标准与规范 | 局部晚期分化型甲状腺癌累及喉神经处理策略专家共识

一、共识制订方法学

1. 本共识形成过程：由中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会、中华预防医学会甲状腺疾病防治专业委员会、中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科学分会头颈学组组织头颈外科、甲状腺外科、普外科、肿瘤外科、嗓音医学、影像科、内分泌科及核医学科等专家组成委员会，委员会组织专家执笔完成初稿，于2023年9月召开集中讨论会议，并参考美国预防医学工作组的推荐评价标准（表1）［3］形成本共识。

2. 本共识目的及目标人群：本共识的目的是促使甲状腺外科相关医师、嗓音学医师、麻醉医师、康复师和护士等明确职责，了解晚期分化型甲状腺癌累及喉神经的诊断、治疗及康复技术标准和流程，从而使广大甲状腺癌患者获益。本共识仅供医疗专业人员参考，不作为医疗纠纷的评判依据。

3. 文献查阅：通过中国知网及Medline数据库，以甲状腺癌（thyroid neoplasm）、喉上神经（superior laryngeal nerve）、喉返神经（recurrent laryngeal nerve）及术中神经监测（intraoperative nerve monitoring）为关键词检索1980年1月至2023 年7月发表的论文。

二、局部晚期甲状腺癌及其预后

局部晚期分化型甲状腺癌是指分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、嗜酸细胞癌、分化型高级别甲状腺癌）腺体外大体侵犯，或转移淋巴结被膜外侵犯，广泛累及喉上神经、喉返神经、皮下软组织、喉、气管、食管甚至椎前筋膜、颈部及纵隔大血管［4-7］，其中喉神经是最常见侵犯的周围结构。局部晚期分化型甲状腺癌占所有甲状腺癌的5%~15%，在年龄>55岁或肿瘤直径>4 cm的患者中发生率更高［6, 7］，是分化型甲状腺癌患者的主要致死原因。手术是可切除的局部晚期分化型甲状腺癌治疗的基础，术后放射性131I治疗、内分泌抑制治疗、辅助性外照射治疗及化疗甚至靶向免疫治疗等多学科联合诊疗模式也不可或缺，以期不断改善治疗效果。局部晚期分化型甲状腺癌的预后与肿瘤有无大体残留密切相关，R0/R1/R2切除的5年疾病特异生存率分别为94.4%、87.6%、67.9%，M0患者5年无远处转移率分别为90.8%、90.3%和70.7%［8］。

三、分化型甲状腺癌相关喉神经解剖

1. 喉返神经：喉返神经发自迷走神经，右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉的前、下、后折向上行，走行于气管食管沟内，在环甲关节后方进入喉内。左侧在经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓前、下、后，沿气管食管沟上行。右侧喉返神经与气管夹角较左侧大。喉返神经一般在环甲关节后面或内面分为前、后两支；此外，喉返神经的前支和后支常在进入环甲关节以前的气管食管沟即分开，它在环状软骨水平以下也常有喉外分支，与周围如喉上神经存在广泛吻合，且更细，结构更复杂，更易发生损伤。在喉返神经损伤后，这些吻合支可能参与喉内肌运动恢复机制［9］。当喉返神经不进入胸腔绕过大血管折返直接从颈段迷走神经发出入喉时，称为非返性喉返神经（nonrecurrent laryngeal nerve，NRLN）或称喉不返神经。右侧NRLN发生率为0.5%~1.0%，通常合并右侧锁骨下动脉起自主动脉弓远端的变异，走行于食管后方或气管与食管之间。左侧NRLN极罕见，发生率仅0.04%，通常合并内脏转位［10, 11］。喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌，还与喉上神经内支的分支吻合，分布于声门下、气管、食管及部分喉咽黏膜，支配声门下感觉。

2. 喉上神经外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）：喉上神经是迷走神经的分支之一，通常在颈动脉分叉上4 cm处起自节状神经节，向下走行1.5 cm后分为内支和外支。内支穿甲舌膜入喉，司下咽、声门上喉感觉。EBSLN与上动脉伴行，达甲状腺上极上方向内侧走行入环甲肌，支配环甲肌运动，通过环甲肌的收缩拉近了环状软骨和甲状软骨距离，使声带拉长、张力增加，可以发出高音。EBSLN损伤将导致声带紧张度下降，嗓音基频下降，高音能力变差。喉镜下声带呈弓形、下移［12］。

四、分化型甲状腺癌累及喉神经的临床表现

1. 症状：分化型甲状腺癌当累及喉神经时患者可出现咽喉部感觉异常、呛咳、误吸、发音障碍，甚至声音嘶哑、气短，当累及双侧喉返神经时，可能出现不同程度的呼吸困难、吞咽梗阻感及吞咽困难。EBSLN麻痹会出现声音低沉、发高音困难及发音疲劳等临床症状［13］。

2. 体征：可以发现甲状腺肿块，触诊质韧或硬，边界不清，形态不规则，少有压痛。喉返神经不完全麻痹喉镜表现为声带不同程度的外展受限，内收功能相对较好；完全性麻痹表现为声带固定为旁正中位，声门闭合不全。呼吸困难时，根据程度不同可出现吸气性呼吸困难、喘鸣、“四凹征”，甚至口唇发绀等喉阻塞的表现。喉上神经麻痹，声带呈弓形，声门闭合时可有裂隙［13］。

五、分化型甲状腺癌累及喉神经的相关检查

（一）病史采集

主要包括：（1）患者的主要症状，有无声音嘶哑、呼吸困难及吞咽障碍；（2）既往病史、治疗和随访情况，如果有手术史应详细了解既往手术方式、手术范围、甲状旁腺及喉返神经等重要结构保留情况及术后病理；（3）术后131I治疗情况，包括给药剂量、次数，是否存在远处转移和吸碘情况；（4）内分泌抑制治疗情况，如促甲状腺激素（TSH）水平、药物不良反应、甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体等结果。

（二）辅助检查

1. 常规检查：除了甲状腺颈部淋巴结彩色多普勒超声外，行颈部增强CT或MRI检查全面了解甲状腺、颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈静脉、上纵隔等组织器官是否受侵；怀疑纵隔内淋巴结转移或纵隔内结构侵犯时，行肺纵隔增强CT检查；怀疑气管侵犯时，行纤维支气管镜检查；怀疑食管侵犯时，行胃镜、食管镜检查；怀疑颈动脉等大血管侵犯时，可行脑血管及颈动脉CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）检查及反流压测定；完善肺、骨等部位影像学检查，了解全身转移情况，对于全身转移风险高或高侵袭性病理亚型患者，可行全身正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查［14］。

2. 病理学检查：建议行细针穿刺细胞学检查，甚至辅以基因检测，以明确诊断［15］。如需排除甲状腺恶性淋巴瘤或未分化癌时，宜行粗针穿刺组织学检查。

3. 专科检查：间接喉镜、纤维喉镜及电子喉镜均可对声带的运动情况做出评估。有条件的单位可行频闪喉镜和嗓音学评估。频闪喉镜可以提供清晰的声带运动及振动情况。嗓音评估在声带麻痹诊断中有一定意义。EBSLN麻痹间接喉镜和纤维喉镜较难诊断，频闪喉镜下，声带弯曲、声带缩短和声带突高度不对称可辅助诊断。喉肌电图是记录喉神经功能障碍的最客观手段［16, 17］。

推荐意见1：对所有接受甲状腺手术者，术前均应进行喉镜检查，评估声带运动情况（推荐等级：A）。

推荐意见2：对局部晚期分化型甲状腺癌，术前应进行颈部增强CT或MRI等影像学评估，建议行细针穿刺细胞学检查，甚至辅以基因检测，以明确病理诊断（推荐等级：A）。

六、手术中喉返神经受累的处理

喉返神经受累时，保留神经剥离肿瘤与直接切除受累神经的术后肿瘤复发率无明显差异，预后差异不明显［18］。喉返神经受累程度较轻时，分离部分外膜，在切除肿瘤的同时尽量不损伤神经纤维，对术后嗓音功能影响较小［19］。比较保留喉返神经术式（剥离）与直接切除手术方式，暂时性神经麻痹无明显差异，但保留喉返神经术式（剥离）永久性神经麻痹发生率明显较低，大部分患者嗓音功能得以恢复［20, 21］。因此，对于分化型甲状腺癌侵犯喉返神经的处理应根据术前是否出现声带麻痹、神经的包绕程度、是否远处转移及对侧神经状态等不同情况选择相应的处理策略。可考虑术中使用2.0~2.5倍手术放大镜，能为手术操作提供更多的解剖细节，在剥离与肿瘤粘连的神经时，可使用6~8倍显微镜［22］。术中应用神经监测对观察神经连续性和功能完整性有帮助（图1）。

图1 累及喉返神经的局部晚期分化型甲状腺癌诊治流程

对于术前已有声带麻痹的受累神经，单侧声带麻痹者建议对喉返神经受累段进行切除，并根据术中具体条件做相应的神经重建，包括：（1）无张力端端吻合；（2）喉神经修复重建术，神经再支配可选择舌下神经襻，隔神经等［23-25］；（3）可选择Ⅱ期声门旁间隙填充术等［26, 27］。双侧神经麻痹者，可行：（1）气管切开；（2）Ⅰ期或Ⅱ期杓状软骨切除开大声门术。

对于术前无声带麻痹的神经受累者，在保证对侧神经完好的前提下，应尽量保留神经完整，可分离或部分削除神经外膜。可在术中征求家属意见，根据是否出现远处转移选择不同的处理方式：（1）无远处转移，仅神经被膜受累神经无瘤化者，推荐切除肿瘤保神经纤维（推荐等级：C）。（2）无远处转移，神经纤维受累者，根据术中家属意见，对声音要求高者，可切除大部分肿瘤，仅在神经表面残留少量肿瘤，保护神经完整（推荐等级：C）。（3）无远处转移，神经纤维受累或神经瘤化或侵犯位置靠近神经入喉点等情况，切除神经行Ⅰ期重建或术后进行康复训练等（推荐等级：C）。（4）术前有远处转移，根据术中家属意见、患者预期预后及对声音的要求，可残留少许肿瘤保护神经完整或切除神经（推荐等级：C）。

推荐意见3：对局部晚期分化型甲状腺癌，有神经侵犯风险的手术中可考虑使用2.0~2.5倍手术显微镜（放大镜），在处理与肿瘤粘连的神经时，使用6~8倍显微镜（推荐等级：A）。

推荐意见4：推荐对局部晚期、二次手术、巨大甲状腺肿物、术前已有一侧神经麻痹等情况使用术中神经监测（推荐等级：A）。

推荐意见5：局部晚期分化型甲状腺癌喉神经受肿瘤累及有肿瘤残留者，建议术后进行放射性131I治疗［28］（推荐等级：A）。

七、喉返神经的重建

（一）喉返神经端端吻合术

端端吻合是喉返神经重建中最常见的方法，一般当缺损<5~10 mm时，没有张力的情况下，可选择端端吻合。首先应松解周围组织，充分修剪喉返神经两侧断端至能显露出正常的神经纤维束，在无张力的前提下进行对位吻合。

（二）喉返神经修复重建术

神经缺损较长不能进行端端吻合时，可同期进行神经重建。术中同期进行神经重建，可以保持神经肌接头的功能，防止喉肌萎缩，有助于尽早恢复喉功能［29, 30］

1. 舌下神经襻修复重建术：舌下神经襻具有更多的神经纤维以及较低的供区并发症发生率，可用于喉神经的重建。但其也存在一定的局限性，肿瘤侵犯舌下神经襻或颈清扫时损伤，常难以保证其能与喉返神经进行无张力吻合［22, 23］。

2. 部分膈神经修复重建术：膈神经也是喉神经重建的一个选择。单纯一侧部分膈神经直接与喉返神经损伤的远端神经干吻合效果不佳，需要联合其他颈部的神经如舌下神经甲舌肌支进行喉神经的联合重建［24］。

3. 其他神经修复重建术：颈部的其他神经，如颈丛神经、副神经等也可进行喉神经的重建。也有将右侧喉返神经断端从头臂干下方逆行解剖至迷走神经，抽出短路，在颈总动脉后方与入喉处喉返神经进行吻合行修复重建者［31］。

推荐意见6：对局部晚期分化型甲状腺癌推荐喉返神经重建，根据缺损长度和局部神经情况进行喉神经端端吻合术或修复重建术，神经再支配可选择舌下神经襻、膈神经等（推荐等级：B）。

八、喉返神经受损的术后处理

（一）单侧喉返神经麻痹的术后处理（目标为改善或恢复患者的发音质量）

1. 药物治疗：若术中保留了神经的完整性，药物治疗具有辅助作用。可全身或局部给予神经营养药物如甲钴胺、维生素B1等，早期给予糖皮质激素和改善微循环药物。

2. 嗓音康复治疗：对于单侧声带麻痹，可通过嗓音训练促进声门的代偿性闭合，训练声带有效振动，改善喉肌的力量与灵活度，增强呼吸时腹部力量的支持，从而提高发音效率、嗓音质量。嗓音训练过程中，应该动态评估治疗效果。

3. 手术治疗：术中解剖神经引起神经损伤者，应及时手术探查、神经修复。对切除喉返神经行手术治疗前应至少保守治疗6个月，迷走神经损伤应9个月以上，若无症状改善可考虑行手术治疗。

（1）喉返神经探查、减压术：经喉返神经探查，喉返神经的连续性存在，仅为缝线结扎、血肿压迫，予以病变清除、松解喉返神经。大部分患者能恢复发音功能甚至恢复声带运动功能。喉神经探查减压术施行越早，效果越好。

（2）喉返神经修复术：具体见前文“六、手术中喉返神经受累的处理”。

（3）声门旁间隙填充术：即声带注射喉成形手术，将自体或异体材料注射或填充至声门旁间隙，改善声门闭合及声带振动，改善或恢复患者的发音功能。自体材料包括：脂肪组织、筋膜注射。具有取材方便、组织相容性好、无排异反应等优点。但存在注射后吸收等问题，疗效可能减退，可多次注射。

（4）甲状软骨成型术：在甲状软骨板上开窗植入材料使声带内移，减小声门闭合时的缝隙，以达到改善发音，减少进食呛咳的目的。目前异体植入物为乳胶或硅胶制品。

（二）双侧喉返神经麻痹导致声门裂狭窄从而引起呼吸困难的处理（目标为避免永久性气管切开）

1. 气管切开术：为双侧喉返神经麻痹引起呼吸困难的有效处理方式，也可作为双侧声带麻痹行神经修复或者声门开大术等的前置手术。

2. 声门开大术：包括杓状软骨切除术、联合声带部分切除术、声带后端切断术等。相对于颈外径路，喉内径路具有损伤小、出血少、手术时间短等优点。目前多采用内镜下CO2激光辅助进行［32］。

推荐意见7：对局部晚期分化型甲状腺癌单侧喉返神经麻痹者，推荐采用药物辅助嗓音康复治疗或声门旁间隙填充手术、甲状软骨成型等手术，尽可能改善或恢复患者的发音质量（推荐等级：B）。

推荐意见8：对局部晚期分化型甲状腺癌双侧喉返神经麻痹者，气管切开术缓解呼吸困难，采用杓状软骨切除术、联合声带部分切除术、声带后端切断术等各型声门开大术，扩大声门裂，改善呼吸困难，避免永久性气管切开（推荐等级：B）。

九、EBSLN受累的处理及康复

怀疑EBSLN受累时，可采用术中神经监测辅助探查、确认EBSLN及评估损伤情况［32］。处理原则应参考喉返神经的处理原则，如果出现环甲肌受侵犯，应EBSLN连同部分环甲肌一并切除。术中发现非离断性神经损伤，术后短期可用糖皮质激素冲击治疗及营养神经药物辅助神经功能恢复，EBSLN暂时性麻痹多可在1~3个月内逐渐恢复。对于永久性EBSLN麻痹，声音疗法是最常用的治疗方法，尽管声音能力的改善因人而异。目前还缺乏有效的方法恢复动态音高。EBSLN损伤导致的实际嗓音功能受损发生率尚不清楚，其对发音质量变化的影响较喉返神经轻微，较易忽视，且常规喉镜难以发现，但对专业人员来说影响明显。

推荐意见9：对局部晚期分化型甲状腺癌怀疑EBSLN受累者，推荐采用神经监测辅助探查、确认EBSLN以及评估损伤情况（推荐等级：B）。

局部晚期甲状腺癌的喉神经侵犯是目前关注的热点和难点，本共识还存在着诸多不足和局限。相信随着影像、嗓音、神经电生理、修复重建、康复、核医学及外科等学科的技术进步，在不远的将来，患者会在不降低生存的前提下，获得更好的生存质量。

本共识制订专家委员会名单

执笔者：钟琦（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科）；倪松（中国医学科学院肿瘤医院头颈外科）；马泓智、冯凌、何时知、时倩、赵延明、沈茜茜、王海舟、王哓艳（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科）；刘绍严（中国医学科学院肿瘤医院头颈外科）；房居高（首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科）

讨论专家组（按姓氏汉语拼音排序）：代文杰（哈尔滨医科大学附属第一医院普外科）；樊友本（上海市第六人民医院普外科）；房居高（首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科）；郭良（浙江省肿瘤医院头颈外科）；何宁（广西壮族自治区妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科）；胡国华（重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科）；黄晓明（中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科）；皇甫辉（山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科）；景尚华（河北医科大学第四医院耳鼻咽喉头颈外科）；雷大鹏（山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉头颈外科）；李超（四川省肿瘤医院头颈肿瘤外科中心）；李晓明（白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科）；李晓江（云南省肿瘤医院头颈肿瘤外科）；李丽（天津市第一中心医院头颈外科）；廖琳（山东第一医科大学附属千佛山医院）；林岩松（北京协和医院核医学科）；刘鸣（哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科）；刘绍严（中国医学科学院肿瘤医院头颈外科）；罗定存（杭州市第一人民医院肿瘤外科）；马瑞霞（宁夏医科大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科）；倪松（中国医学科学院肿瘤医院头颈外科）；潘新良（山东大学齐鲁医院头颈外科）；秦建武（河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科）；孙彦（青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科）；王生才（首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科）；徐文（首都医科大学附属北京同仁医院咽喉科）；杨安奎（中山大学附属肿瘤医院头颈外科）；赵瑞力（河北医科大学第四医院耳鼻咽喉头颈外科）；郑宏良（第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉头颈外科）；郑颖（吉林省肿瘤医院甲状腺头颈外科）；钟琦（首都医科大学附属北京同仁医院头颈外科）

利益冲突

所有作者声明不存在利益冲突

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