指南丨胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）

指南 外科 · 2025 · 中华医学期刊网

一

方法学 （一）指南范围、目标用户、专家组成员 本指南专为ESD领域的临床医师设计，旨在为处理围手术期患者及其照护者时提供权威、科学的推荐策略。其核心受众聚焦于胃ESD围手术期患者群体，以及负责他们日常照护的家属与专业人员。由国家消化系统疾病临床医学研究中心、中华医学会消化内镜学分会及中国医师协会消化医师分会组织相关领域专家组成专家委员会，完成指南的筹备与最终审定。指南专家团队包括临床流行病学家、循证医学专家、系统评价员和信息科学家，共同确保了指南内容的严谨性、时效性与实用性。参与指南的专家均全面、透明地参与本次指南的编制工作，披露了任何潜在的利益关联，以维护指南的独立性与公正性，确保所有推荐意见基于患者最佳利益出发，无偏见地指导临床实践。 （二）证据质量评价和推荐意见形成 信息科学家在指南工作组与专家组的协助下，以“胃内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）”“围手术期（perioperative period）”，以及研究类型相关的检索词，在PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库进行检索。专家小组在证据质量评价与分级的过程中，严格遵循《牛津循证医学中心分级2011版》，以确保评估的系统性和一致性。同时，参考推荐等级的评估、制定与评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）的指导原则进行证据质量评级。GRADE倡导在形成推荐意见时，需综合考量医学干预的效益与风险平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及实施该干预所需的成本与资源消耗。基于这些因素的全面评估，推荐意见被划分为强推荐与弱推荐两个层次。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高，价值观念与偏好越清晰越趋同，成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐；反之，则应考虑弱推荐（表1）。 指南专家组通过德尔菲方法统计问卷的形式来达成对推荐意见的共识。本指南中的推荐意见须在指南专家组投票中达到最低80%的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，则应用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识，从而确保指南内容的科学性与可操作性。 （三）指南传播、实施、更新 指南的传播方式包括学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推文等，广泛推广并深化其推荐意见在临床实践中的应用与影响。为确保指南内容的时效性与适用性，计划在5年内评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。

二

胃ESD治疗的适应证和禁忌证 （一）胃ESD适应证 【推荐意见】推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的绝对适应证。（证据等级2级，强推荐） 由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。把握ESD治疗的适应证极为重要。 根据2000年Vienna分型（2010年WHO消化系统肿瘤的分类与其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变/异型增生、高级别上皮内瘤变/异型增生、原位癌、可疑浸润癌。研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。一项纳入468例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达44%。另一项纳入208例术前病理为低级别上皮内瘤变患者（236个病灶）的研究亦显示，内镜切除后30.1%确诊为高级别上皮内瘤变，3.8%确诊为浸润性癌。在术前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦发现，ESD术后66.5%的患者病理分级升高，且25%高级别上皮内瘤变在1年内会进展为腺癌。可见，内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危险因素，如病灶较大（长径>1 cm）、黏膜表面发红或凹陷型病灶等的患者，且ESD在这类患者中并发症发生率较低。 【推荐意见】推荐下列情况作为胃ESD的绝对适应证：①无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，无论病灶大小；②病灶长径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③病灶长径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。（证据等级3级，强推荐） 【推荐意见】以初次治疗符合ESD绝对适应证，术后治愈性评价为eCura C-1，局部复发的分化型黏膜内癌作为ESD的相对适应证。（证据等级3级，弱推荐） 对于早期胃癌，淋巴结转移风险低，且能够完全切除的病灶适合进行内镜下切除（表2）。此类患者发生淋巴结转移的风险很低，适合进行ESD治疗。此外，对于ESD术后局部复发的早期胃癌，如初次治疗时符合绝对适应证，病理为分化型癌，且术后治愈性评价为后文中描述的eCura C-1，也能通过ESD治疗达到较高的治愈性切除率。 早期胃癌病理分型除上述分化型、未分化型外，还有一种混合组织类型癌。目前关于混合组织类型癌的最佳治疗策略存在诸多争议。一般认为混合组织类型癌的淋巴结转移风险较高。但有研究发现，以分化成分为主（占50%以上）的混合组织类型癌的淋巴结转移风险较低。 （二）胃ESD禁忌证 目前较为公认的胃ESD禁忌证包括：①有淋巴结转移或远处转移；②肿瘤侵犯固有肌层；③合并心、肺、肾、脑、血液等严重疾病；④有严重出血倾向。 另外，ESD的相对禁忌证包括抬举征阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连，此时行ESD治疗发生穿孔的危险性较高。

三

胃ESD术前准备 （一）知情同意 ESD之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。如果术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，要告知患者及家属可能增加术后出血的风险，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞的风险。ESD治疗需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静剂使用过程中可能出现的风险也必须告知患者及家属。以上内容全部获得同意后，签署知情同意书。 （二）术前诊断 【推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒判断病变浸润深度，也可使用放大内镜及超声内镜辅助判断病变浸润深度。（证据等级3级，强推荐） 【推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒或放大内镜判断病灶边界及切除范围。（证据等级3级，强推荐） ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：①组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。②病变大小：精确的术前病变尺寸测定比较困难，可应用活检钳等器械辅助判断，通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。③是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕。④病变浸润深度：通过白光内镜配合色素染料喷洒、放大内镜及超声内镜等方法，均可判断病变是否存在黏膜下浸润，且判断的准确率较高。⑤病灶边界：使用白光内镜联合色素染料喷洒或放大内镜能够较为准确的判断病灶边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。此外，术前可考虑进行影像学检查以排除壁外肿大淋巴结等内镜下治疗禁忌证。 （三）术前使用质子泵抑制剂 （proton pump inhibitors，PPI） 【推荐意见】不推荐ESD术前常规使用PPI。（证据等级1级，强推荐） 虽有部分研究显示ESD术前使用PPI可有效提高胃内pH值，促进医源性溃疡的愈合，或有效减少胃ESD术后疼痛，但一项系统评价分析了术前使用PPI减少术后ESD出血的效果，结果表明，术前使用PPI并不能减少患者术后出血发生率。 （四）患者准备 【推荐意见】推荐术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5 d。（证据等级1级，强推荐） ESD术前必须进行凝血功能检测，若存在导致手术风险增高的因素，应纠正之后再予手术。如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，则需要于术前停用。根据研究数据及药物动力学特性，对于不同的药物，应采取以下方式提前停药：①术前应停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5 d；②若使用华法林，需要在术前停用至少5 d，虽说有研究表明，进行低分子肝素桥接治疗可能增加ESD术后出血风险，但对于部分血栓栓塞高风险患者（如机械瓣膜置换术后、房颤或静脉血栓栓塞症），仍应考虑进行低分子肝素桥接治疗；③直接口服抗凝药也需要于术前停用，具体停用时间应根据药物特点及患者的出血风险确定。 对于合并多种基础疾病，病情复杂，或同时服用多种抗凝或抗血小板药物的患者，应请专科医师进行会诊或进行多学科会诊，综合判断患者的出血风险及血栓风险后，制定个体化的手术及停药策略。 （五）胃肠道准备 术前禁食至少6 h，禁水至少2 h，可按需使用小于50 mL的黏膜清洁剂。术前联合使用去泡剂（如二甲硅油）和黏液去除剂（如链霉蛋白酶）清洗，术前30 min使用，能够改善胃ESD视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，减少并发症发生。 （六）麻醉和解痉 1. 麻醉及监护 ESD操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要静脉全身麻醉和气管插管全身麻醉。 （1）静脉全身麻醉：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物可用于胃ESD麻醉。丙泊酚的持续静脉泵入效果明显优于间断性静脉推注丙泊酚，更易维持一定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢复。即使是老年患者，使用丙泊酚也安全有效。静脉全身麻醉后的监测对ESD来说非常重要，常规监测应包括心电图、呼吸、血压、末梢脉搏血氧饱和度和呼气末CO2分压。 （2）气管插管全身麻醉：麻醉诱导主要应用静脉全身麻醉药、苯二氮䓬类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。常用的静脉全身麻醉药有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二氮䓬类镇静药有咪唑安定等。常用的阿片类镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可以是去极化和非去极化肌肉松弛药，常用的有罗库溴铵和维库溴铵。 气管插管全身麻醉的维持可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉方式。气管插管全身麻醉患者由于手术条件佳，手术操作时间明显缩短，出血和穿孔的发生率也有所降低，患者与术者的满意度均明显升高。ESD术中采用气管插管全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉，而气管插管保证了气道安全，避免了反流、误吸等情况的发生，对于胃ESD而言安全可靠。对于贲门、胃底等易出血部位的ESD操作，或ESD操作时间大于30 min者，常规使用气管插管全身麻醉，保证气道安全，且需全面监测循环呼吸等生命体征。①循环监测：在麻醉过程中应进行心电图、末梢脉搏血氧饱和度等监测，同时进行无创血压监测。老年患者，有呼吸、循环系统基础疾病患者，手术时间长可能会发生呼吸、循环波动的ESD，必要时应用持续有创动脉血压监测。②呼吸监测：麻醉医师可以通过观察患者的呼吸频率、胸廓运动、有无口唇发绀来初步评判患者的呼吸状况，同时进行血氧饱和度监测，通过监测气道压、呼气末CO2分压、呼吸波形等了解呼吸情况。 2. 解痉药 胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，对于无严重心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证的患者，予静脉或肌内注射解痉药（东莨菪碱、丁溴东莨菪碱），以抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发生。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少。

四

胃ESD术中操作及术中处理 （一）术中操作步骤 ESD的操作步骤包括：①病变标记：结合染色和放大内镜明确病灶边界后，距病灶边缘3~5 mm处以强凝模式进行电凝标记。②黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶充分抬举，与肌层分离。③环周切开：沿标记点外侧缘充分切开病变周围黏膜，修整切开部位的黏膜肌层及下方血管网。④黏膜下剥离：尽量沿黏膜下层中下1/3处设定剥离线，使用电刀逐步剥离，直至一次完整切除病灶。剥离过程中注意补充黏膜下注射，维持病灶充分抬举，并及时采用电刀、止血钳等处理暴露血管。⑤创面处理：对剥离后创面上所有可见血管使用止血钳等进行预防性止血处理，对于局部剥离较深或肌层损伤者可使用金属夹夹闭。 1. 黏膜下注射液 【推荐意见】推荐使用黏性溶液用于胃ESD。（证据等级1级，强推荐） 将液体注射于黏膜层与固有肌层之间的黏膜下层，形成稳定的液体垫，可以减少术中出血，降低固有肌层损伤风险。理想的黏膜下注射液应满足3个方面标准：维持较长的抬举时间、良好的生物安全性和成本效益比。临床应用于ESD或EMR的黏膜下注射液主要有3类：生理盐水、黏性溶液和高渗溶液。生理盐水安全有效而且便宜，但是在黏膜下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需要反复多次进行黏膜下注射，多用于EMR以及小病灶的ESD治疗。黏性溶液包括透明质酸钠、甘油果糖混合液、海藻酸钠、纤维蛋白原及羟乙基淀粉等。黏性溶液可使黏膜下隆起更高，维持抬起时间更长，且安全无组织损伤，是理想的黏膜下注射液，在亚洲地区广泛用于胃ESD，但费用较高。高渗溶液如50%葡萄糖、高张盐水等，可降低术中和总体出血率，较生理盐水更具优势，但存在组织损伤风险，且较黏性溶液消散更快，极少用于胃ESD。一项网状荟萃分析比较了生理盐水、高渗溶液和黏性溶液在胃肠道病变ESD或EMR中的有效性和安全性，发现高渗溶液和黏性溶液的疗效和安全性均优于生理盐水，黏性溶液在病变>10 mm亚组的整块切除率、总体出血率和术中出血率方面优于生理盐水，但花费更高。 关于黏膜下注射液添加药物的研究较少，但根据临床经验，黏膜下注射液中添加蓝色染料（如靛胭脂、亚甲蓝），可以更清晰地显示剥离水平面以及黏膜下层的小血管，目前被广泛应用于ESD。黏膜下注射液添加肾上腺素（肾上腺素浓度约为0.005%）可减少ESD时间。一项采用倾向匹配评分法的回顾性研究显示，黏膜下注射液添加肾上腺素组的平均手术时间明显短于非肾上腺素组（60 min比78 min， P1 cm的穿孔可采用内镜吻合夹、金属夹联合尼龙圈等闭合；如内镜下穿孔未能闭合或患者临床状况恶化，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。（证据等级2级，强推荐） 胃ESD穿孔指胃壁的全层破损，是ESD主要的术中并发症。术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT见腹腔游离气体，应考虑为穿孔。胃ESD的穿孔多发生于术中，危险因素包括病灶长径>2 cm、位于胃上部的肿瘤（胃上2/3）、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长（如>2 h）等。 胃ESD应采用CO2气体，并最大限度地限制CO2的注入，穿孔发生后必要时可抽吸腹腔中空气或CO2，可减轻术后疼痛不适。随着内镜器械的更新以及内镜下全层切除术的开展，内镜下穿孔闭合技术也取得了长足进步。术中穿孔发生时，大多可成功进行内镜下闭合。在不影响继续剥离的情况下，应尽快封闭缺损创面，以减少气体相关并发症。对于≤1 cm的小穿孔，经内镜钳道金属夹闭合的成功率>99%。对>1 cm的穿孔，可采用网膜修补术，将腹腔内的大网膜或小网膜吸入胃腔内，用金属夹夹合创面周围及网膜组织，从而闭合缺损。对于1~3 cm的穿孔，可采用内镜吻合夹（over the scope clip，OTSC）闭合缺损，其操作流程相对简化，特殊耙状设计可牢固闭合创面，避免短时间脱落。在一项系统回顾OTSC对穿孔封闭的研究中，临床成功率可达85%（297/351）。金属夹联合尼龙圈适用于单纯金属夹难以完全闭合的1 cm以上的全层缺损。操作时，可利用金属夹暂时闭合创面，再置入尼龙圈加固闭合，实现缺损的完全闭合；也可采用荷包缝合法，利用多个金属夹将尼龙圈固定在缺损周边黏膜，然后收紧尼龙圈，实现创面闭合。一项回顾性研究纳入了内镜切除的平均大小2.6 cm（2.0~3.5 cm）的胃黏膜下病变，术后采用金属夹联合尼龙圈封闭缺损，成功率为100%。近年来，各种新型闭合器械的出现将进一步简化临床操作。利用可装卸的内镜缝合针，可实现全层缺损的永久闭合，且缩短操作时间；经内镜连体双金属夹（through-the-scope twin clip，TTS-TC）可反复开合、操作简便、抓持力强，对于闭合较大创面缺损，显示出良好的应用前景。 内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用、营养支持等保守治疗。如果内镜下穿孔未能闭合或患者病情恶化（如出现脓毒症、腹膜炎体征等），应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。

五

胃ESD术后处理 （一）患者复苏和观察 推荐采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。 关于术后禁食水时间，术后根据术中情况，需禁食水24~72 h，监测生命体征的变化，如有出血、穿孔等并发症表现需积极进行相关实验室检查和胸腹部CT检查，如临床表现及相关检查无异常，可逐渐恢复饮食。 胃ESD术后置入胃管可起到降低胃腔压力和抽吸胃液升高胃内pH值的作用，从而促进术后创面愈合，同时也是监测术后迟发出血的重要手段。 （二）减少术后并发症发生用药 1. 胃ESD术后抑酸药的选择 【推荐意见】推荐胃ESD术后应常规应用抑酸剂，提高胃内pH值，从而促进医源性溃疡（特指胃ESD术后创面）愈合，减少迟发性出血发生。（证据等级1级，强推荐）。 PPI和新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂（potassium-competitive acid blocker，P-CAB）在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于组胺- 2受体拮抗剂（histamine 2-receptor antagonists，H2RA）。具体应用时，应根据临床实际情况及药品使用说明书制定用药方案。一项纳入6项研究，共522例患者随机试验的荟萃分析合并数据显示，PPI组的迟发性出血发生率明显低于H2RA组（OR=0.49，95%CI：0.25~0.95）。亚组分析显示，PPI在ESD术后诱导溃疡愈合（OR=0.41，95%CI：0.20~0.85）方面比H2RA更有效。另一项纳入16篇随机对照试验研究的系统评价，系统评估PPI、H2RA和P-CAB在预防ESD术后迟发出血的差异，结果提示P-CAB及PPI均优于H2RA 。 2. 胃ESD术后抑酸药与黏膜保护剂联用 【推荐意见】推荐伴有ESD术后迟发性出血危险因素的患者酌情加用胃黏膜保护剂。（证据等级1级，强推荐） 多项研究证实，联用胃黏膜保护剂可以促进黏膜愈合，降低术后迟发性出血发生率。具体应用时，应根据临床实际情况及药品使用说明书制定用药方案。一项纳入6项研究，涉及724例患者的荟萃分析数据显示，接受PPI联合胃黏膜保护剂治疗的患者在内镜治疗后溃疡愈合率明显高于单独接受PPI治疗的患者。亚组分析显示，对于所有长径>20 mm的ESD溃疡，联合治疗明显比单独使用PPI更有效。一项随机对照研究结果提示，胃ESD术后接受PPI联合胃黏膜保护剂组患者的整体溃疡面积缩小率高于单一PPI组患者，且联合治疗组患者的溃疡恢复至愈合1期的比例高于单一PPI组患者，尤其是在术后4周内差异更为明显。 3. 胃ESD术后抗菌药物的应用 【推荐意见】不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。（证据等级3级，强推荐）。 多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物，术后用药总时间一般不应超过72 h。 4. 胃ESD术后止血药物的应用 止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚缺乏循证依据，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。 5. 胃ESD术后抗幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）药物的应用 【推荐意见】对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐术后尽早行HP根除治疗。 （证据等级1级，强推荐） 一项纳入232例HP阳性且因早期胃癌或胃腺瘤接受胃ESD治疗患者的随机、安慰剂对照多中心试验研究结果显示，根除HP组与安慰剂组的溃疡愈合率无差异。HP感染状态并不是胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的影响因素，根除HP不会促进医源性溃疡的愈合。一项纳入544例接受胃ESD治疗早期胃癌患者的随机、对照、多中心研究显示，接受HP根除治疗患者和对照组患者的异时性胃癌发生率分别为3.31%和8.82%。另一项纳入10项研究，包括5 881例因胃肿瘤接受内镜下切除患者的荟萃分析研究提示，HP根除显著降低了胃肿瘤内镜下切除后异时病变的风险，在所分析的研究中没有明显的异质性。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐术后尽早行HP根除治疗。 （三）术后并发症的处理 1. 胃ESD术后迟发性出血的处理 胃ESD术后迟发性出血是指ESD所致溃疡明显出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白下降20 g/L，发生血压下降、心率升高等生命体征变化，或出现呕血、便血、黑便时则应考虑术后迟发性出血，大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。 迟发性出血危险因素包含切除标本长径>40 mm，肿瘤长径>20 mm，服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药物），平坦或凹陷型病变，组织类型为癌，病变位于胃小弯侧，伴有溃疡、瘢痕，合并心脏病、肝硬化、慢性肾病、血液透析，操作时间>60 min等。术后二次内镜检查对于早期发现迟发性出血有帮助，但对于降低迟发出血率无临床意义，因此不推荐常规开展术后二次内镜检查。 【推荐意见】推荐胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳电凝止血、组织夹夹闭止血等，介入栓塞及外科手术可作为内镜及药物止血失败的二线治疗方案。推荐静脉应用PPI辅助止血及预防再出血。（证据等级1级，强推荐） 静脉应用PPI可迅速提高胃内pH值达6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者再出血发生率，预防再出血的发生推荐静脉应用PPI。 2. 胃ESD术后迟发性穿孔的处理 【推荐意见】如穿孔小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎，根据病情可选择禁食水、抗感染、抑酸等保守治疗或选择在CO2注气的情况下通过内镜封闭胃壁缺口；如怀疑出现严重腹膜炎征象，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。 （证据等级4级，强推荐） 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后因胃壁全层破损出现的腹膜刺激症状或无症状但腹部平片或CT提示膈肌下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔发生率为0.10%~0.45%，多发生在ESD术后1~2 d。迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝造成胃壁缺血性改变，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。一项纳入735例因早期胃癌行ESD治疗的回顾性分析，7例发生迟发性穿孔，其中2例因CT仅见游离气体未见胃周渗出而选择保守治疗且保守治疗成功；3例接受内镜修补，修补失败后急诊外科手术；2例直接外科手术。 3. 胃ESD术后狭窄的处理 【推荐意见】推荐反复多次内镜球囊扩张作为治疗胃ESD术后狭窄的方法。对于存在术后狭窄高危因素的患者，在ESD术中局部注射和术后全身应用糖皮质激素对于预防术后狭窄是有帮助的。（证据等级4级，弱推荐） 胃ESD术后狭窄是一种严重迟发性并发症，发生于术后数周的溃疡愈合期间，常发生于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。当直径为1 cm的内镜不能通过术后溃疡瘢痕时即发生了胃ESD术后狭窄，可导致吞咽困难和恶心呕吐等临床症状，明显降低患者生活质量。多项研究显示，黏膜环周缺损>3/4和切除纵向长度>5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素。若狭窄无法通过内镜下治疗得到有效缓解或扩张期间引发穿孔，可考虑外科手术治疗。

六

胃ESD术后标本的处理 ESD术后标本的病理诊断结果影响后续治疗方式的选择，其病理评估相较于外科手术标本更为严格及精准；ESD术后标本的规范化处理有助于精确组织病理学评估。目前国内仅有2023年发布的《内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识》及《上消化道肿瘤高危人群放大内镜检查中西部专家意见》涉及消化道早期癌术后标本的处理，暂无针对ESD标本病理学检查的统一规范性指南。本指南参照WHO诊断标准，中国《胃癌诊疗指南（2022年版）》，美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）、欧洲肿瘤学会、日本胃癌研究会有关胃癌标本病理学检查的指南，整理出我们对早期ESD标本规范化病理学检查的建议草案。 （一）ESD术后标本处理流程 ESD术后标本处理流程包括标本伸展固定，标本拍照、取材，组织脱水、包埋、切片、染色，病理学评估。 1. 标本预处理 ①冲洗：用生理盐水将标本表面的血液及黏液冲洗干净，充分暴露病变，且防止标本干燥。②延展：沿着标本最外侧将蜷曲的标本展平后用不锈钢细针（推荐使用昆虫标本针或针灸针）固定于塑料泡沫或橡胶板上，黏膜面朝上，适度伸展使病变与其在体内时的生理状态接近。若切缘距离病变3 mm以内，禁止在此处钉针，以避免机械破坏影响对病变的观察，另固定针忌过密；当病变距离切缘很近或黏膜边缘回缩明显时，需在剥离面侧滴加解痉药物，再展平标本。医师需标明其在体内的相对位置（如口侧、肛侧、前壁、后壁等）。③固定：标本放在平板上展平后，立即浸泡于10%中性缓冲福尔马林（4%甲醛）溶液中固定，通常情况下，应在室温下浸泡6~48 h。固定液体积不少于标本体积的5倍。另外，分块切除标本的伸展固定建议由进行ESD或EMR的内镜医师或助手完成，因为他们更清楚黏膜之间的关系及其在体内的位置。 2. 大体检查 ①拍照、测量、描述、记录：拍摄大体照片，标本拍照对于制作复原图非常重要。推荐留取原始状态照片（拔除固定针前）、改刀前照片（拔除固定针后）、取材切割图、放入包埋盒前后照片，标本切割图可用于后续复原图的制作。仔细观察标本，测量、记录组织信息，包括标本的长径和短径、病变的长径和短径、形状、颜色、硬度、水平边缘、肉眼分型（巴黎分型）。②全面取材：首先确定病变距切缘最近处的切线，垂直于切线，间隔2~3 mm全部取材。包埋盒内放置海绵片，取材结束后将组织条按顺序放入包埋盒，每盒≤3条，记录放置顺序，并在组织上再次盖上海绵片。③组织脱水、包埋：组织脱水、浸蜡、石蜡包埋，包埋时注意与取材示意图一致。切片厚度4~6 μm。 3. 规范化病理学报告要求 病理报告应包括：①标本大小、病变的肉眼分型及大小；②病理组织学分型、分级；③肿瘤浸润层次及浸润深度（pT分期）；④肿瘤浸润生长方式；⑤有无淋巴管和血管浸润；⑥有无溃疡及瘢痕性改变；⑦切缘情况；⑧周围黏膜状态。以确定内镜下切除是否达到完全切除或者是否还需要补充治疗。此外还需记录辅助检查结果，如利用免疫组化及特殊染色以帮助诊断或确定少见的组织类型，如神经内分泌癌等。 （二）显微镜下需观察以下内容 1. 组织学分型、分级 WHO将胃黏膜上皮性肿瘤分为胃癌前病变及浸润性腺癌，癌前病变包括低级别异型增生及高级别异型增生；浸润性腺癌包括黏膜内浸润性腺癌及浸润更深的腺癌。而根据日本胃癌学会诊断标准，分为腺瘤和腺癌。其他少见的病理类型包括胃底腺型腺癌、腺鳞癌、伴淋巴样间质的癌、肝样腺癌等。组织学分级：根据第5版WHO消化系统组织学分级分为低级别腺癌（高或中分化腺癌）及高级别腺癌（低分化腺癌）。对于混合型腺癌，推荐依据分化程度所占比例，由大到小依次记录每种病理类型，如：高分化管状腺癌>中分化管状腺癌>低分化腺癌。 2. 肿瘤浸润层次及深度 早期胃癌按照癌细胞浸润层次分为黏膜内癌（pT1a-M）及黏膜下癌（pT1b-SM）。肿瘤浸润黏膜下层时，黏膜下浸润深度是判断病变是否完整切除的重要指标。肿瘤的浸润深度应该以病灶浸润的最深层记录。测量黏膜下层浸润深度时，需要测量病灶浸润最深处至黏膜肌层（可通过Desmin免疫组化染色协助显示）下缘的距离。胃肠道不同部位肿瘤对于SM1的界定标准不同，胃部的界定标准为距离黏膜肌层≤500 μm，超过以上深度则为SM2。若病灶因为溃疡或溃疡瘢痕而使黏膜肌层不易辨认，可通过画一条虚线连接邻近残存黏膜肌层假想为完整之黏膜肌层，再通过测定肿瘤下缘至该线的距离来记录黏膜下肿瘤浸润深度。 3. 肿瘤浸润生长方式（infiltrative growth pattern，INF） INF包括以下3种方式：INFa指肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织边界清楚；INFb是介于INFa和INFc之间的一种中间类型；INFc指肿瘤呈浸润性生长，与周围组织边界不清。 4. 有无淋巴管和血管浸润 ESD切除标本有无淋巴血管浸润是评判是否需要进一步外科治疗的重要因素之一。肿瘤浸润越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。推荐借助特殊染色和免疫组化染色评估脉管浸润情况。苏木精-伊红（HE）以及弹力纤维（EVG）双重染色的检查可用于识别静脉，而抗淋巴管内皮抗体（D2-40）则用于淋巴管的识别。 5. 切缘情况 切缘干净是指在切除组织的各个水平及垂直切缘未见到肿瘤细胞。如果切缘存在肿瘤组织，则水平切缘和垂直切缘阳性分别表示为pHM1和pVM1；若无肿瘤组织存在，则分别表达为pHM0和pVM0；若不能评估肿瘤切缘的暴露情况，则分别表达为pHMX和pVMX。切缘阴性，若肿瘤距切缘较近，则应记录癌灶距切缘的最近距离。 6. 有无溃疡及瘢痕性病变 病变是否存在溃疡及瘢痕影响ESD操作及对预后的判断，是评价治愈性切除的基本因素之一。如果在病变内发现溃疡或溃疡瘢痕，则将病变分类为pUL1，而如果无溃疡或溃疡瘢痕，则将其分类为pUL0。溃疡瘢痕和活检后引起的纤维化很难鉴别，推荐肉眼观察标本黏膜剥离面有无质地较硬、颜色发白的区域，并可行Desmin及Masson染色以辅助判断。 7.建议记录周围黏膜的非肿瘤性改变（包括炎性反应、萎缩、化生等改变）。

七

ESD术后治愈性评估及处理 【推荐意见】推荐使用eCura治愈性评估系统判定ESD的根治程度，其评估主要考虑原发肿瘤切除的完整性和淋巴结转移的可能性。（证据等级无，强推荐） 2021年日本胃肠内镜学会和日本胃癌协会推出了第2版《早期胃癌EMR/ESD指南》，其中提出最新的eCura治愈性评估系统，目前已得到国内外多项指南、共识的推荐，有助于指导ESD术后治愈性评估及后续治疗。eCura系统共分为3级，即eCura A、eCura B和eCura C，eCura C又分为C-1和C-2。在无溃疡表现（UL0）的情况下，符合以下条件的切除可归为eCura A：整块切除，组织学以分化型为主的肿瘤大小不限，组织学以未分化型为主的肿瘤长径≤2 cm，pT1a，HM0，VM0，Ly0，V0。然而，如果未分化型部分长径>2 cm，则内镜下治愈性被归类为eCura C-2。当肿瘤有溃疡表现（UL1）时，满足以下条件的切除仍被归为eCura A：整块切除、肿瘤长径≤3 cm、组织学分化型为主、pT1a、HM0、VM0、Ly0、V0。对于pT1b期胃癌，当同时满足以下条件时被归为eCura B：整块切除、组织学以分化型为主、pT1b1（SM1）（距黏膜肌层 图1  基于肿瘤相关因素的治愈性评估 【推荐意见】eCura A/B切除相当于治愈性切除，复发及淋巴结转移风险低。对于eCura A切除，建议年度复查胃镜；对于eCura B切除，除建议每年复查1~2次胃镜外，建议复查腹部影像学检查，监测肿瘤的局部复发、转移及异时性癌。（证据等级3级，强推荐） 多项研究提出，治愈性切除术后肿瘤局部复发率为0%~1.8%，内镜切除术后异时性癌的发生率为2.8%~15.9%，因此建议对于eCura A/B切除患者，建议每年1~2次复查胃镜，eCura B切除患者增加腹部影像学检查。Abe等的研究发现，早期胃癌治愈性切除后5年、7年和10年异时性癌累积发生率分别为9.5%、13.1%和22.7%，Kato等和Min等大样本研究同样发现异时性腺癌累积发病率线性增加，因此建议eCura A/B切除的患者接受长期随访。 【推荐意见】eCura C-1切除后淋巴结转移风险较低，可选择以下治疗措施：追加ESD、APC、外科手术或严密随访。（证据等级3级，强推荐） 日本的一项研究对分片切除的早期胃癌患者进行长达10年的随访发现，分片切除后5年和10年的肿瘤局部复发率均为30%，复发后61.9%的患者再次接受内镜下切除，随访期内无患者因胃癌死亡。近期一项韩国的回顾性研究发现，ESD术后单纯水平切缘阳性患者追加外科手术或再次ESD术后病理证实肿瘤残留率为64.3%；ESD术后未立即补充手术而选择长期随访的患者中（随访时间>5年），25.9%（28/108）的患者出现肿瘤复发，补充外科手术、ESD、APC的患者分别为10、4、11例，除3例失访外，追加手术后均未再发现肿瘤复发；生存分析中，ESD术后单纯水平切缘阳性患者总体生存率与治愈性切除组差异无统计学意义（P=0.577）。Kim等的研究发现，ESD术后单纯水平切缘阳性患者在随访中，73.6%的患者发生了肿瘤残留，追加ESD和APC治疗的患者再复发率为4%（1/25）和6.8%（2/29），后均经外科手术或再次ESD治愈，无胃外复发。Kim等的另一项研究同样认为单纯水平切缘阳性患者术后补充ESD或APC治疗效果与补充外科手术相当，并且ESD略优于APC。另外多项研究提出，水平切缘多处阳性、长距离切缘阳性是肿瘤残留或复发的高危因素。基于上述研究我们建议，eCura C-1切除后淋巴结转移的风险较低，可选择补充ESD、APC、外科手术或严密随访。但需提醒的是，追加ESD操作难度大、并发症发生率较高，APC无法在组织学上证实肿瘤完全消融，因此内镜医师应充分评估获益与风险后选择合适的补充治疗方案。 【推荐意见】eCura C-2切除后淋巴结转移风险高，建议补充胃癌根治术联合淋巴结清扫术。（证据等级2级，强推荐） 一项文献综述提出eCura C-2切除的患者淋巴结转移的风险为5.2%~11%。对于此部分患者，目前推荐的标准治疗术式为胃癌根治术联合淋巴结清扫术。1篇纳入10项回顾性研究、4 225例患者的荟萃分析显示，非治愈性切除术后补充外科手术显著提高了五年总体生存率（OR=3.50，95%CI：2.89~4.24）和疾病特异性生存率（OR=3.99，95%CI：2.50~6.36）。另一项荟萃分析结果与之类似，与非胃切除组相比，追加胃切除组患者的五年总体生存率（OR=3.63，95%CI：3.05~4.31）、疾病特异性生存率（OR=3.22，95%CI：2.22~4.66）和无病生存率（OR=4.39，95%CI：1.78~10.82）均有更好的预后，并且老年患者从追加手术中获益（HR=0.54，95%CI：0.41~0.72）。Hatta等通过一项多中心回顾性研究开发了eCura评分系统对eCura C-2切除患者进行淋巴结转移风险分层，其中病灶长径>3 cm、垂直切缘阳性、静脉浸润阳性、SM2浸润或更深各加1分，淋巴管浸润阳性加3分，并根据得分将风险分为低危（0~1分）、中危（2~4分）和高危（5~7分）3个等级，不同得分和不同风险分层的淋巴结转移风险见表3和表4；此研究中低危组患者的淋巴结转移风险低（2.5%）、肿瘤特异性生存率高（五年生存率99.6%）、肿瘤复发率低（五年复发率0.7%），因此该研究认为在与患者充分讨论后，低危组患者可以选择不接受进一步的补充治疗，而是密切随访。 \n \n 表4 eCura评分系统淋巴结转移风险分层[187]\n \n \n 危险分层\n 总分\n 淋巴结转移病例数\n 淋巴结转移风险(%)\n \n \n 低危\n 0~1\n 10/403\n 2.5\n \n \n 中危\n 2~4\n 31/465\n 6.7\n \n \n 高危\n 5~7\n 53/233\n 22.7\n \n\n\n 一项多中心队列研究发现，eCura C-2切除的患者追加手术后五年复发率为1.3%，复发者均为远处淋巴结转移；多因素Cox回归分析显示，淋巴结转移（HR=32.47，P

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 指南丨胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）[S/OL]. 2025.