专家共识丨经口机器人咽喉肿瘤手术专家共识（2025版）

一

入排标准 1. 纳入标准：（1）肿瘤位于口咽、声门上区、下咽、鼻咽及咽旁等区域，机器人手术系统可充分暴露肿瘤及各边界，在机械臂可达到的区域内应能完整切除肿瘤；（2）张口门齿距足够暴露术区及摆放机械臂；（3）肿瘤基底相对局限；（4）患者了解替代方案，有机器人手术的意愿。 2. 排除标准：（1）不能耐受全麻手术或严重颈椎病患者；（2）伴有急性感染者；（3）有头颈部手术史、放疗史者，应谨慎选择；（4）面颌骨发育严重不良者；（5）肿瘤广泛侵犯周围重要结构。 推荐意见1：根据肿瘤解剖位置、侵犯范围、病理特征、暴露程度和患者意愿等决定是否选择TORS。随着手术经验的积累和提升，适应证可适当放宽（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见2：患者存在张口受限、下颌骨横向宽度不足、巨舌症、门齿前突明显、小颌畸形、严重的颈椎疾病等任何一种情况，都可能严重影响口咽、下咽及喉部等部位的肿瘤暴露和机械臂操作，不推荐TORS（证据等级：C；推荐等级：GPS）。

二

术前评估及口腔准备 1. 肿瘤评估：结合电子鼻咽喉镜、影像及病理学检查结果，详细评估患者的口咽、喉及下咽等部位病变大小、病理类型及经口机器人操作手术的可行性等。 2. 全身状况评估：术前检查评估全身情况是否可以耐受全麻和手术，注意基础疾病，如心脑血管及呼吸系统疾病、糖尿病、凝血功能障碍、营养不良等。 3. 术前口腔处理：围手术期给予含漱液漱口。如为恶性肿瘤，需清洁口腔及牙齿，拔除无法保留的患牙。

三

设备及器械选择 1. 设备：注册准入的机器人手术系统，定期维护，运行稳定。 2. 机器人手术系统摆放：置于患者左侧或右侧、向头侧偏转45°。 3. 术区暴露：根据术区暴露需求，选择合适的开口器，如Davis开口器、Feyh-Kastenbauer开口器、Dingman扁桃体开口器、喉前牵拉开口器等，便于充分暴露病变及摆放器械臂。 4. 机械臂摆放及器械选择：选取30°或者0°镜头，除镜头臂外，一般置入2个机械臂，可选择马里兰钳和/或有孔双极镊、电铲、电剪或电钩等，注意保护口角。助手位于手术床旁，可持吸引管等器械辅助手术操作。器械准备多依据病变部位及手术团队的操作习惯进行选择。 推荐意见3：经口机器人咽喉肿瘤手术的设备应有注册准入，器械多依据病变部位及手术团队的操作习惯进行选择（证据等级：A；推荐等级：强）。

四

肿瘤部位 （一）口咽部恶性肿瘤 推荐意见4：HPV检测是口咽恶性肿瘤治疗时必须完成的检查，特别是口咽鳞癌在选择TORS时需要参考HPV状态（证据等级：A；推荐等级：强）。 推荐意见5：HPV相关口咽鳞癌初始治疗可采用TORS或同步放化疗，两者具有相同的推荐等级。建议在MDT团队指导下，与患者和家属充分沟通后作出决策（证据等级：A；推荐等级：强）。 推荐意见6：无论HPV状态，经选择的T1-2期扁桃体肿瘤、软腭肿瘤、咽侧壁以及舌根肿瘤是TORS的适应证（证据等级：A；推荐等级：强）。 推荐意见7：上下颌骨未被累及的HPV相关T3-4a期口咽鳞癌患者经2个疗程及以上新辅助治疗后原发肿瘤降期，预计经口可完成原发灶根治性手术者，可采用TORS治疗（证据等级：B；推荐等级：弱）。 推荐意见8：HPV不相关T3-4a期口咽癌患者原则上不推荐TORS，但对于接受了新辅助治疗，原发肿瘤降期，预计可经口完整切除肿瘤，也可慎重选择（证据等级：C；推荐等级：弱）。 推荐意见9：口咽癌具有以下情况不推荐TORS：肿瘤侵犯咽旁间隙、颈内动脉、下颌骨、舌骨、颅底，或舌根、口底广泛受累（证据等级：C；推荐等级：GPS）。 推荐意见10：TORS术后手术创面处理中，扁桃体区和舌根区术野深面未累及知名大血管，在创面彻底止血后可以旷置，不增加术后出血风险（证据等级：C；推荐等级：弱）。 推荐意见11：TORS术后需要根据口咽部缺损范围来决定是否行组织瓣修复，对于少数TORS可切除的局晚期肿瘤手术中颈部知名血管暴露时应考虑即时组织瓣修复重建（证据等级：C；推荐等级：强）。 推荐意见12：TORS术后患者常伴有不同程度的腭咽功能不全，应在创面愈合后（术后7~10 d），尽早开始吞咽和言语功能锻炼，若不具备相关条件的单位，可建议患者出院后到相关专科进行功能康复锻炼（证据等级：B；推荐等级：弱）。 推荐意见13：TORS术后肿瘤复发选择再次TORS手术的指征：对于rT1-2期张口度良好的复发口咽癌患者，原则上依然可以选择TORS。建议在MDT团队指导下，精准判断病灶范围，确保R0切除（证据等级：C；推荐等级：弱）。 证据概述：多项临床研究表明，应用TORS治疗口咽癌能够获得满意的肿瘤学疗效，尤其是HPV相关的口咽癌，其疗效显著优于非HPV相关患者。研究提示：与开放手术/非手术治疗方案相比，接受TORS的口咽癌患者较仅接受放（化）疗的患者5年生存率有显著提高（70.2%比58.4%）；对于经选择的T1-3期扁桃体癌TORS，早期研究结果显示肿瘤局部控制率为100%，在后续的系列研究中，接受TORS治疗口咽癌患者2年总体生存率为82%~95%。美国国家癌症数据库2010—2015年间的回顾性研究表明，在9 745例T1-2期口咽鳞癌患者中，有2 694例（27.6%）接受TORS，结果显示TORS与较低的手术切缘阳性率和较低的术后辅助放化疗率相关，在倾向得分匹配的队列中，机器人手术组的5年总体生存率为84.8%，而非机器人手术组为80.3%；一项410例（89%为口咽鳞癌）接受TORS治疗的大型多中心研究显示，2年的疾病特异性生存率和总生存率分别为95%和91%。国内单中心分析结果表明口咽癌TORS术后1年和2年无病生存率分别为96.3%和94.6%。国内五家中心回顾性分析的49例舌根恶性肿瘤患者3年总生存率为92.5%，无进展生存率为84.9%；HPV阳性组扁桃体癌患者3年生存率和无进展生存率分别为90.9%和90.9%；HPV阴性组为80.5%和75.6%。国内有研究报道对于T3-4期口咽癌，可以在新辅助化免治疗后根据原发灶残留情况，选择TORS进行原发灶根治性切除，2年总生存率100%，无病生存率93.3%，肿瘤局部控制率93.3%。TORS口咽癌术后并发症及生活质量优劣性尚存争议，38例TORS治疗的口咽鳞癌（86.9%为T1-2期）研究显示，虽然在术后早期观察到饮食相关指标的下降，但术后12个月均可恢复到基线生活质量和功能状态。若患者仅接受TORS治疗，术后吞咽功能恢复最佳，而联合术后放（化）疗者生活质量评分会显著降低。 （二）声门上区及下咽部恶性肿瘤 推荐意见14：暴露良好的T1、T2及高选择的T3期声门上型喉癌和选择性的T1-2期下咽癌是TORS的适应证（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见15：T3-4a期声门上型喉癌或下咽癌在接受新辅助治疗后原发肿瘤降期，预计经口可完成原发灶根治性手术者，可采用TORS治疗（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见16：暴露喉及下咽时，可缝扎并向口外牵拉舌体，选择合适的开口器和拉钩有利于更好地显露手术区域。对于下颌后缩的病例，Feyh-Kastenbauer开口器暴露梨状窝及喉腔常欠佳，可以选择喉前牵拉开口器（证据等级：B；推荐等级：强）。 证据概述：手术机器人系统为术者提供充分显露的3D视野，优于经口激光显微手术的管状视野，在一定程度上提升了肿瘤局部控制率。有研究表明声门上型喉癌TORS可以获得平均5.7 mm的手术切缘；系统评价声门上型喉癌TORS的5年总生存率为78.7%~80.2%；多中心研究发现TORS声门上型喉癌术后5年肿瘤局部控制率为90.2%，无病生存率为94.3%。一项前瞻性临床研究报道16例TORS声门上型喉癌，15例吞咽和言语功能恢复良好。国内四家中心的27例声门上型患者，中位随访12个月，2例出现局部复发，3年生存率和无病生存率分别为100%和94.1%。 在早期下咽癌治疗中，TORS比经口激光显微手术具有更高的可及性和可操作性。一项系统评价结果显示，137例进行TORS的下咽癌患者，均未中转开放手术，平均随访23个月，84例患者存活；Mazerolle等报道57例TORS下咽癌手术（T1-2期占比98%）的4年总生存率达66%，喉功能保全率为96%；Park等报道38例TORS下咽癌手术中，早期（Ⅰ-Ⅱ期）病例5年疾病特异性生存率为100%，而晚期（Ⅲ-Ⅳ期）为74%，喉功能保全率为92%，经口进食率达76.3%。一项单中心回顾性分析结果显示100例Ⅲ-Ⅳ期喉癌、下咽癌患者接受新辅助化疗和TORS，中位随访时间为24.0个月，2年生存率、疾病特异性生存率和无复发生存率分别为75%、84%和65%。TORS术后需要气管切开的比例较低，且大多数患者能够恢复经口进食。国内三家中心结果显示TORS下咽癌患者3年总体生存率77.1%，3年局部控制率74.6%，无瘤生存率57.1%。 针对声门上型喉癌和下咽癌，与开放手术相比，TORS可能具有更好的肿瘤学结果及生活质量。 推荐意见17：TORS切除口咽、喉和下咽恶性肿瘤原发灶，要重视术中冰冻病理学检查在确定手术安全切缘中的作用（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见18：TORS切除口咽、喉和下咽恶性肿瘤手术的同时，需依据国内外公认的指南进行相应区域的颈淋巴清扫（证据等级：A；推荐等级：强）。 推荐意见19：TORS术后具有一般高危因素者（T3-4、N2-3、淋巴结位于Ⅳ或Ⅴ区、脉管侵犯或周围神经浸润）建议单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗，术后辅助放疗及综合治疗应在规定期限内完成（证据等级：A；推荐等级：强）。 （三）咽旁间隙肿瘤 推荐意见20：咽旁间隙的良性肿瘤，特别是凸向口咽部、主要位于血管内侧，以及影像学资料提示边界清、与周围大血管、骨组织无明显粘连者，推荐应用TORS（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见21：腮腺深叶原发的良性肿瘤术后易残留复发，并易出现面神经损伤等并发症，应谨慎选择TORS（证据等级：C；推荐等级：强）。 推荐意见22：影像学提示血管源性肿瘤，或突破椎前筋膜、与椎前肌肉粘连的病变，不推荐应用TORS（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见23：肿瘤分离过程中，应注意包膜的完整性，避免肿瘤破裂和溢出（证据等级：C；推荐等级：GPS）。 推荐意见24：术腔处理采用可吸收缝线逐层（筋膜、咽缩肌和黏膜）间断缝合关闭创面（证据等级：B；推荐等级：强）。 证据概述：咽旁间隙肿瘤的切除有多种不同的手术入路方式，对于茎突前间隙的咽旁肿瘤，因其解剖位置靠近口咽侧壁，经口入路，特别是TORS是比较好的选择。TORS能够提供清晰的3D立体视野和精确的手术操作，同时具备创伤小、恢复快、无颈部瘢痕等显著优点。尽管具有诸多优势，术者仍需警惕可能出现的并发症，包括出血、神经功能损伤、切口愈合不良、局部感染及呼吸道梗阻等，但其并发症发生率明显低于颈外入路手术。 TORS术后良性肿瘤复发主要源于两个因素：一是肿物位置过高接近颅底而未能完整切除，二是术中肿物破裂后术腔遗留碎块。术前详细的检查评估结合内镜技术有助于完整切除肿瘤。手术操作中保留完整的包膜、主动缩小瘤体张力、及时取出碎块组织等方式可以最大限度地避免肿瘤残留。术后管理同样至关重要，需要采取综合措施促进术腔愈合。规范留置引流、广谱抗菌药物的应用、鼻饲管的留置、血糖水平的控制、营养状态的调整都有助于术腔及切口的愈合。使用经鼻术腔引流可以显著改善术腔愈合等级，并减少术后并发症的发生。 （四）局部复发鼻咽癌 推荐意见25：TORS挽救性手术推荐用于一程放疗后肿瘤未控或局部复发的鼻咽癌患者，适用于rT1、rT2及部分rT3期（病变累及蝶窦底或斜坡前段）；对于累及蝶窦底、斜坡前段或鼻腔的患者，TORS可与经鼻内镜手段相结合，以实现肿瘤的彻底切除（证据等级：B；推荐等级：强）。 推荐意见26：肿瘤距离颈内动脉

推荐意见与 GRADE 证据分级