指南丨乳腺癌乳房切除术后乳房再造临床技术指南(2025版)
通信作者
栾杰，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科，北京 100144，Email:doctorluan@ vip.163.com
摘 要
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，且其发病率逐年上升。虽然乳腺癌的肿瘤治疗显著提高了患者的生存率，但肿瘤治疗相关的乳房外观受损常常给患者带来长期且严重的身心困扰。乳房再造术作为一种有效改善外观、减轻心理负担的手段，逐渐成为乳腺癌治疗的重要组成部分。乳房再造能够改善患者的身体形象与自信心，对心理健康、社会活动参与及性健康等方面产生积极影响。我国乳房再造率仍较低，提升潜力巨大。随着乳腺癌治疗水平的不断提高，患者对乳房再造的需求逐渐增加，相关技术、理念与材料持续发展。因此，制订和更新乳腺癌患者乳房再造的治疗指南显得尤为重要。在2016版指南的基础上，指南制定工作组遴选了乳腺癌术后乳房再造的相关临床问题，经过证据检索、证据评价和专家讨论，形成了推荐意见，以期能够进一步规范乳房再造技术的发展并促进乳腺癌患者乳房再造的治疗。
前 言
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增长。根据2022年最新数据，我国女性乳腺癌年龄标准化发病率为33.04/10万，居女性癌症发病率第2位；年龄标准化死亡率为6.10/10万，居女性癌症死亡率第5位。随着乳腺癌诊疗技术的发展，女性乳腺癌的5年生存率目前约为81%，居女性癌症生存率第2位，但乳腺癌的发病有年轻化的趋势。 尽管乳房切除术是目前多数乳腺癌患者综合治疗的标准组成部分，但术后乳房外观的破坏与精神心理疾病(如抑郁症)有关。随着乳腺癌发病的年轻化，患者不仅仅考虑癌症的治愈及生存率，更加注重形态的恢复，乳房再造正成为越来越普遍的选择。乳房再造的目的是在乳房切除术后修复缺损，恢复乳房形态和对称性。选择乳房再造对许多乳腺癌患者的生活质量有积极的影响，包括改善心理健康、身体形象、生命活力、女性气质和性健康。在美国等西方国家，乳腺癌术后乳房再造率大于50%，我国的乳房再造率在部分地区为10.7%，而近一半的医院乳房再造率小于5%，普及程度仍需提高。 近年来，乳腺癌综合治疗水平不断提高，乳房再造得到患者、医护人员乃至全社会的关注，相关理念、技术和材料也不断发展。在此背景下，制订乳腺癌乳房切除术后乳房再造临床技术指南具有重要意义。
指南的目标人群
本指南适用于因乳腺癌手术即将或已经出现部分或全部乳房缺失的患者，不适用于因先天疾病、外伤导致的乳房缺失患者。
指南的使用人群
各等级医院从事乳房肿瘤和乳房再造相关临床工作的医师、护理人员、技术人员，以及相关科研工作人员，主要包括整形外科、乳腺外科、肿瘤科、病理科、放疗科、康复科、基础研究中心、科学教研团队等。
缩略词表
本指南中所涉及的专业中英文词汇及缩略词见表1。
指南临床问题、推荐意见、
证据概述和推荐说明 本指南对证据的证据质量和推荐意见的推荐强度采用推荐意见分级评估、制订及评价(Grade of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)方法进行分级，证据质量和推荐强度分级含义见表2。本指南共包含乳房再造相关的9个临床问题，其推荐意见的汇总见表3。
指南相关临床问题
一、临床问题1：乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性 （一）推荐意见 乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的，乳房再造不增加肿瘤局部复发及远处转移风险。肿瘤的复发与是否行乳房再造术、再造时机及再造方式无关(证据等级：A；推荐级别：1)。 （二）证据概述 共纳入与乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性相关文献18篇，其中临床研究9篇、指南4篇、共识1篇、系统评价和(或)meta分析4篇。多篇指南中明确指出乳腺癌术后乳房再造是安全的，不会增加肿瘤的局部复发和远处转移风险。无论是即刻还是延期乳房再造都不会对患者的预后产生负面影响，患者可以根据自身情况和意愿选择合适的再造时机和方式。Song等对587例乳腺癌患者进行长期随访发现，即刻乳房再造与单纯乳房切除相比，在生存率、局部复发率及远处转移率方面无显著差异。值得注意的是，与乳房切除相比，即刻乳房再造组患者的美学满意度、社会心理和性幸福感得到提高(P1 cm且血运良好、BMI35 kg/m2、糖尿病血糖控制不佳、吸烟、免疫力低下、既往接受放疗、肿瘤侵及皮肤或胸壁、腋窝淋巴结受累严重的患者则不适合行胸肌前假体乳房再造(证据等级：B；推荐级别：1)。 共纳入28篇与假体乳房再造假体置入层次相关的文献，其中临床研究18篇(回顾性研究16篇 、前瞻性研究2篇)，系统评价或meta分析5篇，文献综述3篇，专家共识2篇。 多项研究提示乳房切除后皮瓣足够厚且有良好的血流灌注，是决定患者能进行胸肌前假体乳房再造的首要考量因素；BMI5 cm)、肿瘤晚期、肿瘤侵及胸壁、腋窝淋巴结明显转移、复发风险高的患者不能进行胸肌前假体乳房再造。 共3篇文献报道了不同层次假体乳房再造术后并发症情况。Mégevand等通过meta分析指出胸肌前与胸肌后假体乳房再造在假体失败、皮肤坏死、感染及血肿的发生率上无明显差异，二者术后疼痛程度无明显差异。Ostapenko等则通过meta分析指出，胸肌前假体乳房再造的动态畸形(OR＝0.02，P＝0.002)和包膜挛缩(OR＝0.54，P＝0.020)发生率较胸肌后假体乳房再造更低。此外，Ching等研究发现，胸肌前假体乳房再造患者术后BREAST-Q问卷评分更高，患者满意度及心理健康状况更好。 Zheng等通过meta分析发现，对于术后需进行放疗的患者，胸肌前与胸肌后假体乳房再造在感染、血清肿、皮瓣坏死、血肿及切口愈合不良发生率方面无显著差异。Sinnott等分别纳入胸肌前及胸肌后假体乳房再造术后放疗患者45例(56只再造乳房)和21例(23只再造乳房)，研究发现，胸肌前再造术后感染、血清肿、血肿、切口液化等短期并发症发生率与胸肌后再造无显著差异，而胸肌后再造术后包膜挛缩的发生率显著高于胸肌前再造(52.2%比16.1%，P＝0.002)。 胸肌前假体乳房再造术技术简单、手术耗时短、侵袭性小，术后出血、疼痛较轻，恢复时间短，更符合人体乳房正常解剖位置，且保留了胸大肌功能，避免出现动态畸形等并发症。近年来，随着乳房切除技术的进步及脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)等补片应用于胸肌前假体乳房再造，术后皮瓣坏死、包膜挛缩、假体外露等不良事件发生率显著降低。 已有多项研究显示，在严格遵守适应证的前提下，胸肌前假体乳房再造术后各项并发症发生率并不高于胸肌后再造，患者满意度及社会心理健康状况优于胸肌后再造。然而所纳入大多为回顾性研究，且2组患者的选择明显存在非随机性差异，接受胸肌前假体乳房再造的患者在全身状况、体型、皮瓣条件及肿瘤分期各方面都优于胸肌后再造的患者。因此，未来需要更多随机对照试验以真实地比较不同假体置入层次的安全性及美学效果。另外，虽然从已有数据上看，胸肌前假体乳房再造的安全性较高，但值得注意的是，若胸肌前假体再造发生皮瓣坏死，更可能导致假体外露、再造失败。 需要特别注意的是，现有研究指出假体乳房再造术后行放疗的患者接受胸肌前再造发生包膜挛缩的风险低于胸肌后再造，可能原因包括：(1)胸肌前假体乳房再造中假体表面更多地被ADM所覆盖，ADM在放疗过程中可能起到保护作用；(2)放疗过程中，胸大肌并不能为其覆盖的假体/扩张器提供更好的保护，反之，辐射引起的软组织损伤导致胸肌纤维化和紧缩，从而使假体/扩张器向上和横向移位；(3)胸肌前再造组患者的随访时间显著短于胸肌后再造组。 严格把握适应证是胸肌前假体乳房再造成功的关键，如果在保留皮瓣很薄的前提下直接采用胸肌前假体再造会大大增加假体外露、感染等风险，且严重影响美学效果。该技术的核心问题是对乳房切除术后的皮瓣血供和厚度进行准确评估：如果临床观察或借助吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)造影、激光散斑成像等技术评估皮瓣血供不良，或者皮瓣厚度不足1 cm，应避免选择胸肌前假体乳房再造术。在此基础上，注意评估患者肿瘤侵犯情况、既往基础病史对于选择合适的假体置入层次也有重要意义。 七、临床问题7：假体乳房再造与自体组织乳房再造在适应证选择、手术创伤程度、术后并发症发生率及患者长期满意度方面的差异 假体置入与自体组织移植均为乳房再造的主要方法，选择时需综合考虑患者肿瘤分期、组织条件、合并症及心理预期(证据等级：A；推荐级别：1)。多学科团队协作(整形外科、乳腺外科、肿瘤科、影像科、麻醉科、护理团队、心理科等)可优化手术方案并降低并发症风险(证据等级：B；推荐级别：1)。 共纳入25篇相关文献 ，包括临床研究10篇，系统综述及meta分析13篇，专家共识与指南2篇。 专家共识与指南指出，假体置入和自体组织移植都是乳房再造的主要方法，假体再造适用于皮肤组织缺损小、皮下组织厚度足够的患者；而自体组织再造适用于皮肤或软组织缺损较大、需大量软组织修复、对侧乳房较大或下垂、追求自然形态及长期心理社会效益的患者；若进行胸肌前假体联合补片乳房再造，需患者乳房皮瓣具有一定厚度且血运良好。 2项相关研究的meta分析显示，相比于假体乳房再造，自体组织乳房再造的感染、血肿、血清肿、再造失败发生率较低，但自体组织再造比假体再造更容易发生深静脉血栓和肺栓塞。同时，专家共识指出，假体乳房再造患者术后包囊挛缩发生率较高。另一项纳入2 234例患者的多中心研究显示，与假体乳房再造相比，自体组织移植的乳房再造中背阔肌肌皮瓣、带蒂横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)、游离TRAM和DIEP出现再住院或再手术的并发症风险高；对于严重的并发症，带蒂TRAM和DIEP较假体乳房再造有着更高的风险。而关于如何预防性使用抗生素以控制假体乳房再造患者的术后感染，尚无统一标准。研究显示，2.5%～24.0%的假体乳房再造患者发生术后感染，这既是假体乳房再造的主要并发症，也是其失败的重要原因。 1项针对268例患者的满意度调查显示，与假体乳房再造患者相比，采用TRAM行乳房再造患者的总体满意度明显更高(P 共纳入与乳房再造手术分级相关文献8篇。按照国际惯例，目前肿瘤整形外科培训指南将其分为4个级别：Ⅰ级包含风险评估、美学原则、手术计划的制定、切口美学、保乳相关乳房切除、局部皮瓣再造；Ⅱ级包含NSM、SSM、乳房缩小上提术；Ⅲ级包含隆乳术、假体隆乳联合乳房上提、NSM或SSM联合乳房再造术、假体/扩张器乳房再造术、乳头再造术；Ⅳ级包含肌皮瓣相关乳房再造术。在巴西，对于乳房再造实施了模块化培训，包含肿瘤整形、肌皮瓣和脂肪移植、假体和脂肪移植相关乳房再造，保乳术中脂肪移植的应用等。有研究将肿瘤整形手术分为2级：一级为切除容量少于20%，不需要切除皮肤，腺体质韧，此类手术不需要进行特殊相关训练；二级为切除容量在20%～50%之间，需要切除皮肤，需要乳房整形相关技术，这类手术需要特殊训练之后才能进行。在加拿大，肿瘤整形手术分为3级：第1级包含乳头分离、腺体的推进及肿物切除后缝合；第2级包含腺体旋转、皮肤切除、去表皮和乳头乳晕复合体的重新定位、乳房上提术；第3级包含垂直切口及倒T形切口乳房缩小术等。 乳房再造相关手术技术不仅包括乳房再造术，还包括乳房肿瘤整形和对称性手术。乳房再造术主要分为假体/扩张器相关乳房再造和自体组织相关乳房再造。乳房肿瘤整形手术指的是在切除乳腺肿瘤的同时，应用局部皮瓣转移修复缺损，提高乳房美学效果。对称性手术指的是对乳腺肿瘤患者健侧乳房进行整形外科手术以提高与患侧乳房的对称性，包括假体隆乳、乳房缩小上提等。鉴于乳腺癌已经成为女性发病率较高的恶性肿瘤之一，乳腺癌患者也成为乳房再造手术最主要的受益者。乳房再造的目标是在保证肿瘤安全性原则的前提下，最大程度地再造符合美学原则的乳房。 目前国内大多数乳腺外科医生并没有受过整形外科培训，基于这一现实情况，提出中国乳房再造技术分级对于这项技术的系统学习和训练有非常重要的意义。 我们参考国际上的培训指南，同时结合国内现状，经过国内乳房整形外科专家的讨论，制定了中国乳房再造手术技术分级，专家们一致认为此技术分级非常重要，推荐级别属于强推荐。 总结：对于有乳房再造要求的乳腺癌患者，制定一个安全、科学、个性化的乳房再造方案尤为重要。医生要根据患者的乳腺癌手术切除方式、辅助治疗方式及组织条件，结合目前的循证医学证据为患者解释不同手术时机及不同手术方案的利与弊，帮助患者全面了解各类方案，指导其在全面知情前提下结合个人意愿进行决策。
指南的制定过程与方法
一、指南制定方法学 本指南基于临床实践指南构建的循证方法学框架，充分遵循美国医学科学院(Institution of Medicine，IOM)提出的临床实践指南核心概念，并结合《世界卫生组织指南制定手册》(2015版)所推荐的系统性方法。同时，本指南参考了指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)的质量评价标准，以及卫生保健实践指南报告条目(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT)，以确保指南的科学性和规范性。 二、指南注册与计划书 本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(http：//www.guidelines-registry.org/)注册(注册号：PREPARE-2024CN1018)。 三、指南工作组 指南工作组以中华医学会整形外科学会分会乳房整形学组、中国人体健康科技促进会乳房再造专委会委员为主体，核心成员涵盖整形外科、乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科及护理等多个领域、不同学科的专家。指南工作组共分为4个小组：指南指导委员会、指南制订工作组、指南秘书组(证据合成与评价组)、指南外审组。 四、利益冲突声明 本指南制订工作组所有成员均按照要求做出了利益冲突声明，未见与本指南直接相关的利益冲突。 五、临床问题与结局指标的收集和遴选 本指南制订工作组系统查询了公开发表的国内外乳腺癌乳房切除术后乳房再造指南和系统评价，并且对从事乳房肿瘤和乳房再造的临床工作者进行调查，初步拟定了本指南的临床问题清单。经过线上共识会议后，指南制订工作组确定了本指南所关注的9个临床问题。推荐意见是指南制订工作组在充分评估文献证据后经反复讨论得出。 六、证据的检索、合成与评价 在确定指南临床问题阶段，指南制订工作组系统检索了乳房再造相关指南、系统评价或meta分析。在证据合成与评价阶段，指南制订工作组对相应的原始研究进行了数据提取与分析，并经研讨后确定最终推荐意见。 (一)文献的纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为因乳腺癌导致乳房缺失的女性患者，年龄不限；(2)干预措施和对照措施不限；(3)结局指标不限；(4)研究类型为临床研究、指南、临床共识、系统评价和(或)meta分析等。 排除标准：(1)非肿瘤因素或因除乳腺癌之外的肿瘤导致的乳房缺失患者；(2)不同文献中纳入同一人群，排除先发表的文献；(3)指南计划书；(4)仅包含动物研究结果的基础研究。 (二)文献数据来源 系统检索万方数据知识服务平台、中国知网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library。不限定发表时限。补充检索常见指南发布平台、百度学术、Google学术等。在追溯文献参考文献时，如有符合纳入标准的文献一并纳入。 (三)检索策略 中文检索词包括：乳房再造、乳腺肿瘤整形、假体乳房再造、自体组织乳房再造、脂肪移植乳房再造、临床研究、系统评价、meta分析。英文检索词包括：breast reconstruction、oncoplastic breast surgery、implant-based breast reconstruction、autologous flap breast reconstruction、fat grafting breast reconstruction、clinical research、systematic review、meta-analysis。根据不同数据库的检索特点，尽量采用主题词联合自由词的检索策略。 (四)文献的筛选和数据提取 指南秘书组至少2名成员依据纳排标准筛选文献。通过阅读文献的标题和摘要，排除不相关的文献，必要时通过阅读可能纳入的文章全文确定是否纳入。至少2名成员提取纳入文献的研究数据，存在不同意见时2名成员讨论解决或咨询第三方确定。 (五)证据评价 由指南秘书组至少2名成员分别进行证据评价，出现不同意见时讨论解决或咨询第三方协商解决。本指南参考GRADE证据分级系统进行证据质量评价，共分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4级，推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)。指南制订工作组优先选择A类证据纳入指南评价体系。 七、形成推荐意见 指南制订工作组根据临床问题的文献系统评价结果，并结合不同地区患者的流行病学特点，拟定推荐意见。全体成员对证据质量和推荐意见进行了讨论与审定。 八、指南的撰写与外审 秘书组根据推荐意见撰写指南初稿，并交由外部同行专家评审，根据其反馈的修改意见，对初稿进行讨论、修改和完善，并交由指导委员会批准。 九、指南的传播 本指南发布后，工作组计划采取以下传播与推广策略：(1)在乳腺癌及乳房再造相关学术会议上进行解读与介绍；(2)组织全国范围内的乳房再造领域医师进行系统学习；(3)通过多种专业平台形式进行推广；(4)利用微信公众号、抖音等新媒体渠道进行广泛传播。 十、指南的更新 我国乳房再造的数量逐渐增加，方法日臻完善，有关乳房再造的高级别证据亦不断出现，本指南将根据证据情况适时进行更新，以保证指南的适用性。 执笔专家： 刘春军(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、胡学庆(浙江大学医学院附属第二医院整形外科)、史京萍(江苏省人民医院整形烧伤科) 指南指导委员会成员(按姓氏汉语拼音排序)： 何乐人(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院外耳整形再造科)、栾杰(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、王晓军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科) 指南制订工作组成员(按姓氏汉语拼音排序)： 才杰(中日友好医院整形外科)、陈育哲(北京应急总医院美容外科)、董佳生(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、樊东力(陆军军医大学第二附属医院整形美容外科)、范照青(北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心)、房辉(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科)、郭科(华中科技大学附属协和医院整形外科)、韩思源(中国医科大学第一附属医院乳腺外科)、胡学庆(浙江大学医学院附属第二医院整形外科)、金洪娟(吉林大学第一医院整形美容科)、李比(北京大学第三医院成形外科)、李赞(湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科)、栗勇(杭州艺星医疗美容医院整形外科)、刘勇(四川大学华西医院整形外科)、刘春军(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、栾杰(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、罗盛康(广东省第二人民医院整形美容激光中心)、穆籣(海南医科大学第二附属医院整复外科、乳腺外科)、穆大力(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳房整形科)、亓发芝(复旦大学附属中山医院整形外科)、齐立强(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科)、秦宏智(大连医科大学附属第一医院整形美容外科)、单秀英(福建医科大学附属第一医院整形外科)、邵彬(北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科)、史京萍(江苏省人民医院整形烧伤科)、宋玫(解放军联勤保障部队第九四○医院烧伤整形科)、宋达疆(湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科)、孙家明(华中科技大学附属协和医院整形外科)、谭谦(南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科)、谭晓燕(杭州整形外科医院整形美容科)、王彪(福建医科大学附属第一医院整形外科)、王靖(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科)、王彦(山东省妇幼保健院整形美容科)、王喜梅(郑州大学第一附属医院整形外科)、王先成(中南大学湘雅二医院整形外科)、王晓军(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科)、吴毅平(华中科技大学附属同济医院整形美容外科)、谢义德(福建医科大学附属协和医院整形外科)、熊猛(四川美莱医学美容医院整形外科)、徐华(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、徐凯(解放军武汉总医院烧伤整形科)、杨大平(北京联合丽格第一医疗美容医院整形外科)、易成刚(浙江大学医学院附属第二医院整形外科)、余力(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)、余墨声(武汉大学人民医院整形美容外科)、俞洋(浙江省肿瘤医院乳腺外科)、曾昂(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科)、张柏林(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科)、张国强(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科)、赵宇(安徽医科大学第一附属医院整形美容中心) 指南秘书组(证据合成与评价组)成员： 李尚善(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、徐伯扬(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科)、刘温悦(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科) 指南外审组(按姓氏汉语拼音排序)： 毕晔(北京大学人民医院整形外科)、顾建英(复旦大学附属中山医院整形外科)、刘毅(兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科)、龙笑(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科)、聂开瑜(遵义医科大学附属医院烧伤整形外科)、王永前(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院唇腭裂整形科)、吴溯帆(浙江省人民医院整形外科)、熊伟(石河子大学医学院第一附属医院烧伤整形科) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华整形外科杂志 编辑：程铭 吴乐昊 初审：沈锡宾 终审：刘冰
引用 / 出处
中华医学期刊网. 指南丨乳腺癌乳房切除术后乳房再造临床技术指南(2025版)[S/OL]. 2025.