室上性心动过速基层诊疗指南（实践版·2019）

一、概述

（一）定义

室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）简称室上速，狭义的室上速特指阵发性SVT（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT），是一组以突发突止为特征、发作时规则而快速的心律失常，心电图QRS波形态多表现为正常、RR间期绝对规则，其发生机制为折返[1]。

（二）分类

根据室上速的电生理机制，可分为房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型的慢-快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括顺向型和逆向型AVRT。

（三）流行病学

PSVT的发病率约每年0.36‰[2]，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其中AVNRT是最常见的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性[3]。AVRT男性多于女性[4]，常无器质性心脏病。

二、病因和发病机制

室上速的发生机制为折返。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢径为折返环前传支（从心房至心室），快径为逆传支（从心室至心房），也称为慢-快型。不典型AVNRT中，快径为前传支，慢径为逆传支，也称为快-慢型。或慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，称为慢-慢型。

AVRT分为正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为前向传导。QRS波群正常，如存在束支阻滞或差异性传导可增宽。逆向型AVRT以旁路前传支，房室结或另一条旁路作为逆向传导。QRS波群增宽。

三、诊断与病情评估

（一）PSVT

室上速常无明显诱因。多数有心悸，可有胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛等，晕厥很少见，发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，第一心音恒定，心律绝对规则，可见颈静脉异常搏动。

室上速发作时心电图特征（图1）：

图1 室上性心动过速的心电图表现

1．心率150~250次/min，节律规则。

2．QRS波形态与时限正常，伴差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态异常。

3．可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。

4．起始突然，常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长。

根据症状、心电图特点可做出诊断。部分需记录24 h动态心电图，或记录发作时心电图的穿戴设备。对于高度怀疑者可行食管电生理检查。

（二）预激综合征

预激现象是指旁路与房室结竞争前向传导（心房至心室），预先激动心室产生激动，产生不同程度的预激，可见短PR间期，QRS波群起始部粗钝δ波。预激可能间歇出现，称间歇性预激。

预激综合征，是指窦性心律时有心室预激，记录到室上速发作。有关内容参见《预激综合征基层诊疗指南（2019年）》[5]。

（三）窄QRS波心动过速

窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT）相鉴别[1,6,7,8,9,10]。鉴别流程见图2。

图2  室上性心动过速鉴别诊断流程

（四）宽QRS波心动过速

宽QRS波群指QRS间期>120 ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴传导异常。PSVT少数可表现为宽QRS波心动过速，主要见于频率相关的差异性传导，先前窦性心律时就存在束支阻滞，或是存在预激旁路前传。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。

四、转诊建议

（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需要行射频消融的患者。

（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。

（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。

（四）症状与心电图不典型，需要进行鉴别诊断的患者。

（五）孕妇和儿童患者。

五、治疗

（一）急诊处理[1,6,7,11]

1．刺激迷走神经：

心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30 s）；其他方法有：将面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。

2．药物治疗：

根据我国药源情况，建议首选维拉帕米和普罗帕酮。

维拉帕米首剂5 mg，静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫，0.25~0.35 mg/kg。合并心功能不全者或有预激旁路前传禁用钙通道阻滞剂。

普罗帕酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。

腺苷：是国际指南室上速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速，常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。

洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮进行复律[12]。

3．食管心房调搏：

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可采用食管调搏终止心动过速发作。

4．直流电复律：

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行同步电复律，药物复律失败者也可行同步电复律，能量单向波100~200 J，双向波50~100 J。

治疗选择时应根据患者基础的心脏状况、既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略。治疗流程见图3。

图3 室上性心动过速治疗流程

（二）长期治疗

1．导管射频消融（catheter ablation，CA）：

是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和地高辛。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：

主任委员：饶克勤（中华医学会）

副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）

委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北京医院）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）

秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）

心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：胡大一　于晓松

副组长：杜雪平　孙艺红

秘书长：孙艺红

心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京天坛医院）；丁荣晶（北京大学人民医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（南京医科大学第一附属医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北京医院）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；张兆国（北京第一中西医结合医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院）

全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）

本指南执笔专家：张萍　朱俊　审校专家：胡大一

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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