指南与共识|精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）

如何引用

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,《中华消化外科杂志》编辑委员会.精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(4):407-428.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20250402-00133. ● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第4期，欢迎阅读、引用 张忠涛教授 郑民华教授

作者单位

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 中华医学会外科学分会结直肠外科学组 《中华消化外科杂志》编辑委员会

通信作者

张忠涛，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科　国家消化系统疾病临床医学研究中心　消化健康全国重点实验室　首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心，北京 郑民华，上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科上海市微创外科临床医学中心，上海 摘 要 结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。为规范实施结直肠癌精准外科理念，以结直肠癌外科诊疗中病情评估、肿瘤学精准评估、综合治疗及精准外科决策等常见的临床实践问题为导向，以循证医学为基础，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、结直肠外科学组、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家制订《精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）》，通过规范践行精准外科理念、系统化实施精准外科策略，最终改善结直肠癌患者长期生存和生命质量。 关  键  词 直肠肿瘤； 精准外科； 诊断； 治疗； 共识 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来在我国的发病率呈逐年上升趋势，其发病率和病死率均位居恶性肿瘤前列［1-2］。以外科治疗为主的综合治疗是目前治疗结直肠癌的重要手段。 精准外科作为21世纪外科新理念，由董家鸿院士提出并倡导实施，最初应用于肝胆外科领域。该理念针对特定疾病的个体或群体，准确决策和精确应用恰当的手术干预方法，达成病灶切除、器官保护和损伤控制3个核心外科要素的精确平衡，以实现高效、安全、微创多目标优化和患者最大化健康获益的最佳临床实践。 在此基础上发展而来的结直肠癌精准外科，以个体化诊疗为核心，以提高手术疗效、降低并发症发生、改善长期生存、提高生命质量、优化医疗成本为目标，为结直肠癌患者制订个体化围手术期治疗策略和精准手术方案。为规范实施结直肠癌精准外科这一理念，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、结直肠外科学组，《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家以结直肠癌外科诊疗中常见的临床实践问题为导向，以循证医学为基础，制订《精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）》（以下简称共识），以期为从事结直肠癌诊疗相关专业人员的临床实践与研究提供指导。 循证医学证据等级评估参考证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）的指导原则，采用《牛津循证医学中心分级2011版》作为辅助工具具体执行证据分级（证据级别分为A、B、C、D、E）。专家组主要参考GRADE系统对推荐意见分级原则，融合美国临床肿瘤学会指南的分级方案，对推荐意见分级进行相应调整和优化。推荐强度被划分为3个等级：强推荐、中等推荐、弱推荐。 一、病情评估 （一）全身状况 1.营养评估 营养不良在肿瘤患者，尤其是消化道肿瘤中普遍存在，影响疾病预后和患者生命质量［3］。结直肠癌患者的营养不良发生率约为40%［4‑5］，及时识别营养风险对于制订有效的营养干预策略至关重要。 营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）被广泛应用于临床实践［6］。近年来，多项研究结果证实：NRS 2002评分≥3分的结直肠癌患者预后较差。瑞士的1项前瞻性研究对186例接受限期手术结直肠癌患者进行NRS 2002评分，结果显示：39.3%患者存在营养风险［7］。有营养风险患者术后并发症发生率显著高于无营养风险患者（62%比39.8%，P=0.004）。营养风险被证实为术后并发症的独立预测因子［8］。营养风险筛查对于预测结直肠癌患者术后的病死率和并发症发生率具有重要意义（P=0.001）［7‑8］。 我国1项横断面研究分析5种营养筛查工具（NRS 2002、微型营养评定法简表、营养不良通用筛查工具、营养不良筛查工具和营养风险指数）的优劣，以确定最适合结直肠癌患者的营养风险筛查工具。其研究结果显示：校正混杂因素后，NRS 2002评分≥3分是术后并发症的独立危险因素，也是术后并发症效能最高的预测因子（曲线下面积=0.621，95%CI为0.549~0.692，P=0.001）［9］。 推荐意见1：结直肠癌患者应常规进行营养风险筛查，筛查工具首选NRS 2002；NRS 2002评分无营养风险患者，建议住院期间每周筛查1次。（证据级别A，强推荐） 2.贫血 肿瘤相关贫血（cancer‑related anemia，CRA）是指肿瘤患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血状态，其特征表现为外周血中单位容积内RBC数量减少、Hb浓度降低，或RBC比容下降至正常水平以下［10‑11］。我国Hb标准正常值为成年男性≥120g/L，非妊娠成年女性≥110g/L，妊娠女性≥100g/L。结直肠癌患者常伴有贫血的发生，尤其是在疾病晚期［12‑13］。贫血发生率在结肠癌和直肠癌患者中略有差异，结肠癌为40%~60%，直肠癌为20%~51%；最常见的贫血类型为缺铁性贫血［14‑15］。结直肠癌导致患者贫血的原因主要包括［16‑19］：肿瘤相关失血、慢性炎症性贫血、化疗药物的骨髓抑制作用、肾功能损害引发的贫血、靶向药物及免疫抑制药物的不良反应。 多项研究结果显示：贫血不仅会显著增加围手术期并发症的发生率，围手术期贫血患者更容易出现伤口愈合不良、感染、吻合口漏等并发症［20］。其还对远期生存率产生不利影响［21‑22］。CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促RBC生成治疗和补充铁剂等［23‑25］。 推荐意见2：结直肠癌患者合并贫血时，应对其原因和类型进行全面分析，以制订个体化干预措施。早期干预贫血不仅可以改善患者的近期临床结局，还可能提高患者的远期生存率。（证据级别B，强推荐） 3.静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）评估及预防 VTE是结直肠癌患者围手术期常见且严重的并发症，主要包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。我国结直肠癌患者术后短期VTE的发生率高达11.2%［26］。VTE可能导致患者住院时间延长、恶性肿瘤治疗延误和血栓形成后综合征，甚至可能引发死亡，显著增加医疗成本［27］。1项纳入285项临床研究的Meta分析结果显示：结直肠手术后VTE的发生风险显著高于需要干预的出血风险（开放性手术：4.4%比0.8%，腹腔镜手术：5.0%比0.3%，P3年仅有极少数患者发生肿瘤局部再生和远处转移［67‑68］。 推荐意见11：直肠癌新辅助治疗以根治性手术为目标的患者，宜在新辅助治疗完成后及早手术；以器官保留为目标患者，应充分、动态评估，未达到临床完全缓解或器官保留意愿不强患者建议及早手术，达到临床完全缓解患者可在充分知情和规律随访的情况下进行等待观察，或在临床研究中进行。（证据级别B级，强推荐） （四）新辅助免疫治疗 1.新辅助免疫治疗在dMMR或MSI‑H结直肠癌中的研究 近年来，抗PD‑1免疫治疗在MSI‑H/dMMR晚期结直肠癌治疗中取得巨大成功，已经成为标准的一线治疗方案。在局部进展期结直肠癌患者治疗领域，PD‑1抗体治疗的效果也非常显著［69］。NICHE研究中，术前6周的双免疫治疗后近95%患者可获得显著病理学缓解［70］。NICHE‑2研究进一步在大队列中证实双免疫治疗可获得高病理学完全缓解率［71］。PD‑1抗体单药新辅助治疗效果同样显著。相关研究结果显示：单药特瑞普利单克隆抗体、帕博丽珠单克隆抗体的病理学完全缓解率为65%~88%［63，72］。免疫治疗在MSI‑H结直肠癌中可获得良好效果。这使新辅助免疫治疗可应用于低位直肠癌器官功能保留领域。MSI‑H/dMMR局部进展期直肠癌患者行PD‑1抗体单药治疗，研究结果显示：大部分进展期直肠癌获得临床完全缓解，并在后期随访中，病情稳定，未出现疾病进展［73‑74］。综上，新辅助免疫治疗可以作为有效的治疗手段，有望使MSI‑H低位直肠癌患者获得临床治愈，获得器官保留，免于手术。 推荐意见12：dMMR或MSI‑H型进展期结直肠癌，新辅助治疗建议选择免疫治疗，尤其是对于低位直肠癌有器官保留意愿的患者。（证据级别B，强推荐） 2.新辅助免疫治疗在pMMR或MSS结直肠癌中的研究 pMMR或MSS患者的肿瘤突变负荷较低且免疫细胞浸润不良，导致其对免疫治疗的反应受限。大部分pMMR/MSS患者的免疫治疗疗效显著差于dMMR或MSI‑H患者，筛选pMMR/MSS群体中的潜在获益人群，是目前研究的焦点问题。研究者在pMMR/MSS结直肠癌的新辅助免疫治疗中进行多种联合治疗方案的探索。NICHE‑1研究结果显示：pMMR结肠癌患者可从双免疫新辅助治疗中获益［71］。pMMR/MSS局部进展期直肠癌患者行PD‑1抗体联合放化疗显示出良好的治疗效果［75‑76］。 推荐意见13：pMMR/MSS型进展期结直肠癌，不推荐单独进行免疫治疗；对于低位直肠癌可以考虑行免疫与放疗、化疗联合治疗。（证据级别C，中等推荐） 三、精准外科决策 （一）早期结直肠癌的手术治疗 内镜切除和外科手术均为早期结直肠癌常用的治疗方法，黏膜内癌（Tis）且无淋巴结及血行转移是内镜治疗的绝对适应证，黏膜下浅层（SM1）浸润符合内镜切除的相对适应证［77］。内镜治疗在控制创伤和维持生命质量方面具备优势，然而，内镜切除术后病理学标本的高风险特征与淋巴结转移和肿瘤复发相关。因此，高风险患者应追加外科手术以降低肿瘤残留或复发风险。高风险特征包括：（1）切除标本侧切缘和基底切缘阳性（距切除切缘1000μm）。（3）脉管侵犯。（4）低分化腺癌、未分化癌。（5）浸润最深部位呈现高级别肿瘤出芽分级（G2级及以上）。 1项包含17项队列研究的荟萃分析，纳入19 979例早期结直肠癌患者，研究结果显示：内镜切除治疗与初始外科治疗的总生存率、无复发生存率和疾病特异性生存率比较，差异均无统计学意义；淋巴血管侵犯与T1期结直肠癌肿瘤复发显著相关［78］。这提示内镜切除的疗效和安全性与外科治疗相当，但合并高风险特征患者的治疗应更积极。多项荟萃分析和指南中提及的高风险特征与前述研究结果一致［33，79‑80］。 目前，针对T1期结直肠癌患者的淋巴结转移风险，越来越多基于临床［81］、影像学［82］及病理学特征［83］的AI模型被逐步开发和应用。此类模型将有助于早期结直肠癌治疗后患者风险的精准分层。双镜联合手术包括腹腔镜辅助内镜息肉切除术、腹腔镜联合内镜全层切除术及腹腔镜联合内镜局部切除术。多项回顾性研究结果显示：双镜联合手术整块切除率和R0切除率均达到100%，且无术后并发症，随访过程中未发现病变残留和肿瘤复发［84‑85］。然而，双镜联合的技术条件要求高，且目前缺少高质量证据支持，仅推荐有经验的医学中心选择性开展。 以COLOR研究为代表的高质量RCT结果显示：腹腔镜手术可作为早期结肠癌患者的常规治疗手段［85］。与传统开腹手术比较，腹腔镜结肠癌根治术可促进患者早期胃肠功能恢复，缩短住院时间，且不增加术后并发症发生率或死亡率，其肿瘤学预后与开腹手术相似［84］。尽管如此，早期结肠癌根治术的切除范围仍需确保安全切缘。然而，目前尚缺乏高质量证据探讨不同肠管切除范围及淋巴结清扫范围对早期结肠癌患者预后的影响。局部切除术最小切除范围应保证≥5 cm的近端和远端切缘。2019年，日本结直肠癌研究学会指出：T1期结肠癌的淋巴结清扫范围应根据术前临床检查结果、淋巴结转移范围以及术中肿瘤侵袭深度综合判断。Tis（M）期结直肠癌，鉴于术前难以准确评估肿瘤侵袭深度及淋巴结转移风险，推荐行D1淋巴结清扫；T1（SM）期结肠癌的淋巴结转移发生率约为10%，推荐行D2淋巴结清扫，若术中发现或高度怀疑淋巴结转移，则应行D3淋巴结清扫［86］。 与传统根治性手术比较，经肛门局部切除术具有手术时间较短、术后并发症发生率低、术后恢复快以及肛门功能保护较好的优势［87］。1项基于2 585例T1期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：与其他局部切除术比较，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）可显著降低术后复发风险［88］。但合并病理学高风险特征的患者，局部切除术后的局部复发率可高达25%［89］。因此，对于具有高风险因素的早期直肠癌局部切除患者，需行根治性切除术。目前关于手术时机仍存在争议，建议在局部切除区域愈合后尽早施行根治性切除术，术前可通过结肠镜观察该区域，且应在局部复发前完成根治性切除术。1项纳入12项研究、涉及3526例T1~2期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：经肛门局部切除术（包括TEM）组的局部复发率显著高于根治性手术组（12.1%比4.1%），TEM组的5年生存率低于根治性手术组［90］。该结果显示对于接受局部切除的早期结直肠癌患者，需进行风险评估，针对高风险患者应及时追加根治性外科手术［91］。 推荐意见14：早期结直肠癌建议先评估内镜切除的可行性，针对内镜治疗后具有高风险特征的早期结直肠癌患者，推荐行手术治疗。有经验的医学中心可选择性开展双镜联合手术。（证据级别B，强推荐） 推荐意见15：推荐采用腹腔镜手术治疗早期结肠癌。早期结肠癌手术需确保≥5cm的安全切缘。如果术前或术中评估未发现淋巴结转移，可选择行D1或D2淋巴结清扫。如果术前或术中评估发现淋巴结转移，推荐行D3淋巴结清扫，遵循完全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。（证据级别B，强推荐） 推荐意见16：符合以下必要条件的早期直肠癌可考虑行经肛门局部切除术（transanal local excision，TAE），包括：（1）肿瘤长径3mm。（4）肿瘤活动，不固定。（5）肿瘤距肛缘距离≤8cm。（6）仅适用于T1期肿瘤。（7）无脉管神经侵犯。（8）肿瘤为高‑中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。推荐使用TAMIS和TEM作为经肛门局部切除术的手术方式选择。针对局部切除术后复发高风险的早期直肠癌患者，应尽早追加根治性外科手术。（证据级别B，中等推荐） （二）进展期结直肠癌的手术治疗 1.结肠癌淋巴结清扫（D2淋巴结清扫与CME或D3淋巴结清扫） 早在20世纪80年代，日本大肠癌研究会制订的《大肠癌处理规约》提出依据结肠血管供应的解剖学特点，将淋巴结分为三站：N1为肠周淋巴结，N2为中间淋巴结，N3为主淋巴结。该规约建议，对于术前检查提示肿瘤分期>T2期或怀疑存在区域淋巴结转移的患者，应行D3淋巴结清扫术；否则行D2淋巴结清扫术［86］。我国结肠癌淋巴结清扫策略普遍遵循该原则，腹腔镜技术普及之前，D2淋巴结清扫术是我国主要的手术方式［92］。欧美国家对于结肠癌淋巴结清扫范围并无明确统一规定。2009年，Hohenberger提出CME理念，逐渐成为结肠癌的标准手术方式［93‑94］。CME理念的核心是沿Toldt间隙锐性游离保证结肠系膜的完整性，这与标准D2和D3手术解剖原则保持一致。D3和CME手术仅在肿瘤远端肠管切除范围存在差异，从而导致淋巴结清扫数目和切除系膜面积不同［95］。就中央组（第3站）淋巴结清扫角度而言，D3和CME手术均对其进行清扫，因此，本共识统一采用CME代表中央组淋巴结清扫的手术方式。 我国的RELARC研究结果显示：CME与D2两种淋巴结清扫的总体并发症发生率相当，但CME血管损伤发生率更高［96］。CME组与D2组3年无病生存率（86.1%比81.9%，HR=0.74，95%CI为0.54~1.02，P=0.06）和3年总生存率（94.7%比92.6%，HR=0.70，95%CI为0.43~1.16，P=0.17）比较，差异均无统计学意义［96］。亚组分析结果显示：CME组与D2组Ⅲ期患者的3年无病生存率分别为75.8%和66.0%（HR=0.67，95%CI为0.45~0.98），这提示CME可能使Ⅲ期患者获益。但T分期的亚组分析结果显示：两组患者术后3年无病生存率比较，差异无统计学意义［97］。 推荐意见17：结肠癌建议常规行标准D2淋巴结清扫术，但术前影像学评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可行CME或D3淋巴结清扫术。（证据级别1B，强推荐） 2.全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） TME是直肠癌根治术必须遵循的原则。TME强调将直肠固有筋膜所包裹的系膜脂肪、血管、淋巴管作为整体行完整切除，以确保充分的淋巴结清扫及获得阴性的环周切缘［33］。TME能够显著降低环周切缘阳性率及局部复发率，其广泛实施可将直肠癌术后的局部复发率从30%~40%降低至5%~10%［98］。获得满意的系膜手术质量是有效降低局部复发率的关键［99‑103］。多项RCT结果显示：环周切缘阳性患者的局部复发率显著高于切缘阴性患者（17.0%~22.8%比3.2%~6.0%）［101，103］。与传统手术比较，TME可更好保护盆腔自主神经，显著改善患者术后的泌尿性及排便功能。对于中、高位直肠癌，须按肿瘤特异性直肠系膜外切除原则切除肿瘤远端的直肠系膜4~5cm［104］。中国的LASRE、韩国的COREAN以及西方国家的COLOR Ⅱ等RCT结果显示：腹腔镜直肠癌TME的近期效果具有优势，且在局部复发率、无瘤生存率及总生存率等方面均非劣于开放TME［105‑107］。机器人TME能获得与腹腔镜手术相当的近远期疗效［108］。 推荐意见18：中高位直肠癌推荐遵循肿瘤特异性直肠系膜切除原则，低位直肠癌手术应推荐遵循TME原则。（证据级别A，强推荐） 3.全盆腔脏器切除 局部晚期或复发性直肠癌若合并周围器官侵犯，常表现为肿瘤内部纤维组织增生及微循环破坏，导致药物治疗和放射治疗效果有限，甚至完全无效［109］。此类患者行全盆脏器切除术（pelvic exenteration，PE）可显著改善其长期肿瘤学预后。国际盆腔脏器联合切除协作组数据显示：局部晚期直肠癌患者行PE后3年总生存率达56.0%，仅行全身治疗为8.3%，仅行支持治疗为4.0%［110］。规模化开展PE的团队随访>1 000例PE手术的数据显示：局部晚期直肠癌患者5年总生存率可达66.3%，复发性直肠癌患者为44.6%［111］。 PE后短期内患者生命质量降低，但在术后12个月可恢复至基线水平，长期生命质量也显著优于未接受手术患者［112‑113］。肿瘤切缘达到R0切除是影响预后的最重要因素，R0切除的局部晚期直肠癌和复发性直肠癌患者，3年局部无复发生存率分别为86%和84%，R0切除组5年总生存率是非R0切除组的5倍［110，114］。 PE需要严格把握手术指征［115］：（1）肿瘤病灶局限于骨盆腔内、盆腔外无转移。（2）同时存在盆腔外病灶，但全身肿瘤进展稳定，且盆腔内病灶可实现R0切除。（3）盆腔内病灶存在感染、脓肿、出血、瘘等，影响全身治疗或危及生命。（4）体力状况美国东部肿瘤协作组评分≤1分或者Karnofsky（KPS，卡式）评分>70分。 手术禁忌证：（1）盆腔手术部位存在无法切除的放射性粒子。（2）预期生存时间1cm且9分时患者生命质量会明显下降［119‑120］。其原因主要为内括约肌的部分或全部切除［121］。1项纳入2 125例ISR患者的多中心回顾性临床研究结果显示：性别、年龄、新辅助放化疗及吻合口漏均是影响ISR后肛门功能的独立危险因素［122］。因此，目前开展ISR面临的最大挑战是进一步提高患者术后肛门功能，而不是肿瘤学结果。 推荐意见20：ISR是一项常用的极低位直肠癌保肛手术方式，肿瘤学安全性好，但肛门功能尚不理想。临床上要根据患者的肿瘤特征和实际情况综合选择最合适手术方式（部分ISR、次全ISR或全部ISR），术前需进行多学科讨论。（证据级别B，强推荐） 5.适形保肛手术（conformal sphincter-preservation operation，CSPO） CSPO是指根据肿瘤位置及形状设计不规则远端斜行切除线，从而使部分低位直肠癌能够达到保肛和保功能兼顾的极限功能保肛手术方式。包括拖出式适形保肛术和经肛适形保肛术。《低位直肠癌适形保肛手术操作标准（2023版）》中CSPO适应证包括：（1）肿瘤下缘距离齿状线4cm、骨盆狭小及因新辅助治疗后引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，taTME可能更具优势。有研究结果显示：taTME的根治性不劣于常规腔镜下TME，肿瘤学结果令人满意，局部复发率低，术后疼痛低，切口并发症低［128‑129］。我国的TaLaR研究纳入1115例患者，比较taTME与腹腔镜TME的短期安全性和可行性，两者比较差异均无统计学意义；行taTME患者3年无病生存率不劣于腹腔镜TME，亚组分析结果显示：taTME在男性、肥胖症（根据亚洲人群标准BMI>25 kg/m²）、骨盆操作空间狭窄患者中可能存在潜在优势［130］。 对于超低位以及部分低位直肠癌患者，taTME可以和ISR联合实施，开展经肛腔镜ISR。联合手术可以充分运用经肛腔镜手术的高清放大和直肠远端扩张效果的优势，精准定位肿瘤并实现直肠系膜的完整切除以及全部或部分切除内括约肌，最大程度保留肛门功能，由此可有效避免传统经肛ISR中的可视化难题导致的部分肛提肌切除。Xu等［131］的研究结果显示：与ISR比较，经肛腔镜ISR治疗超低位直肠癌安全、可行，可提高手术质量、保肛率和生存率，具有重要的临床价值。taTME联合ISR充分发挥了经肛腔镜手术的优势，并在保留肛门功能、长期肿瘤学结果方面表现良好。但目前对该手术技术的研究仍然较少，其临床的广泛应用尚需进一步的临床试验提供循证医学证据支撑。 推荐意见22：（1）中低位直肠癌患者，推荐在严格掌握手术适应证的基础上施行taTME。（证据级别A，强推荐） （2）对于超低位以及部分低位直肠癌患者，taTME可以和ISR联合实施，开展经肛腔镜ISR。（证据级别B，弱推荐） 7.侧方淋巴结清扫 在中下段直肠癌中，侧方淋巴结转移的发生率为8%~10%，是导致局部复发的重要原因之一，>55%的局部复发患者涉及侧方淋巴结［132‑134］。《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2024版）》规定［135］：初诊时淋巴结短径≥7mm为中低位直肠癌侧方淋巴结转移的主要临床诊断依据，同时结合恶性影像学特征（圆形、边缘不规则、信号不均匀）及临床病理学高危因素，包括低位直肠癌、肿瘤低分化、黏液腺癌、cT3~4期、壁外血管侵犯、直肠系膜筋膜受累、直肠系膜内淋巴结转移。此外，短径2个恶性特征的淋巴结也可诊断为阳性。 直肠癌侧方淋巴结转移的治疗模式仍有争议。西方学者通常采用新辅助放化疗+TME的标准治疗模式，但新辅助放化疗对侧方转移淋巴结的灭活效果有限［136‑137］。术前可疑侧方淋巴结转移患者中，新辅助放化疗后肿大淋巴结病理学阳性率高达40.3%~75%［138‑139］。因此，该类患者行选择性侧方淋巴结清扫可改善局部控制和生存率［140‑141］。 新辅助放化疗后侧方淋巴结短径≥7mm是局部复发的重要风险因素［142‑146］。而新辅助放化疗可显著降低复发率及远处转移率。此外，对于治疗前短径≥7mm 且治疗后未缩小至5mm，目前无侧方淋巴结肿大患者行预防性清扫可否提高对侧方型复发的控制尚不确定［147］。 侧方淋巴结清扫的清扫范围：>95%的侧方淋巴结转移集中在髂内血管与闭孔区域［148‑149］。当肿瘤转移超出此范围时，远处转移的风险显著增加，且术后5年总生存率较低［150‑151］。髂总及髂外区域的孤立转移是预后不良的独立危险因素，可考虑切除［152］。此外，双侧转移患者比例极低，预后较差，且双侧侧方淋巴结清扫手术时间长、出血量大，并增加泌尿生殖功能障碍风险，目前缺乏双侧清扫获益的充分证据［153］。 推荐意见23：对于临床诊断为侧方转移的患者，推荐采用新辅助放化疗联合选择性侧方淋巴结清扫作为首选治疗方案。新辅助放化疗后若侧方淋巴结无显著退缩，建议行侧方淋巴结清扫；若淋巴结显著缩小（髂内淋巴结短径90%后，转移淋巴结不显示荧光。这可能与肿瘤转移导致淋巴管道堵塞有关。Kinoshita等［165］报道56例结肠癌患者，14枚阳性淋巴结中2枚分布于术中未显示吲哚菁绿荧光的血管蒂旁（非主要引流方向），故不能根据拟切除区域的系膜淋巴结荧光显示情况而缩小淋巴结清扫范围。 推荐意见25：结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术，可较准确判断肠管或吻合口的血运。建议在腹腔镜结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术评估吻合口血运，由此可降低术后吻合口漏发生风险。（证据级别A，强推荐） 推荐意见26：吲哚菁绿荧光能够实时显示肿瘤的淋巴引流方向及淋巴结分布，对术中淋巴结清扫范围的实时调整有指导意义，可显著增加淋巴结获取数目。（证据级别B，强推荐） （四）3D腹腔镜 3D腹腔镜可提供术者具有立体视觉的成像，弥补二维图像在纵深感等方面的不足，在解剖结构的辨识及精准手术操作中具有优势［166］。结直肠手术中需精准辨别不同筋膜解剖层面的亚微结构，进而完成完整系膜的切除，并对缝合、腔内吻合、血管解剖等方面的精确操作均有较高要求。3D腹腔镜可在上述方面为术者提供更好的视觉效果。Li等［167］的Meta分析纳了4项研究共331例直肠癌患者，研究结果显示：与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可降低环周切缘阳性率，缩短手术时间，减少术中出血量，但两者中转开腹率和并发症发生率比较，差异无统计学意义。Portale等［168］针对3D腹腔镜在右半结肠癌的应用进行Meta分析，研究结果显示：3D腹腔镜可显著缩短手术时间，但在其他短期结果（淋巴结获取数目、并发症发生率、住院时间等）中未体现出显著获益。对于具体手术操作，Su等［169］发现结直肠手术中实施全腔镜Overlap吻合，与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可显著缩短吻合时间。对于腹腔镜手术初学者，3D腹腔镜优势较明显，可显著缩短学习曲线，提高操作精准度和手术质量［170‑171］。根据已有研究及本共识相关专家经验，3D腹腔镜可以提供具有三维纵深的精确视觉体验，有助于术中精准识别及精准操作，且在缩短手术时间方面比2D腹腔镜更具优势。 推荐意见27：3D腹腔镜可增强结直肠手术精确操作和缩短结直肠手术时间，其在腔镜下缝合等需要精确定向操作方面具有优势。（证据级别B，强推荐） （五）机器人手术 机器人手术平台具有540°自由度、多关节、过滤震颤、稳定的高分辨率三维视野、精细操作等特点，有望克服腹腔镜结直肠手术的技术困难［172］。直肠癌手术方面，队列研究和Meta分析结果显示：与腹腔镜手术比较，机器人辅助直肠癌根治术中转开腹率和泌尿生殖功能障碍减少［173］、环周切缘阳性率、并发症发生率较优或相似［171，173‑175］。中国多中心REAL研究（机器人组586例、腹腔镜组585例）结果显示：机器人直肠癌手术的环周切缘阳性率低于腹腔镜手术（4.0%比7.2%，P=0.023），术后并发症更少（16.2%比23.1%，P=0.023）。最新Meta分析纳入4项RCT和14项倾向性评分匹配研究结果显示：与腹腔镜直肠癌根治术比较，机器人直肠癌根治术可降低环周切缘阳性率［176‑177］。有研究结果显示：机器人直肠癌手术时间长、成本高［178］，但复发率和生存率与腹腔镜手术相似［173，179‑180］。 多项近期疗效研究结果显示：与腹腔镜结肠癌根治术比较，机器人结肠癌根治术中转开腹率和并发症发生率低，住院时间短，清扫淋巴结数目相似，近期疗效更优［181‑185］。肿瘤根治方面远期预后报告较少，部分研究结果显示：机器人结肠癌手术与腹腔镜手术预后相似［184‑186］。消化道重建方面，与腹腔镜右半结肠手术比较，机器人手术可能更精准灵活，更容易实现全腔镜下消化道重建，应用也日渐广泛，但多数研究为回顾性，证据级别低［187］。 推荐意见28：（1）与腹腔镜直肠癌手术比较，机器人手术CRM阳性率可能更低，中转开腹率更低，短期疗效可能相似或更优，可推荐用于直肠癌。但其成本较高且远期疗效有待进一步评估。（证据级别A，强推荐） （2）与腹腔镜结肠癌手术比较，机器人结肠癌手术可能更精准灵活、更容易实现全腔镜下消化道重建。（证据级别B，中等推荐） （六）结直肠癌肝转移的外科治疗 肝转移是结直肠癌最常见的远处转移部位，15%~25%的结直肠癌患者初诊时被发现有肝转移［188］。通过外科手术或其他手段实现原发肿瘤及肝转移肿瘤的根治性切除，达到无疾病状态（no evidence of disease，NED），是结直肠癌肝转移患者实现长期生存最有效的手段［189‑190］。肝转移灶手术的适应证包括［191‑192］：（1）结直肠癌原发灶可以或已经实现根治性切除。（2）影像学评估肝转移灶可R0切除，且能保留足够的肝脏功能，有功能剩余肝脏体积>30%。（3）原发灶及转移灶切除后可能达到NED。（4）患者全身状况允许，且没有不可切除的肝外转移灶。 保证所有原发灶及转移灶实现根治性治疗，达到NED状态是结直肠癌肝转移外科治疗最重要的原则。同时性肝转移如果可以达到根治性切除，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同期切除。同期切除与分期切除在无复发生存期及总生存期比较，差异均无统计学意义，但同期切除在住院时间、治疗费用及并发症发生率方面均优于分期切除［193‑195］。对于术前评估不能满足同期切除条件的患者可考虑分期切除［193‑194，196‑197］。对于潜在可达到NED结直肠癌肝转移患者应积极行综合治疗（转化治疗），争取实现根治性手术。随着微创外科技术的进步，原发病灶及肝转移病灶均可通过腹腔镜手术完成，保证远期疗效前提下，提高手术安全性，加速患者术后康复［198］。肝切除术后应密切监测肝功能，术后给予如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊等抗炎类护肝药物。术中超声检查有助于术中肝转移灶的定位和发现术前影像学未发现的病灶。对于转移灶数量多，切除术后剩余肝体积不足，手术切除困难的肝转移灶可联合局部消融治疗（RFA、微波消融术）和立体定向放疗以达到所有病灶的根治性治疗［199‑201］。 推荐意见29：对于原发灶和肝转移灶均可实现根治性切除且剩余肝体积足够的结直肠癌肝转移患者，推荐行原发灶及肝转移灶的手术切除。手术方式优先选择同期手术，推荐采用腹腔镜手术。对于潜在可达到NED结直肠癌肝转移患者应积极行转化治疗。（证据级别A，强推荐） 四、精准病理/分子病理 （一）常规病理及KNBP基因检测 MMR表达缺失或MSI‑H约占全部结直肠癌患者的15%，在转移性患者中仅占5%。这类肿瘤早期预后相对较好，但对化疗及靶向治疗敏感性低。MSI‑H/dMMR患者对免疫治疗响应率极高，多项研究结果证实：新辅助和辅助治疗中，使用免疫检查点抑制剂（单药或联合）均能取得理想疗效［202‑203］。此外，MMR或MSI检测对林奇综合征的筛查和确诊也很重要，因此，建议所有结直肠癌患者于初次治疗前及术后行免疫组织化学染色检测（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或MSI检测。 40%~50%的结直肠癌存在KRAS突变，4%~6%存在NRAS突变，主要位点分布于2、3、4号外显子。多项研究结果显示：RAS野生型晚期结直肠癌患者接受抗EGFR单克隆抗体治疗可显著延长总生存期；而RAS突变患者对西妥昔单克隆抗体或帕尼单克隆抗体疗效较差［204‑205］。因此，对于RAS野生型，可首选化疗联合抗EGFR单克隆抗体。已有的研究结果显示：帕尼单克隆抗体联合卡培他滨及放疗可显著提高KRAS野生型局部进展期直肠癌患者的病理学缓解率（接近完全缓解+完全缓解率达53%）［206］。结直肠癌BRAF突变率为10%~20%，其中BRAF V600E为主要突变（占7%~15%），对西妥昔单克隆抗体或帕尼单克隆抗体疗效有限［207‑208］。因此，在对转移性或不可手术的结直肠癌开始治疗前，应检测RAS及BRAF突变；可手术患者进行RAS检测也有利于制订最佳个体化治疗方案。 广谱二代测序技术可同时检测与治疗反应相关的基因变异（如KRAS、NRAS、BRAF突变、HER2扩增、NTRK融合等），同时有助于识别罕见且可利用的基因突变和融合如POLE/POLD1，有助于直肠癌的精准治疗。NTRK基因融合被认为是多种癌症中的致癌驱动因素。尽管在结直肠癌中的发生率较低，但携带NTRK融合患者可从NTRK靶向抑制剂中获益，并且对免疫治疗等多种治疗方式均有积极影响［209］。2%~8%的MSS/pMMR结直肠癌患者会出现体细胞POLE变异，这与dMMR/MSI‑H类似，预后更佳，或可受益于免疫治疗。针对458例POLE突变阳性肿瘤患者的回顾性分析发现，82例接受PD‑1/PD‑L1抑制剂的患者中位无进展生存时间和总生存时间均明显延长［210］。 推荐意见30：对于所有首诊的结直肠癌患者，除进行组织病理学诊断外，还推荐行MMR或MSI检测。（证据级别A，强推荐） 推荐意见31：对于转移性或不可手术的结直肠癌患者开始治疗前，应进行RAS及BRAF突变检测。（证据级别A，强推荐） 推荐意见32：推荐进行广谱二代测序技术测序，有助于识别罕见且可利用的基因突变和融合如POLE/POLD1、NTRK融合等。（证据级别B，中等推荐） （二）其他精准检测 基于ctDNA的微小残留病灶检测阳性与结直肠癌复发转移显著相关：术后ctDNA阳性的Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者复发风险显著高于阴性患者［211］。日本大宗观察性研究（GALAXY）结果显示：Ⅱ~Ⅳ期可切除结直肠癌患者中，术后ctDNA阳性者复发风险显著升高，且其中Ⅱ~Ⅲ期患者能从辅助治疗中获益［212］。丹麦1项大宗观察性研究对Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者进行ctDNA动态监测，结果显示：辅助治疗后ctDNA阳性者复发风险高于阴性患者［213］。复发患者中，ctDNA持续阳性者占比显著高于无病生存患者。DYNAMIC研究首次进行ctDNA指导的Ⅱ期结肠癌辅助治疗RCT，微小残留病灶阳性患者进行辅助治疗，阴性患者单纯观察，对比非ctDNA指导组辅助治疗率显著降低；且患者2年无病生存率比较，差异无统计学意义（93.5%和92.4%）［46］。治疗前ctDNA阳性也与复发转移相关，Zhou等［214］的1项直肠癌新辅助治疗研究结果显示：基线ctDNA阳性患者新辅助治疗反应差，且复发转移率显著升高。 循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）阳性是结直肠癌预后不佳的预测因素。Cohen等［215］发现转移性结直肠癌中，治疗前高CTC（>3 CTCs/7.5mL）患者中位无进展生存期及总生存期显著短于低CTC患者。VISNU‑1研究结果显示［216］：与FOLFOX联合贝伐珠单克隆抗体治疗比较，FOLFOXIRI联合贝伐珠单克隆抗体用于高CTC计数的转移性结直肠癌一线治疗的生存时间延长，提示CTC高计数时患者可以从升阶梯治疗中获益。 综上，CTC和ctDNA阳性与结直肠癌复发转移显著相关，对Ⅱ期结肠癌辅助治疗的指导作用得到初步验证。CTC和ctDNA动态变化体现了肿瘤负荷改变，对升、降阶梯治疗有提示作用。且目前仍缺乏公认的检测技术标准，在全程新辅助、靶向及免疫治疗等的应用有待进一步探索。 推荐意见33：CTC和ctDNA检测对预测结直肠癌复发转移有一定价值；ctDNA指导Ⅱ期结肠癌辅助治疗可降低辅助化疗率；依据CTC、ctDNA动态监测制订精准治疗策略仍有待进一步研究验证。（证据级别B，强推荐） 五、未来及展望 2018年，AJCC和UICC联合制订的第8版癌症分期系统开始在全世界启动执行，除了细化传统的基于解剖学的TNM分期系统，还进一步建立了基于组织病理学、分子检测以及基因状态等非解剖学因素的预后风险和疗效预测评价体系，这必将促进结直肠癌诊治体系从传统群体化迈向精准个体化。 因此，随着结直肠癌TNM分期诊断体系的更新，以及高清腹腔镜手术系统、吲哚菁绿荧光导航系统等现代外科技术的更新，其必然带动外科手术迈向更加精准化。 近10年来，MSI、MMR、KRAS、NRAS、BRAF等分子检测手段从实验研究进入临床应用，标志着结直肠癌已经跨入分子诊断和治疗时代。近年来，基于结直肠癌基因图谱，完全独立于经典解剖学、病理学之外的结直肠癌分子分型方法——“共识分子亚型”已经出炉，在此基础上有望开发出更有效的精准癌症诊断和治疗方法，以期实现结直肠癌诊治领域的突破。此外，CTC检测以及基于二代测序技术的ctDNA检测，用于结直肠癌的敏感药物筛选、复发监测也成为临床探索的热点话题。这些精准医学和个体化诊疗范畴内的因素，又为结直肠癌的多学科协作诊疗赋予新的涵义。 《精准结直肠癌外科诊疗专家认证(2025版)》编审委员会成\n员名单\n顾问:\n董家鸿 清华大学附属北京清华长庚医院\n组长:\n张忠涛 首都医科大学附属北京友谊医院\n组长:\n陈敏 陆军军医大学第一附属医院\n陈敏 上海交通大学医学院附属瑞金医院\n姚宏伟 郭斌伟 部科大学附属北京友谊医院\n马君俊 上海交通大学附属医院附属瑞金医院\n委员(姓氏汉语拼音排序):\n丁克峰 浙江大学医学院附属第二医院\n董明 中国医科大学第一附属医院\n冯波 上海交通大学医学院附属瑞金医院\n郭银枞福建医科大学附属漳州市医院\n韩加刚 首都医科大学附属北京朝阳医院\n何显力 空军军医大学第二附属医院\n黄陈 尹交通大学医学院附属第一人民医院\n黄颖 福建医科大学附属协和医院\n靖昌庆 山东省立医院\n康亮 山东省自治区\n李勇 广东省人民医院\n李太原 南昌大学第一附属医院\n李心翔 复旦大学附属肿瘤医院\n林国乐 中国医学科学院 北京协和医学院\n刘骞 中国医学科学院肿瘤医院\n刘宏斌\n刘骞云青岛大学附属医院\n刘宏斌 上海交通大学医学院附属瑞金医院\n牟廷裕南方医科大学南方医院\n申占龙 北京大学人民医院\n孙跃明 南京医科大学第一附属医院\n所剑 吉林大学第一医院\n陶 凯 凯 山西省肿瘤医院\n陶凯雄 华中科技大学同济医学院附属协和医院\n童卫东 理军医大学同大坪医院(陆军特色医学中心)\n王权 吉林大学第一医院\n王贵英 河北医科大学第二附属医院\n王桂华 华中科技大学同济医学院附属同济医院\n王自强 北川大学华西医院\n吴永友 苏州大学附属第二医院\n武爱文 北京大学肿瘤医院\n肖毅 中国医学科学院 北京协和医学院\n谢铭 遵义医科大学附属医院\n谢忠士 吉林大学中日联谊医院\n徐 律 中国医学科学院 北京协和医学院\n许剑民 复旦大学附属中山医院\n薛芳沁 福建省立医院\n杨烈四川大学华西医院\n 杨盈赤 首都医科大学附属北京友谊医院\n叶颖江 北京大学人民医院\n贼潞上海交通大学医学院附属瑞金医院\n张超 河南省人民医院\n张剑 海军军医大学第二附属医院\n张卫 海军军医大学第一附属医院\n赵永亮 海军军医大学第一附属医院\n钟 鸣 上海市浦东新区公立医院\n周建平 中国医科大学第一附属医院\n朱玲华 浙江大学医学院附属邵逸夫医院\n执笔(按姓氏汉语拼音排序):\n\n \n 冯波\n 韩加刚\n 黄颖\n 李心翔\n 李勇\n 林国乐\n \n \n 刘骞\n 卢云\n 马君俊\n 申占\n 龙童卫\n 王贵英\n \n \n 王自强\n 武爱文\n 徐侠\n 姚宏伟\n 张剑\n 张卫\n \n \n 周建平\n \n \n \n \n 王贵英\n \n \n 张超\n 武爱文\n 徐侠\n 姚宏伟\n 张剑\n 张卫\n \n \n 张张\n 巫卫军\n 魏军医大学第一附属医院\n 郑委员会\n 郑委员会\n 郑委员会\n \n \n 张卫\n 海军军医大学第一附属医院\n 郑卫军\n 郑卫军医大学第一附属医院\n 郑卫军\n 郑卫军医大学第一附属医院\n \n \n 张钟\n 鸣\n 上海市浦东新区公立医院\n 郑卫军\n 郑卫军医大学第一\n 郑卫军医大学第一附属医院\n \n \n 周建平\n 中国医科大学第一附属医院\n 郑卫军\n 浙江大学医学院附属邵逸夫医院\n 郑卫军\n 郑卫军医大学第一\n \ n \n 朱玲华\n 浙江大学医学院附属邵逸夫医院\n 郑卫军\n 浙江大学医学院附属邵逸夫医院\n 郑卫军\n 郑卫军医大学第一\n \n \n 执笔(按姓氏汉语拼音排序):\n 冯波\n 韩加刚\n 黄颖\n 李心翔\n 李勇\n \n \n 刘骞\n 卢云\n 马君俊\n 申占\n 龙童卫\n 王贵英\n \n \n 王自强\n 武爱文\n 张武文\n 姚宏伟\n 张剑\n 张卫\n \n \n 周建平\n \n \n \n 郑卫军\n 张卫\n \n\n\n所有作者声明不存在利益冲突\n 参考文献 详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com 版权声明 本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！ 谢合作！ 中华消化外科杂志\n中华消化外科杂志\nCHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE SURGERY\n中华消化外科杂志\n中国新科技期刊 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推荐意见与 GRADE 证据分级