖尿病诊断标准［亦称为糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）］，包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）。

3.特殊情况：急性感染、创伤或心血管应激（如ACS、急性心力衰竭）时，可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，临床上不能以此时的血糖值诊断糖尿病，需在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

中国糖代谢异常流行病学现状及其对心血管病预后的影响

2015 年至2017 年进行的具有全国代表性的大样本流行病学研究显示，中国 ${\geqslant}18$ 岁成人糖尿病标化患病率为 $12.8\%$ （2018 年美国糖尿病协会标准）和 $11.2\%$ （1999 年WHO 标准）。按照2018 年美国糖尿病协会标准，我国女性糖尿病患病率为 $11.8\%$ 、男性为 $13.7\%$ ，糖尿病前期的检出率为 $35.2\%$ ，其中女性为 $33.4\%$ 、男性为 $37\%$ ，50 岁及以上居民糖尿病前期检出率高达 $47.1\%{\sim}47.8\%^{[9]}$ 。按照中国内地约有10.9亿的成年人计算，我国糖尿病现患人口达1.39 亿、糖尿病前期3.84 亿。总体上，我国有 $48\%$ 的成人患糖尿病或处于糖尿病前期，接近美国的 $49\%{\sim}52\%$ 。中国大庆糖尿病预防研究（简称大庆研究）显示，如不进行干预 $93\%$ 的IGT人群20年间会进展为糖尿病患者［10］。

糖尿病主要致死致残并发症为心血管病。大庆研究报道了630 例新诊断糖尿病患者随访23 年后死亡率和心血管死亡的情况，结果显示心血管

病是糖尿病患者死亡的主要原因，分别有 $47.5\%$ 的男性和 $49.7\%$ 的女性死于心血管病，校正混杂因素后，新诊断糖尿病患者的心血管死亡率仍明显高于糖耐量正常者，其中女性心血管病死亡风险高于男性［11］。CKB 报道了我国城乡糖尿病与特定病因死亡率之间的相关性，经过7 年随访（研究人群入选时间为2004 年至2008 年，末次随访为2014 年1 月1 日），结果显示糖尿病患者标化的全因死亡率高于无糖尿病者（1 373/10 万比646/10 万，调整后的 $H R{=}2.00$ ），农村高于城市，糖尿病增加缺血性心脏病和卒中死亡风险（HR 分别为2.40 和1.98）12］。

多项研究显示，IGT 人群心血管事件风险亦高于正常血糖（normal glucose tolerance，NGT）人群。一项荟萃分析纳入了53 项前瞻性队列研究，共入选1 611 339 名受试者，中位随访时间为9.5 年，探讨了糖尿病前期对心脑血管疾病风险的影响，发现与NGT 人群比较，IGT 人群的复合不良心血管事件、冠心病、卒中、全因死亡风险分别增加了 $30\%$ 、 $20\%$ $20\%$ 和 $32\%^{\lceil13\rceil}$ 。大庆研究入选519 例NGT 者和577 例IGT 者，将IGT 者随机分到无干预组和饮食、运动或饮食加运动干预组，进行为期6 年的生活方式干预，观察了随后23年间5组研究人群首次心血管事件（心肌梗死、卒中）和死亡的情况，发现IGT 无干预组人群心血管事件风险比NGT 组人群高 $38\%$ ，死亡风险高 $89\%^{[14]}$ 。

心血管病合并糖代谢异常患者的心血管风险评估

一、10年ASCVD总体风险评估

心血管病合并糖代谢异常患者应进行ASCVD风险评估以指导心血管风险的综合管理策略（表2）15‐18］。

二、心原性血栓栓塞风险评估

心房颤动/扑动合并糖代谢异常患者应进行心原性血栓栓塞风险评估以指导血栓管理策略。心房颤动/扑动存在以下任何一项临床情况则属于高危：1）影像学证实的左心房血栓或新发左心室血栓；2）二尖瓣重度狭窄或机械瓣置换术后；3）肥厚型心肌病。其他非瓣膜病心房颤动患者采用 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}\mathrm{·VASc}$ 评分标准（表3），累计得分男 ${\geqslant}2$ 分、女 ${\overset{\cdot}{\geqslant}}3$ 分为高危，男 ${=}1$ 分、女 ${=}2$ 分为中危，男 $\mathrm{=}0$ 分、女 $\cdot{=}1$ 分为低危。

表2 心血管病合并糖代谢异常患者10年ASCVD总体风险评估a

|危险分层|评估标准| |---|---| |超高危| ASCVD+糖尿病 ASCVD+糖尿病前期，符合以下任意1项：(1)1年内ACS；(2)复发性心肌梗死或缺血性卒中事件；(3)冠状动脉多支血管病变； (4)全身多血管床ASCVD(心、脑或外周）；(5)家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L | |极高危| ASCVD+糖尿病前期，不符合超高危情况 其他心血管病,符合以下任意1项：(1)糖尿病+高血压；(2)糖尿病+家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L | |富危|其他心血管病，符合以下任意1项：（1)糖尿病+年龄≥40岁；(2)糖尿病+年龄|

注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管病，ACS 为急性冠状动脉综合征，LDL‐C 为低密度脂蛋白胆固醇；未来10年发生致死性或非致死性心肌梗死、缺血性卒中的总体风险，超高危 $_{\downarrow\geqslant30\%}$ ，极高危 $20\%{\sim}29\%$ ，高危 $10\%{\sim}19\%$ ，中危 $5\%{\sim}9\%$ ，低危 ${<}5\%$ ；确诊的冠心病、缺血性卒中（包括短暂性脑缺血发作）、外周动脉疾病（狭窄 ${\geqslant}50\%$ ）；包括心力衰竭（非冠心病所致）、心房颤动、心脏瓣膜病；年龄 $\mathord{:\geqslant}45/55$ 岁（男/女），早发ASCVD家族史［年龄<55/65 岁（男/女）］，高密度脂蛋白胆固醇 ${<}1.04\;\mathrm{mmol/L}$ ，吸烟，体重指数 $\mathrm{\geqslant}28~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ ；蛋白尿或估算的肾小球滤过率 ${\cdot}60\;\mathrm{m}\mathrm{l\cdot}\mathrm{min^{-1}}$ · $1.73\mathrm{m}^{-2}$ ，视网膜病变，左心室肥厚，神经病变

表3 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ ‐VASc评分标准

|危险因素|得分(分）| |---|---| |C:充血性心力衰竭|| |H:高血压|| |A：年龄≥75岁|| |D：糖尿病|| |S:既往卒中或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞|| |V:既往心肌梗死或外周动脉疾病或主动脉斑块|| |A:年龄65~74岁|| |S：女性||

心血管病合并糖代谢异常患者心血管综合风险

管理

一、生活方式干预

生活方式干预是心血管综合风险管理的基础，建议所有心血管病合并糖代谢异常患者采用并长期坚持。

1. 膳食管理：控制总热量摄入，应为 $25\sim$ $30\;\mathrm{kcal/kg}$ 体重（ $(1\mathrm{~kcal}{=}4.186\mathrm{~kJ})$ ）。营养应均衡，蛋白质摄入量占总热量的 $15\%{\sim}20\%$ 、脂肪在 $30\%$ 以下、碳水化合物为 $45\%{\sim}60\%$ ，同类营养性食物中推荐增加低升糖指数食物的比例。不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能的 $10\%$ 。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐膳食纤维摄入量为 $25{\sim}30~\mathrm{g}/$ 每日或 $10{\sim}14~\mathrm{g}/1~000~\mathrm{kg}\mathrm{cal}$ ，膳食纤维应尽量来自蔬菜、豆类、水果及全谷物。钠盐摄入量不高于每天 $6~\mathrm{g}$ ，高血压、心力衰竭患者需更严格控制。

2. 运动管理：合理运动可改善胰岛素敏感性、

骨骼肌功能及代谢紊乱，对改善生活质量有正反馈作用。建议每周至少做 $150~\mathrm{min}$ 中等强度的有氧运动加阻抗运动。注意：1）进行运动前应进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，根据病程、严重程度、并发症等制定个体化运动处方；2）运动前、后监测血糖以预防低血糖；（3）2 型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。

3.体重管理：所有伴有超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，消瘦者需增加体重，体重正常者需避免治疗过程中体重增加，应将体重指数（BMI）维持在 $20.0{\sim}24.0~\mathrm{kg/m}^{2}$ 。T2DM 伴肥胖患者体重减少 $5\%$ 能带来临床获益，体重减少 $15\%$ 可作为最终目标。糖尿病前期患者，体重减轻 $7\%{\sim}10\%$ 可预防发展为T2DM［19‐20］。控制总热量摄入和增加运动是体重管理的基础。合并超重或肥胖的T2DM 患者应尽量避免应用增加体重的降糖药物，而应优先考虑应用GLP‐1RA 和SGLT‐2i，以达到减轻体重的作用。 $\mathrm{BM}{\gg}32.5~\mathrm{kg}/\mathrm{m}^{2}$ 且尝试其他治疗方法BMI仍不达标者可考虑代谢手术治疗，具体流程须请内分泌减重专科及代谢手术科会诊。值得注意的是，应根据临床情况，正确评估存在心力衰竭或不明原因导致的体重增加，应注意联合使用其他药物（如β‐受体阻滞剂，抗抑郁、焦虑药物等）对体重的影响。

4.控烟管理：吸烟可降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）水平，同时增加糖尿病、心血管病和早发死亡风险，戒烟则可降低整体心血管和全因死亡风险，因此各国指南均明确建议戒烟，尤其对于心血

管病合并糖代谢异常患者。建议此类患者不吸烟，且应避免被动吸烟，吸烟者应尽早戒烟。如果无法自行戒烟，建议尽早采用药物戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法或安非他酮、伐尼克兰治疗。电子香烟作为控烟措施的获益与安全性如何，目前尚未达成共识。强调由“控烟管理团队”对吸烟人群进行规范化控烟管理，包括戒烟建议、戒烟状态随访，未能戒烟者进一步建议与随访，已戒烟者进一步随访确保不复吸，无法戒烟者尽早实施药物戒烟等其他措施，直至戒烟。

二、血糖管理

（一）心血管病患者糖代谢异常的筛查

多项研究表明，冠心病患者糖代谢异常的发生率高，既往无糖尿病史的冠心病患者，未诊断的糖代谢异常普遍存在。中国心脏调查结果显示3 513 例因冠心病住院的患者中，糖尿病的患病率高达 $52.9\%$ （已知糖尿病 $^+$ 新诊断糖尿病）、糖尿病前期为 $24.0\%$ ，糖代谢异常总患病率为 $76.9\%^{[21]}$ 。欧洲心脏调查研究显示 $70\%$ 的冠心病患者存在糖代谢异常，其中只有1/3为已知的糖尿病患者，另外2/3的糖代谢异常患者是通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）发现的，若不进行OGTT，2/3的糖代谢异常患者将被漏诊［22］。由于糖尿病与心血管病有共同的病理生理基础，心血管病患者中存在大量隐匿的糖代谢异常者，尽早检出这部分人群并及早进行干预，不但对糖尿病有良好的防治效果，更可降低心血管事件发生风险。但是仅测定空腹血糖会漏诊大量的糖代谢异常患者，因此本共识建议通过OGTT 对心血管病患者进行筛查。筛查流程如

图1所示。

（二）降糖药心血管结局的研究证据

1. 传统降糖药（表4［23‐30］）：有荟萃分析显示二甲双胍可降低心血管事件发生风险［25］，可能带来心血管获益。磺脲类、格列奈类 $\upalpha$ ‐糖苷酶抑制剂以及胰岛素的心血管结局为中性。噻唑烷二酮类药物可增加心力衰竭的风险。

2. 新型降糖药（表 $5{\sim}7^{[31.47]}$ 5\~7 ）：目前证据显示，二肽基肽酶‐4（dipeptidyl peptidase‐4，DPP‐4）抑制剂对心血管风险的影响整体呈中性（仅沙格列汀增加患者因心力衰竭住院风险）。GLP‐1RA能减少心血管死亡和动脉粥样硬化相关的事件。SGLT‐2i可降低心血管死亡及心力衰竭相关风险。

（三）心血管病合并糖尿病前期的血糖管理

1.生活方式干预：生活方式干预是治疗糖尿病前期的基石，可有效预防和延缓糖尿病的发生、发展。中国的大庆研究、芬兰的DPS 研究和美国DPP研究均证实，生活方式干预可预防糖尿病前期患者进展为糖尿病［48‐49］。大庆研究后续20、30年随访研究还显示，生活方式干预6 年可以长期预防糖尿病，并进一步降低糖尿病心血管并发症、心血管死亡及全因死亡的风险［50］。建议通过医学营养治疗和运动管理等强化生活方式干预降低糖尿病风险，同时需戒烟、低盐饮食、限酒、超重或肥胖者合理控制体重。生活方式干预须定期随访，保证执行度。

2.药物治疗：虽然一些随机对照试验已证实药物治疗可预防糖尿病前期进展为糖尿病，但临床上并未广泛应用，目前尚无药物获批用于糖尿病前期的治疗。但有研究显示，二甲双胍和阿卡波糖治疗

 FBG：空腹血糖，2 hPG：糖负荷后2 h血糖，OGTT：口服葡萄糖耐量试验 FBG<5.6 mmol/L但糖化血红蛋白 ${\geqslant}5.7\%$ ，建议行OGTT筛查图1 心血管病患者糖代谢异常筛查流程图

表4 传统降糖药对心血管结局的影响

|树类|代表药物|对体重的影响|低血糖风险|心血管结局|心血管结局| |---|---|---|---|---|---| ||代表药物|||结论|是否获益| |双胍类|二甲双胍a| 无影响或轻度 减少[23] |低风险[24]| 荟萃分析结果显示，二甲双胍可能降低可能获益 主要不良心血管事件风险[25] || |磺脲类| 第二代：格列本脲、格列吡增加[23] 嗪、格列齐特、格列喹酮 第三代：格列美脲 ||高风险[26]| 荟萃分析结果显示，格列吡嗪可能增加中性，格列吡嗪、格 心血管死亡风险、格列美脲可能增加 萃中凤险[25] || |格列奈类|瑞格列奈,那格列奈|增加[27]|低风险[28]| 荟萃分析结果显示,那格列奈对心血管中性 结局的影响为中性[25] || |α-糖苷酶抑制剂| 阿卡波糖,伏格列波糖,米 中性[29] 格列醇 ||无风险[29]| 荟萃分析结果显示,阿卡波糖和伏格列中性 波糖对心血管结局的影响为中性[25] || |噻唑烷二酮类|罗格列酮,吡格列酮|增加[23]|低风险[30]| 荟萃分析结果显示，吡格列酮降低主要 不良心血管事件、心肌梗死和卒中风 险，但增加心力衰竭风险，罗格列酮增 加心肌梗死、心力衰竭风险[25] | 要中性，增加心力衰 竭风险 | |胰岛素| 餐时胰岛素及类似物,基础增加[23] 胰岛素及类似物，预混胰 岛素及类似物 ||高风险[26]| 荟萃分析结果显示,胰岛素对心血管结中性 局的影响整体为中性[25] ||

注：对于使用二甲双胍的患者，重度肾功能不全（估算的肾小球滤过率 $\vdots<\!30~\mathrm{{rel}\!\cdot\!m i n^{-1}\!\cdot\!1.73\mathrm{{m}^{-2}}})$ ）可能增加乳酸酸中毒风险

表5 二肽基肽酶‐4（DPP‐4）抑制剂对心血管结局影响的主要研究

|研究名称|研究药物|研究人群| 中位随 访时简 （年）” | 平均 HbAic %) | 平均 BMI_ (kg/m²) | 竭患者 比例 |主要研究|结论| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |SAVOR-TIMI 53[31]|| 沙格列汀有心血管事件病史或 高风险的2型糖尿病 惠者 |２.１|¥8.0|31.1|12.8|3P-MACE| 不增加或降低3P-MACE风险 但因心力衰竭住院风险增加 27% | |EXAMINE [32]|阿格列汀| 近期出现ACS的2型糖 原病患者 |1-S|¥8.0|28.7|¥28|3P-MACE| 不增加3P-MACE风险，事后分 析提示不增加因心力衰竭住 院风险[33] | |TECOS[34]|西格列汀| 厂2型糖尿病合并ASCVD 患著 |3.0|，２|30.2|18|4P-MACE| 不增加4P-MACE、因心力衰竭 住院或其他不良事件风险 | |CARMELINA [35]|利格列汀| 厂2型糖尿病合并高心血 管风险及高肾脏风险 惠者 ||9|31.4|26.8|3P-MACE|不增加3P-MACE风险| |荟萃分析[36]||维格列汀。2型糖尿病患者|1.0|¥8.1|30.5|18b|3P-MACE| 不增加3P-MACE及新发心力 衰竭或因心力衰竭住院风险 |

注：ACS 为急性冠状动脉综合征，ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病，HbA1c为糖化血红蛋白，BMI为体重指数，3P‐MACE 为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中组成的复合终点，4P‐MACE 为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中或因不稳定性心绞痛住院组成的复合终点；暂缺乏关于维格列汀心血管安全性的大型随机对照试验；为既往发生心血管事件（包括ASCVD、心力衰竭、血栓栓塞）患者的比例

糖尿病前期患者可阻止 $25\%{\sim}30\%$ 的患者进展为糖尿病，且具有心血管获益，安全性较好［51‐52］。如生活方式干预超过6 个月血糖仍控制不佳（餐后 $2\mathrm{~h~}$ 血糖 ${>}7.8\;\mathrm{mmol/L}$ ），或病情进展，且年轻、经济条件好、有较高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物，推荐使用二甲双胍 $1\,500\;\mathrm{mg/d}$ ，若需减重，剂量调整为 $2\;000{\sim}2\;550\;\mathrm{mg/d}.$ 。如二甲双胍不耐受，可选择阿卡波糖 $150{\sim}300~\mathrm{mg/d}$ ，若需减重，平均剂量应为 $300~\mathrm{mg/d}$ 。如二者均不能耐受，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮 $4{\sim}8~\mathrm{mg/d}$ 、吡格列酮 $15\mathrm{\sim}$ $45~\mathrm{mg/d}$ ），需注意此类药物可引起体重增加，需重点监测餐后血糖。

需要注意的是，糖尿病前期患者血糖管理的具

体实施方案应根据患者具体情况，遵循个体化原则，健康的食物选择对糖尿病前期管理更加重要。生活方式干预难以坚持，以下措施会有所帮助，如自我监测、逐步制定可行目标、激励措施、认知学手段、社会支持及适度强化。此外，对于糖尿病前期患者，单纯控制血糖可能不能够充分降低其整体ASCVD 风险，应同时重视其他心血管危险因素的管理，并至少每年评估1 次ASCVD 风险，以指导综合防治策略。

（四）心血管病合并糖尿病的血糖管理

合并T2DM 使心血管病患者的致残、致死风险增加了2 倍，因此对于合并糖尿病的心血管病患者，血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要。在

表6 胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP‐1RA）对心血管结局影响的主要研究

|研究名称|研究药物|研究人群| 中位随访 时间 （年3 | 平均 HbAic (%) | 平均 BMI. (kg/m²） | 心力衰竭 患者比例 |主雾研究|结论| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| |ELIXA[37]|利司那肽| 半年内曾发生急性冠 状动脉事件的2型 糖尿病患者 |２.１||30.2|22.40|4P-MACE| 未改善4P-MACE、全因 死亡、因心力衰竭住 院风险 | |LEADER[38]|利拉鲁肽| 伴ASCVD或其高风 险的2型糖尿病 患著 |3.8|8.7|3２.5|17.90|3P-MACE| 3P-MACE和全因死亡 风险分别降低13%和 15%，但未降低因心 力衰竭再住院风险 | |SUSTAIN-6[39]|司美格鲁肽| 高心血管风险的2型 糖尿病患者 |2.１|8.|32.8|23.70|3P-MACE| 3P-MACE风险降低 26%，但全因死亡及 因心力衰竭住院风险 未降低 | |PIONEER 6[40]|口服司美格| 高心血管风险的2型 糖尿病患者 |1.3|¥8.2|32.3|12.20|3P-MACE| 全因死亡风险降低 49%，3P-MACE及因 心力衰竭再住院风险 未降低 | |EXSCEL[41]|艾塞那肽| 高心血管风险的2型 糖尿病患者 |3.２|¥8.0|31.8|16.20| 3P-MACE 全因死亡风险隆低 14%，3P-MACE及因 心力衰竭再住院风险 未降低 || |REWIND[42]|度拉糖肽| 有心血管病史或高心 血管风险的2型糖 尿病患者 |S.4|→4|32.3|8.60|3P-MACE| 3P-MACE风险降低 12%，全因死亡及因 心力衰竭再住院风险 未降低 |

注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病，HbA1c 为糖化血红蛋白，BMI 为体重指数，4P‐MACE 为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中或因不稳定性心绞痛住院组成的复合终点，3P‐MACE 为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中组成的复合终点

表7 钠‐葡萄糖共转运蛋白‐2抑制剂（SGLT‐2i）对心血管结局影响的主要研究

|研究名称|研究药物|研究人群| 中位随访 时简? （年3 | 平均HbA1c (%) | 平均BMI (kg/m²) | 心力衰竭 患者比例 %） |主要研究终点|销论| |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | EMPA-REG OUTCOME[43] |恩格列净| 高心血管风 险的2型糖 尿病患者 |3.1|8.07|30.6|10.1|3P-MACE| 3P-MACE、全因死亡 和因心力衰竭再住 院风险分别降低 14%32%和35% | | EMPEROR- Reduced[44] |恩格列净| HFrEF伴或不 伴糖尿病 的患煮 50%伴糖 原病） |1-3|NA|||||

注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病，HbA1c为糖化血红蛋白，BMI为体重指数，3P‐MACE 为由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中组成的复合终点；NA为不可获得

敦促其坚持生活方式干预的基础上，需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性的选用降糖药。UKPDS 研究和VADT 研究均提示对于糖尿病病程较短、基线HbA1c 较低的患者，强化血糖控制（如 $\mathrm{NbA1c}{<}6.5\%$ ）有利于减少心血管事件发生［53‐54］，但对于老年、糖尿病病程较长（8\~11 年）、合并严重心血管病的患者，强化降糖并无心血管获益［55‐56］。而

且在降糖治疗过程中，应警惕低血糖，因为低血糖与更高的心血管事件和死亡风险相关［57］。因此，对于糖尿病合并心血管病的患者，应根据患者情况制定不同的降糖目标，目标主要用反映平均血糖的HbA1c界定。HbA1c每下降 $1\%$ 可使冠心病事件风险降低 $15\%^{[58-59]}$ 15% ；当HbA1c 水平较高时（ ${\it>}8\%\sim$ $10\%$ ），HbA1c 水平下降与因心力衰竭住院风险降

低相关［60‐62］。但HbA1c 监测具有一定局限性，其不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度，葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）则能反映相同HbA1c时低血糖的发生风险和血糖变异程度。TIR是指血糖水平在目标范围（通常为3.9\~10.0 mmol/L）的时间或次数占总监测时间或次数的百分比。研究显示，TIR 与糖尿病微血管、大血管并发症均密切相关，但TIR控制目标必须个体化。

心血管病合并糖尿病患者HbA1c 控制目标推荐：1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇），宜按 $\mathrm{HbA lc}{<}7\%$ 的标准严格控制血糖，建议TIR 控制目标 ${>}70\%$ 。（2）对于老年人，特别是合并ASCVD、心力衰竭的患者，或具有预期寿命有限（3\~5 年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者，可以 $\mathrm{HbA lc}{<}8\%$ 为目标控制血糖，推荐TIR 控制目标为 ${>}50\%$ ，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。（3）对于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者，控制血糖的主要目的为减少低血糖和症状性高血糖的发生，降糖目标可设定为HbA1c< $8.5\%(\mathrm{HbA l c}{\geqslant}8.5\%$ 有可能出现症状性高血糖［63］），推荐TIR 控制目标为 ${>}50\%$ ，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

单次血糖控制应注意：1）FPG：FPG<4.5 mmol/L会增加心血管风险［64］，故FPG 控制不应过低，而应尽量维持稳定、减少变异性，以降低心血管死亡风险［65］（2）餐后血糖：对于餐前血糖达标而HbA1c不达标的患者，控制餐后2 h 血糖 ${<}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 有助于降低HbA1c水平［66］（3）RPG：对于心血管病重症患者，NICE‐SUGAR 试验发现RPG 控制在 $4.5\sim$ $6.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 者临床结局与控制在 $8.0{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 者比较并无改善［67］，而Balintescu和Mårtensson［68］则发现，对于重症患者，相较于血糖控制在6.0\~ $10.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，将其控制在 $10.0{\sim}14.0\;\mathrm{mmol/L}$ 可减少HbA1c升高患者低血糖事件的发生风险，故重症患者住院期间RPG 控制在 $8.0{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 即可，若患者容易发生低血糖或病情较重，血糖可控制在 $10.0{\sim}14.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，同时要避免低血糖和血糖剧烈波动［69］。无论是中度（ $(2.3{\sim}3.9\;\mathrm{mmol/L})$ ）还是重度（≤ $2.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）低血糖，均会增加死亡风险［70］。

ASCVD 合并糖尿病：糖代谢异常在ASCVD 患者中很常见，且与预后不良相关［71‐73］。ASCVD 合并糖尿病患者降糖药应用推荐见表8［74‐92］。

心力衰竭合并糖尿病：心力衰竭住院患者中超

过 $40\%$ 合并糖尿病［93］，合并糖尿病的心力衰竭患者因心力衰竭再住院、心血管死亡及全因死亡风险更高［94‐97］。心力衰竭合并糖尿病的降糖药推荐见表9［31，43‐47，77，83‐85，98‐105］。

（五）心血管病合并糖尿病患者的血糖监测与低血糖防治

1.血糖监测：血糖监测对合并心血管病的糖尿病患者尤其重要，不仅有助于评估血糖控制情况，更关键的是有助于发现低血糖征象，从而及时调整降糖方案。目前临床应用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测（医院内的床边快速血糖检测和患者自我血糖监测）、HbA1c 和糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）检测及持续葡萄糖监测（continuousglucose monitoring，CGM）等。其中由CGM 获得的TIR 是较新的血糖管理指标，因其可更为简单、直观、全面的呈现血糖水平而越来越受关注。患者自我血糖监测（self‐monitoring of blood glucose，SMBG）是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，建议所有糖尿病患者均进行SMBG，频率应根据患者实际病情决定，兼顾有效性和便利性，具体原则见表10。

应注意，特殊人群（心血管危重症患者、心脏围手术期患者、低血糖高危人群、老年患者、1 型糖尿病患者、妊娠糖尿病患者等）血糖监测应按原则制定个体化的监测方案。因血糖控制差或病情重而住院治疗者应每日监测血糖4\~7 次或根据治疗需要监测血糖，必要时可行CGM。

HbA1c 反映近2\~3 个月的总体血糖水平，是评估长期血糖控制情况的金标准，也是调整治疗方案的重要依据。在治疗起始阶段建议每3 个月检测1 次，血糖达标后可每6 个月检测1 次。对于患有贫血和异常血红蛋白疾病的患者，HbA1c的检测结果可能不准确。

GA 反映糖尿病患者近2\~3 周的总体血糖水平。GA 对短期内血糖变化较敏感，是评价患者短期血糖控制水平和疗效的良好指标，也可用于协助鉴别急性应激导致的高血糖。

CGM 是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度的监测技术，可提供连续、全面的血糖信息，了解血糖波动的情况，为个体化治疗提供依据，包括回顾性和实时两大类。主要适应证：1 型糖尿病，需要胰岛素强化治疗的T2DM，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，SMBG 指导下血糖波动仍较大，反复低血糖或无法解释的高血糖。CGM 应

表8 动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）合并糖尿病患者的降糖药推荐

|药物|注意事项|推荐| |---|---|---| |二甲双肌|推荐二甲双胍作为ASCVD合并T2DM患者的一线降糖药[74-76]|优先使用| ||eGFR稳定且>45 ml·min-l·1.73m-2的患者应考虑使用二甲双胍[77]|可以使用| |GLP-1RA| 对有ASCVD或ASCVD高危的T2DM患者，推荐优先使用利拉鲁肽[38]、司美格鲁 肽[3"或度拉糖肽[42]，以降低心血管事件风险 |优先使用| || 合并eGFR>30ml·min·1.73m-2或尿蛋白的T2DM患者可考虑使用GLP-1RA，优先 使用上述有心血管获益证据的GLP-1RA类药物 |优先使用| |SGLT-2i| ASCVD或ASCVD高危的T2DM患者，推荐优先使用恩格列净[44]、卡格列净[45]作为 降糖药 |优先使用| ||肾功能不全（eGFR低限依据具体的药物说明书)或尿蛋白合并心血管病的T2DM患|优先使用| ||2年内有急性心肌梗死病史的患者,可考虑使用达格列净降低心血管事件风险[78]|可以使用| |||不推荐| |DPP-4抑制剂|对ASCVD结局的影响呈中性,低血糖风险低|可以使用| |噻唑烷二酮|不推荐使用可能增加心肌梗死风险的罗格列酮[889]|可以使用| |||不推荐| |磺脲类/格列奈类| 磺脲类药物低血糖风险高，格列奈类药物低血糖风险低于磺脲类,应注意低血糖相 关的心血管风险 |谨慎使用| | α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 |对ASCVD结局的影响为中性,低血糖风险低|可以使用| | α-葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 |合并糖尿病的ACS患者、严重血糖升高（随机血糖>10mmol/L)时可考虑以胰岛素为|可以使用|

注：GLP‐1RA 为胰高血糖素样肽‐1 受体激动剂，SGLT‐2i 为钠‐葡萄糖共转运蛋白‐2 抑制剂，DPP‐4 为二肽基肽酶‐4，T2DM 为

2 型糖尿病，

eGFR

为估算的肾小球滤过率，ACS为急性冠状动脉综合征

表9 心力衰竭合并糖尿病患者的降糖药推荐

|药物|注意事项|| |---|---|---| | 二甲双肌 SGLT-2i ||可以使用| | 二甲双肌 SGLT-2i | 对eGFR>45ml·min-·1.73m-2合并心力衰竭的T2DM患者推荐使用，可降低因心力衰 方案中 |优先使用| |GLP-1RA| 对因心力衰竭住院风险影响为中性,可考虑使用（GLP-1RA可使心率加快[10]，且对 HFrEF患者心血管事件风险可能有潜在影响[1]) |可以使用| |DPP-4抑制剂|西格列汀和利格列汀对因心力衰竭住院风险的影响为中性,低血糖风险很低，可考|可以使用| ||不推荐使用可能增加因心力衰竭住院风险的沙格列汀[31]|不推荐| |噻唑烷二酮|力衰竭或心力衰竭高风险的患者|不推荐| |磺脲类/格列奈类|磺脲类药物低血糖风险高，尤其是严重肾功能不全（eGFR||

注：SGLT‐2i 为钠‐葡萄糖共转运蛋白‐2 抑制剂，GLP‐1RA 为胰高血糖素样肽‐1 受体激动剂，DPP‐4 为二肽基肽酶‐4，eGFR 为估算的肾小球滤过率，T2DM为2型糖尿病，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭

表10 糖尿病患者自我血糖监测原则

|治疗方案|未达标时监测频率|达标后监测频率| |---|---|---| |生活方式| 每周2~4次 （空腹及餐后2h） |每周1~2次| |生活方式| 每周2~4次 （空腹及餐后2h） |(空腹及餐后2h）| |口服降糖药| 每周2~4次 （空腹及餐后2h） |每周1~2次| |口服降糖药| 每周3~7次 （空腹及餐后2h） | (空腹及餐后2h） 每周2~4次 (空腹及餐后2h） | |||| | 预混胰岛素 流疗 | 每日3次以上 (空腹、晚餐前、餐后2h) | 每周3~4次 (空腹、晚餐前、餐后2h) | | 基础-餐时胰 岛素治疗 |每日4~7次|每日1~2次| | 基础-餐时胰 岛素治疗 |（餐前、餐后2h)|（餐前、餐后2h）|

在内分泌科医师指导下进行。通过CGM 获得的血糖目标范围时间涵盖了TIR、高于目标范围时间（time above range，TAR）和低于目标范围时间（timebelow range，TBR）。2019 年《TIR 临床应用国际专家共识》推荐，对于一般的1 型糖尿病及T2DM 患者，TIR（血糖 $3.9{\sim}10.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）应 ${>}70\%$ 、TBR（血糖 $<3.9\;\mathrm{mmol/L}$ ）应 ${<}4\%^{[106]}$ ］。

2.低血糖及其防治：接受药物治疗的糖尿病患

者如血糖水平 $<\!3.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 即为低血糖。低血糖表现与血糖水平及其下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者经常发生低血糖，可表现为无先兆的低血糖昏迷。怀疑低血糖需要根据患者的意识和血糖情况立即给予相应处理。发生低血糖是糖尿病患者血糖达标的制约因素，严重低血糖发作可能诱发心脑血管事件，甚至死亡。预防和及时处理低血糖是心血管病患者血糖管理至关重要的环节。

3.血糖教育管理：糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病控制达标的关键因素之一，血糖自我管理可改善临床结局、减少花费。每位糖尿病患者确诊后均应接受糖尿病教育，以掌握自我管理所需的知识和技能，并且不断学习。教育的目标是使患者充分理解糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。

建议由多学科团队来实施自我管理教育和支持，由接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育。糖尿病教育的基本内容：（1）糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治并发症；2）低血糖的自我识别及紧急处理；3）个体化生活方式干预和饮食计划；4）规律运动和运动处方；5）口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；（6）SMBG，监测结果的意义和干预措施；（7）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；8）特殊情况应对措施（如疾病、应激和手术）；9）糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；10）糖尿病患者的社会心理适应。

三、血压管理

1. 血压管理目标［107‐109］：心血管病合并糖代谢异常患者的血压目标值（诊室血压）建议：（1）成人< $130/80\;\mathrm{mmHg}$ （ $1\ \mathrm{mmHg}{=}0.133\ \mathrm{kPa}$ ）；（2）老年人根据血压耐受情况可适当放宽， ${\geqslant}65$ 岁为< $140/90\;\mathrm{mmHg}\,,$ ${\geqslant}80$ 岁为 ${<}150/90\;\mathrm{mmHg}$ 。

2.降压药选择：心血管病合并糖代谢异常患者降压治疗优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），而非 $\upbeta$ 受体阻滞剂或利尿剂［18］。ACEI/ARB可降低新发糖尿病风险，而β 受体阻滞剂可能降低患者对低血糖发作时的反应能力（尤其是老年人），利尿剂则可能影响糖脂代谢。2 级及以上高血压合并糖代谢异常患者推荐起始联合降压治疗，优先选择1 种

ACEI/ARB 联合1 种钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂。不建议ACEI与ARB联合使用。

稳定性冠心病、缺血性卒中合并糖代谢异常患者首选ACEI/ARB，若血压仍不达标，首选联合CCB。心肌梗死病史或目前劳力型心绞痛患者建议联合应用β 受体阻滞剂［18］。若需要进一步联合利尿剂，建议选择小剂量噻嗪类利尿剂。

伴下肢缺血症状的外周动脉疾病合并糖代谢异常患者降压治疗首选CCB 或ACEI/ARB，仍不达标者可考虑联合 $\upbeta$ 受体阻滞剂，但应慎用于坏死性下肢缺血患者。一般不建议利尿剂。注意保持收缩压不低于 $110\ \mathrm{mmHg}^{[107]}$ 。

射血分数降低的心力衰竭患者合并糖代谢异常降压治疗首选ACEI（不耐受者可使用ARB）与β受体阻滞剂［18］，并将二者逐步增加至靶剂量或最大耐受剂量，若血压仍不达标，可联合长效二氢吡啶类CCB或利尿剂。

快速型心房颤动/扑动合并糖代谢异常患者降压治疗可选择ARB、非二氢吡啶类CCB（左心室射血分数 $\mathord{:\!\geqslant}50\%$ 时）或β 受体阻滞剂，前者可降低心房颤动复发风险，后二者有利于控制心室率。血压仍不达标者可联合长效二氢吡啶类CCB或利尿剂，避免使用短效二氢吡啶类CCB。缓慢型心律失常合并糖代谢异常患者降压治疗时应避免使用非二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂。

主动脉瓣重度狭窄、梗阻性肥厚型心肌病合并糖代谢异常患者降压治疗需谨慎，建议首选β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（左心室射血分数≥ $50\%$ 时）。可联合ACEI（不能耐受者可使用ARB），但注意从低剂量起始、密切观察耐受情况。左心室容积减小者慎用利尿剂［110‐111］。慢性主动脉瓣关闭不全伴糖代谢异常的患者降压治疗避免使用β 受体阻滞剂。慢性胸主动脉瘤/夹层/血肿合并糖代谢异常的患者降压治疗应积极，首选ARB和β受体阻滞剂，避免ACEI。

新型降糖药SGLT‐2i 与GLP‐1RA 具有一定程度的降压作用，如使用，降压过程中应予以注意［18］。

心血管病合并糖尿病自主神经病变，尤其伴血容量不足或衰弱的老年患者，降压治疗应避免使用 $\upalpha$ 受体阻滞剂和利尿剂，以防发生体位性低血压［107，112］。

3.血压监测与管理［107‐109］：建议所有患者定期测量诊室血压，并坚持家庭血压监测。建议以下患者进行24 h动态血压监测：怀疑隐匿性高血压或白大

衣高血压但不能配合家庭血压监测者；怀疑存在夜间高血压者；反复调药降压疗效欠佳者；季节交替或不明原因血压波动者。

四、血脂管理

1.ASCVD 风险评估确定降脂适宜人群：确诊的ASCVD 合并糖代谢异常患者，应不考虑LDL‐C 基线水平，直接启动降LDL‐C 药物治疗。其他心血管病合并糖代谢异常患者建议进行10 年ASCVD 风险评估，高危和极高危者启动降LDL‐C药物治疗。

不建议心力衰竭或主动脉瓣狭窄合并糖代谢异常的患者在无上述指征的情况下启动降脂治疗。

2. 降脂靶点：LDL‐C 是糖代谢异常患者降低ASCVD 风险的首要治疗靶点，非HDL‐C 为次要治疗靶点。甘油三酯（TG）显著升高时（至少2次TG≥5.65 mmol/L 且除外高脂饮食、饮酒、超重、药物等继发性因素）作为降低自发性胰腺炎风险的治疗靶点。HDL‐C不作为药物治疗靶点。

3. 降脂目标（表11）：10 年ASCVD 危险分层越高、降脂目标值越低。值得注意的是，对于极/超高危患者，若基线LDL‐C 已在目标值以内，仍应启动药物治疗使LDL‐C降幅至少达 $30\%$ 。

表11 心血管病合并糖代谢异常患者的血脂管理目标

|ASCVD治疗靶点|ASCVD治疗靶点|ASCVD治疗靶点| 胰腺炎治疗 靶点 | |---|---|---|---| |首要靶点LDL-C| 次要靶点 非HDL-C |TG|| ||超高危 |||

注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL‐C 为低密度脂蛋白胆固醇，HDL‐C为高密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯

4. 降脂策略：健康生活方式是血脂管理的基础。他汀类药物是降LDL‐C、降低ASCVD 风险的基石，首选中等强度他汀治疗，若不耐受、不达标则联合依折麦布或枯草溶菌素转化酶9（PCSK9）单抗［15‐16］。极/超高危患者也可直接启动他汀联合依折麦布或PCSK9单抗联合降脂治疗。

ASCVD 高危及以上患者经充分他汀类药物治疗LDL‐C 已达标而TG 仍持续 ${>}2.3\;\mathrm{mmol/L}$ 者，生活方式干预不能改善时可考虑联合高纯度鱼油4 g/d或非诺贝特/苯扎贝特治疗以进一步降低ASCVD风险［17］。 $\mathrm{TG}{\geqslant}5.65\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 且除外可纠正的继发性因素者，建议采用非诺贝特/苯扎贝特降低TG 以预防胰腺炎，若不能达标或不耐受，联合或换用鱼油

或烟酸治疗。注意ASCVD 高危及以上患者应同时联合他汀类药物。

5.安全性监测和达标管理［15］：启动药物治疗之前应常规进行肝功能、肌酸激酶测定，若存在明显异常（转氨酶升高达3 倍及以上或肌酸激酶升高达5 倍及以上），应先查找原因并治疗至基本正常再启动药物治疗。首次启动药物治疗后6 周内应检测肝功能、肌酸激酶和血脂四项，初步评估安全性、疗效，并了解患者的依从性；若安全耐受，3 个月后复查并根据是否达标调整方案，若调整方案则6 周内监测其安全性；如此反复监测，直至安全并达标，此后每6至12个月复查1次。

五、血栓管理

1. 抗血小板药：建议小剂量阿司匹林（75\~ $100~\mathrm{mg}$ 每日1 次）用于所有无禁忌证的ASCVD 合并糖代谢异常的患者，氯吡格雷用于阿司匹林不耐受者的替代治疗［113‐115］。

双联抗血小板治疗（DAPT）18］：急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术后伴糖尿病患者建议阿司匹林 $+.$ 替格瑞洛/氯吡格雷治疗至少1 年，如能耐受DAPT 且无大出血并发症，可考虑延长DAPT，同时应动态评估出血风险。外周动脉支架或膝以下的动脉旁路移植术后伴糖代谢异常患者建议阿司匹林 $^+$ 氯吡格雷治疗至少1 个月，间歇性跛行者可考虑联合西洛他唑 $100\;\mathrm{mg}$ 每日2 次，或可改善症状［115］。

不建议小剂量阿司匹林用于以下糖代谢异常患者的ASCVD 一级预防［116‐117］：（1）ASCVD 风险中危；2）ASCVD风险高危/极高危但出血风险高危。

2.抗凝药［118‐119］：左心房血栓或新出现的左心室血栓者建议口服抗凝药（OAC）。重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、肥厚型心肌病三类患者伴心房颤动的抗凝治疗与非糖代谢异常患者无异，前两者建议使用华法林［国际标准化比值（INR）维持在2.0\~3.0］，不可选择利伐沙班或达比加群酯，后者建议终生OAC 治疗，优先选择利伐沙班或达比加群酯，其次为华法林（INR维持在2.0\~3.0）。

其他非瓣膜病心房颤动伴糖尿病患者建议OAC 治疗，尤其 ${\scriptstyle\geqslant}65$ 岁患者；伴糖尿病前期患者先行 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}\mathrm{·VASc}$ 评分，男性 $_{:\geqslant2}$ 分、女性 ${\geqslant}3$ 分建议长期OAC 治疗。抗凝药优先选择利伐沙班或达比加群酯，其次为华法林（INR维持在2.0\~3.0）。

伴下肢缺血症状的外周动脉疾病合并糖尿病患者可考虑在小剂量阿司匹林基础上联合小剂量

利伐沙班（ $(2.5~\mathrm{mg}$ 每日2 次）以进一步减少ASCVD事件及改善下肢预后［18］。

有上述OAC 治疗适应证同时伴稳定性ASCVD或经皮冠状动脉介入治疗术后 ${\geqslant}1$ 年的患者，建议进行单一抗凝治疗，不建议联用抗血小板治疗或以抗血小板药替代抗凝药。

3.出血风险管理：启动抗栓治疗之前应进行出血风险评估，建议纠正可逆性因素之后再启动治疗，此后定期进行出血风险评估，尤其DAPT 或抗血小板联合抗凝治疗者，存在消化道出血风险者建议加用质子泵抑制剂预防。此外，吲哚布芬可逆选择性抑制血小板环氧化酶‐1，同时抑制血小板因子3、4，减少血小板聚集，而对内皮前列环素抑制率低，因此胃肠道反应小、出血风险低，可考虑用于活动性消化道溃疡出血或出血风险很高等阿司匹林不耐受患者，用法为 $200~\mathrm{mg}$ （负荷剂量） $100\;\mathrm{mg}$ （维持剂量），每日2次［120］，但该药缺乏大规模临床试验证据，应谨慎使用。有OAC 治疗适应证同时有DAPT 指征时，建议尽量缩短三联疗程至1 个月，高出血风险者可缩短至出院时或直接采用双联抗栓方案（OAC联合1种抗血小板药）。

强烈建议平稳控制血压，其为避免抗栓药相关致命性颅内出血的关键因素。

糖尿病视网膜病变是否增加出血风险尚有争议，已发生眼底出血的患者需个体化调整抗栓药的剂量与疗程。

肾功能不全患者需根据估算的肾小球滤过率调整抗凝药的剂量，并密切监测出血倾向。估算的肾小球滤过率 $<\!15~\mathrm{{ml\cdotmin}^{\mathrm{~-1}}{\cdot1.73\mathrm{{m}^{-2}}}}$ 及依赖透析治疗的患者，因缺乏净获益证据，不建议使用OAC 进行治疗。失代偿性肝硬化患者不建议进行OAC治疗。

争议与展望

尽管近年来新型降糖药在心血管获益方面取得了突破性进展，但临床实践中仍然存在问题与争议。首先，目前的证据均来自国际多中心研究，我国患者入选比例有限，需要在真实世界中继续积累中国患者的心血管获益与安全性数据以进一步指导临床实践。其次，ASCVD 与心力衰竭在疾病谱上存在交叉，有关两类新型降糖药心血管预后的临床试验入选人群和心血管终点设置上均有所不同，临床实践中如何更合理地选择药物？第三，同类新

型降糖药的心血管获益结论不一，如何解释？上述问题与争议有待于心血管病与糖尿病领域的同仁们深入合作，共同在糖心共病患者的临床实践中探索新知、寻找答案。

执笔专家：郭远林（中国医学科学院阜外医院），黎励文（广东省人民医院），刘晨（中山大学附属第一医院），巩秋红（中国医学科学院阜外医院），曾龙驿（中山大学附属第三医院）

专家组成员（按姓氏笔画排序）：马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），叶平（解放军总医院第二医学中心），巩秋红（中国医学科学院阜外医院），刘晨（中山大学附属第一医院），齐欣（北京医院），闫承慧（北部战区总医院），吴娜琼（中国医学科学院阜外医院），陈燕燕（中国医学科学院阜外医院），郑昭芬（中南大学湘雅医院），徐标（南京鼓楼医院），高颖（北京同仁医院），郭远林（中国医学科学院阜外医院），唐熠达（北京大学第三医院），陶贵周（锦州医科大学附属第一医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），韩雅玲（北部战区总医院），曾龙驿（中山大学附属第三医院），曾建平（湘潭市中心医院），黎励文（广东省人民医院）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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